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User Manual: EvidenceOfCoverageSpanish2011

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Del 1 de enero al 31 diciembre de 2011

Evidencia de cobertura:
Sus beneficios y servicios de salud y la cobertura para medicamentos con
receta de Medicare como miembro de GuildNet Gold HMO-POS SNP

Este folleto proporciona detalles sobre la cobertura para medicamentos con receta y de salud de
Medicare, con vigencia del 1 de enero al 31 de diciembre de 2011. Explica cómo obtener
atención médica y los medicamentos con receta que necesita. El plan combina un plan de
Medicare Advantage, un plan de atención a largo plazo administrado por Medicaid (Medicaid
Advantage Plus) y un plan de la Parte D. Éste es un documento legal importante. Guárdelo en un
lugar seguro.
Servicio al cliente de GuildNet Gold HMO-POS SNP:
Para obtener ayuda o información, llame al Servicio al cliente o visite nuestro sitio web en
www.jgb.org/guildnet.
1-800-932-4703, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. (Las llamadas a estos números son
gratuitas).
Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-662-1220

Este plan es ofrecido por GuildNet, Inc., que se menciona en la Evidencia de cobertura como
“nosotros”, “nos” o “nuestro/a”. GuildNet Gold HMO-POS SNP se denomina “plan” o “nuestro
plan”.
GuildNet Gold HMO-POS SNP es un plan de salud con un contrato federal y del estado de
Nueva York.
Esta información está disponible en distintos formatos, incluso en español. Si necesita
información sobre el plan en otro formato o idioma, llame al Servicio al cliente al número que se
menciona más arriba.
Esta información esta disponible en diferentes formatos, incluso en español. Si usted necesita
información sobre el plan en otro formato o idioma, llame al Servicio al cliente al número
indicado más arriba.
Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la prima y/o los copagos/el coseguro pueden
cambiar el 1 de enero de 2012.
H6864_MEM10_15
CMS aprobado 10/01/2010

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Índice

Índice
Esta lista de capítulos y números de páginas es tan sólo el punto de partida. Si
necesita ayuda para encontrar la información que necesita, consulte la primera
página del capítulo correspondiente. Encontrará una lista detallada de los
temas al principio de cada capítulo.

Capítulo 1. ... Cómo comenzar como miembro de GuildNet Gold HMO-POS SNP

Explica lo que implica ser miembro de un plan de salud de Medicare y cómo
usar este folleto. Detalla la documentación que le enviaremos, la prima del
plan, la tarjeta de miembro del plan y cómo mantener actualizado su registro
de miembro.
Capítulo 2. .......................................... Números de teléfono y recursos importantes

Describe cómo puede ponerse en contacto con nuestro plan (GuildNet Gold
HMO-POS SNP) y con otras organizaciones, incluidas Medicare, el Programa
estatal de asistencia en seguros de salud, la Organización para la mejora de la
calidad, el Seguro social, Medicaid (el programa estatal de seguros de salud para
personas con bajos ingresos), los programas que ayudan a las personas a pagar
los medicamentos con receta y la Junta de jubilación para empleados
ferroviarios.
Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan para obtener servicios médicos

Explica conceptos importantes que debe saber para recibir atención médica
como miembro de nuestro plan. Entre los temas se incluye cómo acceder a
los proveedores de la red del plan y cómo obtener atención en caso de
emergencia.
Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que le
corresponde pagar) ...............................................................................

Proporciona detalles sobre cuáles son los tipos de atención médica que están
cubiertos y cuáles no como miembro de nuestro plan. También se informa la
parte que le corresponderá pagar a usted del costo de la atención médica
cubierta.
Capítulo 5. Cómo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos
con
receta de la Parte D .................................................................................
Explica las normas con las que debe cumplir cuando obtiene los medicamentos
de la Parte D. Incluye cómo utilizar la lista de medicamentos cubiertos

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Índice

(formulario) del plan para saber cuáles son los medicamentos cubiertos. Detalla
los tipos de medicamentos que no están cubiertos. También explica los distintos
tipos de restricciones que se aplican a su cobertura para determinados
medicamentos y dónde puede obtener los medicamentos con receta. Además,
indica los programas del plan respecto de la seguridad de los fármacos y el
manejo de los medicamentos.
Capítulo 6 Lo que le corresponde pagar por los medicamentos con
receta de la Parte D .................................................................................

Explica las tres etapas de la cobertura para medicamentos (etapa de cobertura
inicial, etapa de período sin cobertura, etapa de cobertura en situaciones
catastróficas) y de qué manera estas etapas influyen en lo que usted debe pagar
por los medicamentos. También detalla los cuatro niveles de costo compartido
correspondientes a los medicamentos de la Parte D y se incluye lo que le
corresponde pagar a usted (copagos) del costo de un medicamento en cada nivel
de costo compartido. También se explica la multa por inscripción tardía.
Capítulo 7. Cómo solicitar al plan que pague la parte que le
corresponde de una factura que usted recibió por concepto
de servicios o medicamentos cubiertos ...............................................

105

En este capítulo se explica cuándo y cómo enviarnos una factura cuando
quiere pedirnos que le reembolsemos la parte que nos corresponde del
costo de los servicios cubiertos.
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades ......................................................

112

Describe sus derechos y responsabilidades como miembro de nuestro plan.
Explica lo que usted puede hacer si cree que no se están respetando sus derechos
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) ...................................
En este capítulo se describe, paso a paso, lo que debe hacer si tiene algún
problema o inquietud como miembro de nuestro plan.
•

Explica cómo solicitar que se tomen decisiones sobre la cobertura y cómo
presentar una apelación si tiene problemas para obtener atención médica
o medicamentos con receta que usted piensa que el plan cubre. Esto
incluye solicitar que hagamos una excepción a las normas o las
restricciones adicionales respecto de su cobertura para medicamentos con
receta, y solicitar que sigamos brindándole cobertura para atención
hospitalaria y determinados tipos de servicios médicos si cree que la
cobertura está terminando demasiado pronto.

124

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Índice

•

También se explica cómo hacer un reclamo respecto de la calidad de la
atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente y otros temas que le
preocupan.

Capítulo 10. Cancelación de la membresía en el plan ...........................................

207

Se describe cuándo y cómo puede cancelar su membresía en el plan. Además, se
explican las situaciones en las cuales nuestro plan debe dar por finalizada su
membresía
Capítulo 11. Avisos legales ......................................................................................

217

Se incluyen avisos sobre las leyes aplicables y la no discriminación
Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes ...............................................
Se explican los términos clave que se utilizan en este folleto.

219

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro de GuildNet Gold HMO-POS SNP

Capítulo 1.Cómo comenzar como miembro de GuildNet Gold HMOPOS SNP
SECCIÓN 1 Introducción ........................................................................................ 2
Sección 1.1

¿De qué trata el folleto sobre la Evidencia de cobertura? ........................2

Sección 1.2

¿De qué se trata este capítulo? ..................................................................3

Sección 1.3

¿Qué sucede si es un miembro nuevo de GuildNet Gold? .......................3

Sección 1.4

Información legal sobre la Evidencia de cobertura ..................................3

SECCIÓN 2 ¿Qué requisitos son necesarios para ser miembro del plan? ........ 4
Sección 2.1

Los requisitos de elegibilidad ...................................................................4

Sección 2.2

¿Qué es la cobertura de la Parte A y de la Parte B de Medicare? .............6

Sección 2.3

Ésta es el área de servicio del plan para GuildNet Gold ...........................7

SECCIÓN 3 ¿Qué otra documentación le enviaremos? ...................................... 7
Sección 3.1
Tarjeta de miembro del plan: úsela para obtener todos los
medicamentos y la atención cubiertos ...............................................................7
Sección 3.2
Directorio de proveedores: su guía para conocer a todos los
proveedores de la red del plan ...........................................................................8
Sección 3.3
Directorio de farmacias: su guía para conocer las farmacias de
nuestra red ..........................................................................................................9
Sección 3.4

La Lista de medicamentos cubiertos (formulario) del plan ....................10

Sección 3.5
Informes que contienen un resumen de los pagos efectuados para
sus medicamentos con receta ...........................................................................10
SECCIÓN 4 Su prima mensual de GuildNet Gold ............................................... 11
Sección 4.1

¿A cuánto asciende la prima del plan?....................................................11

SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de miembro del plan ............... 12
Sección 5.1
Cómo puede ayudar para asegurarnos de que tengamos
información correcta sobre usted .....................................................................12

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro de GuildNet Gold HMO-POS SNP

SECCIÓN 1
Sección 1.1

Introducción
¿De qué trata el folleto sobre la Evidencia de cobertura?

Este folleto sobre la Evidencia de cobertura describe cómo puede obtener atención médica y
los medicamentos con receta de Medicare a través de nuestro plan, un plan Medicare
Advantage. Además, describe cómo puede obtener servicios cubiertos de Medicaid a través de
nuestro plan, un plan Medicaid Advantage Plus. Explica sus derechos y responsabilidades, lo
que está cubierto y la parte que le corresponde pagar como miembro del plan.
GuildNet Gold le ofrece un paquete de beneficios integral que incluye la mayoría de los servicios
que pueda haber recibido de Original Medicare, cobertura para medicamentos con receta de la
Parte D y la mayoría de los servicios que solía obtener del programa de pago por servicios
prestados de Medicaid. Además, puede obtener servicios adicionales, como tratamiento
nutricional, y apoyo social y ambiental.
Uno de los tantos y excelentes beneficios que ofrece GuildNet Gold es la posibilidad de tener su
propio Administrador de casos personal. Su Administrador de casos lo ayudará a recorrer el
sistema de atención de la salud al coordinar su atención y ayudarlo a identificar proveedores de
calidad en nuestra creciente red de proveedores. Además, le asignaremos un equipo de
profesionales de salud formado por su médico, un asistente social y un profesional de salud
mental. Al trabajar en conjunto con el equipo de profesionales de salud, su Administrador de
casos facilitará el desarrollo de un plan de atención diseñado específicamente para satisfacer sus
necesidades de atención médica. Más adelante en esta Evidencia de cobertura (EOC) encontrará
más información sobre este tema.
Otro aspecto que destaca a GuildNet Gold es que usted puede conservar los médicos que lo
atienden en la actualidad, incluidos los especialistas. No necesita obtener una derivación ni
autorización previa para que estos médicos lo atiendan.
También puede aprovechar el apoyo social que ofrecemos. Puede ir a un Centro social diurno o a
un Centro de atención médica diurna para adultos. En un Centro de atención médica diurna para
adultos, puede socializar, además de recibir atención médica. En estos Centros, puede participar
en actividades, comer y disfrutar de bocadillos. GuildNet Gold organizará el transporte hacia y
desde el Centro. Además, cuando se inscribe en GuildNet Gold, no tiene ningún copago, excepto
algunos copagos para medicamentos con receta. Para obtener ayuda o información, llame al
Servicio al cliente al 1-800-932-4703 o visite nuestro sitio web en www.jgb.org/guildnet.
•

Usted está cubierto por Medicare y Medicaid, y ha elegido recibir la cobertura de salud
de Medicare y Medicaid y la cobertura para medicamentos con receta a través de
nuestro plan, GuildNet Gold HMO-POS SNP.

•

Hay distintos tipos de planes Medicare Advantage. GuildNet Gold HMO-POS SNP es
un plan de Medicare Advantage HMO (HMO, en inglés, significa Organización para
el mantenimiento de la salud y POS, en inglés, significa Punto de servicio).

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro de GuildNet Gold HMO-POS SNP

Este plan es ofrecido por GuildNet, que se menciona en la Evidencia de cobertura como
“nosotros”, “nos” o “nuestro/a”. GuildNet Gold HMO-POS SNP se denomina “plan” o “nuestro
plan.”
Los términos “cobertura” y “servicios cubiertos” hacen referencia a la atención y los servicios
médicos, y a los medicamentos con receta a su disposición como miembro de GuildNet Gold
HMO-POS SNP.
Sección 1.2

¿De qué se trata este capítulo?

Lea el capítulo 1 de esta Evidencia de cobertura para aprender sobre:
•

¿Qué requisitos son necesarios para ser miembro del plan?

•

¿Cuál es el área de servicio del plan?

•

¿Qué documentación le enviaremos?

•

¿A cuánto asciende la prima del plan y cómo se puede pagar?

•

¿Cómo puede mantener actualizada la información de su registro de miembro?

Sección 1.3

¿Qué sucede si es un miembro nuevo de GuildNet Gold?

Si es un miembro nuevo, es importante que sepa cómo funciona el plan: qué normas se aplican y
cuáles son los servicios que están a su disposición. Le recomendamos que dedique un poco de
tiempo a leer este folleto sobre la Evidencia de cobertura.
Si hay algún tema que lo confunde o le preocupa, o tiene alguna pregunta, póngase en contacto
con el Servicio al cliente del plan (en la portada de este folleto encontrará la información de
contacto).
Sección 1.4

Información legal sobre la Evidencia de cobertura

Forma parte del contrato que celebramos con usted
La presente Evidencia de cobertura forma parte del contrato que celebramos con usted sobre
cómo GuildNet Gold cubrirá su atención médica. Las otras partes de este contrato incluyen el
formulario de inscripción, la Lista de medicamentos cubiertos (formulario) y cualquier aviso que
reciba de nuestra parte sobre cambios en su cobertura o condiciones adicionales que la afectan.
En ocasiones, estos avisos se denominan “cláusulas adicionales” o “enmiendas”.
El contrato estará vigente durante los meses en los que esté inscrito en GuildNet Gold, desde el 1
de enero de 2011 hasta el 31 de diciembre de 2011.
Medicare y el Departamento de Salud de Nueva York deben aprobar nuestro plan
cada año

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro de GuildNet Gold HMO-POS SNP

Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) y Medicaid (Departamento de
Salud del Estado de Nueva York) deben aprobar GuildNet Gold cada año. Puede seguir
obteniendo la cobertura de Medicare y Medicaid como miembro de nuestro plan sólo si
decidimos continuar ofreciendo el plan durante el año en cuestión y si los Centros de Servicios
de Medicare y Medicaid y el estado de Nueva York renuevan la aprobación del plan.

SECCIÓN 2

Sección 2.1

¿Qué requisitos son necesarios para ser miembro del
plan?
Los requisitos de elegibilidad

Usted es elegible para ser miembro de nuestro plan siempre y cuando:
•

Usted viva en nuestra área de servicio geográfica (la sección 2.3, que se encuentra más
abajo, describe el área de servicio);

•

tenga derecho a la cobertura de la Parte A de Medicare;

•

esté inscrito en la Parte B de Medicare; y

•

no padezca enfermedad renal terminal (ESRD, por sus siglas en inglés), salvo por algunas
excepciones limitadas, por ejemplo si la enfermedad renal terminal se manifiesta cuando
ya era miembro de un plan que ofrecemos o si fue miembro de otro plan que terminó.

•

cumpla con los requisitos especiales de elegibilidad que se describen a continuación.

Requisitos especiales de elegibilidad para nuestro plan
Nuestro plan está diseñado para satisfacer las necesidades de las personas que reciben
determinados beneficios de Medicaid. Para ser elegible para nuestro plan, usted debe ser elegible
para recibir los beneficios tanto de Medicare como de la cobertura total de Medicaid (o bien, de
Medicaid a través de spend-down (responsabilidad económica del paciente)). Usted es elegible
siempre y cuando:
• sea mayor de 18 años;
• esté inscrito en el programa Medicare Advantage y Medicaid Advantage Plus del plan;
• sea elegible para un nivel de cuidado en un hogar de convalecencia (al momento de la
inscripción);
• sea capaz de regresar a su hogar y permanecer en él o en su comunidad sin poner en peligro la
salud y la seguridad; y
• necesite administración de atención y se espere que necesite al menos uno de los siguientes
servicios para al menos 120 días a partir de la fecha de vigencia de la inscripción:

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro de GuildNet Gold HMO-POS SNP

 Servicios de enfermería en el hogar.
 Terapias en el hogar.
 Servicios de un auxiliar de atención de la salud en el hogar.
 Servicios de atención personal en el hogar.
 Atención médica diurna para adultos.
 Atención diurna social si se utiliza como sustituto de los servicios de atención
personal en el hogar.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro de GuildNet Gold HMO-POS SNP

No es elegible para ser miembro de nuestro plan si:
• es residente de un hogar de convalecencia al momento de la inscripción y no se espera su
reintegración a la comunidad dentro del primer mes siguiente a la fecha de entrada en vigencia
de la inscripción;
• está inscrito en el NYS Medicaid Restricted Recipient Program (Programa de beneficios
restringidos de NYS Medicaid);
• la Administración de Recursos Humanos de la ciudad de Nueva York ha determinado que no es
rentable que se inscriba porque tiene otro seguro;
• fue ingresado a un programa de hospicios antes del momento de la inscripción (si usted entra
en un programa de hospicios mientras está inscrito en el plan, puede permanecer inscrito); o
• en la actualidad es o tiene la intención de seguir siendo:
 residente de un centro de tratamiento certificado por el estado o voluntario para niños
y jóvenes;
 residente de un centro operado bajo los auspicios de la Oficina de Salud Mental del
Estado (OMH, por sus siglas en inglés), la Oficina de Servicios de Abuso de
Sustancias Tóxicas y Alcoholismo (OASAS, por sus siglas en inglés) o la Oficina de
Retraso Mental y Discapacidades del Desarrollo (OMRDD, por sus siglas en inglés);
 inscrito en otro plan de atención administrada de Medicaid;
 inscrito en otro programa de excepción de servicios en el hogar y la comunidad; o
 inscrito en un programa de tratamiento diurno OMRDD.
Si, en cualquier momento, ya no cumple con los requisitos de elegibilidad de nuestro plan, su
membresía en este plan se cancelará. Volverá a tener cobertura de Original Medicare y pago por
servicio de Medicaid o bien, si se inscribió en otro plan de salud o de medicamentos con receta
de Medicaid o Medicare, recibirá cobertura a través del plan en el que está inscrito.
Sección 2.2

¿Qué es la cobertura de la Parte A y de la Parte B de
Medicare?

Cuando se inscribió originalmente en Medicare, recibió información sobre cómo obtener la
cobertura de la Parte A y de la Parte B de Medicare. Recuerde lo siguiente:
• Generalmente, la Parte A de Medicare cubre los servicios prestados por proveedores
institucionales, tales como hospitales, centros de atención de enfermería especializada o
agencias de atención médica a domicilio.
•

La Parte B de Medicare cubre la mayoría de los demás servicios médicos, como los
servicios prestados por un médico y otros servicios para pacientes externos.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro de GuildNet Gold HMO-POS SNP

Sección 2.3

Ésta es el área de servicio del plan para GuildNet Gold

Aunque Medicare es un programa federal, GuildNet Gold se encuentra disponible sólo para
personas que residen en el área de servicio de nuestro plan. Para seguir siendo miembro de
nuestro plan, debe continuar viviendo en esta área de servicio. El área de servicio se describe a
continuación.
Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados dentro del estado de Nueva York:
Nueva York (Manhattan), el Bronx, Queens y Kings (Brooklyn).
Si tiene pensado mudarse fuera del área de servicio, póngase en contacto con el al cliente.

SECCIÓN 3
Sección 3.1

¿Qué otra documentación le enviaremos?
Tarjeta de miembro del plan: úsela para obtener todos los
medicamentos y la atención cubiertos

Mientras sea un miembro de nuestro plan, debe usar su tarjeta de miembro para nuestro plan
cada vez que reciba un servicio cubierto por este plan y para los medicamentos con receta que
obtenga en las farmacias de la red.
Existen algunos servicios que seguirá recibiendo del programa de pago por servicios de
Medicaid y, para esto, deberá utilizar su tarjeta de Medicaid. Estos servicios se describen más
adelante en esta Evidencia de cobertura (EOC). Guarde la tarjeta de Medicaid en un lugar seguro
porque puede que la necesite posteriormente. Notará que nuestra tarjeta de miembro tiene el
logotipo de GHI/EmblemHealth impreso. (GHI es uno de los planes de salud incluido en
EmblemHealth). Esto se debe a que el plan y GHI/EmblemHealth han celebrado un acuerdo que
permite que GHI brinde algunos servicios para el plan, y permite que los miembros del plan
utilicen proveedores de la red de proveedores de GHI Medicare Choice PPO. El logotipo de
GHI/EmblemHealth se encuentra en la tarjeta de miembro, de manera que cuando utilice un
proveedor de la red de GHI Medicare Choice PPO, éste sabrá que debe atenderlo y
proporcionarle atención. Lleve su tarjeta de identificación de miembro en todo momento y
recuerde mostrar su tarjeta cuando reciba los servicios, productos o medicamentos cubiertos. Si
su tarjeta de identificación de miembro se daña, se pierde o se la roban, llame al Servicio al
cliente de inmediato y le enviaremos una nueva. A continuación, encontrará un modelo de la
tarjeta de miembro para que tenga una idea de cómo será la suya:

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro de GuildNet Gold HMO-POS SNP

Mientras sea un miembro de nuestro plan, no debe usar la tarjeta roja, blanca y azul de
Medicare para obtener los servicios médicos cubiertos (a excepción de los estudios de
investigación clínica de rutina y los servicios de un hospicio). Guarde la tarjeta roja, blanca y
azul de Medicare en un lugar seguro por si más tarde debe presentarla.
Si la tarjeta de miembro del plan está dañada, se le pierde o se la roban, llame de inmediato al
Servicio al cliente para que le enviemos una tarjeta nueva.
Sección 3.2

Directorio de proveedores: su guía para conocer a todos los
proveedores de la red del plan

Cada año que sea miembro de nuestro plan, le enviaremos un nuevo Directorio de proveedores o
una actualización del Directorio de proveedores. En este directorio se incluyen los proveedores
de la red.
¿Qué son los “proveedores de la red”?
Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de salud, grupos médicos,
hospitales y otros centros de atención médica que han acordado con nosotros aceptar nuestros
pagos y cualquier costo compartido del plan como pago pleno. Hemos acordado con estos
proveedores que les presten servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan.
¿Por qué debe saber qué proveedores forman parte de nuestra red?
Es importante saber qué proveedores forman parte de nuestra red debido a que le resultará más
conveniente utilizar estos proveedores para recibir atención. Esto se debe a que dichos
proveedores han aceptado participar en su atención y colaborar con su Administrador de
casos y un equipo de profesionales de salud que trabajan con él/ella para brindarle la mejor
atención posible. Utilizar los proveedores de la red es la mejor opción, ya que el Administrador
de casos puede coordinar su atención con mayor facilidad. GuildNet Gold cuenta con una
extensa red de proveedores. Nuestros proveedores de la red GuildNet Gold pueden
proporcionarle los servicios que solía brindarle Original Medicare y la mayoría de los servicios
que solía recibir del programa de pago por servicios de Medicaid, incluidos los servicios de
atención a largo plazo.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro de GuildNet Gold HMO-POS SNP

La red de proveedores de GHI Medicare Choice PPO y la red de servicios de atención a largo
plazo de GuildNet Gold forman la red GuildNet Gold. Usted utilizará la red de proveedores de
GHI Medicare Choice PPO para recibir los servicios cubiertos que solía obtener de Original
Medicare. Usted utilizará la red de servicios de atención a largo plazo de GuildNet Gold para
recibir servicios de atención a largo plazo, que son los que obtenía del programa de pago por
servicios de Medicaid.
Siempre es más conveniente que consulte a un proveedor de la red, pero es posible que
consulte a un proveedor que no pertenezca a la red de proveedores de GHI Medicare Choice
PPO para recibir servicios cubiertos por Original Medicare. No se necesita una derivación y, en
muchos casos, no es necesario que obtenga autorización previa.
Usted debe utilizar un proveedor de la red de servicios de atención a largo plazo de GuildNet
Gold para recibir servicios de atención a largo plazo, que son los que solía obtener del
programa de pago por servicios de Medicaid. Es posible que haya ocasiones en las que
GuildNet Gold le otorgue la aprobación para utilizar un proveedor que no pertenezca a la red de
servicios de atención a largo plazo de GuildNet Gold. Consulte la sección 2.4 de esta Evidencia
de cobertura para obtener más información.
Sepa que tiene la libertad de elegir a cualquier proveedor de la red de servicios de atención a
largo plazo de GuildNet Gold, aunque es posible que necesite autorización previa para recibir el
servicio. Puede elegir un proveedor que pertenezca a la red a través del Directorio de
Proveedores del plan. Si no tiene una copia del Directorio de proveedores, puede solicitar una a
través del Servicio al cliente. En el Servicio al cliente, puede obtener más información sobre los
proveedores de la red, incluso su formación y experiencia.
Para obtener la información más actualizada acerca de nuestra red de proveedores, puede llamar
al Servicio al cliente al 1-800-932-4703, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Los usuarios de
TTY deben llamar al 1-800-662-1220. También puede acceder a nuestro Directorio de
proveedores en www.jgb.org/guildnet.
Sección 3.3

Directorio de farmacias: su guía para conocer las farmacias de
nuestra red

El Directorio de proveedores que le enviamos incluye el Directorio de farmacias. Consulte la
sección Directorio de farmacias del Directorio de proveedores para obtener información sobre las
farmacias que participan.
¿Qué son las “farmacias de la red”?
En el Directorio de farmacias, se incluye una lista completa de las farmacias de la red; esto
quiere decir todas las farmacias que han aceptado surtir los medicamentos con receta
cubiertos para los miembros de nuestros planes.
¿Qué es lo que debe saber sobre las farmacias de la red?

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro de GuildNet Gold HMO-POS SNP

Puede utilizar el Directorio de farmacias para encontrar la farmacia de la red en la que quiera
comprar los medicamentos. Esto es importante porque, salvo por algunas excepciones, si
quiere que el plan cubra los medicamentos con receta (le ayude a pagarlos) debe obtenerlos
en una de las farmacias de la red.
Si no tiene el Directorio de proveedores/farmacias, puede obtener una copia a través del
Servicio al cliente (en la portada encontrará los números de teléfono). Puede llamar al
Servicio al cliente en cualquier momento para obtener información actualizada sobre los
cambios en la red de farmacias. También puede encontrar esta información en nuestro sitio
web en www.jgb.org/guildnet.
Sección 3.4

La Lista de medicamentos cubiertos (formulario) del plan

El plan cuenta con una Lista de medicamentos cubiertos (formulario). Nosotros la denominamos
“Lista de medicamentos”, para abreviarla. Indica cuáles son los medicamentos con receta de la
Parte D que cubre GuildNet Gold. El plan, con la colaboración de un equipo de médicos y
farmacéuticos, selecciona los medicamentos de la lista, que debe cumplir con los requisitos
establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de medicamentos de GuildNet Gold.
Le enviaremos una copia de la Lista de medicamentos. Para obtener la información más
completa y vigente sobre los medicamentos cubiertos, puede visitar el sitio web del plan
(www.jgb.org/guildnet) o llamar al Servicio al cliente (en la portada de este folleto encontrará los
números de teléfono).
Sección 3.5

Informes que contienen un resumen de los pagos efectuados
para sus medicamentos con receta

Cuando utilice sus beneficios de medicamentos con receta, le enviaremos un informe que le
ayudará a comprender y llevar un registro de los pagos efectuados para los medicamentos
con receta. Este informe resumido se denomina Explicación de los beneficios.
La Explicación de los beneficios le informa la cantidad total que gastó en medicamentos con
receta y la cantidad total que nosotros pagamos por cada uno de los medicamentos con receta
durante el mes. En el capítulo 6 (Lo que le corresponde pagar por los medicamentos con
receta de la Parte D) encontrará más información sobre la Explicación de los beneficios y de
qué manera le puede servir para hacer un seguimiento de su cobertura para medicamentos.
También puede obtener un resumen de la Explicación de los beneficios a solicitud. Para
obtener una copia, póngase en contacto con el Servicio al cliente.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro de GuildNet Gold HMO-POS SNP

SECCIÓN 4
Sección 4.1

Su prima mensual de GuildNet Gold
¿A cuánto asciende la prima del plan?

No es necesario que pague por separado la prima mensual del plan GuildNet Gold. (Debe seguir
pagando la prima de la Parte B de Medicare si tiene una actualmente).
Debido a que usted tiene Medicare y Medicaid, automáticamente reúne los requisitos para la
Ayuda adicional. La Ayuda adicional de Medicare lo ayuda a pagar la prima de la Parte D, el
deducible y los copagos. Debe haber recibido por correo otra carta, que se denomina “Evidence
of Coverage Rider for People Who Get Extra Help Paying for Prescription Drugs” (Cláusula
adicional a la Evidencia de Cobertura para las personas que reciben ayuda adicional para pagar
los medicamentos con receta) (Cláusula adicional LIS), que le informa sobre la cobertura para
sus medicamentos. Si no tiene esta carta, llame al Servicio al cliente y pida que se la envíen. En
la portada encontrará los números de teléfono del Servicio al cliente.
Muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare
Como se explica en la Sección 2, para poder ser elegible para nuestro plan, usted debe mantener
su elegibilidad para las Partes A y B de Medicare. Por ello, algunos miembros del plan estarán
pagando una prima por la Parte A de Medicare y la mayoría de los miembros del plan estará
pagando una prima por la Parte B de Medicare. Usted debe continuar pagando la prima por la
Parte B de Medicare, si tiene una, para continuar siendo miembro del plan.
•

El documento denominado Medicare & You 2011 (Medicare y usted 2011) incluye
información sobre estas primas en la sección titulada “2011 Medicare Costs” (Costos de
Medicare de 2011). Allí se explican las diferencias existentes en la prima de la Parte B
para las personas que tienen distintos ingresos.

•

Todas las personas que tienen Medicare reciben todos los años, en otoño, una copia del
documento Medicare & You (Medicare y usted). Los nuevos miembros de Medicare la
reciben en el plazo de un mes después de la inscripción. También puede descargar una
copia de este documento del sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). O bien,
puede solicitar una copia impresa por teléfono al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)
durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1877-486-2048.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro de GuildNet Gold HMO-POS SNP

SECCIÓN 5

Sección 5.1

Mantenga actualizado su registro de miembro del
plan
Cómo puede ayudar para asegurarnos de que tengamos
información correcta sobre usted

Su registro de miembro contiene información del formulario de inscripción, incluso su dirección
y número de teléfono. Detalla la cobertura específica de su plan.
Los médicos, hospitales, farmacéuticos y demás proveedores de la red del plan deben tener
información correcta sobre usted. Estos proveedores de la red utilizan su registro de miembro
para saber cuáles son los servicios y medicamentos que tiene cubiertos. Es por ello que es
muy importante que nos ayude a mantener actualizada su información.
Llame al Servicio al cliente para comunicarnos cualquiera de las siguientes
modificaciones:
•

cambios en su nombre, dirección o número de teléfono;

•

cambios en cualquier otra cobertura de salud que tenga (por ejemplo, de su empleador,
del empleador de su cónyuge, un seguro de indemnización por accidentes laborales o
Medicaid);

•

si existe alguna demanda de responsabilidad civil, por ejemplo por un accidente
automovilístico;

•

si fue ingresado en un hogar de convalecencia;

•

si cambia la parte responsable designada por usted (como un cuidador);

•

si está participando en un estudio de investigación clínica.

Lea la información que le enviamos sobre la cobertura de cualquier otro seguro
que tenga
Medicare exige que le pidamos información sobre la cobertura de cualquier otro seguro médico o
para medicamentos que tenga. Esto se debe a que debemos coordinar las demás coberturas que
tenga con los beneficios que obtiene de nuestro plan.
Una vez por año le enviaremos una carta con el detalle de las demás coberturas médicas o para
medicamentos de las que tengamos conocimiento. Lea atentamente esta información. Si es
correcta, no será necesario que haga nada. Si la información es incorrecta, o si tiene alguna otra
cobertura que no está incluida en la lista, llame al Servicio al cliente (en la portada de este folleto
encontrará los números de teléfono).

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes

Capítulo 2.Números de teléfono y recursos importantes
SECCIÓN 1 Contactos de GuildNet Gold (cómo ponerse en contacto
con nosotros, incluso cómo comunicarse con el Servicio al
cliente) ................................................................................................. 14
SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información
directamente del programa federal de Medicare)............................. 17
SECCIÓN 3 Programa estatal de asistencia en seguros de salud
(ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas
sobre Medicare)................................................................................... 19
SECCIÓN 4 Organización para la mejora de la calidad (la paga
Medicare para verificar la calidad de la atención que se
brinda a las personas que tienen Medicare) ..................................... 19
SECCIÓN 5 Seguro Social ................................................................................. 20
SECCIÓN 6 Medicaid (un programa conjunto del estado y el gobierno
federal que brinda ayuda con los costos médicos a personas
con ingresos y recursos limitados) ................................................... 21
SECCIÓN 7 Información sobre programas que ayudan a las personas
a pagar los medicamentos con receta .............................................. 22
SECCIÓN 8 Cómo puede ponerse en contacto con la Junta de
jubilación para ferroviarios ................................................................ 23

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes

SECCIÓN 1
Contactos de GuildNet Gold
(cómo ponerse en contacto con nosotros, incluso cómo comunicarse
con el Servicio al cliente)
Cómo puede ponerse en contacto con el Servicio al cliente del plan
Para obtener ayuda con los reclamos o la facturación, o si tiene alguna pregunta sobre la tarjeta
de miembro, llame o escriba al Servicio al cliente de GuildNet Gold. Con gusto le ayudaremos.
Servicio al cliente
LLAME AL

1-800-932-4703
Las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a viernes de 8 a.
m. a 8 p. m. Desde el 15 de noviembre hasta el 1 de marzo,
atendemos los 7 días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m.

TTY

1-800-662-1220
Este número requiere del uso de un equipo de teléfono especial y sólo
debe ser utilizado por personas con problemas auditivos o del habla.
Las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a viernes de 8 a.
m. a 8 p. m.

FAX

1-212-769-1621

ESCRIBA A

GuildNet Gold, 15 West 65 Street, New York, NY 10023
guildnetinfo@jgb.org

SITIO WEB

www.jgb.org/guildnet

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes

Cómo ponerse en contacto con nuestro plan para solicitar una decisión de
cobertura, presentar apelación o queja sobre su atención médica
Puede llamarnos si tiene alguna pregunta sobre el proceso de decisión de cobertura, apelaciones
o quejas.
Decisiones de cobertura, apelaciones y quejas sobre la atención médica
LLAME AL

TTY

1-800-662-1220
Este número requiere del uso de un equipo de teléfono especial y sólo
debe ser utilizado por personas con problemas auditivos o del habla.
Las llamadas a este número son gratuitas.

FAX

1-845-340-3435

ESCRIBA A

GuildNet Gold, P.O. Box 4296, Kingston, NY 12402

Para obtener más información sobre cómo solicitar decisiones de cobertura o presentar una
apelación o una queja sobre su atención médica, consulte el capítulo 9 titulado (Qué debe
hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)).
Cómo puede ponerse en contacto con nosotros para solicitar
una decisión de cobertura de los medicamentos con receta de
la Parte D
Decisiones de cobertura de los medicamentos con receta de la Parte D
LLAME AL

1-877-444-3973
Las llamadas a este número son gratuitas. Las llamadas a este número
son gratuitas. De lunes a viernes de 8 a. m. a 8 p. m. Desde el 15 de
noviembre hasta el 1 de marzo, atendemos los 7 días de la semana, de
8 a. m. a 8 p. m.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes

TTY

1-866-248-0640
Este número requiere del uso de un equipo de teléfono especial y sólo
debe ser utilizado por personas con problemas auditivos o del habla.
Las llamadas a este número son gratuitas.

ESCRIBA A

Pharmacy Services, P.O. Box 1520 JAF Station, New York, NY
10116-1520.

Para obtener más información sobre cómo solicitar decisiones de cobertura para
medicamentos con receta de la Parte D, consulte el capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un
problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)).
Cómo puede ponerse en contacto con nosotros para presentar
una apelación o queja sobre los medicamentos con receta de
la Parte D
Apelaciones y quejas sobre los medicamentos con receta de la Parte D
LLAME AL

1-866-557-7300
Las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a viernes de 8 a.
m. a 6 p. m.

TTY

1-866-248-0640
Este número requiere del uso de un equipo de teléfono especial y sólo
debe ser utilizado por personas con problemas auditivos o del habla.
Las llamadas a este número son gratuitas.

ESCRIBA A

GuildNet Gold, P.O. Box 4296, Kingston, NY 12402

Para obtener más información sobre cómo presentar una apelación o queja sobre los
medicamentos con receta de la Parte D, consulte el capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un
problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)).
Dónde puede enviar una solicitud en la que se nos pide que
paguemos la parte que nos corresponde del costo de la
atención médica o de un medicamento que recibió

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes

Para obtener más información sobre situaciones en las que es posible que deba pedirnos que le
reembolsemos o paguemos una factura de un proveedor, consulte el capítulo 7 (Cómo solicitar al
plan que pague la parte que le corresponde de una factura que usted recibió por concepto de
servicios médicos o medicamentos).
Tenga en cuenta que si nos envía una solicitud de pago y le denegamos alguna parte de su
solicitud, puede apelar nuestra decisión. Para obtener más información, consulte el capítulo 9
(Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y
quejas)).

Solicitudes de pago
LLAME AL

1-800-932-4703 para solicitudes de pago de atención médica;
1-877-444-3973 para solicitudes de pago de medicamentos con receta
de la Parte D
Las llamadas a estos números son gratuitas.

TTY

1-800-662-1220
Este número requiere del uso de un equipo de teléfono especial y sólo
debe ser utilizado por personas con problemas auditivos o del habla.
Las llamadas a este número son gratuitas.

ESCRIBA A

GuildNet Gold, 15 West 65th Street, New York, NY 10023 para
solicitudes de pago de atención médica;
Pharmacy Services, P.O. Box 1520 JAF Station, New York, NY
10116-1520 para solicitudes de pago de medicamentos con receta de
la Parte D.

SECCIÓN 2
Medicare
(cómo obtener ayuda e información directamente del programa
federal de Medicare)
Medicare es el programa federal de seguros de salud destinado a personas de 65 años o más,
algunas personas menores de 65 años con discapacidades y personas que padecen enfermedad
renal terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o trasplante de riñón).

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes

La agencia federal a cargo de Medicare son los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid
(a veces denominados “CMS”, por sus siglas en inglés). Esta agencia celebra contratos con
organizaciones de Medicare Advantage, incluidos nosotros.

Medicare
LLAME AL

TTY

1-800-MEDICARE o 1-800-633-4227
Las llamadas a este número son gratuitas.
Durante las 24 horas, los 7 días de la semana.

1-877-486-2048
Este número requiere del uso de un equipo de teléfono especial y sólo
debe ser utilizado por personas con problemas auditivos o del habla.
Las llamadas a este número son gratuitas.

SITIO WEB

http://www.medicare.gov
Este es el sitio web gubernamental oficial de Medicare. Proporciona
información actualizada sobre Medicare y cuestiones actuales
relacionadas con Medicare. También contiene información sobre
hospitales, hogares de convalecencia, médicos, agencias de atención
médica a domicilio y centros de diálisis. Incluye folletos que se
pueden imprimir directamente de su computadora. Hay herramientas
que le servirán para comparar los planes Medicare Advantage y los
planes de medicamentos de Medicare disponibles en su área. Además,
si selecciona la opción “Help and Support (Ayuda y apoyo)” y luego
hace clic en “Useful Phone Numbers and Websites” (Sitios web y
números de teléfono útiles), encontrará información de contacto de
Medicare en su estado.
Si no tiene una computadora, la biblioteca o el centro para personas
de edad avanzada locales pueden ayudarle a que ingrese en el sitio
web utilizando sus computadoras. O bien, puede llamar a Medicare al
número que aparece más arriba para pedirles la información que está
buscando. Ellos buscarán la información en el sitio web, la
imprimirán y se la enviarán.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes

SECCIÓN 3
Programa estatal de asistencia en seguros de salud
(ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas sobre
Medicare)
El Programa estatal de asistencia en seguros de salud (SHIP, por sus siglas en inglés) es un
programa gubernamental que cuenta con asesores capacitados en todos los estados. En Nueva
York, al SHIP se le denomina Programa de asistencia, asesoría e información sobre seguros
de salud (HIICAP, por sus siglas en inglés).
El HIICAP es un programa independiente (no se relaciona con ninguna compañía aseguradora
ni plan de salud). Es un programa estatal que recibe fondos del gobierno federal con el
propósito de brindar asesoramiento sobre seguros de salud, a nivel local y en forma gratuita, a
las personas que tienen Medicare.
Los asesores del HIICAP pueden atender las preguntas o los problemas que tenga respecto de
Medicare. Pueden ayudarle a que entienda sus derechos en relación con Medicare, a presentar
quejas sobre la atención o el tratamiento médicos y a solucionar problemas con las facturas de
Medicare. También pueden ayudarle a comprender las opciones de los planes de Medicare y a
responder preguntas sobre cómo cambiar de plan.
HIICAP
LLAME AL

1-212-869-3850 ó 1-800-701-0501

ESCRIBA A

HIICAP, NYC Dept. of Aging, 2 Lafayette Street, 16th Floor, New
York, NY 10007

SITIO WEB

www.aging.ny.gov/healthbenefits

SECCIÓN 4
Organización para la mejora de la calidad
(la paga Medicare para verificar la calidad de la atención que se
brinda a las personas que tienen Medicare)
En cada estado hay una Organización para la mejora de la calidad. En Nueva York, a la
Organización para la mejora de la calidad se la conoce como Organización de revisión de
normas profesionales de la isla (IPRO, por sus siglas en inglés).
IPRO está integrada por un grupo de médicos y otros profesionales de salud a los que les paga
el gobierno federal. Medicare le paga a esta organización para que verifique y ayude a mejorar
la calidad de la atención que se brinda a las personas que tienen Medicare. La IPRO es una
organización independiente. No tiene ninguna relación con nuestro plan.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes

Si se presenta alguna de las siguientes situaciones, debe ponerse en contacto con la IPRO:
•

si tiene una queja sobre la calidad de la atención que recibió;

•

si cree que la cobertura para su hospitalización finaliza demasiado pronto;

•

si cree que la cobertura para atención médica a domicilio, servicios en centros de
atención de enfermería especializada o servicios en centros de rehabilitación integral para
pacientes externos (CORF, por sus siglas en inglés) finalizan demasiado pronto.

IPRO
LLAME AL

Quejas sobre la calidad de la atención: 1-800-331-7767
Revisiones de quejas de altas hospitalarias: 1-800-446-2447
Revisiones de quejas sobre un SNF, un CORF o una HHA: 1-888696-9561

TTY

1-866-446-3507
Este número requiere del uso de un equipo de teléfono especial y sólo
debe ser utilizado por personas con problemas auditivos o del habla.

ESCRIBA A

IPRO, 1979 Marcus Avenue, Lake Success, NY 11042-1002

SITIO WEB

www.ipro.org/index/consumers

SECCIÓN 5

Seguro Social

La Administración del Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad y manejar
las inscripciones en Medicare. Los ciudadanos estadounidenses de 65 años o más, que tienen
una discapacidad o que padecen enfermedad renal terminal y cumplen con determinadas
condiciones son elegibles para recibir Medicare. Si ya está recibiendo cheques del Seguro
Social, la inscripción de Medicare es automática. Si no está recibiendo cheques del Seguro
Social, debe inscribirse en Medicare y pagar la prima de la Parte B. El Seguro Social maneja
el proceso de inscripción en Medicare. Para solicitar la cobertura de Medicare, puede llamar a
la Administración del Seguro Social o dirigirse a su oficina local.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes

Administración del Seguro Social
LLAME AL

TTY

1-800-772-1213
Las llamadas a este número son gratuitas.
Se atiende de lunes a viernes, de 7 a. m. a 7 p. m.
Puede utilizar nuestro servicio telefónico automático para obtener
información grabada y realizar algunas gestiones durante las 24
horas.
1-800-325-0778
Este número requiere del uso de un equipo de teléfono especial y sólo
debe ser utilizado por personas con problemas auditivos o del habla.
Las llamadas a este número son gratuitas.
Se atiende de lunes a viernes, de 7 a. m. a 7 p. m.

SITIO WEB

http://www.ssa.gov

SECCIÓN 6
Medicaid
(un programa conjunto del estado y el gobierno federal que brinda
ayuda con los costos médicos a personas con ingresos y recursos
limitados)
GuildNet Gold combina un plan para medicamentos con receta Medicare Advantage, que es un
plan de necesidades especiales, y un plan de atención a largo plazo administrado Medicaid
(Medicaid Advantage Plus). El plan cubre la mayoría de los servicios que solía recibir del plan
Original Medicare, la cobertura para medicamentos con receta de la Parte D y la mayoría de los
servicios que solía recibir del programa de pago por servicios de Medicaid.
Medicaid es un programa conjunto del estado y el gobierno federal que brinda ayuda con los
costos médicos a determinadas personas con ingresos y recursos limitados. Algunos
beneficiarios de Medicare también pueden reunir los requisitos para ser beneficiarios de
Medicaid. Medicaid cuenta con programas que pueden ayudarle a pagar las primas de
Medicare y otros costos si reúne los requisitos. Para obtener más información sobre Medicaid
y sus programas, póngase en contacto con el Departamento de Salud del Estado de Nueva
York.

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Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes

Departamento de Salud del Estado de Nueva York
LLAME AL

1-800-541-2831 ó 1-866-712-7197

ESCRIBA A

New York State Department of Health, Corning Tower,
Empire State Plaza, Albany, NY 12237

SITIO WEB

http://www.health.state.ny.us/health_care/medicaid/index.htm

SECCIÓN 7
Información sobre programas que ayudan a las
personas a pagar los medicamentos con receta
Programa de “Ayuda adicional” de Medicare
Debido a que usted tiene Medicare y Medicaid, automáticamente reúne los requisitos para
obtener la Ayuda adicional total. Medicare le enviará una carta para informarle que
automáticamente reúne los requisitos para la Ayuda adicional. Medicare ofrece “Ayuda
adicional” para pagar los costos de los medicamentos con receta a personas que tienen ingresos y
recursos limitados. Los recursos incluyen sus ahorros y acciones, pero no su casa ni su auto. Si
reúne los requisitos, obtendrá ayuda para pagar la prima mensual del plan de medicamentos de
Medicare, el deducible anual y los copagos de los medicamentos con receta. Esta Ayuda
adicional también se considera para los costos que paga de su bolsillo.
Programa de descuento del período sin cobertura de Medicare. A partir de 2011, el
Programa de descuento del período sin cobertura de Medicare ofrecerá descuentos del fabricante
en los medicamentos de marca a las personas inscritas a la Parte D que hayan llegado al período
sin cobertura y no estén recibiendo “Ayuda adicional”. Un 50% de descuento en el precio
negociado (no incluye los honorarios de dispensación) estará disponible para los medicamentos
de marca de los fabricantes que hayan aceptado pagar el descuento.

Programas estatales de asistencia farmacéutica
En muchos estados hay Programas estatales de asistencia farmacéutica que ayudan a algunas
personas a pagar los medicamentos con receta según la necesidad económica, la edad y la
condición médica. Cada estado se rige por distintas normas para brindar cobertura para
medicamentos a las personas.
En Nueva York, la Cobertura de seguro farmacéutico para personas de edad avanzada (EPIC, por
sus siglas en inglés) es una organización estatal que brinda ayuda financiera para obtener

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes

medicamentos con receta a personas con discapacidades y a personas mayores que tienen
ingresos limitados y necesidades médicas.
EPIC
LLAME AL
TTY

ESCRIBA A
SITIO WEB

1-800-332-3742
1-800-290-9138
Este número requiere del uso de un equipo de teléfono
especial y sólo debe ser utilizado por personas con problemas
auditivos o del habla.
EPIC, P.O. Box, 15018, Albany, NY 12212-5018
http://www.health.state.ny.us/health_care/epic/

SECCIÓN 8
Cómo puede ponerse en contacto con la Junta de
jubilación para ferroviarios
La Junta de jubilación para ferroviarios es una agencia federal independiente que administra los
programas integrales de beneficios destinados a los trabajadores ferroviarios del país y sus
familias. Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios de la Junta de jubilación para ferroviarios,
póngase en contacto con la agencia.

Junta de jubilación para ferroviarios
LLAME AL

1-877-772-5772
Las llamadas a este número son gratuitas.
Se atiende de lunes a viernes, de 9 a. m. a 3:30 p. m.
Si tiene un teléfono de tonos, tendrá a su disposición
información grabada y servicios automatizados durante las 24
horas, incluso los fines de semana y días feriados.

TTY

1-312-751-4701
Este número requiere del uso de un equipo de teléfono
especial y sólo debe ser utilizado por personas con problemas
auditivos o del habla.
Las llamadas a este número no son gratuitas.

SITIO WEB

http://www.rrb.gov

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del plan para obtener servicios médicos

Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan para obtener servicios
médicos
SECCIÓN 1 Lo que debe saber sobre cómo obtener atención médica
como miembro de nuestro plan ......................................................... 27
Sección 1.1 ¿Qué son los “proveedores de la red” y los “servicios cubiertos”? .............27
Sección 1.2 Normas básicas para obtener la atención médica que cubre el plan ............27
SECCIÓN 2 Use los proveedores de la red del plan para obtener
atención médica .................................................................................. 28
Sección 2.1
Debe elegir a un proveedor de atención primaria (PCP, por sus
siglas en inglés)
para que proporcione y coordine su atención médica ......................................28
Sección 2.2 Cómo puede obtener atención de especialistas y otros proveedores
de la red ...........................................................................................................29
Sección 2.3 Cómo puede obtener atención de proveedores fuera de la red ....................30
SECCIÓN 3 Cómo puede obtener los servicios cubiertos si tiene una
emergencia o una necesidad urgente de recibir atención .............. 31
Sección 3.1 Cómo puede obtener atención ante una emergencia médica .......................31
Sección 3.2 Cómo puede obtener atención ante una necesidad urgente de recibir
atención ............................................................................................................32
SECCIÓN 4 ¿Qué sucede si le facturan directamente el costo total de
los servicios cubiertos? ..................................................................... 32
Sección 4.1 Puede solicitarle al plan que pague la parte que le corresponde del
costo de los servicios cubiertos ........................................................................32
SECCIÓN 5 ¿Cómo se cubren los servicios médicos cuando participa
en un “estudio de investigación clínica”? ........................................ 33
Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio de investigación clínica”? ...........................................33
Sección 5.2 Cuando participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién
paga cada cosa? ...............................................................................................35
SECCIÓN 6 Normas para obtener atención en una “institución
religiosa de atención sanitaria no médica” ...................................... 36
Sección 6.1¿Qué es una institución religiosa de atención sanitaria no médica? .............36

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del plan para obtener servicios médicos

Sección 6.2¿Qué tipo de atención de una institución religiosa de atención
sanitaria no médica cubre nuestro plan? ..........................................................36

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del plan para obtener servicios médicos

SECCIÓN 1

Lo que debe saber sobre cómo obtener atención
médica como miembro de nuestro plan

Este capítulo detalla lo que usted debe saber sobre cómo utilizar el plan para obtener la
atención médica cubierta. En él se incluyen definiciones de términos y se explican las
normas que deberá respetar para obtener tratamientos médicos, servicios y otro tipo de
atención médica que cubre el plan.
Para obtener detalles sobre qué tipo de atención médica cubre nuestro plan y cuánto le
corresponde pagar a usted del costo de dicha atención, utilice la tabla de beneficios del capítulo
siguiente, el capítulo 4 (Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que le
corresponde pagar)).
Sección 1.1

¿Qué son los “proveedores de la red” y los “servicios
cubiertos”?

A continuación, encontrará algunas definiciones que pueden ser útiles para que comprenda cómo
puede obtener la atención y los servicios cubiertos como miembro de nuestro plan:
•

Los “proveedores” son los médicos y otros profesionales de salud que el estado autoriza
para que brinden atención y servicios médicos. El término “proveedores” también incluye
hospitales y otros centros de atención médica.

•

Los “proveedores de la red” son los médicos y otros profesionales de salud, grupos
médicos, hospitales y otros centros de atención médica que han acordado con nosotros
aceptar nuestros pagos y sus montos correspondientes al costo compartido del plan como
pago pleno. Hemos acordado con estos proveedores que les presten servicios cubiertos a
los miembros de nuestro plan. Por lo general, los proveedores de nuestra red nos facturan
directamente la atención que le brindan a usted. Cuando consulta a un proveedor de la
red, paga un copago de $0 por sus servicios.

•

Los “servicios cubiertos” incluyen toda la atención médica, los servicios de atención
médica, los suministros y los equipos que cubre el plan. Los servicios cubiertos de
atención médica se incluyen en la tabla de beneficios del capítulo 4.

Sección 1.2

Normas básicas para obtener la atención médica que cubre el
plan

Existen diferencias entre la manera en que recibe la atención médica que solía estar cubierta por
Original Medicare y los servicios de atención a largo plazo. Por ejemplo, puede obtener servicios
de podíatría cubiertos dentro o fuera de la red sin autorización. Para obtener servicios de atención
personal, debe tener autorización y utilizar un proveedor de la red de GuildNet Gold.
Generalmente, GuildNet Gold HMO-POS SNP cubrirá su atención médica siempre que:
•

La atención que reciba se incluya en la tabla de beneficios médicos del plan (la tabla
se encuentra en el capítulo 4 de este folleto).

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del plan para obtener servicios médicos

•

La atención que reciba se considere médicamente necesaria. Debe ser un tratamiento
aceptado para su afección médica.

•

Usted reciba atención por parte de un proveedor de la red. Puede consultar con
proveedores fuera de la red (un proveedor que no pertenezca al plan) para recibir atención
médica (para obtener más información sobre esto, consulte la sección 2 de este capítulo)
aunque siempre es mejor consultar con proveedores de la red ya que los proveedores de
la red han acordado participar en su atención.

•

Tenga la autorización previa y obtenga servicios de atención a largo plazo de un
proveedor de la red (consulte el capítulo 4 sobre el tipo de beneficios que debe recibir de
los proveedores de la red de GuildNet Gold). Es posible que haya ocasiones en las que
GuildNet Gold le otorgue la aprobación para utilizar un proveedor que no pertenezca a la
red de GuildNet Gold. Para obtener más información, consulte la sección 1 del capítulo 6.

SECCIÓN 2

Sección 2.1

Use los proveedores de la red del plan para obtener
atención médica
Debe elegir a un proveedor de atención primaria (PCP, por sus
siglas en inglés) para que proporcione y coordine su atención
médica

¿Qué es un “PCP” y qué hace el PCP por usted?
Debe elegir un proveedor de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés). Un PCP es un
profesional de salud que coordina su atención médica. Aunque no necesita tener un PCP en el
momento de la inscripción, una vez que se inscriba en el plan, necesitará un proveedor que
trabaje con su Administrador de casos y un equipo de otros profesionales de salud para
asegurarse de que usted obtenga los servicios que satisfagan sus necesidades de atención médica
de la mejor manera posible. Si no tiene un PCP u otro proveedor que consulte con frecuencia, su
Administrador de casos lo puede ayudar a encontrar uno o puede elegirlo del Directorio de
proveedores del plan. También puede elegir un proveedor fuera de la red. Puede elegir un PCP
de medicina general, medicina de familia, medicina interna u otros proveedores especializados,
incluso enfermeros practicantes.
Además de trabajar con nuestro equipo y otros profesionales de salud, su PCP puede ayudarlo a
mantenerse sano de otras maneras. Él/ ella estudia su historia médica y mantiene su registro
médico, le brinda atención regular y responde preguntas sobre su salud. Su PCP puede brindarle
información sobre hábitos alimenticios saludables y dieta, administrarle las vacunas y los
exámenes que necesita, derivarlo a especialistas u otros proveedores de salud que pueda
necesitar. Es importante que tenga un PCP y que consulte con él regularmente, para que
encuentre los problemas antes de que sean graves.
¿Cómo elige al PCP?

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del plan para obtener servicios médicos

Puede elegir un PCP por su cuenta, elegir uno del Directorio de proveedores del plan o puede
llamar a su Administrador de casos quien lo ayudará a elegir uno. Cuando comience las consultas
con su PCP, informe a su Administrador de casos el nombre y la información de contacto de su
PCP.
Cómo cambiar de PCP
Usted puede cambiar de PCP por cualquier motivo y en cualquier momento. Cuando decida
acerca de su nuevo PCP, llame a su Administrador de casos para que podamos actualizar su
registro. Si necesita ayuda para seleccionar un nuevo PCP, su Administrador de casos puede
ayudarlo.
Sección 2.2

Cómo puede obtener atención de especialistas y otros
proveedores de la red

El especialista es un médico que brinda servicios de atención médica en relación con
enfermedades específicas o una parte del cuerpo. Hay muchos tipos de especialistas. A
continuación, le damos algunos ejemplos:
•

Oncólogos: tratan a los pacientes que tienen cáncer.

•

Cardiólogos: tratan a los pacientes que tienen afecciones cardíacas.

•

Ortopedistas: tratan a los pacientes que tienen determinadas afecciones óseas, articulares
o musculares.
No necesita una derivación para ver a un especialista. Algunos servicios requieren que el
proveedor solicite al plan una aprobación previa (consulte el capítulo 4 para obtener más
información sobre servicios que requieren aprobación previa).

•

¿Qué sucede si un especialista u otro proveedor de la red dejan de participar en
el plan?
Es posible que, en ocasiones, algún especialista, clínica, hospital u otro proveedor de la red que
usted consulte deje de participar en el plan. Como usted puede consultar proveedores fuera de la
red para recibir servicios médicos, si el proveedor deja la red, usted no necesita cambiar sus
médicos para continuar recibiendo estos servicios.
Si usted consulta con un proveedor que se encuentra en la red de servicios de atención a largo
plazo de GuildNet Gold y ese proveedor deja la red, puede continuar consultando ese proveedor
si se encuentra en un tratamiento continuo y el proveedor acepta el pago de GuildNet. El plan le
permitirá continuar consultando al proveedor por hasta noventa (90) días hasta que el tratamiento
se complete o se lleve a cabo la transición a un nuevo proveedor. Durante ese tiempo, el plan lo
ayudará a elegir otro proveedor de la red de servicios de atención a largo plazo de GuildNet Gold
y nosotros realizaremos la transición de su atención al nuevo proveedor. Si utiliza un proveedor
fuera de la red que no hemos autorizado, es posible que tenga que pagar la atención fuera de la
red.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del plan para obtener servicios médicos

Sección 2.3

Cómo puede obtener atención de proveedores fuera de la red

Para los servicios que solía recibir de Original Medicare, puede consultar con proveedores fuera
de la red. Antes de consultar con un proveedor fuera de la red, asegúrese de que el proveedor
acepte la asignación del plan Original Medicare. Se ser posible, siempre es buena idea asegurarse
de que el proveedor sigue las normas de autorización del plan. Antes de recibir servicios de
proveedores fuera de la red, es posible que desee confirmar con nosotros si cubrimos los
servicios que recibe y si son médicamente necesarios.
Para los servicios que solía recibir del servicio de pago por servicio de Medicaid, debe utilizar un
proveedor de la red de servicios de atención a largo plazo de GuildNet Gold. Es posible que
algunas veces el plan le permita utilizar un proveedor fuera de la red para recibir servicios de
atención médica a largo plazo. Esto puede suceder cuando:
•

El plan autorizó estos servicios por adelantado. Consulte el capítulo 4 para obtener más
información sobre el tipo de beneficios que debe recibir de los proveedores de la red de
GuildNet Gold.

•

Usted necesita recibir atención médica que nuestro plan cubre y los proveedores de la red no
la pueden prestar, puede obtener la atención de un proveedor que no pertenezca a la red.
Debe recibir autorización del plan antes de recibir la atención. En este caso, el copago de su
atención será de $0.

•

Cuando usted se inscribe en el plan, se encuentra bajo el cuidado de un proveedor de
atención médica fuera de la red. Puede continuar el tratamiento con este proveedor por hasta
60 días desde que se inscribió en el plan. Su proveedor debe aceptar el pago de la tarifa del
plan, seguir nuestras pólizas y aceptar brindarnos la información médica sobre su atención.

•

Un proveedor de la red del plan con el que se encuentra en un tratamiento continuo decide
que no continuará participando en la red de proveedores de GuildNet. Le permitiremos
continuar consultando al proveedor por 90 días hasta que se complete la transición al nuevo
proveedor. Durante ese tiempo, lo ayudaremos a elegir otro proveedor de la red de
proveedores de GuildNet Gold y nosotros realizaremos la transición de su atención al nuevo
proveedor. Su proveedor debe aceptar el pago de la tarifa del plan, seguir nuestras pólizas y
aceptar brindarnos la información médica sobre su atención.

La tabla de beneficios del capítulo 4 proporciona información adicional sobre qué tipo de
servicios están cubiertos dentro y fuera de la red.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del plan para obtener servicios médicos

SECCIÓN 3

Sección 3.1

Cómo puede obtener los servicios cubiertos si tiene
una emergencia o una necesidad urgente de recibir
atención
Cómo puede obtener atención ante una emergencia médica

¿Qué es una “emergencia médica” y qué debe hacer en caso de que se le
presente esta situación?
Cuando se encuentra ante una “emergencia médica”, usted cree que su salud corre un grave
peligro. Una emergencia médica puede incluir dolor intenso, una lesión grave, una enfermedad
repentina o una afección médica que se agrava rápidamente.
Si tiene una emergencia médica:
• Busque ayuda lo más rápido posible. Llame al 911 para pedir ayuda o diríjase a la sala
de emergencias, al hospital o al centro de atención de urgencias más cercano. Si la
necesita, llame para pedir una ambulancia. No es necesario que primero obtenga la
aprobación o una derivación del PCP.
• Asegúrese lo antes posible de que le hayan avisado al plan acerca de su emergencia.
Necesitamos hacer el seguimiento de la atención de emergencia que reciba. Usted o
alguna otra persona debe llamarnos para avisarnos sobre la atención de emergencia, por
lo general, en el plazo de 48 horas. Llame al número del Servicio al cliente que se
encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación de miembro.
¿Qué cobertura tiene en el caso de una emergencia médica?
Puede obtener atención médica de emergencia en cualquier momento que la necesite y en
cualquier parte del mundo El plan cubre los servicios de ambulancia en los casos en los que ir a
la sala de emergencias de alguna otra manera podría poner en peligro su salud. Para obtener más
información, consulte la Tabla de beneficios médicos en el capítulo 4 de este folleto.
Si se presenta una emergencia, hablaremos con los médicos que le están brindando atención de
emergencia para colaborar en el manejo y el seguimiento de su atención. Los médicos que le
brindan atención de emergencia decidirán en qué momento se estabiliza la afección y finaliza la
emergencia médica.
Una vez que finaliza la emergencia, usted tiene derecho a recibir atención de seguimiento para
asegurar que siga estando estable. El plan cubre la atención de seguimiento.
¿Qué pasa si no se trataba de una emergencia médica?
Algunas veces puede ser difícil darse cuenta si está ante una emergencia médica. Por ejemplo,
puede pensar que necesita atención de emergencia (porque cree que su salud está en grave
peligro) y que el médico le diga que no se trataba de una emergencia médica. Si resulta ser que

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del plan para obtener servicios médicos

no se trataba de una emergencia, cubriremos la atención que reciba siempre y cuando haya
pensado, dentro de lo razonable, que su salud estaba en grave peligro.
Sección 3.2

Cómo puede obtener atención ante una necesidad urgente de
recibir atención

¿Qué es “atención de urgencia”?
“Atención de urgencia” se refiere a una situación que no se trata de una emergencia, pero que
requiere atención médica de inmediato debido a una enfermedad, lesión o afección que no
esperaba ni preveía que sucediera; pero no es una situación que ponga su salud en grave peligro.
¿Qué sucede si se encuentra en el área de servicio
del plan y tiene una necesidad urgente de recibir
atención?
Siempre que sea posible, debe usar nuestros proveedores de la red cuando esté dentro del área de
servicio del plan y tenga una necesidad urgente de recibir atención. (Para obtener más
información sobre el área de servicio del plan, consulte la sección 2.3 del capítulo 1 de este
folleto).
¿Qué sucede si se encuentra fuera del área de
servicio del plan y tiene una necesidad urgente de
recibir atención?
Suponga que está transitoriamente fuera del área de servicio del plan, pero aún está en los
Estados Unidos. Si tiene una necesidad urgente de recibir atención, probablemente no podrá
encontrar a ninguno de los proveedores de la red del plan. En este caso (cuando está fuera del
área de servicio y no puede recibir atención de un proveedor de la red), el plan cubrirá la
atención de urgencia que reciba de cualquier proveedor.
El plan no cubre la atención de urgencia ni ningún otro tipo de atención si la recibe fuera de los
Estados Unidos, excepto la atención de emergencia.

SECCIÓN 4

Sección 4.1

¿Qué sucede si le facturan directamente el costo total
de los servicios cubiertos?
Puede solicitarle al plan que pague la parte que le
corresponde del costo de los servicios cubiertos

En casos limitados, es posible que tenga que pagar el costo total del servicio. Otras veces, se dará
cuenta de que ha pagado más de lo que pensaba que debía pagar según las normas de cobertura
del plan. En cualquiera de los casos, usted querrá que el plan pague la parte que le corresponde
de los costos y le reembolse los pagos que ya haya efectuado.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del plan para obtener servicios médicos

También habrá veces en las que recibirá una factura de un proveedor por el costo total de la
atención médica que se le prestó. En muchos casos, debe enviarnos esta factura para que
podamos pagar la parte que nos corresponde de los costos de los servicios médicos cubiertos.
Si pagó más de lo que le correspondía pagar por los servicios cubiertos o si recibió una factura
por el costo total de los servicios médicos cubiertos, consulte el capítulo 7 (Cómo solicitar al
plan que pague la parte que le corresponde de una factura que usted recibió por concepto de
servicios médicos o medicamentos) para obtener información sobre lo que debe hacer.
Sección 4.2 Si aceptó por escrito recibir ciertos servicios, debe pagar el costo
total
GuildNet Gold HMO-POS SNP cubre la mayoría de los servicios de Medicaid y Medicare que
son médicamente necesarios y que se prestan de conformidad con las normas del plan. Debe
pagar los servicios no cubiertos por el plan, Original Medicare y el servicio de pago por servicios
de Medicaid si su proveedor le informa por adelantado que estos servicios no están cubiertos Y
USTED ACEPTA, POR ESCRITO, PAGAR POR ELLOS. Se proporcionará más
información en la sección 3 del capítulo 4 de esta Evidencia de cobertura.
Si tiene alguna duda sobre si pagaremos algún tipo de atención o servicio médico que piense
obtener, tiene derecho a preguntarnos si lo cubriremos antes de que lo reciba. Si le comunicamos
que no cubriremos los servicios, tiene derecho a apelar nuestra decisión de no cubrir su atención.
En el capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja) encontrará más información
sobre lo que debe hacer si necesita que tomemos una decisión de cobertura o si quiere apelar una
decisión que hayamos tomado. También puede llamar al Servicio al cliente al número que se
encuentra en la portada de este folleto para obtener más información sobre cómo hacerlo.
Para los servicios cubiertos que tienen un límite para los beneficios, usted paga el costo total de
los servicios que reciba después de haber utilizado la totalidad del beneficio para ese tipo de
servicio cubierto, si acepta por escrito recibir estos servicios. Por ejemplo, desea una consulta de
podiatría de rutina luego de haber utilizado las cuatro consultas de rutina cubiertas por el plan al
año. Puede llamar al Servicio al cliente si quiere saber cuánto ha utilizado del límite del
beneficio.

SECCIÓN 5

Sección 5.1

¿Cómo se cubren los servicios médicos cuando
participa en un “estudio de investigación clínica”?
¿Qué es un “estudio de investigación clínica”?

Un estudio de investigación clínica es una manera que tienen los médicos y científicos de probar
nuevos tipos de atención médica, como por ejemplo, averiguar qué tan bien funciona un nuevo
medicamento contra el cáncer. Los médicos y científicos prueban nuevos medicamentos o
procedimientos de atención médica, para lo cual piden la colaboración de voluntarios para el

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del plan para obtener servicios médicos

estudio. Este tipo de estudio constituye una de las fases finales del proceso de investigación que
ayuda a los médicos y científicos a determinar si un nuevo enfoque funciona y es seguro.
No todos los estudios de investigación clínica están abiertos a la participación de los miembros
de nuestro plan. Primero, Medicare debe aprobar el estudio de investigación. Si participa en un
estudio que Medicare no ha aprobado, usted será responsable de pagar todos los costos de su
participación en el estudio.
Una vez que Medicare apruebe el estudio, alguien que trabaja en el estudio se pondrá en contacto
con usted para explicarle los detalles del estudio y para determinar si usted cumple con los
requisitos establecidos por los científicos que llevan a cabo el estudio. Puede participar en el
estudio sólo si cumple con los requisitos del estudio, y si comprende y acepta plenamente lo que
implica participar en el estudio.
Si participa en un estudio aprobado por Medicare, el plan Original Medicare paga la mayor parte
de los costos por los servicios cubiertos que reciba usted como parte del estudio. Mientras
participa en un estudio de investigación clínica, puede seguir inscrito en nuestro plan y continuar
recibiendo la atención restante (la atención que no esté relacionada con el estudio) a través del
plan.
Si quiere participar en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, no es
necesario que el plan o el PCP lo aprueben. No es necesario que los proveedores que le brindan
atención como parte del estudio de investigación clínica formen parte de la red de proveedores
del plan.
Si bien no es necesario que obtenga la autorización del plan para participar en un estudio de
investigación clínica, sí debe informarnos antes de comenzar a participar en un estudio de
investigación clínica. A continuación, le explicamos por qué es necesario que nos avise:
1. Podemos decirle si el estudio de investigación clínica está aprobado por Medicare.
2. Podemos comentarle cuáles serán los servicios que le brindarán los proveedores del
estudio de investigación clínica en lugar de que se los brinde el plan.
3. Podemos hacer un seguimiento de los servicios de atención médica que reciba como parte
del estudio.
Si tiene pensado participar en un estudio de investigación clínica, póngase en contacto con el
Servicio al cliente (consulte la sección 1 del capítulo 2 de esta Evidencia de cobertura).

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del plan para obtener servicios médicos

Sección 5.2

Cuando participa en un estudio de investigación clínica,
¿quién paga cada cosa?

Una vez que se inscriba en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, tendrá
cobertura para productos y servicios de rutina que reciba como parte del estudio de
investigación, incluidos:
•

Habitación y comida en un hospital que Medicare pagaría incluso si no participara en un
estudio.

•

Una operación u otro procedimiento médico si forma parte del estudio de investigación.

•

El tratamiento de los efectos secundarios y las complicaciones que sean consecuencia de
la nueva atención.
Original Medicare paga la mayor parte del costo de los servicios cubiertos que usted
recibe como parte del estudio. Después de que Medicare haya pagado su parte del costo
de estos servicios, nuestro plan también pagará parte de los costos. Nosotros pagaremos
la diferencia entre el costo compartido de los gastos en Original Medicare y su
participación en los costos como miembro de nuestro plan. Esto significa que sus costos
por los servicios que recibe como parte del estudio no serán mayores de lo que serían si
usted los recibiera fuera de un estudio de investigación clínica.

Cuando usted forma parte de un estudio de investigación clínica, ni Medicare ni nuestro plan
pagará ninguna de las siguientes opciones:
•
•
•

Por lo general, Medicare no pagará los nuevos productos o servicios que se estén
evaluando en el estudio, a menos que Medicare cubriera dicho producto o servicio
incluso si usted no participara en un estudio.
Los productos y servicios que el estudio le brinde a usted, o a cualquier participante, en
forma gratuita.
Los productos o servicios que se proporcionen sólo para recabar datos y que no se
utilicen en su atención médica directa. Por ejemplo, Medicare no cubriría las tomografías
computarizadas mensuales que se realicen como parte del estudio si su afección
normalmente requiriese una sola tomografía.

¿Desea obtener más información?
Para saber cuál sería el coseguro que debería pagar si participara en un estudio de investigación
clínica aprobado por Medicare, llame al Servicio al cliente (en la portada de este folleto
encontrará los números de teléfono).
Puede obtener más información sobre cómo participar en un estudio de investigación clínica en
la publicación “Medicare and Clinical Research Studies” (Medicare y los estudios de
investigación clínica), que está disponible en el sitio web de Medicare
(http://www.medicare.gov). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del plan para obtener servicios médicos

durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-4862048.

SECCIÓN 6

Normas para obtener atención en una “institución
religiosa de atención sanitaria no médica”

Sección 6.1

¿Qué es una institución religiosa de atención sanitaria no
médica?

Una institución religiosa de atención sanitaria no médica es un establecimiento que brinda
atención para una afección que normalmente se trataría en un hospital o centro de enfermería
especializada. Si recibir atención en un hospital o centro de atención de enfermería especializada
va en contra de las creencias religiosas de un miembro del plan, se brindará cobertura para su
atención en una institución religiosa de atención sanitaria no médica. Puede optar por recibir
atención médica en cualquier momento y por cualquier motivo. Este beneficio se brinda sólo
para los servicios para pacientes hospitalizados de la Parte A (servicios de atención no médica).
Medicare sólo pagará los servicios de atención no médica que se presten en instituciones
religiosas de atención sanitaria no médica.

Sección 6.2

¿Qué tipo de atención de una institución religiosa de atención
sanitaria no médica cubre nuestro plan?

Para que lo atiendan en una institución religiosa de atención sanitaria no médica, debe firmar un
documento legal en el que exprese que se niega conscientemente a recibir un tratamiento médico
que “no esté exceptuado”.
• La atención o el tratamiento médicos que “no estén exceptuados” corresponden a la
atención o el tratamiento médicos voluntarios y que no sean obligatorios según la
legislación federal, estatal o local.
• La atención o el tratamiento médicos “exceptuados” corresponden a la atención o el
tratamiento médicos que no se consideran voluntarios o que son obligatorios según la
legislación federal, estatal o local.
Para que el plan cubra estos servicios, la atención que reciba en una institución religiosa de
atención sanitaria no médica debe cumplir con las siguientes condiciones:
•

La institución que brinde atención debe estar certificada por Medicare.

•

La cobertura del plan por los servicios que reciba se limita a los aspectos no religiosos
de la atención.

•

Si obtiene servicios de esta institución en su casa, el plan cubrirá estos servicios sólo si su
afección normalmente cumpliría con las condiciones para la cobertura de servicios

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del plan para obtener servicios médicos

prestados por agencias de atención médica a domicilio que no sean instituciones
religiosas de atención sanitaria no médica.
•

Si obtiene servicios de esta institución en un centro, se aplicarán las siguientes
condiciones:
o debe tener una afección médica que le permitiría recibir los servicios cubiertos
correspondientes a atención para pacientes hospitalizados en un hospital o en un
centro de atención de enfermería especializada; y
o

debe obtener la aprobación del plan por adelantado antes de que lo ingresen
en el centro, porque de lo contrario, su estadía no estará cubierta.

Su hospital o centro de atención de enfermería especializada estarán cubiertos como describimos
en la tabla de beneficios d el capítulo 4. La cobertura para este beneficio es ilimitada.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)

Capítulo 4.Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que
le corresponde pagar)
SECCIÓN 1 Cómo comprender los costos que paga de su bolsillo por
los servicios cubiertos ....................................................................... 39
Sección 1.1
¿Qué tipos de costos debe pagar de su bolsillo por los servicios
cubiertos? .........................................................................................................39
SECCIÓN 2 Averigüe con esta Tabla de beneficios médicos qué es lo
que está cubierto y cuánto le corresponderá pagar ........................ 39
Sección 2.1

Sus beneficios y costos médicos como miembro del plan ......................39

SECCIÓN 3 ¿Qué tipos de beneficios no cubre el plan? ................................ 60
Sección 3.1

Tipos de beneficios que no cubrimos (exclusiones) ...............................60

Sección 3.2
Tipos de beneficios cubiertos por el servicio de pago por
servicios de Medicaid ......................................................................................62

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)

SECCIÓN 1

Cómo comprender los costos que paga de su bolsillo
por los servicios cubiertos

Este capítulo se centra en los servicios cubiertos y lo que le corresponde pagar a usted por los
beneficios médicos. Aquí encontrará una Tabla de beneficios médicos que proporciona una lista
de los servicios cubiertos y la cantidad que deberá pagar por cada servicio cubierto como
miembro de GuildNet Gold HMO-POS SNP. Más adelante en este capítulo, encontrará
información sobre los servicios médicos que no están cubiertos. Y también sobre los límites en
determinados servicios.
Sección 1.1

¿Qué tipos de costos debe pagar de su bolsillo por los
servicios cubiertos?

Para que comprenda la información sobre pagos que incluimos en este capítulo, debe conocer los
tipos de costos que puede llegar a tener que pagar de su bolsillo por los servicios cubiertos.
•

El “copago” es un monto fijo que paga cada vez que recibe algún servicio médico. El
copago se abona en el momento en que recibe el servicio médico.

SECCIÓN 2

Sección 2.1

Averigüe con esta Tabla de beneficios médicos qué
es lo que está cubierto y cuánto le corresponderá
pagar
Sus beneficios y costos médicos como miembro del plan

La Tabla de beneficios médicos en la página siguiente enumera los servicios que GuildNet Gold
HMO-POS SNP cubre y lo que usted paga de su propio bolsillo por cada uno de ellos. Los
servicios descritos en la Tabla de beneficios médicos están cubiertos sólo cuando se cumple con
los requisitos de cobertura siguientes:
•

Los servicios que cubre Medicare deben brindarse de conformidad con las pautas de
cobertura establecidas por Medicare y Medicaid.

•

Salvo por los servicios preventivos y las pruebas de detección, los servicios deben ser
médicamente necesarios (se incluye atención médica, servicios, suministros y equipos).
Médicamente necesario significa que los servicios se utilizan para el diagnóstico, la
atención directa y el tratamiento de su afección médica y no se proporcionan
principalmente para su conveniencia o la de su médico.

•

Algunos de los servicios mencionados en la Tabla de beneficios médicos están cubiertos
sólo si el médico o los demás proveedores de la red obtienen nuestra aprobación por

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)

adelantado (esto suele denominarse “autorización previa”). Los servicios cubiertos que
deben aprobarse por adelantado están indicados con una nota al pie en la Tabla de
beneficios médicos.
•

Nuestro plan cubre todos los servicios preventivos cubiertos por Medicare, sin costo para
usted.

Debido a que usted recibe los servicios de Medicare y Medicaid a través de nuestro plan,
describimos los beneficios a continuación como cubiertos por Medicare, cubiertos por Medicaid
o de cobertura doble. Cobertura doble significa que tanto Original Medicare como el servicio de
pago por servicio de Medicaid cubren el beneficio. Si tiene una queja o una apelación acerca de
un beneficio de cobertura doble, tiene los derechos de apelación de Medicaid y Medicare. Para
obtener más información, consulte el capítulo 9.

Servicios cubiertos

Lo que le
corresponde pagar
cuando obtiene estos
servicios

Atención para pacientes hospitalizados
Atención para pacientes internados en un hospital
Los servicios para pacientes internados están cubiertos los 365 días del
año (366 días en un año bisiesto). Los servicios cubiertos incluyen:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Habitación semiprivada (o privada si es médicamente necesario).
Comidas, incluidas dietas especiales.
Servicios de enfermería permanentes.
Costos de las unidades de cuidados especiales (por ejemplo,
unidades de cuidados intensivos o coronarios).
Medicamentos.
Análisis de laboratorio.
Radiografías y otros servicios radiológicos.
Suministros médicos y quirúrgicos necesarios.
Uso de aparatos, como sillas de ruedas.
Costos de la sala de operaciones y de recuperación.
Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla y del
lenguaje.
En determinadas condiciones, están cubiertos los siguientes tipos
de trasplantes: córnea, riñón, páncreas y riñón, corazón, hígado,
pulmón, corazón/pulmón, médula ósea, células madre e

Dentro y fuera de la red:
Copago de $0
Se requiere autorización
previa para la atención de
pacientes internados en
un hospital que no es de
emergencia.
Beneficio de cobertura
doble.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)

Servicios cubiertos

•

intestinos/múltiples vísceras. Si necesita un trasplante,
organizaremos la evaluación de su caso en un centro de
trasplantes aprobado por Medicare, que decidirá si es candidato
para un trasplante.
Sangre: se incluye almacenamiento y administración. Cobertura
de sangre total, concentrado de glóbulos rojos y todos los demás
componentes de la sangre desde la primera pinta de sangre
utilizada.
Servicios médicos.

Lo que le
corresponde pagar
cuando obtiene estos
servicios

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)

Servicios cubiertos

Atención psiquiátrica para pacientes hospitalizados
• Los servicios cubiertos incluyen servicios de atención psiquiátrica
que requieren hospitalización. La atención psiquiátrica para
pacientes hospitalizados está cubierta por hasta 365 días (366 días
en un año bisiesto).

Lo que le
corresponde pagar
cuando obtiene estos
servicios
Dentro y fuera de la red:
Copago de $0
Se requiere autorización
previa para la atención
psiquiátrica para pacientes
hospitalizados en
situaciones que no son de
emergencia. Llame a
ValueOptions al 1-866318-7595.
Beneficio de cobertura
doble.

Servicios en un centro de atención de enfermería
especializada (SNF)

Dentro y fuera de la red:

(En el capítulo 12 de este folleto, encontrará una definición de “centro de
atención de enfermería especializada”. que suele denominarse “SNF” por Copago de $0.
sus siglas en inglés).
La atención a largo plazo
(cuidado residencial o
La atención en un centro de atención de enfermería especializada está
cubierta por hasta 365 días al año (366 en un año bisiesto). Los servicios asistencial) en un centro de
atención de enfermería
cubiertos incluyen:
especializada debe brindarla
• Habitación semiprivada (o privada si es médicamente necesario). un proveedor de la red.
• Comidas, incluidas dietas especiales.
La atención de
• Servicios de enfermería permanentes.
rehabilitación a corto plazo
• Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla.
en un centro de enfermería
especializada puede
• Medicamentos administrados como parte del plan de atención
brindarse dentro o fuera de
(esto incluye sustancias naturalmente presentes en el organismo,
la red.
como los factores de la coagulación de la sangre).
•

•

Sangre: se incluye almacenamiento y administración. Cobertura
de sangre total, concentrado de glóbulos rojos y otros
componentes desde la primera pinta de sangre utilizada.
Suministros médicos y quirúrgicos que habitualmente proveen los
SNF.

Se requiere autorización
previa.
Beneficio de cobertura
doble.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)

Servicios cubiertos

Lo que le
corresponde pagar
cuando obtiene estos
servicios

•
•

Análisis de laboratorio que habitualmente se realizan en los SNF.
Radiografías y otros servicios radiológicos que habitualmente se
realizan en los SNF.
• Uso de aparatos, como sillas de ruedas, que habitualmente
proveen los SNF.
• Servicios médicos.
Servicios para pacientes hospitalizados cubiertos cuando los Dentro y fuera de la red:
días de estadía en el hospital o SNF no están cubiertos, o
Copago de $0.
dejan de estarlo
Los servicios cubiertos incluyen:
Se requiere autorización
previa.
• Servicios médicos.
• Pruebas (como radiografías o análisis de laboratorio).
Beneficio de cobertura
• Tratamiento con rayos X, radio e isótopos, incluidos los servicios doble.
y materiales de los técnicos.
• Vendajes quirúrgicos, entablillados, yesos y otros dispositivos
que se utilizan para reducir fracturas y dislocaciones.
• Dispositivos ortésicos y protésicos (salvo los dentales) que
sustituyen una parte o la totalidad de un órgano interno del cuerpo
(incluso tejido contiguo), o bien una parte o la totalidad del
funcionamiento de un órgano interno del cuerpo que no funciona
bien o que permanentemente no funciona, incluso la sustitución o
reparación de dichos dispositivos.
• Dispositivos ortopédicos para piernas, brazos, espalda y cuello;
trusas; y piernas, brazos y ojos artificiales, incluso ajustes,
reparaciones y sustituciones que se necesiten debido a roturas,
desgaste, pérdida o cambio en el estado físico del paciente.
• Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla.
Atención brindada por agencias de atención médica a
domicilio

Dentro y fuera de la red:

Los servicios cubiertos incluyen:

Copago de $0.

•

Servicios de enfermería especializada o atención médica a
domicilio en forma intermitente o de medio tiempo.

Se requiere autorización
previa.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)

Servicios cubiertos

•
•
•
•

Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla.
Servicios médicos y sociales.
Equipos y suministros médicos.
Servicios de salud a domicilio cubiertos por Medicaid, incluida la
prestación de servicios de cuidados especializados y/o de un
auxiliar de atención de la salud en el hogar requeridos por un plan
de atención aprobado. Por ejemplo, fisioterapeutas para
supervisar el programa de mantenimiento para miembros que
hayan alcanzado su potencial máximo de restauración o
enfermeras para precargar las jeringas para las personas
discapacitadas con diabetes

Lo que le
corresponde pagar
cuando obtiene estos
servicios
Beneficio de cobertura
doble.

Atención en un hospicio
Es posible que reciba atención a través de un programa de hospicio
certificado por Medicare. Original Medicare (y no nuestro plan) le
pagarán al proveedor del hospicio por los servicios que le brinden. El
médico del hospicio puede ser un proveedor dentro o fuera de la red.
Usted seguirá siendo miembro del plan y continuará recibiendo la
atención restante que no se relacione con su enfermedad terminal a través
de nuestro plan. Sin embargo, Original Medicare pagará por todos los
servicios de la Parte A y la Parte B. Su proveedor facturará a Original
Medicare mientras su elección de hospicio esté vigente.
Los servicios cubiertos incluyen:
• Medicamentos para controlar los síntomas y aliviar el dolor,
atención de alivio de corto plazo para el cuidador y otros
servicios que no cubra Original Medicare.
• Atención en el hogar.

Cuando se inscribe en un
programa de hospicios
certificados por Medicare,
los servicios del hospicio y
sus servicios de Original
Medicare los paga Original
Medicare, no GuildNet
Gold HMO-POS SNP.
Beneficio cubierto por
Medicare.

Servicios para pacientes externos
Servicios médicos, incluidas consultas en el consultorio del
médico
Los servicios cubiertos incluyen:

Dentro y fuera de la red:
Copago de $0.
Beneficio de cobertura

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)

Servicios cubiertos

•
•

•
•
•
•
•
•

Las consultas médicas, incluida la atención médica y quirúrgica
en el consultorio del médico.
Servicios médicos o quirúrgicos suministrados en un centro
quirúrgico ambulatorio certificado o en un entorno hospitalario
para pacientes externos.
Consultas con un especialista, y diagnóstico y tratamiento a cargo
de un especialista.
Exámenes auditivos y relacionados con el equilibrio si el médico
así lo indica para determinar si usted necesita tratamiento médico.
Consultas de telesalud, incluso interconsultas con un especialista,
y el diagnóstico y tratamiento a cargo de un especialista.
Segunda opinión antes de la cirugía.
Servicios hospitalarios para pacientes externos.
Atención odontológica que no sea de rutina (los servicios
cubiertos se limitan a cirugía de la mandíbula o estructuras
relacionadas, reducción de fracturas de mandíbula o huesos
faciales, extracción de dientes para preparar la mandíbula para
aplicar radioterapia por una enfermedad neoplásica, o servicios
que estarían cubiertos si los brindara un médico).

Lo que le
corresponde pagar
cuando obtiene estos
servicios
doble.

Servicios de quiropráctica
Dentro y fuera de la red:
Los servicios cubiertos incluyen:
•

Manipulación manual de la columna para corregir una
subluxación.

Copago de $0.
Se requiere la autorización
previa después de las
primeras 8 consultas.
Llame a Palladian
Muscular Skeletal Health al
1-866-284-2901.
Beneficio cubierto por
Medicare.

Servicios de podiatría
Los servicios cubiertos incluyen:

Dentro y fuera de la red:

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)

Servicios cubiertos

•
•

•

Tratamiento de lesiones y enfermedades de los pies (por ejemplo,
dedo en martillo o espolones calcáneos).
Cuidado de rutina de los pies para los miembros que padecen
determinadas afecciones médicas que comprometen las
extremidades inferiores.
Cuidado de los pies médicamente necesario.

Lo que le
corresponde pagar
cuando obtiene estos
servicios
Copago de $0.
Se puede requerir
autorización previa.
Beneficio de cobertura
doble.

Atención psiquiátrica para pacientes externos
Los servicios cubiertos incluyen:
Servicios psiquiátricos prestados por un médico, psicólogo clínico,
asistente social clínico, especialista en enfermería clínica, enfermero
practicante, auxiliar médico u otro profesional de atención psiquiátrica
calificado según Medicare, de conformidad con lo permitido por la
legislación estatal aplicable.

Copago de $0.
La atención psiquiátrica
para pacientes externos
dentro y fuera de la red está
cubierta.
Una autorremisión por año.
Se requiere la autorización
previa después de las
primeras 5 consultas.
Llame a ValueOptions al 1866-318-7595.
Beneficio de cobertura
doble.

Servicios de hospitalización parcial
La “hospitalización parcial” es un programa estructurado de tratamiento
psiquiátrico activo más intenso que la atención que se brinda en el
consultorio de un médico o terapeuta. Además, es una alternativa a la
hospitalización del paciente.

Dentro y fuera de la red:

Servicios por abuso de sustancias tóxicas para pacientes
externos

Dentro y fuera de la red:

Copago de $0.
Beneficio de cobertura
doble.

Copago de $0.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)

Servicios cubiertos

Lo que le
corresponde pagar
cuando obtiene estos
servicios
Una autorremisión por año.
Se requiere la autorización
previa después de las
primeras 5 consultas. Llame
a ValueOptions al 1-866318-7595.
Beneficio de cobertura
doble.

Cirugía para pacientes externos, incluidos servicios
brindados en instalaciones hospitalarias y centros
quirúrgicos ambulatorios

Dentro y fuera de la red:
Se puede requerir
autorización previa.
Copago de $0.
Beneficio de cobertura
doble.

Servicios de ambulancia

• Los servicios de ambulancia cubiertos incluyen servicios de
ambulancia terrestre y aérea con aeronaves de ala fija o rotatoria
hasta el centro apropiado más cercano que puede brindar atención
sólo si se trata de un miembro para cuya afección médica se
contraindica cualquier otro medio de transporte (ya que podría
poner en peligro la salud de la persona). La afección de la persona
miembro debe requerir el transporte en ambulancia en sí y el
nivel de servicio provisto para que el servicio facturado se
considere médicamente necesario.

Dentro y fuera de la red:
Copago de $0.
Se requiere autorización
previa para servicios de
ambulancia en situaciones
que no son de emergencia,
que se deben proporcionar
dentro de la red.

• El transporte en ambulancia si no se trata de una emergencia es

Beneficio de cobertura
adecuado si se documenta que la afección del miembro es tal que doble.
se contraindica cualquier otro medio de transporte (ya que podría
poner en peligro la salud de la persona) y que el transporte en
ambulancia es médicamente necesario.

Atención de emergencia

Dentro y fuera de la red:

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)

Servicios cubiertos

Cobertura mundial.

Lo que le
corresponde pagar
cuando obtiene estos
servicios
Copago de $0.
Si necesita recibir atención
para pacientes
hospitalizados después de
que su situación de
emergencia se estabilice, el
plan debe autorizarla.
Beneficio de cobertura
doble.

Atención de urgencia
Cobertura nacional.

Dentro y fuera de la red:
Copago de $0.
Beneficio de cobertura
doble.

Servicios de rehabilitación para pacientes externos
Los servicios cubiertos incluyen: fisioterapia, terapia ocupacional,
terapia del lenguaje y del habla, tratamiento de rehabilitación cardíaca,
servicios intensivos de rehabilitación cardiaca, servicios de
rehabilitación pulmonar y servicios en un Centro de rehabilitación
integral para pacientes externos (CORF, por sus siglas en inglés).

Dentro y fuera de la red:
Copago de $0.
Se requiere autorización
previa para el tratamiento de
rehabilitación cardíaca y
servicios en un centro de
rehabilitación integral para
pacientes externos (CORF).
Se requiere autorización
previa después de veinte
(20) consultas de
fisioterapia, terapia del
habla y terapia ocupacional.
Beneficio de cobertura
doble.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)

Servicios cubiertos

Lo que le
corresponde pagar
cuando obtiene estos
servicios

Equipos médicos duraderos y artículos afines

Dentro y fuera de la red:

(En el capítulo 12 de este folleto, encontrará una definición de “equipos
médicos duraderos”).

Copago de $0.

Los artículos cubiertos incluyen, a modo de ejemplo: sillas de ruedas,
muletas, camas de hospital, bomba de infusión intravenosa, equipo para
oxígeno, nebulizador, andador, taburete para baño y barras de apoyo.

Se requiere autorización
previa para artículos de más
de $500 y para los que
requieran un certificado de
necesidad médica.
Beneficio de cobertura
doble.

Dispositivos protésicos y artículos afines
Dentro y fuera de la red:
Dispositivos (no dentales) que reemplazan una función o parte del
cuerpo. Entre ellos se incluyen, a modo de ejemplo: bolsas de colostomía
y suministros directamente relacionados con el cuidado de las
colostomías, marcapasos, dispositivos ortopédicos, zapatos ortopédicos,
extremidades artificiales y prótesis mamarias (incluso sostén quirúrgico
después de una mastectomía). Se incluyen determinados suministros
relacionados con dispositivos protésicos, así como la reparación o
sustitución de estos dispositivos. Además, también se proporciona cierto
grado de cobertura después de la extracción de las cataratas o de una
cirugía de cataratas (para obtener más detalles, consulte “Atención de la
vista” más adelante en esta sección).

Copago de $0.
Se requiere autorización
previa para artículos de
más de $500 y para los que
requieran un certificado de
necesidad médica.
Beneficio de cobertura
doble.

Autocontrol, capacitación y suministros para la diabetes
Dentro y fuera de la red:
Para todas las personas que padecen diabetes (ya sean o no
insulinodependientes). Los servicios cubiertos incluyen:
•

•

Glucómetro, tiras reactivas para análisis de glucosa en sangre,
dispositivos de punción y lancetas, y soluciones de control de
glucosa para verificar la precisión de las tiras reactivas y de los
glucómetros.
Para personas diabéticas que padecen pie diabético grave: Un par
de zapatos terapéuticos a medida por año calendario (con los
zapatos se incluyen las plantillas ortopédicas) y dos pares extra de
plantillas ortopédicas, o un par de zapatos profundos y tres pares

Copago de $0.
Beneficio de cobertura
doble.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)

Servicios cubiertos

Lo que le
corresponde pagar
cuando obtiene estos
servicios

de plantillas ortopédicas (con los zapatos no se incluyen las
plantillas ortopédicas extraíbles que no están hechas a medida).
La cobertura incluye adaptación.
• La capacitación para lograr un control autónomo de la
enfermedad está cubierta siempre que se cumpla con ciertos
requisitos.
Para personas que corren riesgo de contraer diabetes: Pruebas de
glucosa en plasma, en ayunas. Usted cuenta con cobertura por hasta
dos pruebas por año si su médico lo requiere.
Tratamiento nutricional médica
Para personas con diabetes o enfermedades renales (del riñón) que no
está bajo tratamiento de diálisis, y para pacientes que han recibido un
trasplante, si han sido referidos por el médico que los atiende.

Dentro y fuera de la red:
Copago de $0.
Beneficio de cobertura
doble.

Servicios educativos sobre la enfermedad renal

Dentro y fuera de la red:

Educación para enseñar el cuidado del riñón y ayudar a los miembros a Copago de $0.
tomar decisiones informadas sobre su atención médica. Para las personas
con enfermedad renal crónica en la etapa IV, cuando son remitidas por su Beneficio de cobertura
médico, cubrimos hasta seis sesiones de servicio educativo sobre la
doble.
enfermedad renal de por vida.
Pruebas de diagnóstico, servicios terapéuticos y suministros
Dentro y fuera de la red:
para pacientes externos
Los servicios cubiertos incluyen:
•
•
•
•
•
•

Radiografías.
Radioterapia.
Suministros quirúrgicos, por ejemplo vendajes.
Suministros; por ejemplo, entablillados y yesos.
Análisis de laboratorio.
Sangre. La cobertura de sangre, almacenamiento y administración

Copago de $0.
Se requiere autorización
previa para imagen por
resonancia magnética
(IRM), angiografía por
resonancia magnética
(ARM), tomografía axial
computarizada (TAC),
tomografía por emisión de

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)

Servicios cubiertos

•

comienza con la primera pinta de sangre que necesite.
Otros análisis de diagnóstico para pacientes externos.

Lo que le
corresponde pagar
cuando obtiene estos
servicios
positrones (TEP) y estudios
de imagen de medicina
nuclear. Su médico debe
llamar a CareCore al 1-800835-7064 para obtener
autorización. Beneficio de
cobertura doble.

Atención de la vista

Dentro y fuera de la red:

Los servicios cubiertos incluyen:

Copago de $0.

•
•

•

•
•
•
•

Servicios médicos de atención de la vista para pacientes externos.
Para las personas que corren un alto riesgo de padecer glaucoma,
como las personas con antecedentes familiares de glaucoma, las
personas diabéticas y los afroamericanos de 50 años o más:
prueba de detección de glaucoma una vez por año.
Un par de anteojos o lentes de contacto después de cada cirugía
de cataratas que incluya la colocación de una lente intraocular.
Lentes o monturas correctivas (y reemplazos) que deben usarse
después de la extracción de cataratas en la que no se implanta un
lente.
Un par de anteojos o lentes de contacto por año. Los anteojos y
lentes son de una colección limitada de Davis Vision.
Dispositivos para la baja visión.
Un examen de rutina de la vista por año.
Hasta $150 por un segundo par de anteojos por año.

Servicios educativos sobre la enfermedad renal

Se puede requerir
autorización previa en
algunos casos, como
atención de rutina de la
vista.

Llame a Davis Vision al 1800-999-5431.
Beneficio de cobertura
doble.

Dentro y fuera de la red:

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)

Servicios cubiertos

Lo que le
corresponde pagar
cuando obtiene estos
servicios

Pruebas de detección y atención preventiva
Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal

Dentro y fuera de la red:

Una ecografía de detección por única vez para las personas en riesgo. El
plan sólo cubre esta prueba de detección si lo derivan para hacerse esta
prueba como consecuencia de los resultados del examen físico que le
practicaron en la “Bienvenido a Medicare”.

Copago de $0.

Medición de la masa ósea

Dentro y fuera de la red:

Para las personas que reúnan los requisitos (generalmente, personas
en riesgo de pérdida de la masa ósea o de osteoporosis), están
cubiertos los siguientes servicios cada 2 años o con mayor frecuencia
si se considera médicamente necesario: procedimientos para
identificar masa ósea, detectar pérdida de masa ósea o determinar la
calidad ósea, incluso la interpretación de los resultados por parte del
médico.

Copago de $0.

Detección colorrectal

Dentro y fuera de la red:

Para las personas de 50 años o más, están cubiertos los siguientes
estudios:

Copago de $0.

•

Sigmoidoscopia flexible (o enema de bario de detección como
alternativa) cada 48 meses.

• Análisis de sangre oculta en la materia fecal cada 12 meses.
Para las personas que tienen alto riesgo de padecer cáncer colorrectal
cubrimos:

•

Colonoscopía de detección (o enema de bario de detección como
alternativa) cada 24 meses.
Para las personas que no tienen alto riesgo de padecer cáncer colorrectal
cubrimos:
•
Colonoscopía de detección cada 10 años, pero no dentro de los
48 meses de una sigmoidoscopia de detección.

Beneficio de cobertura
doble.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)

Servicios cubiertos

Lo que le
corresponde pagar
cuando obtiene estos
servicios

Prueba de detección de VIH
Para personas que solicitan una prueba de detección de VIH o que están
en mayor riesgo de infección por el VIH, cubrimos:
• Un examen de detección cada 12 meses.

Dentro y fuera de la red:

Para mujeres embarazadas, cubrimos:
• Hasta tres exámenes de detección durante el embarazo.

Beneficio de cobertura
doble.

Copago de $0.

Inmunizaciones
Dentro y fuera de la red:
Los servicios cubiertos incluyen:
•
•
•
•

Vacuna contra la neumonía.
Vacunas antigripales una vez por año en el otoño o el invierno.
Vacuna contra la hepatitis B si corre riesgo alto o intermedio de
contraer hepatitis B.
Otras vacunas si está en riesgo.

Copago de $0.
Beneficio de cobertura
doble.

También brindamos cobertura para algunas vacunas en virtud de
nuestro beneficio de medicamentos con receta para pacientes externos.
Mamografías
Dentro y fuera de la red:
Los servicios cubiertos incluyen:
•
•

Un examen inicial entre los 35 y 39 años.
Un examen cada 12 meses para las mujeres de 40 años o más.

Prueba de Papanicolaou, exámenes pélvicos y exámenes
clínicos de mamas
Los servicios cubiertos incluyen:
•

Para todas las mujeres, están cubiertas las pruebas de
Papanicolaou, los exámenes pélvicos y los exámenes clínicos de
mamas una vez cada 24 meses.

Copago de $0.
Beneficio de cobertura
doble.

Dentro y fuera de la red:
Copago de $0.
Beneficio de cobertura
doble.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)

Servicios cubiertos

•

Lo que le
corresponde pagar
cuando obtiene estos
servicios

Si corre alto riesgo de padecer cáncer de cuello uterino o ha
obtenido un resultado anormal en una prueba de Papanicolaou y
está en edad de procrear: una prueba de Papanicolaou cada 12
meses.

Exámenes para detección de cáncer de próstata
Dentro y fuera de la red:
Para los hombres de 50 años o más, los servicios cubiertos incluyen los
siguientes estudios una vez cada 12 meses:
•
•

Tacto rectal.
Análisis del antígeno prostático específico (PSA, por sus siglas en
inglés)

Copago de $0.
Beneficio de cobertura
doble.

Análisis para detectar la enfermedad cardiovascular
Análisis de sangre para la detección de la enfermedad cardiovascular (o
anomalías asociadas al riesgo elevado de enfermedad cardiovascular).
Usted tiene cobertura para un análisis de sangre por año.

Dentro y fuera de la red:
Copago de $0.
Beneficio de cobertura
doble.

Exámenes físicos preventivos
Los exámenes físicos incluyen la medición de la estatura, el peso, la
masa corporal, la presión arterial, prueba de agudeza visual y otras
mediciones de rutina; un electrocardiograma así como información,
asesoramiento y derivación con respecto a los servicios de atención
preventiva y pruebas de detección. No se incluyen análisis de laboratorio.

Servicios personalizados del plan de prevención (consulta
anual de bienestar)
Está disponible para los miembros los 12 meses que tienen la Parte B de

Dentro y fuera de la red:
Copago de $0.
Beneficio de cobertura
doble.

Dentro y fuera de la red:

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)

Servicios cubiertos

Medicare o 12 después de que el miembro se realiza un examen físico
preventivo inicial único (examen físico “Bienvenido a Medicare”).

Lo que le
corresponde pagar
cuando obtiene estos
servicios
Copago de $0.
Beneficio de cobertura
doble.

Otros servicios
Diálisis (renal)
Dentro y fuera de la red:
Los servicios cubiertos incluyen:
•

•
•

Tratamientos de diálisis para pacientes externos (incluso
tratamientos de diálisis cuando está transitoriamente fuera del
área de servicio, tal como se explica en el capítulo 3).
Tratamientos de diálisis para pacientes hospitalizados (si es
ingresado en el hospital para recibir atención especial).
Preparación para autodiálisis (incluye su preparación y la de
cualquier otra persona que le ayude con los tratamientos de
diálisis en su casa).
Equipos y suministros para autodiálisis en su casa.
Determinados servicios de apoyo a domicilio (por ejemplo,
cuando sea necesario, recibir visitas por parte de trabajadores
capacitados y especializados en diálisis para verificar cómo va
con el autodiálisis en su casa, para ayudar en casos de emergencia
y para revisar su equipo para diálisis y el suministro de agua).

Copago de $0.
Beneficio de cobertura
doble.

Medicamentos con receta de la Parte B de Medicare
La Parte B de Original Medicare cubre estos medicamentos. Los
miembros de nuestro plan reciben la cobertura de estos medicamentos a
través de nuestro plan. Los medicamentos cubiertos incluyen:
•
•
•
•

Dentro y fuera de la red:
Copago de $0.

Beneficio de cobertura
Medicamentos que no suelen ser administrados por el paciente
doble.
mismo y que se deben inyectar mientras recibe servicios médicos.
Medicamentos que se administran con equipos médicos duraderos
(por ejemplo, nebulizadores) autorizados por el plan.
Factores de la coagulación que se aplica usted mismo mediante
una inyección si tiene hemofilia.
Medicamentos inmunosupresores si estaba inscrito en la Parte A

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)

Servicios cubiertos

•

•
•
•

•

Lo que le
corresponde pagar
cuando obtiene estos
servicios

de Medicare cuando se le trasplantó el órgano.
Medicamentos inyectables para la osteoporosis si usted no puede
salir de su casa, tiene una fractura ósea que el médico confirma
que se relacionó con la osteoporosis posmenopáusica y no puede
administrarse usted mismo el medicamento.
Antígenos.
Determinados fármacos para el tratamiento del cáncer y las
náuseas.
Determinados medicamentos para autodiálisis en su casa,
incluidos heparina, el antídoto para la heparina cuando sea
médicamente necesario, anestésicos tópicos y fármacos
estimuladores de la eritropoyesis (por ejemplo, Epogen®,
Procrit®, Epoetin Alfa, Aranesp® o Darbepoetin Alfa).
Inmunoglobulinas intravenosas para el tratamiento a domicilio de
deficiencias inmunitarias primarias.

El capítulo 5 explica el beneficio para medicamentos con receta de
la Parte D e indica las normas que deben seguirse a fin de recibir
cobertura para los medicamentos con receta. Lo que usted paga por
los medicamentos con receta de la Parte D a través de nuestro plan
se incluye en el capítulo 6.

Beneficios adicionales
Servicios odontológicos
Servicios dentales cubiertos por Medicaid que incluyen atención
odontológica preventiva, profiláctica y de rutina de otro tipo, servicios y
suministro de prótesis dentales para aliviar una afección médica grave.
Servicios odontológicos de cirugía ambulatoria o para pacientes
internados (cuando está cubierto por Medicare).

Únicamente dentro de la
red:
Copago de $0.
Se requiere autorización
previa.
Beneficio cubierto por
Medicaid.

Servicios auditivos

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)

Servicios cubiertos

• Exámenes auditivos de diagnóstico.

Lo que le
corresponde pagar
cuando obtiene estos
servicios
Dentro y fuera de la red:

• Servicios y productos auditivos médicamente necesarios para aliviar la
pérdida o deterioro de la audición. Esto incluye la selección, adaptación
y entrega de audífonos, las evaluaciones de ajuste, y las recetas médicas
de audífonos, y productos de ayuda para la audición, incluidos
audífonos, baterías para audífonos, moldes auriculares, accesorios
especiales y piezas de repuesto.

Copago de $0.

Programas educativos sobre salud y bienestar

Únicamente dentro de la
red:

Educación y asesoramiento de profesionales de salud.
Este plan cubre los siguientes beneficios de programas educativos sobre
salud y bienestar:
•
Materiales educativos impresos sobre la salud, que incluyen
boletines informativos.
•

Beneficio de cobertura
doble.

Copago de $0.
Beneficio de cobertura
doble.

Formación nutricional.

•
Línea directa de enfermería.
•
Programa para dejar de fumar (incluye dos tentativas de
orientación dentro de un período de 12 meses si se le diagnostica una
enfermedad relacionada con el hábito de fumar o si toma medicamentos
que pueden verse afectados por el tabaco. Cada tentativa de orientación
incluye hasta cuatro consultas en persona).
Servicios de atención personal
Asistencia médicamente necesaria con actividades como la higiene
personal, vestirse y alimentarse; y para tareas funcionales de apoyo
nutricional y ambiental.

Únicamente dentro de la
red:
Copago de $0.
Se requiere autorización
previa.
Beneficio cubierto por
Medicaid.

Los suministros médicos o quirúrgicos no están
cubiertos por Medicare

Únicamente dentro de la
red:

Los artículos de uso médico, que no sean medicamentos, dispositivos

Copago de $0.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)

Servicios cubiertos

Lo que le
corresponde pagar
cuando obtiene estos
servicios

protésicos u ortésicos, equipos médicos durables o calzado
ortopédico para tratar una enfermedad específica y que son
generalmente consumibles, no reutilizable, desechable, para un fin
específico y generalmente no tiene valor recuperable. Incluye
guantes, protectores absorbentes, fórmulas y suplementos enterales y
parenterales y baterías para audífonos.

Se requiere autorización
previa.

Servicio de enfermería privada

Únicamente dentro de la
red:

Servicios de enfermería privada brindados por una persona con licencia y
registro vigente del Departamento de Educación del Estado de Nueva York
para ejercer como enfermera profesional certificada o una enfermera
práctica con licencia. Los servicios de enfermería privada pueden brindarse
a través de una agencia de atención médica en el hogar certificada, una
agencia de atención en el hogar con licencia o un médico privado. El lugar
para los servicios de enfermería puede ser el hogar del miembro.
Los servicios de enfermería privada están cubiertos cuando el médico
asignado determina que son médicamente necesarios. Los servicios de
enfermería pueden ser intermitentes, de medio tiempo o continuos y se
brindan de acuerdo con el plan de tratamiento por escrito del médico
que indica los servicios, el auxiliar médico titulado o el enfermero
practicante diplomado.

Transporte (rutina)
Transporte que necesita para obtener la atención médica necesaria y
los servicios cubiertos por el plan o por el servicio de pago por
servicio de Medicaid. Incluye ambulette/camioneta para
discapacitados, taxi, servicio de alquiler de vehículos, transporte
público y otros medios apropiados para su afección médica y un
asistente de transporte para acompañarlo, de ser necesario.

Servicios médicos y sociales
Evaluación, coordinación y prestación de ayuda para problemas sociales
relacionados con el mantenimiento de un paciente en el hogar.

Beneficio cubierto por
Medicaid.

Copago de $0.
Se requiere autorización
previa.
Beneficio cubierto por
Medicaid.

Únicamente dentro de la
red:
Copago de $0.
Se requiere autorización
previa.
Beneficio cubierto por
Medicaid.
Únicamente dentro de la
red:
Copago de $0.
Se requiere autorización
previa.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)

Servicios cubiertos

Lo que le
corresponde pagar
cuando obtiene estos
servicios
Beneficio cubierto por
Medicaid.

Apoyo social y ambiental
Servicios y artículos para dar apoyo a la necesidad médica del miembro.
Puede incluir tareas de mantenimiento del hogar, servicios de
empleada/tareas domésticas, mejora de la vivienda y cuidados
paliativos.

Únicamente dentro de la
red:
Copago de $0.
Se requiere autorización
previa.
Beneficio cubierto por
Medicaid.

Entrega de comidas a domicilio o comidas en lugares de
congregación

Únicamente dentro de la
red:

Comidas entregadas en el hogar o servidas en un lugar de congregación
(por ejemplo, un centro para personas de edad avanzada) a personas que
no pueden prepararse las comidas o hacer que se las preparen.

Copago de $0.
Se requiere autorización
previa.
Beneficio cubierto por
Medicaid.

Atención médica diurna para adultos
Incluye servicios médicos, de enfermería, de alimentación y nutrición,
servicios sociales, terapia de rehabilitación, actividades de ocio,
odontológicos y otros servicios auxiliares. Servicios prestados en un
SNF aprobado o centro de extensión aprobado.

Únicamente dentro de la
red:
Copago de $0.
Se requiere autorización
previa.
Beneficio cubierto por
Medicaid.

Atención diurna social

Únicamente dentro de la
red:

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)

Lo que le
corresponde pagar
cuando obtiene estos
servicios

Servicios cubiertos

Programa integral y estructurado que ofrece socialización, supervisión,
control, atención personal y nutrición en un ambiente protegido.

Copago de $0.
Se requiere autorización
previa.
Beneficio cubierto por
Medicaid.

Servicios personales de respuesta ante emergencias (PERS,
por sus siglas en inglés)

Únicamente dentro de la
red:

Dispositivo electrónico que permite que personas obtengan ayuda en
caso de una emergencia física, emocional o ambiental.

Copago de $0.
Se requiere autorización
previa.
Beneficio cubierto por
Medicaid.

Nutrición
Evaluación del estado nutricional/las necesidades, desarrollo y
evaluación de planes de tratamiento, educación sobre la alimentación,
incluidos aspectos culturales.

Únicamente dentro de la
red:
Copago de $0.
Se requiere autorización
previa.
Beneficio cubierto por
Medicaid.

SECCIÓN 3

¿Qué tipos de beneficios no cubre el plan?

Sección 3.1

Tipos de beneficios que no cubrimos (exclusiones)

En esta sección se describen los tipos de beneficios que se “excluyen”. El término “excluyen”
significa que el plan no brinda cobertura para estos beneficios.
La lista a continuación describe algunos servicios y productos que no cuentan con cobertura en
ninguna circunstancia y otros que se excluyen sólo en determinadas condiciones específicas.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)

Si recibe algún beneficio que está excluido, deberá pagarlo usted mismo. No pagaremos los
beneficios médicos que se enumeran en esta sección (ni en ninguna otra parte de este folleto).
Original Medicare o Medicaid tampoco los pagarán. La única excepción es la siguiente: si en una
apelación respecto de un beneficio de la lista de exclusión se determina que se trataba de un
beneficio médico que deberíamos haber pagado o que debería haber estado cubierto, teniendo en
cuenta su situación en particular. (Para obtener información sobre cómo apelar una decisión que
hayamos tomado sobre no prestar cobertura para un servicio médico, consulte la sección 5.3 del
capítulo 9 de este folleto).
Además de las exclusiones o limitaciones descritas en la Tabla de beneficios o en cualquier otra
parte de esta Evidencia de cobertura, los siguientes servicios y productos no están cubiertos
por Original Medicare, el servicio de pago por servicio, ni por nuestro plan:
•

Servicios que no se consideren razonables ni necesarios, según las normas de Original
Medicare o el servicio de pago por servicio de Medicaid, a menos que dichos servicios
figuren en nuestro plan como servicios cubiertos.

•

Procedimientos quirúrgicos y médicos, equipos y medicamentos experimentales, a menos
que Original Medicare o el servicio de pago por servicio los cubra. No obstante, algunos
servicios pueden estar cubiertos en virtud de un estudio de investigación clínica aprobado
por Medicare. Para obtener más información sobre los estudios de investigación clínica,
consulte la sección 5 del capítulo 3.

•

Tratamiento quirúrgico para obesidad morbosa, salvo cuando se considere médicamente
necesario y Original Medicare o el servicio de pago por servicio lo cubra.

•

Habitación privada en un hospital, salvo cuando se considere médicamente necesario.

•

Objetos personales en su habitación del hospital o centro de atención de enfermería
especializada, por ejemplo un teléfono o televisor.

•

Cargos que cobren los familiares directos o los integrantes de su familia.

•

Procedimientos o servicios de mejora programados o voluntarios (incluida pérdida de
peso, crecimiento del cabello, rendimiento sexual, rendimiento deportivo, estética,
antienvejecimiento y rendimiento mental), salvo cuando se consideren médicamente
necesarios.

•

Cirugía o procedimientos estéticos, a menos que se trate de una lesión accidental o para
mejorar una deformidad del cuerpo. No obstante, se cubren todas las fases de la
reconstrucción de una mama después de una mastectomía, así como de la mama no
afectada para lograr un aspecto simétrico.

•

Atención quiropráctica que no sea la manipulación manual de la columna de conformidad
con las pautas de cobertura de Medicare.

•

Queratotomía radial, cirugía LASIK.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)

•

Medicamentos con receta para pacientes externos que incluyen medicamentos para tratar
la disfunción sexual, incluso disfunción eréctil, impotencia y anorgasmia o hiporgasmia.

•

Procedimientos para invertir la esterilización, operaciones de cambio de sexo y
suministro de anticonceptivos sin receta.

•

Acupuntura.

•

Servicios de un naturoterapeuta (emplean tratamientos naturales o alternativos).

•

Servicios prestados a veteranos en centros del Departamento de Asuntos de Veteranos
(VA, por sus siglas en inglés). No obstante, cuando se reciben servicios de emergencia en
un hospital del VA y el costo compartido del VA es superior al costo compartido en
virtud de nuestro plan, le reembolsaremos la diferencia a los veteranos. Los miembros
siguen siendo responsables de nuestros montos de costo compartido, si hubiera alguno.

•

Todo servicio mencionado anteriormente que no esté cubierto seguirá sin cubrirse incluso
si se recibe en un centro de emergencias.

Sección 3.2

Tipos de beneficios cubiertos por el servicio de pago por
servicios de Medicaid

Los siguientes servicios están cubiertos por el servicio de pago por servicio de Medicaid.
Para acceder a estos servicios, puede acercarse a cualquier proveedor de Medicaid con su
tarjeta de Medicaid.
1. Ciertos medicamentos, artículos de farmacia y vitaminas:
El servicio de pago por servicio de Medicaid cubre barbitúricos, benzodiazepinas, algunas
vitaminas con receta y algunos medicamentos y artículos sin receta. Estos son medicamentos,
artículos de farmacia y vitaminas que no tienen cobertura de la Parte D del plan.
En determinadas condiciones, el servicio de pago por servicio de Medicaid paga los
antipsicóticos atípicos, antidepresivos, antirretrovirales utilizados en el tratamiento de VIH/SIDA
y medicamentos contra el rechazo utilizados en el tratamiento de transplantes de tejido y de
órgano. Estos medicamentos, que generalmente están cubiertos por el beneficio de la Parte D del
plan, los paga el programa de pago por servicio de Medicaid cuando usted no necesita cumplir
los requisitos de administración del uso para estos medicamentos o cuando existen límites en la
cantidad de estos medicamentos que exceden la cantidad que su médico le recetó.
2. Servicios de planificación familiar fuera de la red:

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Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)

Puede acudir a cualquier médico o clínica de Medicaid que brinde servicios de planificación
familiar. No se necesita una remisión de su proveedor de atención primaria (PCP, por sus siglas
en inglés). El programa de pago por servicio de Medicaid le reembolsará directamente al
proveedor.
3. Programa de tratamiento de mantenimiento con metadona (MMTP, por sus siglas en
inglés):
El MMTP consiste en la desintoxicación de medicamentos, asesoramiento y servicios de
rehabilitación para farmacodependencia, incluso la administración de químicos del paciente con
metadona. Puede recibir estos servicios del programa de pago por servicio de Medicaid.
4. Determinados servicios psiquiátricos:
Puede recibir los siguientes servicios psiquiátricos del programa de pago por servicio de
Medicaid:
• Tratamiento intensivo de rehabilitación psiquiátrica.
• Tratamiento de día.
• Tratamiento diario continuado.
• Manejo de casos de enfermedad mental grave y persistente III (patrocinado por el estado
o las unidades locales de salud mental).
• Hospitalización parcial no cubierta por Medicare.
• Tratamiento comunitario de reafirmación personal (ACT, por sus siglas en inglés).
• Servicios personalizados orientados a la recuperación (PROS, por sus siglas en inglés).
5. Servicios de rehabilitación que se brindan a personas que viven en Residencias
comunitarias y Programas de tratamiento basado en la familia autorizados por la Oficina
de salud mental (OMH, por sus siglas en inglés):
• Residencias comunitarias (CR, por sus siglas en inglés) autorizadas de la Oficina para la
Salud Mental.
• Tratamiento basado en la familia.
6. Servicios de la Oficina de retraso mental y discapacidades del desarrollo (OMRDD, por
sus siglas en inglés):
•
•
•

Terapias prolongadas.
Tratamiento de día.
Coordinación de Servicios de Medicaid (MSC, por sus siglas en inglés).

7. Programas integrales de administración de casos
Estos son programas que brindan servicios de referencia de administración de casos de
“asistencia social” dirigidos a una población objetivo.
8. Tratamiento supervisado para tuberculosis

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Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)

Puede recibir tratamiento supervisado, que es la ingesta oral directa de medicamentos para la
tuberculosis (TB) para asegurar que el paciente cumpla con el régimen de medicamentos que el
medico le recetó.
9. Atención médica diurna para adultos con SIDA
Puede obtener Programas de atención médica diurna para adultos que ayudan a las personas con
VIH a vivir de una manera más independiente en la comunidad o a eliminar la necesidad de
servicios de atención médica residencial.
10. Administración de casos del programa COBRA para pacientes con VIH
El programa de administración de casos de COBRA (Programa de seguimiento comunitario)
para pacientes con VIH es un programa que proporciona administración intensiva de casos
centrados en la familia y actividades de seguimiento comunitario por parte de administradores de
casos, técnicos de administración de casos y trabajadores de seguimiento de la comunidad.
11. Servicios del programa de excepción en el hogar y la comunidad (HCBS, por sus siglas
en inglés)
Es posible que tenga que cancelar su inscripción en GuildNet Gold si se inscribe en uno de estos
programas. Póngase en contacto con su Administrador de casos para obtener más información.

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Capítulo 5: Cómo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos con receta de la Parte D

Capítulo 5. Cómo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos
con receta de la Parte D
SECCIÓN 1 Introducción ................................................................................... 67
Sección 1.1
En este capítulo se describe la cobertura para los medicamentos
de la Parte D .....................................................................................................67
Sección 1.2
Normas básicas para la cobertura del plan para los medicamentos
de la Parte D .....................................................................................................68
SECCIÓN 2 Obtenga su medicamento con receta en una farmacia de
la red o a través del servicio de pedido por correo del plan ........... 69
Sección 2.1
Para que los medicamentos con receta estén cubiertos,
adquiéralos en una farmacia de la red ..............................................................69
Sección 2.2

Cómo encontrar farmacias de la red .......................................................69

Sección 2.3

Cómo utilizar los servicios de pedido por correo del plan .....................70

Sección 2.4
¿Cómo puede obtener un suministro de medicamentos a largo
plazo? ...............................................................................................................71
Sección 2.5
¿Cuándo puede utilizar una farmacia que no esté dentro de la red
del plan? ...........................................................................................................71
SECCIÓN 3 Sus medicamentos deben estar en la “Lista de
medicamentos” del plan ..................................................................... 72
Sección 3.1
La “Lista de medicamentos” indica qué medicamentos de la
Parte D tienen cobertura...................................................................................72
Sección 3.2
Hay cuatro “niveles de costo compartido” para los medicamentos
incluidos en la Lista de medicamentos ............................................................73
Sección 3.3
¿Cómo puede averiguar si un medicamento específico está en la
Lista de medicamentos? ...................................................................................73
SECCIÓN 4 Hay restricciones respecto de la cobertura de algunos
medicamentos ..................................................................................... 74
Sección 4.1

¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones? ...........................74

Sección 4.2

¿Qué tipos de restricciones? ...................................................................74

Sección 4.3

¿Se aplica alguna de estas restricciones a sus medicamentos? ...............75

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 5: Cómo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos con receta de la Parte D

SECCIÓN 5 ¿Qué sucede si uno de sus medicamentos no está
cubierto de la manera que usted querría que lo estuviera? ............ 76
Sección 5.1
Hay algunas cosas que puede hacer si su medicamento no está
cubierto de la manera que usted querría que lo esté ........................................76
Sección 5.2
¿Qué puede hacer si su medicamento no figura en la Lista de
medicamentos o si el medicamento tiene algún tipo de restricción? ...............77
Sección 5.3
¿Qué puede hacer si su medicamento está en un nivel de costo
compartido que usted considera demasiado elevado? .....................................79
SECCIÓN 6 ¿Qué sucede si cambia la cobertura para alguno de sus
medicamentos? ................................................................................... 79
Sección 6.1
La Lista de medicamentos puede sufrir modificaciones durante el
año 79
Sección 6.2
¿Qué sucede si hay modificaciones en la cobertura para un
medicamento que está tomando? .....................................................................80
SECCIÓN 7 ¿Qué tipos de medicamentos no cubre el plan?......................... 81
Sección 7.1

Tipos de medicamentos que no cubrimos ...............................................81

SECCIÓN 8 Muestre la tarjeta de miembro del plan cuando quiera
obtener un medicamento con receta ................................................. 83
Sección 8.1

Muestre la tarjeta de miembro ................................................................83

Sección 8.2

¿Qué sucede si no tiene consigo la tarjeta de miembro? ........................83

SECCIÓN 9 Cobertura para medicamentos de la Parte D en
situaciones especiales ....................................................................... 83
Sección 9.1
¿Qué sucede si está en un hospital o centro de atención de
enfermería especializada y el plan cubre su estadía? .......................................83
Sección 9.2

¿Qué sucede si reside en un centro de atención a largo plazo? ..............84

Sección 9.3
¿Qué sucede si también tiene cobertura para medicamentos del
plan de un empleador o grupo de jubilados? ...................................................84
SECCIÓN 10 Programas sobre la seguridad de los fármacos y el
manejo de los medicamentos ............................................................ 85
Sección 10.1 Programas para ayudar a los miembros a utilizar los
medicamentos en forma segura ........................................................................85

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 5: Cómo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos con receta de la Parte D

Sección 10.2 Programas para ayudar a los miembros a manejar sus
medicamentos ..................................................................................................86

¿Sabía que hay programas que ayudan a las
personas a pagar los medicamentos?
Hay programas que ayudan a las personas con recursos limitados a pagar los
medicamentos. Entre estos programas se incluyen el programa de “Ayuda
adicional” y los Programas estatales de asistencia farmacéutica. Para obtener
más información, consulte la sección 7 del capítulo 2.
¿Recibe en la actualidad ayuda para
pagar sus medicamentos?
Debido a que usted tiene Medicare y Medicaid, automáticamente recibe la
Ayuda adicional. Hemos incluido un inserto separado, que se denomina
“Evidence of Coverage Rider for People Who Get Extra Help Paying for
Prescription Drugs” (Cláusula adicional a la Evidencia de cobertura para las
personas que reciben ayuda adicional para pagar los medicamentos con receta)
(Cláusula adicional LIS), que le informa sobre la cobertura para sus
medicamentos. Si no tiene este inserto, llame al Servicio al cliente y pida que se
la envíen. En la portada encontrará los números de teléfono del Servicio al
cliente.

SECCIÓN 1
Sección 1.1

Introducción
En este capítulo se describe la cobertura para los
medicamentos de la Parte D

En este capítulo se explican las normas para utilizar la cobertura para los medicamentos de la
Parte D. El próximo capítulo describe lo que le corresponde pagar por los medicamentos de la
Parte D (capítulo 6 titulado Lo que le corresponde pagar por los medicamentos con receta de la
Parte D).
Además de la cobertura para los medicamentos de la Parte D, GuildNet Gold HMO-POS SNP
también cubre algunos medicamentos en virtud de los beneficios médicos del plan:
•

El plan cubre los medicamentos que le dan durante las estadías cubiertas en el hospital
o en un centro de atención de enfermería especializada. En el capítulo 4 (Tabla de
beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)) se detallan los

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 5: Cómo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos con receta de la Parte D

beneficios y costos de los medicamentos durante las estadías cubiertas en el hospital o
centro de atención de enfermería especializada.
•

La Parte B de Medicare también brinda beneficios para algunos medicamentos. Los
medicamentos de la Parte B incluyen determinados medicamentos para quimioterapia,
ciertos medicamentos inyectables que se aplican en el consultorio y medicamentos que se
administran en un centro de diálisis. En el capítulo 4 (Tabla de beneficios médicos (lo que
está cubierto y lo que le corresponde pagar)) se detallan los beneficios y costos de los
medicamentos de la Parte B.

Los dos ejemplos de medicamentos que se describieron anteriormente están cubiertos por los
beneficios médicos del plan. El resto de sus medicamentos con receta está cubierto por los
beneficios de la Parte D del plan. En este capítulo se explican las normas para utilizar la
cobertura para los medicamentos de la Parte D. El próximo capítulo describe lo que le
corresponde pagar por los medicamentos de la Parte D (capítulo 6 titulado Lo que le corresponde
pagar por los medicamentos con receta de la Parte D).
Sección 1.2

Normas básicas para la cobertura del plan para los
medicamentos de la Parte D

Generalmente, el plan cubrirá los medicamentos siempre y cuando siga estas normas básicas:
•

Debe utilizar una farmacia de la red para obtener sus medicamentos con receta. (Consulte
la sección 3, Obtenga sus medicamentos con receta en una farmacia de la red).

•

Su medicamento debe estar en la Lista de medicamentos cubiertos (formulario) del plan
(nosotros la denominamos “Lista de medicamentos” para abreviarla). (Consulte la
sección 4, Sus medicamentos deben estar en la lista de medicamentos del plan).

•

Su medicamento debe considerarse “médicamente necesario”, lo que significa que
debe ser razonable y necesario para el tratamiento de la lesión o enfermedad.
También debe ser un tratamiento aceptado para su afección médica.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 5: Cómo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos con receta de la Parte D

SECCIÓN 2

Sección 2.1

Obtenga su medicamento con receta en una farmacia
de la red o a través del servicio de pedido por correo
del plan
Para que los medicamentos con receta estén cubiertos,
adquiéralos en una farmacia de la red

En la mayoría de los casos, los medicamentos con receta están cubiertos sólo si los obtiene
en las farmacias de la red del plan. (Consulte la sección 3.5 para obtener más información
sobre cuándo cubriríamos las recetas surtidas en farmacias fuera de la red).
Una farmacia de la red es aquella que ha celebrado un contrato con el plan para proporcionar los
medicamentos con receta cubiertos. El término “medicamentos cubiertos” significa todos los
medicamentos con receta de la Parte D que cubre el plan.
Sección 2.2

Cómo encontrar farmacias de la red

¿Cómo encuentra una farmacia de la red en su área?
Para encontrar una farmacia de la red, puede buscar en el Directorio de farmacias, visitar
nuestro sitio web (www.jgb.org/guildnet) o llamar al Servicio al cliente (en la portada
encontrará los números de teléfono). Elija la alternativa que le resulte más fácil.
Puede ir a cualquiera de las farmacias de la red. Si estaba usando una farmacia de la red pero ha
cambiado, y tiene que volver a obtener un medicamento que estaba tomando, puede pedirle al
médico que le extienda una nueva receta o que se transfiera su receta a la nueva farmacia de la
red.

¿Qué sucede si la farmacia que estaba usando deja de formar parte de la red?
Si la farmacia que estaba usando deja de formar parte de la red del plan, deberá buscar una nueva
farmacia dentro de la red. Para encontrar otra farmacia dentro de la red en su área, puede obtener
ayuda a través del Servicio al cliente (en la portada encontrará los números de teléfono) o buscar
en el Directorio de farmacias.
¿Y si necesita una farmacia especializada?
Algunos medicamentos con receta deben obtenerse en una farmacia especializada. Las
farmacias especializadas incluyen:
•

Farmacias que proveen medicamentos para tratamientos de infusión en casa.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 5: Cómo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos con receta de la Parte D

•

Farmacias que proveen medicamentos para las personas que residen en un centro de
atención a largo plazo. Por lo general, los centros de atención a largo plazo (por
ejemplo, un hogar de convalecencia) tienen su propia farmacia. Las personas que
residen en estos centros pueden obtener los medicamentos con receta en la farmacia
del centro sólo si dicha farmacia forma parte de la red. Si la farmacia del centro de
atención a largo plazo no pertenece a la red, póngase en contacto con el Servicio al
cliente.

•

Farmacias que brinden servicios al Programa de salud para la población india
estadounidense urbana o tribal, del Servicio de Salud para la Población India
Estadounidense (no está disponible en Puerto Rico). Salvo en caso de emergencia,
sólo los indios estadounidenses o los nativos de Alaska tienen acceso a estas
farmacias dentro de la red.

•

Farmacias que proveen determinados medicamentos y que están limitados por la FDA
a ciertos lugares, que requieren un manejo extraordinario, la coordinación de
proveedores o el aprendizaje sobre su uso. (Nota: es muy poco frecuente que se
presente esta situación).

Para encontrar una farmacia especializada, busque en el Directorio de farmacias o llame al
Servicio al cliente.
Sección 2.3

Cómo utilizar los servicios de pedido por correo del plan

Para determinados tipos de medicamentos, puede utilizar el servicio de pedido por correo de la
red del plan. Generalmente, los medicamentos disponibles para pedido por correo son aquellos
que toma con regularidad para una enfermedad crónica o prolongada. Los medicamentos
disponibles a través de nuestro servicio de pedidos por correo están marcados como
medicamentos de “mantenimiento” en nuestra Lista de medicamentos. Los medicamentos que
no están disponibles a través de nuestro servicio de pedidos por correo están marcados con un
asterisco en nuestra Lista de medicamentos.
Para utilizar el servicio de pedido por correo del plan debe solicitar un suministro del
medicamento para al menos 30 días y para no más de 90 días.
Para obtener los formularios de pedido e información sobre cómo obtener sus medicamentos con
receta por correo, puede hacer lo siguiente:
•

Descargar el formulario del sitio web de Medco www.medco.com.

• Ponerse en contacto con el Servicio al cliente de Medco al 1-800-820-9726. Los usuarios
de TTY deben llamar al 1-800-759-1089
•

Pídale a su médico que llame al 1-888-327-9791

Si acude a una farmacia de pedidos por correo que no pertenece a la red del plan, su
medicamento con receta no estará cubierto.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 5: Cómo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos con receta de la Parte D

Por lo general, el pedido a la farmacia que brinda el servicio de pedido por correo le llegará en
14 días como máximo. Para asegurarse de tener siempre un suministro de medicamentos, puede
pedirle a su médico que le de una receta para un mes que se puede obtener en una farmacia
minorista de inmediato y una segunda receta por hasta 90 días que puede enviar con su
formulario de pedido por correo de Medco.
Sección 2.4

¿Cómo puede obtener un suministro de medicamentos a largo
plazo?

Cuando obtiene un suministro a largo plazo de medicamentos, el costo compartido puede ser
menor. El plan cuenta con dos formas de obtener un suministro a largo plazo de medicamentos
de “mantenimiento” en la Lista de medicamentos del plan. Los medicamentos de mantenimiento
son aquellos que toma con regularidad para una enfermedad crónica o prolongada.
1. Algunas farmacias minoristas de nuestra red le permitirán obtener un suministro a largo
plazo de medicamentos de mantenimiento. Algunas de estas farmacias minoristas pueden
llegar a aceptar un costo compartido menor para los suministros a largo plazo de
medicamentos de mantenimiento. Otras tal vez no acepten costos compartidos menores
para un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. En este caso, usted
deberá pagar la diferencia. En el Directorio de farmacias se detallan las farmacias de la
red que proporcionan suministros a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. Para
obtener más información, también puede llamar al Servicio al cliente.
2. Para determinados tipos de medicamentos, puede utilizar el servicio de pedido por
correo de la red del plan. Estos medicamentos están indicados para mantenimiento en la
Lista de medicamentos del plan. Para utilizar el servicio de pedido por correo del plan
debe solicitar un suministro del medicamento para al menos 30 días y para no más de 90
días. Para obtener más información sobre cómo usar el servicio de pedido por correo,
consulte la sección 3.3.
Sección 2.5

¿Cuándo puede utilizar una farmacia que no esté dentro de la
red del plan?

En determinadas circunstancias, su medicamento con
receta puede estar cubierto
Contamos con farmacias de la red fuera del área de servicio, en las que puede obtener los
medicamentos con receta como miembro de nuestro plan. Por lo general, cubrimos los
medicamentos que se obtienen en una farmacia fuera de la red sólo si no puede utilizar una
farmacia de la red. A continuación, se detallan las circunstancias en las que cubriríamos los
medicamentos con receta que obtenga en una farmacia fuera de la red:
•

Si no puede obtener un medicamento cubierto en forma oportuna dentro del área de servicio
porque no hay farmacias de la red que atiendan las 24 horas dentro de una distancia
razonable en auto.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 5: Cómo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos con receta de la Parte D

•

Si intenta obtener un medicamento con receta que no se encuentra regularmente en existencia
en farmacias accesibles de la red o que brinden servicio de pedido por correo (incluidos los
medicamentos únicos más costosos).

•

Si se le administra una vacuna que es médicamente necesaria pero que no está cubierta por la
Parte B de Medicare o ciertos medicamentos cubiertos que se administran en el consultorio
de su médico.

En estos casos, primero consulte con el Servicio al cliente para ver si hay alguna farmacia de la
red cerca.
¿Cómo solicitar un reembolso al plan?
Si se ve obligado a utilizar una farmacia fuera de la red, generalmente deberá pagar el costo total
del medicamento con receta cuando lo obtenga (en lugar de pagar la parte del costo que
habitualmente le corresponde). Puede solicitarnos que le reembolsemos la parte que nos
corresponde pagar del costo del medicamento. (En la sección 2.1 del capítulo 7 se explica cómo
puede solicitar un reembolso al plan).

SECCIÓN 3

Sección 3.1

Sus medicamentos deben estar en la “Lista de
medicamentos” del plan
La “Lista de medicamentos” indica qué medicamentos de la
Parte D tienen cobertura

El plan cuenta con una “Lista de medicamentos cubiertos (formulario)”. En esta Evidencia de
Cobertura, la denominamos la “Lista de medicamentos” para abreviarla.
El plan, con la colaboración de un equipo de médicos y farmacéuticos, selecciona los
medicamentos de la lista, que debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare.
Medicare ha aprobado la Lista de medicamentos del plan.
Por lo general, cubriremos los medicamentos incluidos en la Lista de medicamentos del plan,
siempre y cuando siga las otras normas de cobertura explicadas en este capítulo y el
medicamento sea médicamente necesario, es decir, razonable y necesario para el tratamiento de
su lesión o enfermedad. También debe ser un tratamiento aceptado para su afección médica.
La Lista de medicamentos incluye tanto medicamentos de marca como
medicamentos genéricos
Un medicamento genérico es un medicamento con receta que tiene los mismos ingredientes
activos que el medicamento de marca. Funciona tan bien como el medicamento de marca, pero
cuesta menos. Hay medicamentos genéricos sustitutos disponibles para muchos medicamentos
de marca.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 5: Cómo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos con receta de la Parte D

Lo que no se incluye en la Lista de medicamentos
El plan no cubre todos los medicamentos con receta.
•

En algunos casos, la ley no permite que ningún plan de Medicare cubra ciertos
tipos de medicamentos (para más información sobre esto, consulte la sección 8.1
de este capítulo).

•

En otros casos, hemos decidido no incluir en la Lista un medicamento en
particular.

Sección 3.2

Hay cuatro “niveles de costo compartido” para los
medicamentos incluidos en la Lista de medicamentos

Todos los medicamentos de la Lista de medicamentos del plan se encuentran en uno de los
cuatro niveles de costo compartido. En general, cuanto mayor sea el nivel de costos compartidos,
mayor será su costo por el medicamento:
•

Nivel 1: medicamentos genéricos preferidos

•

Nivel 2: medicamentos de marca preferidos

•

Nivel 3: medicamentos genéricos y medicamentos de marca no preferidos

•

Nivel 4: medicamentos especializados

Para saber en qué nivel de costo compartido está su medicamento, consulte la Lista de
medicamentos del plan.
En el capítulo 6 (Lo que le corresponde pagar por los medicamentos con receta de la Parte D)
se incluye el monto que debe pagar por los medicamentos en cada nivel de costo compartido.
Sección 3.3

¿Cómo puede averiguar si un medicamento específico está en
la Lista de medicamentos?

Hay tres formas de averiguarlo:
1. Consulte la Lista de medicamentos más reciente que le enviamos por correo.
2. Visite el sitio web del plan (www.jgb.org/guildnet). La Lista de medicamentos de
la página web es siempre la más actualizada.
3. Llame al Servicio al cliente para saber si un medicamento en particular está
incluido en la Lista de medicamentos o para pedir una copia de la lista. En la
portada encontrará los números de teléfono del Servicio al cliente.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 5: Cómo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos con receta de la Parte D

SECCIÓN 4

Sección 4.1

Hay restricciones respecto de la cobertura de
algunos medicamentos
¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones?

Para ciertos medicamentos con receta, existen normas especiales que restringen cómo y
cuándo el plan los cubre. Un equipo de médicos y farmacéuticos desarrollaron estas normas
para ayudar a que nuestros miembros usen los medicamentos de la forma más eficaz. Estas
normas especiales también ayudan a controlar los costos globales de los medicamentos, lo
cual le ayuda a mantener la cobertura de los mismos en un nivel más asequible.
De modo general, nuestras normas lo incentivan a obtener un medicamento que funcione para su
afección médica y sea seguro. Cada vez que un medicamento seguro y de bajo costo funcione
médicamente tan bien como uno de mayor costo, las normas del plan están destinadas a alentarlo
a usted y a su médico u otro proveedor a usar esa opción más barata. También tenemos que
cumplir con las normas y reglamentos de Medicare con respecto a la cobertura y la distribución
de costos de los medicamentos.
Sección 4.2

¿Qué tipos de restricciones?

Nuestro plan aplica distintos tipos de restricciones para ayudar a nuestros miembros a usar
los medicamentos en formas más eficaces. Las secciones siguientes le brindan más
información acerca de los tipos de restricciones que usamos para ciertos medicamentos.
Medicamentos de mantenimiento
Si su médico le receta medicamentos de mantenimiento por primera vez, se le pedirá que le
recete una cantidad de medicamentos para 30 días para asegurarse de que tolera el medicamento.
Luego de los 30 días, su médico puede solicitar un suministro para 90 días.
El uso de medicamentos genéricos siempre que sea posible
Un medicamento “genérico” tiene el mismo efecto que un medicamento de marca pero, por lo
general, es más económico. Cuando está disponible la versión genérica de un medicamento
de marca, las farmacias de la red deben darle el medicamento genérico. Sin embargo, si el
médico nos ha informado el motivo médico por el cual a usted no le serviría el medicamento
genérico, entonces cubriremos el medicamento de marca. (La parte del costo que le corresponda
pagar puede ser mayor para el medicamento de marca que para el genérico).
Restricción de medicamentos de marca cuando hay una versión genérica
disponible
Un medicamento “genérico” tiene el mismo efecto que un medicamento de marca pero, por lo
general, es más económico. Cuando está disponible la versión genérica de un medicamento
de marca, las farmacias de la red le proporcionarán el medicamento genérico. Por lo

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 5: Cómo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos con receta de la Parte D

general, no ofreceremos cobertura de un medicamento de marca cuando hay una versión genérica
disponible. Sin embargo, si su médico ha escrito “sin sustitución” en su receta para un
medicamento de marca, entonces sí cubriremos el medicamento de marca. (La parte del costo
que le corresponda pagar puede ser mayor para el medicamento de marca que para el genérico).
Cómo obtener la aprobación del plan por adelantado
Para determinados medicamentos, usted o su médico deben obtener la autorización del plan antes
de que aceptemos cubrir el medicamento. Esto se denomina “autorización previa”. A veces es
necesaria la aprobación del plan para que podamos estar seguros de que su medicamento está
cubierto por las normas de Medicare. A veces, el requisito para obtener aprobación por adelantado
ayuda a guiar el uso adecuado de ciertos medicamentos. Si no obtiene esta aprobación, es posible
que el plan no cubra el medicamento.
Cómo probar un medicamento diferente primero
Este requisito hace que usted trate de utilizar medicamentos más seguros o eficaces antes de que
el plan le brinde cobertura para otro medicamento. Por ejemplo, si el medicamento A y el
medicamento B tratan la misma afección médica, el plan puede requerir que pruebe el
medicamento A primero. Si el medicamento A no le da ningún resultado, el plan cubrirá el
medicamento B. Este requisito de probar primero con otro medicamento se denomina
“tratamiento escalonado”.
Límites de cantidades
Para determinados medicamentos, limitamos la cantidad que puede obtener. Por ejemplo, el plan
podría limitar cuántos resurtidos se pueden obtener, o qué cantidad de un medicamento puede
obtener cada vez que resurta su receta. Por ejemplo, si normalmente se considera seguro tomar
sólo una pastilla al día de un medicamento determinado, podemos limitar la cobertura de su
receta a no más de una píldora por día.
Sección 4.3

¿Se aplica alguna de estas restricciones a sus medicamentos?

La Lista de medicamentos del plan incluye información acerca de las restricciones descritas
anteriormente. Para averiguar si alguna de estas restricciones se aplica a un medicamento que
está tomando o desea tomar, consulte la Lista de medicamentos. Para obtener la información más
actualizada, llame al Servicio al cliente (los números de teléfono están en la portada) o visite
nuestro sitio web (www.jgb.org/guildnet).

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Capítulo 5: Cómo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos con receta de la Parte D

SECCIÓN 5

¿Qué sucede si uno de sus medicamentos no está
cubierto de la manera que usted querría que lo
estuviera?

Sección 5.1

Hay algunas cosas que puede hacer si su medicamento no
está cubierto de la manera que usted querría que lo esté

Supongamos que hay un medicamento con receta que está tomando actualmente, o un
medicamento que usted y su médico piensan que debe estar tomándolo. Esperamos que su
cobertura de medicamentos funcione bien para usted, pero es posible que pueda tener un
problema. Por ejemplo:
•

¿Qué sucede si el medicamento que quiere tomar no está cubierto por el plan? Por
ejemplo, el medicamento puede no estar cubierto en absoluto. O tal vez una versión
genérica del medicamento tenga cobertura, pero la versión de marca que desea tomar no
está cubierta.

•

¿Qué sucede si el medicamento está cubierto, pero se aplican otras normas o
restricciones respecto de la cobertura de ese medicamento? Tal como se explicó en la
sección 5, para algunos de los medicamentos que cubre el plan se aplican otras normas
que restringen su uso. Por ejemplo, podría requerírsele que probara un medicamento
diferente primero, para ver si funciona, antes de que el medicamento que quiere tomar sea
cubierto para usted. También puede haber límites sobre la cantidad de medicamento
(cantidad de píldoras, etc.) que tendría cobertura durante un período determinado.

•

¿Qué sucede si se cubre el medicamento, pero se encuentra en un nivel de costos
compartidos que hace que su parte de los costos sea más alta de lo que cree que
debería ser? El plan coloca cada medicamento cubierto en uno de los cuatro diferentes
niveles de costos compartidos. El monto que pague por su medicamento con receta
depende en parte del nivel de costo compartido en el que se incluya su medicamento.

Hay algunas cosas que puede hacer si su medicamento no está cubierto de la manera que
usted querría que lo estuviese. Sus opciones dependen del tipo de problema que tenga:

•

Si el medicamento no está en la Lista de medicamentos o si está restringido, consulte la
sección 6.2 para informarse sobre lo que puede hacer.

•

Si su medicamento está en un nivel de costos compartidos que hace que sus costos sean
más altos de lo que cree que deberían ser, consulte la sección 6.3 para informarse sobre lo
que puede hacer.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 5: Cómo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos con receta de la Parte D

Sección 5.2

¿Qué puede hacer si su medicamento no figura en la Lista de
medicamentos o si el medicamento tiene algún tipo de
restricción?

Si su medicamento no está en la Lista de medicamentos o está restringido, aquí se incluye
lo que puede hacer:
•
•
•

Puede obtener un suministro temporal del medicamento (sólo los miembros en
determinadas situaciones pueden obtener un suministro temporal). Esto le dará tiempo a
usted y a su médico para cambiar a otro medicamento o presentar una excepción.
Usted puede cambiar a otro medicamento.
Puede solicitar una excepción y pedirle al plan que cubra el medicamento o que retire las
restricciones del medicamento.

Usted puede conseguir un suministro temporal
Bajo ciertas circunstancias, el plan puede proporcionarle un suministro temporal de un
medicamento cuando su medicamento no está en la Lista de medicamentos o cuando se limita de
alguna manera. Hacer esto le da tiempo para consultar con su médico acerca del cambio en la
cobertura y averiguar qué hacer.
Para calificar para un suministro temporal, usted debe cumplir los dos requisitos siguientes:
1. El cambio a su cobertura de medicamentos debe ser uno de los siguientes tipos:
•

El medicamento que ha estado tomando ya no está en la Lista de medicamentos del
plan.

•

El medicamento que ha estado tomando ahora tiene algún tipo de restricción (en la
sección 5 se explican las restricciones).

2. Debe estar en una de las situaciones descritas a continuación:
•

Para los miembros que estuvieron en el plan el año pasado y no están en un centro
de atención a largo plazo:
Cubriremos un suministro temporal del medicamento sólo una vez durante los primeros
90 días del año calendario. Este suministro temporal será para un máximo de 30 días, o
menos, si su receta está indicada para menos días. El medicamento con receta debe
obtenerse en una farmacia de la red.

•

Para los miembros que son nuevos en el plan y no están en un centro de atención a
largo plazo:
Cubriremos un suministro temporal del medicamento sólo una vez durante los primeros
90 días de su membresía en el plan. Este suministro temporal será para un máximo de

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 5: Cómo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos con receta de la Parte D

30 días, o menos, si su receta está indicada para menos días. El medicamento con receta
debe obtenerse en una farmacia de la red.
•

Para los que son miembros nuevos y son residentes en un centro de atención a largo
plazo:
Cubriremos un suministro temporal del medicamento durante los primeros 180 días de
su membresía en el plan. El primer suministro será para un suministro máximo de 31
días, o menos, si su receta está indicada para menos días. Si es necesario, cubriremos
resurtidos adicionales durante sus primeros 180 días en el plan.

•

Para los que han sido miembros del plan por más de 90 días y son residentes en un
centro de atención a largo plazo y necesitan un suministro de inmediato:
Cubriremos un suministro para 31 días, o menos, si su receta está indicada para menos
días. Esto es en adición al suministro de transición para la atención a largo plazo
mencionado anteriormente.

•

Si usted es un miembro actual de nuestro plan y experimenta un cambio en su nivel de
atención, como un ingreso o un alta del centro de cuidados a largo plazo, podrá solicitar
una reposición “temprana” de sus medicamentos, según sea necesario, para ayudar con la
transición a su nuevo nivel de atención.
Para pedir un suministro temporal, llame al Servicio al cliente (los números de teléfono
están en la portada).
Durante el período en que vaya a obtener un suministro temporal de un medicamento,
debe hablar con su médico para decidir qué hacer cuando se agote el suministro temporal.
Tal vez haya un medicamento diferente cubierto por el plan que podría funcionar igual de
bien para usted. O bien usted y su médico pueden solicitarle al plan que haga una
excepción para usted y cubra el medicamento en la forma en que le gustaría que sea
cubierto. Las siguientes secciones detallan estas opciones.

Usted puede cambiar a otro medicamento
Comience consultando con su médico. Tal vez haya un medicamento diferente cubierto por el
plan que podría funcionar igual de bien para usted. Puede llamar al Servicio al cliente y pedir una
lista de medicamentos cubiertos que traten la misma afección médica. Esta lista puede ayudar a
su médico a encontrar un medicamento cubierto que funcione para usted.
Puede presentar una excepción
Usted y su médico u otra persona autorizada a dar recetas pueden solicitarle al plan que
haga una excepción para usted y cubra el medicamento como desearía que sea cubierto.
Si su médico u otra persona autorizada para dar recetas dice que usted tiene razones
médicas que justifican que nos pida una excepción, su médico o esa persona puede
ayudarlo a solicitar una excepción a la regla. Por ejemplo, usted puede pedirle al plan que
cubra un medicamento, aunque no esté en la Lista de medicamentos del plan. O puede
pedirle al plan que haga una excepción y cubra el medicamento sin restricciones.

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Capítulo 5: Cómo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos con receta de la Parte D

Si usted y su médico u otra persona autorizada a dar recetas desean pedir una excepción, la
sección 6.2 del capítulo 9 dice qué hacer. Explica los procedimientos y plazos de entrega que
Medicare ha fijado para asegurarse de que su solicitud sea tramitada con prontitud e
imparcialidad.
Sección 5.3

¿Qué puede hacer si su medicamento está en un nivel de
costo compartido que usted considera demasiado elevado?

Si su medicamento está en un nivel de costo compartido que usted considera muy alto, éstas son
cosas que puede hacer:
Usted puede cambiar a otro medicamento
Comience consultando con su médico u otra persona autorizada a dar recetas. Tal vez
haya un medicamento diferente en un nivel de costo compartido inferior que podría
funcionar igual de bien para usted. Puede llamar al Servicio al cliente y pedir una lista de
medicamentos cubiertos que traten la misma afección médica. Esta lista puede ayudar a
su médico a encontrar un medicamento cubierto que funcione para usted.
Puede presentar una excepción
Usted y su médico u otra persona autorizada a dar recetas pueden solicitarle al plan que
haga una excepción en el nivel de costo compartido para que pague menos por el
medicamento. Si su médico u otra persona autorizada para dar recetas dice que usted
tiene razones médicas que justifican que nos pida una excepción, su médico o esa persona
puede ayudarlo a solicitar una excepción a la regla.
Si usted y su médico u otra persona autorizada a dar recetas desean pedir una excepción,
la sección 6.2 del capítulo 9 dice qué hacer. Explica los procedimientos y plazos de
entrega que Medicare ha fijado para asegurarse de que su solicitud sea tramitada con
prontitud e imparcialidad.

SECCIÓN 6

Sección 6.1

¿Qué sucede si cambia la cobertura para alguno de
sus medicamentos?
La Lista de medicamentos puede sufrir modificaciones
durante el año

La mayoría de los cambios en la cobertura para medicamentos ocurren al principio de cada año
(1 de enero). Sin embargo, durante el año, el plan podría hacer muchos tipos de cambios en la
Lista de medicamentos. Por ejemplo, el plan podría:
•

Agregar o quitar medicamentos de la Lista de medicamentos. Nuevos medicamentos,
incluidos nuevos medicamentos genéricos. Tal vez el gobierno da su aprobación para un
nuevo uso de un medicamento existente. Algunas veces, un fármaco es retirado y
decidimos no cubrirlo. O podríamos eliminar un medicamento de la lista porque se
descubre que es ineficaz.

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Capítulo 5: Cómo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos con receta de la Parte D

•

Pasar un medicamento a un nivel de costo compartido más alto o bajo.

•

Agregar o quitar una restricción respecto de la cobertura de un medicamento (para
obtener más información sobre las restricciones en la cobertura, consulte la sección 5 de
este capítulo).

•

Sustituir un medicamento de marca por uno genérico.

En casi todos los casos, debemos obtener la aprobación de Medicare para los cambios que
hagamos a la Lista de medicamentos del plan.
Sección 6.2

¿Qué sucede si hay modificaciones en la cobertura para un
medicamento que está tomando?

¿Cómo saber si la cobertura de un medicamento ha cambiado?
Si hay alguna modificación en la cobertura para un medicamento que está tomando, el plan le
enviará un aviso para comunicarle dicho cambio. Habitualmente, le avisaremos con al menos
60 días de anticipación.
De vez en cuando, algún medicamento debe retirarse del mercado repentinamente porque se
ha descubierto que no es seguro o por algún otro motivo. Si esto ocurre, el plan eliminará
inmediatamente el medicamento de la Lista. Le haremos saber este cambio de inmediato. Su
médico también tendrá conocimiento de este cambio, y puede colaborar con usted para encontrar
otro medicamento para su afección.
¿Los cambios en su cobertura para medicamentos lo afectan de
inmediato?
Si alguno de los siguientes tipos de cambios afecta a algún medicamento que esté tomando, el
cambio no le afectará hasta el 1 de enero del próximo año si se mantiene en el plan:
•

Si pasamos su medicamento a un nivel de costo compartido más alto.

•

Si imponemos una nueva restricción respecto de su uso del medicamento.

•

Si quitamos su medicamento de la Lista, pero no a causa de un retiro repentino ni debido
a que ha sido sustituido por un medicamento genérico nuevo.

Si cualquiera de estos cambios le sucede a un medicamento que esté tomando, entonces el
cambio no afectará su uso o lo que paga como su parte del costo compartido hasta el 1 de enero
del próximo año. Hasta esa fecha, probablemente no verá ningún aumento en sus pagos o
cualquier otra restricción agregada a su uso del medicamento. Sin embargo, los cambios lo
afectarán a partir del 1 de enero del año siguiente.
En algunos casos, usted se verá afectado por el cambio de cobertura antes del 1 de enero:

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Capítulo 5: Cómo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos con receta de la Parte D

•

Si un medicamento de marca que está tomando es sustituido por un nuevo
medicamento genérico, el plan debe darle por lo menos 60 días de aviso o suministrarle
un resurtido de 60 días de su medicamento de marca en una farmacia de la red.
o Durante este período de 60 días, usted debe trabajar con su médico para cambiar
al medicamento genérico o a un medicamento diferente que cubramos.
o O usted y su médico, u otra persona autorizada a dar recetas, pueden solicitar al
plan que haga una excepción y siga cubriendo el medicamento de marca. Para
obtener información sobre cómo pedir una excepción, consulte el capítulo 9 (Qué
hacer si tiene un problema o una queja).

•

De nuevo, si un medicamento es retirado del mercado repentinamente porque se ha
descubierto que no es seguro o por otras razones, el plan lo eliminará de la Lista
inmediatamente. Le haremos saber este cambio de inmediato.
o Su médico también tendrá conocimiento de este cambio, y puede colaborar con
usted para encontrar otro medicamento para su afección.

SECCIÓN 7
Sección 7.1

¿Qué tipos de medicamentos no cubre el plan?
Tipos de medicamentos que no cubrimos

En esta sección se describen los tipos de medicamentos con receta que se “excluyen”. Esto
significa que Medicare no paga estos medicamentos.
Si recibe algún medicamento que esté excluido, deberá pagarlo usted mismo. No pagaremos
por los medicamentos que se incluyan en esta sección (a menos que nuestro plan cubra
ciertos medicamentos excluidos). La única excepción es la siguiente: si el medicamento
solicitado se determina en apelación que no es un medicamento excluido en la Parte D y que
debimos haberlo pagado o cubierto debido a su situación específica. (Para obtener
información sobre cómo apelar una decisión que hayamos tomado de no ofrecer cobertura de
un medicamento, consulte la sección 6.5 del capítulo 9 de este folleto).
A continuación, tres normas generales sobre medicamentos que el plan de medicamentos con
receta de Medicare no cubre en la Parte D:
•

La cobertura de medicamentos de la Parte D de nuestro plan no puede cubrir un
medicamento que estaría cubierto en la Parte A o Parte B de Medicare.

•

Nuestro plan no cubre un medicamento comprado fuera de los Estados Unidos y sus
territorios.

•

Nuestro plan, por lo general, no puede cubrir el uso para una indicación no autorizada.
“Uso para una indicación no autorizada” es cualquier uso distinto al indicado en la
etiqueta de un medicamento aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos
(FDA, por sus siglas en inglés).

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Capítulo 5: Cómo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos con receta de la Parte D

o En general, la cobertura del “uso para una indicación no autorizada” sólo se
permite cuando esté sustentada por libros de referencia específicos. Estos libros
de referencia son el American Hospital Formulary Service Drug Information, el
Sistema de Información DRUGDEX, y el USPDI o su sucesor. Si el uso no es
respaldado por cualquiera de estos libros de referencia, entonces nuestro plan no
puede cubrir su “uso para una indicación no autorizada”.
Además, por ley, estas categorías de medicamentos no están cubiertas por los planes de
medicamentos con receta de Medicare a menos que ofrezcamos una mayor cobertura para
medicamentos, para lo cual se le puede cobrar una prima adicional:
•

Medicamentos sin receta (también denominados medicamentos de venta libre).

•

Medicamentos utilizados para estimular la fertilidad

•

Medicamentos utilizados para el alivio de la tos o los síntomas del resfriado.

•

Medicamentos para fines cosméticos o para promover el crecimiento del cabello.

•

Vitaminas con receta y productos minerales, salvo las vitaminas prenatales y
preparaciones de flúor.

•

Medicamentos utilizados para el tratamiento de la disfunción sexual o eréctil, como
Viagra, Cialis, Levitra, y Caverject.

•

Medicamentos utilizados para el tratamiento de la anorexia, la pérdida de peso o el
aumento de peso.

•

Medicamentos para pacientes externos cuyo fabricante pretenda exigir como condición
de venta que los exámenes asociados o servicios de supervisión se compren
exclusivamente al fabricante.

•

Barbitúricos y benzodiazepinas.

Si usted recibe Ayuda adicional para pagar sus medicamentos, el programa Medicaid de su
estado puede cubrir algunos medicamentos con receta que normalmente no están cubiertos en un
plan de medicamentos con receta de Medicare. Póngase en contacto con el programa Medicaid
de su estado para determinar la cobertura para medicamentos disponible para usted. (Encontrará
los números de teléfono y la información de contacto de Medicaid en la sección 6 del capítulo 2).
El servicio de pago por servicio de Medicaid cubre barbitúricos, benzodiazepinas, algunas
vitaminas con receta y algunos medicamentos y artículos sin receta. Estos son medicamentos,
artículos de farmacia y vitaminas que no tienen cobertura de la Parte D del plan. En
determinadas condiciones, el servicio de pago por servicio de Medicaid paga los antipsicóticos
atípicos, antidepresivos, antirretrovirales utilizados en el tratamiento de VIH/SIDA y

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Capítulo 5: Cómo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos con receta de la Parte D

medicamentos contra el rechazo utilizados en el tratamiento de transplantes de tejido y de
órgano. Estos medicamentos, que generalmente están cubiertos por el beneficio de la Parte D del
plan, los paga el programa de pago por servicio de Medicaid cuando usted no necesita cumplir
los requisitos de administración del uso para estos medicamentos o cuando existen límites en la
cantidad de estos medicamentos que exceden la cantidad que su médico le recetó.

SECCIÓN 8

Sección 8.1

Muestre la tarjeta de miembro del plan cuando quiera
obtener un medicamento con receta
Muestre la tarjeta de miembro

Para obtener su receta, muestre su tarjeta de miembro del plan en la farmacia de la red que usted
elija. Cuando muestre su tarjeta de miembro del plan, la farmacia de la red facturará al plan de
forma automática la parte que nos corresponde del costo de su medicamento con receta cubierto.
Usted deberá pagarle a la farmacia su parte del costo al momento de recoger su receta.
Sección 8.2

¿Qué sucede si no tiene consigo la tarjeta de miembro?

Si usted no trae su tarjeta de miembro del plan al momento de resurtir su receta, pídale a la
farmacia que llame al plan para obtener la información necesaria.
Si la farmacia no recibe la información necesaria, es posible que usted deba pagar el costo
total del medicamento con receta cuando lo retire. (Después puede pedir que le
reembolsemos la parte del costo que nos correspondía. Consulte la sección 2.1 del capítulo 7
para obtener información sobre cómo solicitar el reembolso al plan).

SECCIÓN 9

Sección 9.1

Cobertura para medicamentos de la Parte D en
situaciones especiales
¿Qué sucede si está en un hospital o centro de atención de
enfermería especializada y el plan cubre su estadía?

Si es ingresado en un hospital o un centro de atención de enfermería especializada para una
estadía que cubre el plan, generalmente cubriremos el costo de los medicamentos con receta
durante la estadía. Una vez que salga del hospital o centro de atención de enfermería
especializada, el plan cubrirá sus medicamentos siempre y cuando estos cumplan todas
nuestras normas para la cobertura. Consulte las partes anteriores de esta sección que definen
las normas para obtener cobertura para medicamentos. En el capítulo 6, (Lo que le
corresponde pagar por los medicamentos con receta de la Parte D) encontrará más
información sobre la cobertura para medicamentos y lo que le corresponde pagar.

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Capítulo 5: Cómo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos con receta de la Parte D

Tenga en cuenta que cuando usted entra, reside o sale de un centro de enfermería
especializada, tiene derecho a un período de inscripción especial. Durante este período de
tiempo, puede cambiar de plan o cambiar su cobertura en cualquier momento. (En el capítulo
10, Cancelación de la membresía en el plan, se explica cómo puede dejar de participar en
nuestro plan e inscribirse en otro plan de Medicare).

Sección 9.2

¿Qué sucede si reside en un centro de atención a largo plazo?

Normalmente, un centro de atención a largo plazo (como un hogar de convalecencia) tiene su
propia farmacia o una farmacia que suministra medicamentos para todos sus residentes. Si usted
es residente de un centro de atención a largo plazo, puede obtener sus medicamentos con receta a
través de la farmacia del centro, siempre y cuando ésta sea parte de nuestra red.
Consulte el Directorio de farmacias para averiguar si la farmacia del centro de atención a largo
plazo forma parte de nuestra red. Si no forma parte de la red, o si necesita más información,
póngase en contacto con el Servicio al cliente.
¿Qué sucede si usted reside en un centro
de atención a largo plazo y es un miembro
nuevo del plan?
Si necesita un medicamento que no figura en la Lista de medicamentos o que tiene algún
tipo de restricción, el plan cubrirá un suministro temporal del medicamento durante los
primeros 180 días de su membresía. El primer suministro será para un suministro máximo
de 31 días, o menos, si su receta está indicada para menos días. Si es necesario,
cubriremos resurtidos adicionales durante sus primeros 180 días en el plan.
Si usted ha sido miembro del plan por más de 180 días y necesita un medicamento que no
está en nuestra Lista o si el plan tiene alguna restricción sobre la cobertura para este
medicamento, cubriremos un suministro para 31 días, o menos, si su receta está indicada
para menos días.
En el momento en que vaya a obtener un suministro temporal de un medicamento, debe
hablar con su médico u otra persona autorizada para recetar para decidir qué hacer
cuando el suministro temporal se agote. Tal vez haya un medicamento diferente cubierto
por el plan que podría funcionar igual de bien para usted. O bien usted y su médico
pueden solicitarle al plan que haga una excepción para usted y cubra el medicamento en
la forma en que le gustaría que sea cubierto. Si usted y su médico desean solicitar una
excepción, la sección 6.2 del capítulo 9 le dice qué hacer.
Sección 9.3

¿Qué sucede si también tiene cobertura para medicamentos
del plan de un empleador o grupo de jubilados?

¿Tiene en la actualidad otra cobertura para medicamentos con receta de su empleador o grupo de
jubilados (o el de su cónyuge)? Si es así, póngase en contacto con el administrador de

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 5: Cómo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos con receta de la Parte D

beneficios de ese grupo. El administrador de beneficios puede ayudarle a determinar cómo
funcionará su cobertura actual para medicamentos con receta en relación con nuestro plan.
Nota especial sobre la “cobertura acreditable”:
Cada año, su empleador o grupo de jubilados le debe enviar un aviso antes del 15 de noviembre
que le diga si su cobertura para medicamentos con receta para el año calendario siguiente es
“acreditable” y las opciones que tiene para la cobertura para medicamentos.
Si la cobertura del plan del grupo es “acreditable”, quiere decir que incluye una cobertura para
medicamentos que, en promedio, paga al menos lo mismo que la cobertura para medicamentos
estándar de Medicare.
Guarde estos avisos sobre la cobertura acreditable porque puede que los necesite
posteriormente. Si se inscribe en un plan de Medicare que incluye cobertura para medicamentos
de la Parte D, es posible que necesite estos avisos para demostrar que usted ha mantenido la
cobertura acreditable. Si no recibió un aviso sobre la cobertura acreditable del plan de su
empleador o grupo de jubilados, puede obtener una copia del administrador de beneficios de su
empleador o grupo de jubilados o con el empleador o sindicato.

SECCIÓN 10

Sección 10.1

Programas sobre la seguridad de los fármacos y el
manejo de los medicamentos
Programas para ayudar a los miembros a utilizar los
medicamentos en forma segura

Llevamos a cabo revisiones sobre los usos de medicamentos para nuestros miembros para
ayudarles a asegurarse de que están recibiendo una atención segura y apropiada. Estas revisiones
son especialmente importantes para los miembros que tienen más de un proveedor que les receta
medicamentos.
Hacemos una revisión cada vez que usted surte una receta. También revisamos nuestros registros
regularmente. Durante estas revisiones, buscamos problemas potenciales, tales como:
•

Posibles errores en los medicamentos.

•

Medicamentos que pueden no ser necesarios porque está tomando otro medicamento para
tratar la misma afección médica.

•

Medicamentos que pueden no ser seguros o apropiados debido a su edad o género.

•

Ciertas combinaciones de medicamentos que podrían hacerle daño si se toman al mismo
tiempo.

•

Recetas indicadas para medicamentos que tienen ingredientes a los que usted es alérgico.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 5: Cómo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos con receta de la Parte D

•

Posibles errores en la cantidad (dosis) de un medicamento que esté tomando.

Si detectamos un posible problema en su uso de los medicamentos, colaboraremos con su
médico para corregir el problema.
Sección 10.2

Programas para ayudar a los miembros a manejar sus
medicamentos

Tenemos programas que pueden ayudar a nuestros miembros en situaciones especiales. Por
ejemplo, algunos miembros padecen varias afecciones médicas complejas o deben tomar muchos
medicamentos al mismo tiempo, o sus costos en medicamentos podrían ser muy elevados.
Estos programas son voluntarios y gratuitos para los miembros. Un equipo de farmacéuticos y
médicos desarrollaron los programas para nosotros. Los programas pueden ayudar a asegurar que
nuestros miembros están utilizando los medicamentos que funcionan mejor para tratar su
afección médica y nos ayudan a identificar posibles errores de medicación.
Si tenemos un programa que se adapte a sus necesidades, lo inscribiremos automáticamente en él
y le enviaremos la información. Si usted decide no participar, notifíquenoslo y retiraremos su
participación en el programa.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 6: Lo que le corresponde pagar por los medicamentos con receta de la Parte D

Capítulo 6.Lo que le corresponde pagar por los medicamentos con
receta de la Parte D
SECCIÓN 1 Introducción ................................................................................... 90
Sección 1.1
Use este capítulo junto con otros materiales que explican su
cobertura para medicamentos. .........................................................................90
SECCIÓN 2 El precio que paga por un medicamento depende de la
“etapa de pago de medicamentos” en la que esté al obtener
el medicamento. .................................................................................. 91
Sección 2.1

¿Cuáles son las tres etapas de pago de los medicamentos? ....................91

SECCIÓN 3 Le enviamos informes que explican los pagos de sus
medicamentos y la etapa de pago en la que se encuentra.............. 92
Sección 3.1
Le enviamos un informe mensual llamado “Explicación de los
beneficios” .......................................................................................................92
Sección 3.2
Ayúdenos a mantener al día nuestra información sobre sus pagos
de los medicamentos ........................................................................................92
Sección 4.1
Lo que paga por un medicamento depende del medicamento en sí
y de dónde lo obtiene .......................................................................................94
Sección 4.2
Una tabla que muestra sus costos por un suministro para un mes
(30 días) de un medicamento ...........................................................................94
Sección 4.3
Una tabla que muestra sus costos por un suministro de un
medicamento a largo plazo (31 días) ...............................................................95
Sección 4.4
Usted permanece en la Etapa de cobertura inicial hasta que los
costos totales de los medicamentos durante el año lleguen a $2,840 ..............96
SECCIÓN 5 Durante la Etapa del período sin cobertura, usted paga
copagos por sus medicamentos ....................................................... 97
Sección 5.1
Usted permanece en la Etapa del período sin cobertura hasta que
el total de lo que paga de su bolsillo llegue a $4,550 ......................................97
Sección 5.2
¿Cómo calcula Medicare los gastos que paga de su bolsillo en
medicamentos con receta? ...............................................................................98
SECCIÓN 6 Durante la Etapa de cobertura en situaciones
catastróficas, el plan paga la mayor parte de los costos de
sus medicamentos ............................................................................ 100

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 6: Lo que le corresponde pagar por los medicamentos con receta de la Parte D

Sección 6.1
Una vez que se encuentra en la Etapa de cobertura en situaciones
catastróficas, se quedará en esa etapa durante el resto del año
calendario. ......................................................................................................100
SECCIÓN 7 Lo que usted paga por las vacunas depende de cómo y
dónde las obtiene.............................................................................. 100
Sección 7.1
Nuestro plan tiene cobertura separada para el medicamento de
las vacunas en sí y para el costo de la administración de la vacuna ..............100
Sección 7.2
Usted puede llamar al Servicio al cliente antes de recibir una
vacuna ............................................................................................................102
SECCIÓN 8 ¿Tiene usted que pagar la “multa por inscripción tardía”
de la Parte D? .................................................................................... 102
Sección 8.1

¿Qué es la “multa por inscripción tardía” de la Parte D? .....................102

Sección 8.2
¿Cuánto es el monto de la “multa por inscripción tardía” de la
Parte D? ..........................................................................................................103
Sección 8.3
En algunas situaciones, puede inscribirse tarde y no tiene que
pagar la multa .................................................................................................104

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 6: Lo que le corresponde pagar por los medicamentos con receta de la Parte D

¿Sabía que hay programas que ayudan a las personas a
pagar los medicamentos?
Hay programas que ayudan a las personas con recursos limitados a pagar
los medicamentos. Entre estos programas se incluyen el programa de
“Ayuda adicional” y los Programas estatales de asistencia farmacéutica.
Para obtener más información, consulte la sección 7 del capítulo 2.
¿Recibe en la actualidad ayuda para pagar sus
medicamentos?
Debido a que usted tiene Medicare y Medicaid, recibe automáticamente
ayuda adicional. Hemos incluido un inserto separado, que se denomina
“Evidence of Coverage Rider for People Who Get Extra Help Paying for
Prescription Drugs” (Cláusula adicional a la Evidencia de cobertura para
las personas que reciben ayuda adicional para pagar los medicamentos
con receta) (Cláusula adicional LIS), que le informa sobre la cobertura
para sus medicamentos. Si no tiene este inserto, llame al Servicio al
cliente y pida que se la envíen. En la portada encontrará los números de
teléfono del Servicio al cliente.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 6: Lo que le corresponde pagar por los medicamentos con receta de la Parte D

SECCIÓN 1
Sección 1.1

Introducción
Use este capítulo junto con otros materiales que explican su
cobertura para medicamentos.

Este capítulo se centra en lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D. Para
simplificar las cosas, en este capítulo usamos el término “medicamento” en el sentido de un
medicamento con receta de la Parte D. Como se explica en el capítulo 5, algunos medicamentos
están cubiertos bajo Original Medicare o están excluidos por ley.
Para comprender la información de pago que le proporcionamos en este capítulo, usted necesita
saber lo básico sobre cuáles medicamentos están cubiertos, dónde surtir sus recetas y cuáles son
las normas a seguir cuando usted recibe sus medicamentos cubiertos. Éstos son los materiales
que explican estos conceptos básicos:
•

La Lista de medicamentos cubiertos (formulario) del plan. Para simplificar las cosas, la
denominamos “Lista de medicamentos”.
o Esta Lista indica cuáles medicamentos están cubiertos para usted.
o También le dice en cuál de los cuatro “niveles de costo compartido” se incluye el
medicamento y si hay alguna restricción en su cobertura.
o Si necesita una copia de la Lista de medicamentos, llame al Servicio al cliente (los
números de teléfono están en la portada de este folleto). También puede encontrar
la Lista de medicamentos en nuestro sitio web en www.jgb.org/guildnet. La Lista de
medicamentos de la página web es siempre la más actualizada.

•

Capítulo 5 de este folleto. El capítulo 5 proporciona los detalles sobre la cobertura para
medicamentos con receta, incluidas las normas que debe seguir cuando recibe sus
medicamentos cubiertos. El capítulo 5 también indica qué tipos de medicamentos con
receta no están cubiertos por nuestro plan.

•

El Directorio de proveedores/farmacias del plan. En la mayoría de los casos, debe
adquirir los medicamentos cubiertos en una farmacia de la red (para obtener más detalles,
consulte el capítulo 5). En el Directorio de proveedores/farmacias encontrará una lista de
las farmacias de la red del plan. También se explica cómo puede utilizar el servicio de
pedido por correo del plan para obtener determinados tipos de medicamentos. También
explica cómo puede obtener un suministro a largo plazo de un medicamento (tal como
obtener un medicamento con receta para un suministro de tres meses).

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 6: Lo que le corresponde pagar por los medicamentos con receta de la Parte D

SECCIÓN 2

Sección 2.1

El precio que paga por un medicamento depende de
la “etapa de pago de medicamentos” en la que esté al
obtener el medicamento.
¿Cuáles son las tres etapas de pago de los medicamentos?

Tal como se muestra en la tabla a continuación, existen tres “etapas de pago de los
medicamentos” para su cobertura para medicamentos con receta. El monto que paga por un
medicamento depende de la etapa en que se encuentre en el momento que surta o resurta una
receta. Tenga presente que el pago de la prima mensual del plan es siempre su responsabilidad
independientemente de la etapa de pago del medicamento.

Etapa 1

Etapa 2

Etapa 3

Etapa de cobertura
inicial

Etapa del período
sin cobertura

Etapa de
cobertura en
situaciones
catastróficas

El plan paga la parte
que le corresponde
del costo de sus
medicamentos y
usted paga su
parte.

Usted permanece
en esta etapa
hasta que el
monto de los
“costos que pague
de su bolsillo”
totalice $4,550.
Este monto y las
normas para
calcular los costos
hasta llegar a esta
suma han sido
establecidos por
Medicare.

Una vez que haya
pagado lo
suficiente por sus
medicamentos
para llegar a esta
última etapa de
pago, el plan
pagará la mayor
parte del costo de
sus medicamentos
durante el resto del
año.

Usted permanece en
esta etapa hasta que
sus pagos en el año
más los pagos del
plan totalicen
$2,840.

(Puede ver los
detalles en la sección (Puede ver los
4 de este capítulo).
detalles en la
sección 5 de este
capítulo).

(Puede ver los
detalles en la
sección 6 de este
capítulo).

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 6: Lo que le corresponde pagar por los medicamentos con receta de la Parte D

Como se muestra en este resumen de las tres etapas de pago, el paso a la siguiente etapa de pago
depende de la cantidad que usted o el plan gasten en los medicamentos mientras está en cada
etapa.

SECCIÓN 3

Le enviamos informes que explican los pagos de sus
medicamentos y la etapa de pago en la que se
encuentra

Sección 3.1

Le enviamos un informe mensual llamado “Explicación de los
beneficios”

Nuestro plan hace un seguimiento de los costos de sus medicamentos con receta y de los pagos
que ha efectuado cuando obtiene sus medicamentos con receta en la farmacia. De esta manera,
podemos decirle cuándo ha pasado de una etapa de pago de medicamentos a la siguiente etapa.
En particular, hay dos tipos de costos de los que hacemos un seguimiento:
•

Llevamos un registro de cuánto ha pagado. A este se le denomina costo “que paga de
su bolsillo”.

•

Llevamos un registro de sus “costos totales de medicamentos”. Ésta es la cantidad
que paga de su bolsillo o que otros pagan en su nombre más la cantidad pagada por el
plan.

El plan preparará un informe por escrito denominado Explicación de los beneficios (EOB, por
sus siglas en inglés) cuando haya obtenido uno o más medicamentos con receta. Ésta incluye:
•

Información para ese mes. Este informe proporciona los detalles de pago sobre los
medicamentos que ha obtenido el mes anterior. Muestra el total de costos de los
medicamentos, lo que el plan pagó y lo que usted y otros han pagado en su nombre.

•

Totales para el año desde el 1 de enero. Esto se denomina “del año hasta la fecha”.
Muestra los costos totales de los medicamentos y los pagos totales por sus medicamentos
desde el inicio del año.

Sección 3.2

Ayúdenos a mantener al día nuestra información sobre sus
pagos de los medicamentos

Para hacer un seguimiento de los costos de sus medicamentos y de los pagos que efectúa por los
mismos, utilizamos los registros que recibimos de las farmacias. Puede ayudarnos a mantener su
información correcta y actualizada de esta manera:
•

Muestre su tarjeta de miembro cuando obtenga un medicamento con receta. Para
asegurarse de que sabemos acerca de los medicamentos que se están surtiendo y lo que

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 6: Lo que le corresponde pagar por los medicamentos con receta de la Parte D

está pagando, muestre su tarjeta de miembro del plan cada vez que obtenga
medicamentos con receta.
•

Asegúrese de que tenemos la información que necesitamos. Es posible que, en
ocasiones, usted deba pagar los medicamentos con receta cuando no recibamos
automáticamente la información que necesitamos. Para ayudarnos a mantener un registro
de los costos que pague de su bolsillo, puede darnos copias de los recibos de los
medicamentos que ha comprado. (Si se le factura por un medicamento cubierto, puede
pedirle a nuestro plan que pague la parte que nos corresponde del costo. Para obtener
instrucciones sobre cómo hacerlo, vaya a la sección 2 del capítulo 7 de este folleto). Éstos
son algunos de los tipos de situaciones en las pueda querer darnos copias de sus recibos
de medicamentos para asegurarnos de que tenemos un registro completo de lo que ha
gastado en sus medicamentos:
o Cuando usted compra un medicamento cubierto en una farmacia de la red a un
precio especial o utilizando una tarjeta de descuento que no sea parte del
beneficio de nuestro plan.
o Cuando realiza un copago por los medicamentos que se proporcionan en virtud de
un programa de asistencia del fabricante del medicamento para el paciente.
o Cada vez que compre medicamentos cubiertos en una farmacia fuera de la red u
otras veces que pague el precio total de un medicamento cubierto bajo
circunstancias especiales.

•

Envíenos información sobre los pagos que terceros hayan realizado por usted. Los
pagos realizados por otras personas u organizaciones también se tienen en cuenta en los
costos que paga de su bolsillo y lo ayudan a calificar para la cobertura en situaciones
catastróficas. Por ejemplo, en los costos que paga de su bolsillo se tienen en cuenta los
pagos realizados por un Programa estatal de asistencia farmacéutica, un programa de
asistencia de medicamentos para el SIDA, el Servicio de salud para la población india
estadounidense y la mayoría de las organizaciones benéficas. Le recomendamos que lleve
un registro de estos pagos y nos lo envíe para que podamos hacer un seguimiento de sus
costos.

•

Revise el informe que le enviamos por escrito. Cuando reciba por correo la Explicación
de los beneficios, léala para asegurarse de que la información sea correcta y esté
completa. Si cree que al informe le falta algo o si tiene alguna pregunta, llámenos al
Servicio al cliente (los números de teléfono están en la portada de este folleto). Asegúrese
de guardar estos informes. Ellos constituyen un registro importante sobre sus gastos en
medicamentos.

SECCIÓN 4
Durante la Etapa de cobertura inicial, el plan paga la
parte que le corresponde del costo de sus medicamentos y usted
paga su parte.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 6: Lo que le corresponde pagar por los medicamentos con receta de la Parte D

Sección 4.1

Lo que paga por un medicamento depende del medicamento
en sí y de dónde lo obtiene

Durante la Etapa de cobertura inicial, el plan paga la parte que le corresponde del costo de sus
medicamentos con receta cubiertos, y usted paga su parte. La parte que le corresponde del costo
varía dependiendo del medicamento y de dónde obtiene los medicamentos con receta.
El plan tiene cuatro niveles de costo compartido
Todos los medicamentos de la Lista de medicamentos del plan se encuentran en uno de los
cuatro niveles de costo compartido. En general, cuanto mayor sea el número del nivel de costo
compartido, mayor será su costo por el medicamento:
•

Nivel 1: medicamentos genéricos preferidos

•

Nivel 2: medicamentos de marca preferidos

•

Nivel 3: medicamentos genéricos y medicamentos de marca no preferidos

•

Nivel 4: medicamentos especializados

Para saber en qué nivel de costo compartido está su medicamento, consulte la Lista de
medicamentos del plan.
Sus opciones de farmacia
El monto que usted paga por un medicamento depende de si obtiene el medicamento de:
•

Una farmacia minorista de la red de nuestro plan

•

Una farmacia minorista que no es de la red de nuestro plan

•

Una farmacia de pedidos por correo del plan.

Para obtener más información sobre las opciones de farmacias y la obtención de los
medicamentos con receta, consulte el capítulo 5 de este folleto y el Directorio de farmacias del
plan.

Sección 4.2

Una tabla que muestra sus costos por un suministro para un
mes (30 días) de un medicamento

Durante la Etapa de cobertura inicial, su parte del costo de un medicamento cubierto será un
copago.
•

“Copago” es un monto fijo que paga cada vez que obtiene un medicamento con receta.

Como se muestra en el cuadro siguiente, el monto del copago depende del nivel de costo
compartido en que se encuentra su medicamento.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 6: Lo que le corresponde pagar por los medicamentos con receta de la Parte D

Su parte del costo cuando recibe un suministro para un mes (30 días) o menos de un
medicamento con receta cubierto de la Parte D de:

Farmacia fuera
de la red
El servicio de
pedido por
correo del
plan

Farmacia de la
red para
atención a
largo plazo

(la cobertura está
limitada a ciertas
situaciones;
consulte el capítulo
5 para obtener más
detalles)

Copago de $0

Copago de
(cualquiera de
los 3)

Copago de
(cualquiera de los
3)

$3.30

$6.30

Una
farmacia de
la red
Nivel de costos
compartidos 1

Copago de $0

(genérico preferido)

Nivel de costos
compartidos 2
(marca preferida)

Nivel de costos
compartidos 3
(no preferido)

Nivel de costos
compartidos 4
(especializado)

Sección 4.3

Una tabla que muestra sus costos por un suministro de un
medicamento a largo plazo (31 días)

Para algunos medicamentos, puede obtener un suministro a largo plazo (también denominado
“suministro extendido”) cuando obtiene su medicamento con receta. Puede ser un suministro de
hasta 31 días. (Para más detalles sobre dónde y cómo obtener un suministro a largo plazo de un
medicamento, consulte el capítulo 5).
La tabla siguiente muestra lo que usted paga cuando recibe un suministro a largo plazo de 31
días de un medicamento.
La parte que le corresponde pagar del costo cuando obtiene un suministro a largo
plazo para 31 días de un medicamento con receta cubierto de la Parte D de:

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Capítulo 6: Lo que le corresponde pagar por los medicamentos con receta de la Parte D

Una farmacia de la red

El servicio de pedido por
correo del plan

Nivel de costos
compartidos 1
(genérico preferido)

Copago de $0

Nivel de costos
compartidos 2

Copago de (cualquiera de los
3)

(marca preferida)

Nivel de costos
compartidos 3

$3.30

Copago de $0
Copago de (cualquiera de los 3)
$0
$3.30
$6.30

$6.30

(no preferido)

Nivel de costos
compartidos 4
(especializado)

Sección 4.4

Usted permanece en la Etapa de cobertura inicial hasta que
los costos totales de los medicamentos durante el año lleguen
a $2,840

Permanece en la Etapa de cobertura inicial hasta que el monto total correspondiente a los
medicamentos con receta que ha obtenido y que ha resurtido llegue al límite de $2,840 para la
Etapa de cobertura inicial.
El costo total del medicamento se basa en la suma de lo que ha pagado y lo que el plan ha
pagado:
• Lo que usted ha pagado por todos los medicamentos cubiertos que ha recibido desde
que comenzó con la compra del primer medicamento del año. (Ver la sección 6.2 para
más información acerca de cómo Medicare calcula los costos que paga de su bolsillo).
Esto incluye:
o El total que pagó como su parte del costo de sus medicamentos en la Etapa de
cobertura inicial.
• Lo que el plan ha pagado como su parte del costo por sus medicamentos durante la
Etapa de cobertura inicial.

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Capítulo 6: Lo que le corresponde pagar por los medicamentos con receta de la Parte D

La Explicación de los beneficios que le enviamos le ayudará a llevar un registro de lo que
usted y el plan han gastado en sus medicamentos durante el año. Muchas personas no llegan
al límite por año de $2,840.
Le haremos saber cuando llegue al monto de $2,840. Si llega a esta cantidad, saldrá de la Etapa
de cobertura inicial y pasará a la Etapa del período sin cobertura.

SECCIÓN 5

Sección 5.1

Durante la Etapa del período sin cobertura, usted
paga copagos por sus medicamentos
Usted permanece en la Etapa del período sin cobertura hasta
que el total de lo que paga de su bolsillo llegue a $4,550

Debido a que usted tiene Ayuda adicional, Medicare lo ayuda a pagar sus medicamentos. Sus
copagos del Nivel 1 (genéricos preferidos) cambian durante esta etapa.
Su parte del costo cuando recibe un suministro para 30 días (o menos) de un
medicamento con receta cubierto de la Parte D de:

Farmacia fuera
de la red

Nivel de costos
compartidos 1
(genérico preferido)

Una
farmacia de
la red

El servicio de
pedido por
correo del
plan

Farmacia de la
red para
atención a
largo plazo

Copago de
(cualquiera de
los 3)

Copago de
(cualquiera de los
3)

$1.10

$2.50

(la cobertura está
limitada a ciertas
situaciones;
consulte el capítulo
5 para obtener más
detalles)

Copago de
(cualquiera de los 3)
$0
$1.10
$2.50

Medicare tiene normas acerca de lo que cuenta y lo que no cuenta como costos que paga de
su bolsillo. Cuando llegue al límite de $4,550 de lo que paga de su bolsillo, usted sale de la
Etapa del período sin cobertura y pasa a la Etapa de cobertura en situaciones catastróficas.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 6: Lo que le corresponde pagar por los medicamentos con receta de la Parte D

Sección 5.2

¿Cómo calcula Medicare los gastos que paga de su bolsillo en
medicamentos con receta?

Éstas son las normas de Medicare que debemos seguir cuando hacemos un seguimiento de los
gastos que pague de su bolsillo por sus medicamentos.
Estos pagos están incluidos en
los costos que debe pagar de su
bolsillo
Cuando sume los costos que paga de su bolsillo, puede incluir los pagos detallados a
continuación (siempre y cuando correspondan a medicamentos cubiertos de la Parte D y
usted haya cumplido con las normas relativas a la cobertura para medicamentos que se
explican en el capítulo 5 de este folleto):
• El monto que paga por los medicamentos cuando está en cualquiera de las siguientes
etapas de pago de medicamentos:
o La Etapa de cobertura inicial.
o La Etapa del período sin cobertura.
• Cualquier pago que efectúe durante este año calendario en otro plan de medicamentos
con receta de Medicare antes de inscribirse en nuestro plan.
Es importante quién paga:
• Si hace estos pagos usted mismo, se incluyen en los costos que paga de su bolsillo.
• Estos pagos también se incluyen si los efectúa otro individuo u organización en
nombre suyo. Esto incluye los pagos por sus medicamentos hechos por un amigo o
pariente, por la mayoría de las organizaciones benéficas, programas de asistencia de
medicamentos para el SIDA, el Servicio de salud para la población india
estadounidense o por un Programa estatal de asistencia farmacéutica que esté
calificado por Medicare. También se incluyen los pagos que realiza el programa de
ayuda adicional de Medicare y el programa de descuentos para el período sin cobertura
de Medicare.
Paso a la etapa de la cobertura en situaciones catastróficas:
Cuando usted (o los que pagan en su nombre) haya pagado de su bolsillo un total de
$4,550 en el año calendario, pasará de la Etapa del período sin cobertura a la Etapa de
cobertura en situaciones catastróficas.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 6: Lo que le corresponde pagar por los medicamentos con receta de la Parte D

Estos pagos no se incluyen en
los costos que debe pagar de su
bolsillo
Cuando suma los gastos que debe pagar de su bolsillo, no se le permite incluir ninguno de
estos tipos de pagos de medicamentos con receta:
• Medicamentos que compra fuera de los Estados Unidos y sus territorios.
• Medicamentos que nuestro plan no cubre.

• Medicamentos que obtiene en una farmacia fuera de la red y que no cumplen los
requisitos del plan para cobertura fuera de la red.

• Los medicamentos que no sean de la Parte D, inclusive los medicamentos con receta
cubiertos por las Parte A y B, y otros medicamentos excluidos de la cobertura de
Medicare.
•
Pagos de sus medicamentos hechos por planes de salud grupales, incluidos los
planes de salud del empleador.
• Pagos de sus medicamentos hechos por ciertos planes de seguro y programas de salud
financiados por el gobierno, como TRICARE y la Administración de veteranos.
• Los pagos por sus medicamentos hechos por un tercero con la obligación legal de
pagar los costos de los medicamentos con receta (por ejemplo, un seguro de
indemnización por accidentes laborales).
Recordatorio: si cualquier otra organización, como las mencionadas anteriormente, paga
parte o la totalidad de los costos para medicamentos que paga de su bolsillo, debe
comunicárselo a nuestro plan. Llame al Servicio al cliente para informarnos (los números
de teléfono están en la portada de este folleto).

¿Cómo se puede llevar un registro de los costos que paga de su bolsillo?
• Nosotros le ayudaremos. El informe de la Explicación de los beneficios que le
enviamos incluye la cantidad actual de los costos que paga de su bolsillo (la sección 3
habla de este informe). Cuando haya pagado de su bolsillo un total de $4,550 en el año,
este informe le dirá que ha pasado de la Etapa del período sin cobertura a la Etapa de
cobertura en situaciones catastróficas.
• Asegúrese de que tengamos la información que necesitamos. La sección 3 anterior le
dice lo que puede hacer para ayudar a asegurarse de que nuestros registros sobre lo que
ha gastado están completos y actualizados.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 6: Lo que le corresponde pagar por los medicamentos con receta de la Parte D

100

SECCIÓN 6

Sección 6.1

Durante la Etapa de cobertura en situaciones
catastróficas, el plan paga la mayor parte de los
costos de sus medicamentos
Una vez que se encuentra en la Etapa de cobertura en
situaciones catastróficas, se quedará en esa etapa durante el
resto del año calendario.

Usted reúne las condiciones para la Etapa de cobertura en situaciones catastróficas cuando los
costos que paga de su bolsillo han alcanzado el límite de $4,550 para el año calendario. Una vez
que está en la Etapa de cobertura en situaciones catastróficas, se quedará en esta etapa de pago
hasta el final del año calendario.
Durante esta etapa, el plan pagará todos los costos de sus medicamentos. Usted paga $0 por sus
medicamentos.

SECCIÓN 7

Lo que usted paga por las vacunas depende de cómo
y dónde las obtiene

Sección 7.1

Nuestro plan tiene cobertura separada para el medicamento de
las vacunas en sí y para el costo de la administración de la
vacuna

Nuestro plan ofrece cobertura de una serie de vacunas. Hay dos partes de nuestra cobertura de
vacunas:
•

• La primera parte de la cobertura es el costo del medicamento de la vacuna en sí. La
vacuna es un medicamento con receta.

•

La segunda parte de la cobertura es por el costo de la administración de la vacuna. (A
veces se le denomina “administración” de la vacuna).

¿Qué es lo que se paga por una vacunación?
Lo que usted paga por una vacunación depende de tres elementos:
1. El tipo de vacuna (para qué se la aplican).
o Algunas vacunas se consideran beneficios médicos. Usted puede averiguar acerca
de la cobertura de estas vacunas consultando el capítulo 4, Tabla de beneficios
médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar).

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 6: Lo que le corresponde pagar por los medicamentos con receta de la Parte D

101

o Otras vacunas se consideran medicamentos de la Parte D. Puede encontrar estas
vacunas en la Lista de medicamentos cubiertos del plan.
2. Dónde obtiene la medicación de la vacuna.
3. Quién le administra la vacuna.
Lo que paga al momento en que se le administra la vacuna puede variar dependiendo de las
circunstancias. Por ejemplo:
•

A veces, cuando obtiene la vacuna, deberá pagar el costo total de la medicación, tanto de
la vacuna en sí como de su aplicación. Puede solicitarle a nuestro plan que le devuelva la
parte que nos corresponde pagar del costo.

•

Otras veces, cuando recibe la medicación de la vacuna o la administración de ésta, tendrá
que pagar sólo su parte del costo.

Para mostrar cómo funciona esto, hay tres formas comunes de cómo podría recibir la
administración de la vacuna.
Situación 1:

Usted compra la vacuna en la farmacia y se le administra la vacuna en la
farmacia de la red. (Tener esta opción o no depende de dónde viva usted. En
algunos estados no se permite que las farmacias administren vacunas).
• Usted deberá pagarle a la farmacia el monto de su copago por la
vacuna en sí.
• Nuestro plan pagará el costo de la administración de la vacuna.

Situación 2:

La vacuna se le administrará en el consultorio de su médico.
• Cuando reciba la vacunación, pagará por el costo total de la vacuna y
su administración.
• Entonces podrá pedirle al plan que pague nuestra parte del costo
mediante los procedimientos que se describen en el Capítulo 7 de este
folleto (Cómo solicitar al plan que pague la parte que le corresponde
de una factura que usted recibió por concepto de servicios médicos o
medicamentos).
• Se le reembolsará la cantidad que usted paga menos el copago normal
por la vacuna (incluida la administración).

Situación 3:

Usted compra la vacuna en la farmacia y luego la lleva al consultorio de su
médico, donde se le administrará.
• Usted deberá pagarle a la farmacia el monto de su copago por la
vacuna en sí.
• Cuando su médico le administra la vacuna, usted debe pagar el costo
total por este servicio. Entonces, puede solicitarle a nuestro plan que le

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 6: Lo que le corresponde pagar por los medicamentos con receta de la Parte D

102

•

Sección 7.2

pague la parte que nos corresponde del costo usando los
procedimientos descritos en el capítulo 7 de este folleto.
Se le reembolsará el importe cobrado por el médico por administrarle
la vacuna.

Usted puede llamar al Servicio al cliente antes de recibir una
vacuna

Las normas para la cobertura de las vacunaciones son complicadas. Estamos aquí para ayudar.
Le recomendamos que nos llame primero al Servicio al cliente cuando esté planeando vacunarse
(los números de teléfono están en la portada de este folleto).
•

Le podemos decir cómo nuestro plan cubre su vacunación y explicarle la parte que le
corresponde del costo.

•

Le podemos decir cómo mantener su propio costo bajo acudiendo a proveedores y
farmacias de nuestra red.

•

Si no puede utilizar un proveedor o una farmacia de la red, podemos decirle lo que debe
hacer para conseguir el pago de nosotros por nuestra parte del costo.

SECCIÓN 8

¿Tiene usted que pagar la “multa por inscripción
tardía” de la Parte D?

Debido a que usted tiene Medicaid, usted es automáticamente elegible para recibir Ayuda
adicional y no tiene una multa por inscripción tardía. Sin embargo, si pierde elegibilidad
para Medicaid en el futuro y pasa 63 días o más sin cobertura de medicamentos con receta,
tal vez tenga que pagar una multa por inscripción tardía cuando se inscriba en otro plan de
la Parte D. Lea más acerca de la multa por inscripción tardía a continuación. No hay multa
por inscripción tardía mientras sea miembro de GuildNet Gold.
Sección 8.1

¿Qué es la “multa por inscripción tardía” de la Parte D?

Puede que deba pagar una multa financiera si no se inscribió en un plan que ofreciera cobertura
de medicamentos de la Parte D de Medicare cuando reunía los requisitos por primera vez para
esta cobertura o hubo un período continuo de 63 días o más en que usted no mantuvo la
cobertura de medicamentos con receta. El monto de la multa depende de cuánto tiempo esperó
antes de inscribirse en la cobertura para medicamentos después de que se hiciera elegible, o
cuántos meses después de los 63 días se mantuvo sin cobertura de medicamentos.
La multa se añade a su prima mensual. (A los miembros que deseen pagar sus primas cada tres
meses se les agregará la multa a su prima trimestral.) Cuando se inscribe por primera vez en un
plan, el plan le informará el monto de la multa.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 6: Lo que le corresponde pagar por los medicamentos con receta de la Parte D

103

Su multa por inscripción tardía se considera como parte de su prima del plan.
Sección 8.2

¿Cuánto es el monto de la “multa por inscripción tardía” de la
Parte D?

Medicare determina el monto de la multa. Ésta es la manera como funciona:
•

En primer lugar, se cuenta el número de meses completos que se retrasó en la inscripción
de un plan de medicamentos de Medicare, después de que fuera elegible para inscribirse.
O se cuenta el número de meses completos en los que no tuvo cobertura fehaciente de
medicamentos con receta, si la interrupción de la cobertura fue de 63 días o más. La
multa es de 1% por cada mes que no tuvo cobertura acreditable. Para nuestro ejemplo,
supongamos que duró 14 meses sin cobertura, entonces será un 14%.

•

Luego, Medicare determina el monto de la prima mensual promedio para los planes de
medicamentos de Medicare en la nación desde el año anterior. Para el año 2010, el monto
promedio de la prima fue de $31.94 Este monto puede cambiar para el año 2011.

•

Se multiplican los dos números para obtener su multa mensual y se redondea el resultado
a los 10 centavos más cercanos. En este ejemplo sería 14% (0.14) multiplicado por
$31.94, lo que equivale a $4.47, que se redondea a $4.50. Esta suma debe agregarse a la
prima mensual de una persona que deba pagar una multa por inscripción tardía.

Hay tres aspectos importantes a tomar en cuenta con respecto a esta multa mensual que se aplica
a la prima:
•

Primero, la multa puede cambiar cada año, ya que la prima mensual promedio puede
cambiar cada año. Si la prima promedio nacional (según lo determine Medicare)
aumenta, la multa se incrementará.

•

Segundo, usted seguirá pagando una multa cada mes durante el tiempo que esté
inscrito en un plan que incluya los beneficios de medicamentos de la Parte D de
Medicare.

•

En tercer lugar, si es menor de 65 años y, actualmente recibe beneficios de Medicare, la
multa por inscripción tardía se reajustará cuando cumpla los 65 años. Después de esta
edad, la multa se basará sólo en los meses en los que no tenga cobertura después del
período de inscripción inicial para Medicare.

Si usted es elegible para Medicare y aún no ha cumplido 65 años, toda multa por inscripción
tardía que esté pagando se eliminará cuando cumpla 65 años. Después de esta edad, la multa por
inscripción tardía se basa sólo en los meses en los que no tiene cobertura después de su período
de inscripción inicial de 65 años.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 6: Lo que le corresponde pagar por los medicamentos con receta de la Parte D

104

Sección 8.3

En algunas situaciones, puede inscribirse tarde y no tiene que
pagar la multa

Aunque haya retrasado su inscripción en un plan que ofrezca cobertura de la Parte D de
Medicare cuando fue elegible por primera vez, algunas veces no tiene que pagar la multa por
inscripción tardía.
Usted no tendrá que pagar una multa de la prima por inscripción tardía si se encuentra en
cualquiera de estas situaciones:
•

Usted ya tiene cobertura de medicamentos con receta que es al menos tan buena como la
cobertura estándar de medicamentos de Medicare. Medicare le llama a esto “cobertura
acreditable de medicamentos”. La cobertura acreditable podría incluir la cobertura de
medicamentos de su ex empleador o sindicato, TRICARE o del Departamento de
Asuntos de Veteranos. Hable con su aseguradora o su departamento de recursos humanos
para averiguar si su cobertura actual para medicamentos es por lo menos tan buena como
la de Medicare.

•

Si estuvo sin cobertura acreditable, usted puede evitar el pago de la multa por inscripción
tardía si estuvo sin ella durante menos de 63 días consecutivos.

•

Si no ha recibido suficiente información para saber si su cobertura de medicamentos
anterior era acreditable o no.

•

Si vivió en un área afectada por el huracán Katrina en el momento en que sucedió esta
catástrofe (agosto de 2005), se inscribió en un plan de medicamentos con receta de
Medicare antes del 31 de diciembre de 2006 y ha permanecido en un plan de
medicamentos con receta de Medicare.

•

Usted recibe “Ayuda adicional” de Medicare.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 7: Cómo solicitar al plan que pague la parte que le corresponde de una factura que usted recibió
105
por concepto de servicios o medicamentos cubiertos

Capítulo 7.Cómo solicitar al plan que pague la parte que le
corresponde de una factura que usted recibió por concepto de
servicios o medicamentos cubiertos
SECCIÓN 1 Situaciones en las que debe pedirle a nuestro plan que
pague nuestra parte del costo de los servicios o
medicamentos cubiertos. ................................................................. 106
Sección 1.1
Si usted paga la parte que le corresponde a nuestro plan del costo
de los servicios o medicamentos cubiertos, o si recibe una factura,
puede solicitarnos el reembolso .....................................................................106
SECCIÓN 2 Cómo solicitarnos el reembolso o el pago de una factura
que recibió ......................................................................................... 108
Sección 2.1

Cómo y adónde enviarnos su solicitud de pago ....................................108

SECCIÓN 3 Analizaremos su solicitud de pago y decidiremos si le
pagaremos o no ................................................................................ 109
Sección 3.1
Verificamos si corresponde que cubramos el servicio o el
medicamento, y qué cantidad debemos pagar................................................109
Sección 3.2
Si le comunicamos que no pagaremos el medicamento o la
atención médica, puede presentar una apelación ...........................................109
SECCIÓN 4 Otras situaciones en las que debe guardar sus recibos y
enviarlos al plan ................................................................................ 110
Sección 4.1
En algunos casos, debería enviar sus recibos al plan para
ayudarnos a llevar un registro de los costos de los medicamentos que
paga de su bolsillo ..........................................................................................110

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 7: Cómo solicitar al plan que pague la parte que le corresponde de una factura que usted recibió
106
por concepto de servicios o medicamentos cubiertos

SECCIÓN 1

Situaciones en las que debe pedirle a nuestro plan
que pague nuestra parte del costo de los servicios o
medicamentos cubiertos.

Sección 1.1

Si usted paga la parte que le corresponde a nuestro plan del
costo de los servicios o medicamentos cubiertos, o si recibe
una factura, puede solicitarnos el reembolso

A veces, cuando recibe atención médica o un medicamento con receta, es posible que deba pagar
el costo total en ese momento. Otras veces, se dará cuenta de que ha pagado más de lo que
pensaba que debía pagar según las normas de cobertura del plan. En cualquiera de los casos,
puede pedirle a nuestro plan que le devuelva el dinero (a la acción de devolver el dinero, a
menudo se le llama “reembolso”). Es su derecho a que nuestro plan le reembolse cada vez que
usted haya pagado más del monto que le corresponde de los costos por servicios médicos o
medicamentos que están cubiertos por el plan.
También habrá veces en las que recibirá una factura de un proveedor por el costo total de la
atención médica que se le prestó. En muchos casos, usted deberá enviarnos esta factura en
lugar de pagarla usted. Examinaremos la factura y decidiremos si los servicios deben ser
cubiertos. Si decidimos que deben ser cubiertos, le pagaremos al proveedor directamente.
Estos son ejemplos de situaciones en las que puede que necesite solicitarle al plan que le
reembolse o que pague una factura que ha recibido.
1. Cuando ha recibido atención médica de emergencia o de urgencia
de un proveedor que no pertenece a la red de nuestro plan.
Usted puede recibir servicios de emergencia de cualquier proveedor, independientemente de
que éste sea parte de nuestra red o no. Cuando recibe atención de emergencia o urgencia de
un proveedor que no pertenece a nuestra red, el plan cubre el servicio en su totalidad. Usted
debe pedirle al proveedor que emita una factura para el pago de la parte que le corresponde al
plan.
•

Si usted paga cualquier monto al momento de recibir el servicio, debe pedirnos que le
reembolsemos el monto del costo que nos corresponde pagar. Envíenos la factura junto
con la documentación de cualquier pago que haya efectuado.

•

Puede que algunas veces reciba una factura del proveedor en la que le pide pagar un
monto que usted considera que no debe. Envíenos esa factura junto con la
documentación de cualquier pago que ya haya efectuado.
o Si al proveedor se le debe algo, le pagaremos directamente.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 7: Cómo solicitar al plan que pague la parte que le corresponde de una factura que usted recibió
107
por concepto de servicios o medicamentos cubiertos

o Si ha pagado algo por el servicio, determinaremos cuánto debía y le
devolveremos la parte que nos corresponde pagar del costo.
2. Cuando un proveedor de la red le envía una factura que usted considera
que no debe pagar.
Los proveedores de la red siempre deben facturar al plan directamente. Pero a veces cometen
errores y le piden que pague.
•

Siempre que reciba una factura de un proveedor de la red, envíenosla. Nos pondremos
en contacto con el proveedor directamente y resolveremos el problema de facturación.

•

Si ya le ha pagado una factura a un proveedor de la red, pero considera que no debería
pagar nada, envíenosla junto con la documentación de cualquier pago que haya hecho y
pídanos reembolsarle la diferencia entre el monto que pagó y el que debe según el plan.

3. Cuando utilice una farmacia fuera de la red para obtener medicamentos
con receta.
Si acude a una farmacia fuera de la red y trata de usar su tarjeta de miembro para surtir una
receta, es posible que la farmacia no pueda enviarnos la reclamación directamente a nosotros.
Si esto sucede, usted deberá pagar el costo total de sus medicamentos con receta.
•

Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos pida el reembolso de la parte que
nos corresponde del costo.

4. Cuando usted paga el costo completo de un medicamento con receta
porque no lleva con usted su tarjeta de miembro del plan.
Si usted no lleva con usted su tarjeta de miembro del plan, puede pedirle a la farmacia que
llame al plan o busque la información de inscripción del plan. Sin embargo, si la farmacia no
puede obtener la información sobre la inscripción que necesita de inmediato, puede que tenga
que pagar el costo total del medicamento con usted mismo.
•

Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos pida el reembolso de la parte que
nos corresponde del costo.

5. Cuando usted paga el costo total de un medicamento con receta en
otras situaciones.
Usted puede pagar el costo total del medicamento con receta porque se da cuenta que el
medicamento no tiene cobertura por alguna razón.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 7: Cómo solicitar al plan que pague la parte que le corresponde de una factura que usted recibió
108
por concepto de servicios o medicamentos cubiertos

•

Por ejemplo, el medicamento puede no estar en la Lista de medicamentos cubiertos
(formulario) del plan; o podría tener un requisito o restricción que usted no conocía o
que no cree que debería aplicarse a usted. Si usted decide obtener el medicamento de
inmediato, puede que tenga que pagar su costo total.

•

Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos pida el reembolso. En algunas
situaciones, puede ser necesario obtener más información de su médico para
reembolsarle nuestra parte del costo.

Todos los ejemplos anteriores corresponden a tipos de decisiones de cobertura. Esto
significa que si le negamos su solicitud de pago, usted puede apelar nuestra decisión. En
el capítulo 9 de este folleto (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones
de cobertura, apelaciones y quejas)) se incluye información sobre cómo presentar una
apelación.

SECCIÓN 2

Sección 2.1

Cómo solicitarnos el reembolso o el pago de una
factura que recibió
Cómo y adónde enviarnos su solicitud de pago

Envíenos su solicitud de pago junto con su factura y la documentación de cualquier pago que
haya hecho. Es buena idea hacer una copia de su factura y los recibos para su archivo.
Para asegurarse de que nos está proporcionando toda la información que necesitamos para tomar
una decisión, usted puede llenar nuestro formulario de reclamaciones para solicitar su pago.
•

Usted no tiene que utilizar el formulario, pero le ayuda al plan a procesar la información
más rápido.

•

Descargue una copia del formulario de nuestro sitio web (www.jgb.org/guildnet) o llame
al Servicio al cliente y pida el formulario. En la portada de este folleto encontrará los
números de teléfono del Servicio al cliente.

Envíenos su solicitud de pago junto con cualquier factura o recibos a esta dirección:
GHI GuildNet
PO Box 1520, JAF Station
New York, NY 10116-1520

Si tiene alguna pregunta, póngase en contacto con el Servicio al cliente. Si usted no sabe lo que
debe, o recibe facturas y no sabe qué tiene que hacer con ellas, podemos ayudarle. También

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 7: Cómo solicitar al plan que pague la parte que le corresponde de una factura que usted recibió
109
por concepto de servicios o medicamentos cubiertos

puede llamar si desea darnos más información acerca de una solicitud de pago que nos haya
enviado.

SECCIÓN 3

Sección 3.1

Analizaremos su solicitud de pago y decidiremos si le
pagaremos o no
Verificamos si corresponde que cubramos el servicio o el
medicamento, y qué cantidad debemos pagar

Cuando recibamos su solicitud de pago, le haremos saber si necesitamos que nos proporcione
información adicional. De lo contrario, consideraremos su petición y decidiremos si pagarla y
cuánto debemos.
•

Si decidimos que la atención médica o medicamento están cubiertos y que usted ha
seguido todas las normas para obtener la atención o el medicamento, pagaremos nuestra
parte del costo. Si ya ha pagado por el servicio o medicamento, le enviaremos por correo
su reembolso de nuestra parte del costo. Si aún no ha pagado por el servicio o el
medicamento, le enviaremos por correo el pago directamente al proveedor. (El capítulo 3
explica las normas que debe seguir para obtener sus servicios médicos. El capítulo 5
explica las normas que debe seguir para obtener sus medicamentos con receta de la Parte
D).

•

Si tomamos la decisión de no cubrir el medicamento o la atención médica, o si usted no
cumplió con todas las normas, no pagaremos la parte que nos corresponde del costo. En su
lugar, le enviaremos una carta que explica las razones por las que no le estamos enviando
el pago que solicitó y su derecho a apelar esa decisión.

Sección 3.2

Si le comunicamos que no pagaremos el medicamento o la
atención médica, puede presentar una apelación

Si usted piensa que hemos cometido un error al rechazar su solicitud de pago, puede presentar
una apelación. Si usted presenta una apelación, significa que nos está pidiendo que cambiemos la
decisión que tomamos al rechazar su solicitud de pago.
Para obtener detalles sobre cómo presentar esta apelación, consulte el capítulo 9 de este folleto
(Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
quejas)). El proceso de apelaciones es un proceso legal con procedimientos detallados y plazos
importantes. Si hacer una apelación es algo nuevo para usted, le será útil empezar leyendo la
sección 4 del capítulo 9. La sección 4 es una sección introductoria que explica el proceso de
decisiones y apelaciones de cobertura y proporciona definiciones de términos tales como
“apelación”. Después de que haya leído la sección 4, puede pasar a la sección del capítulo 9 que
explica qué es lo que puede hacer en su caso:

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 7: Cómo solicitar al plan que pague la parte que le corresponde de una factura que usted recibió
110
por concepto de servicios o medicamentos cubiertos

•

Si desea hacer una apelación acerca de cómo obtener el reembolso de un servicio médico,
vaya a la sección 5.4 del capítulo 9.

•

Si desea hacer una apelación acerca de cómo obtener el reembolso de un medicamento,
vaya a la sección 6.6 del capítulo 9.

SECCIÓN 4

Sección 4.1

Otras situaciones en las que debe guardar sus
recibos y enviarlos al plan
En algunos casos, debería enviar sus recibos al plan para
ayudarnos a llevar un registro de los costos de los
medicamentos que paga de su bolsillo

Existen algunas situaciones en las que debe informarnos sobre los pagos que ha hecho por sus
medicamentos. En estos casos, no nos está solicitando un pago. Más bien, nos está diciendo
acerca de sus pagos para que podamos calcular correctamente los costos que paga de su bolsillo.
Esto puede ayudarle a reunir las condiciones para la Etapa de cobertura en situaciones
catastróficas más rápidamente.
Aquí hay una situación en la que debe enviarnos los recibos para informarnos sobre los pagos
que ha hecho por sus medicamentos:
•

Cuando usted recibe un medicamento a través de un programa de
asistencia al paciente de un fabricante de medicamentos.

Algunos miembros están inscritos en un programa de asistencia al paciente de un fabricante
de medicamentos fuera de los beneficios del plan. Si usted recibe un medicamento a través de
un programa ofrecido por un fabricante de medicamentos, puede que tenga que hacer un
copago al programa de asistencia al paciente.
•

Guarde su recibo y envíenos una copia para que podamos considerar los gastos de su
bolsillo en su calificación para la Etapa de cobertura en situaciones catastróficas.

•

Tenga en cuenta que puesto que usted está recibiendo el medicamento a través del
programa de asistencia al paciente y no a través de los beneficios del plan, éste no
pagará ninguna parte de los costos de estos medicamentos. El envío del recibo nos
permite calcular correctamente los costos que paga de su bolsillo y puede ayudarle a
reunir las condiciones más rápidamente para la Etapa de cobertura en situaciones
catastróficas.

Puesto que no está solicitando un pago en este caso descrito anteriormente, esta situación no se
considera como decisiones de cobertura. Por lo tanto, usted no puede hacer una apelación si no
está de acuerdo con nuestra decisión.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 7: Cómo solicitar al plan que pague la parte que le corresponde de una factura que usted recibió
111
por concepto de servicios o medicamentos cubiertos

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades

112

Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades
SECCIÓN 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos como miembro
del plan .............................................................................................. 113
Sección 1.1
Debemos proporcionarle información de una manera que sea
conveniente para usted (en otros idiomas que no sean el inglés y que se
utilicen en el área de servicio del plan, en braille, en tamaño de letra
grande, en otros formatos alternativos, etc.) ..................................................113
Sección 1.2

Debemos tratarle con imparcialidad y respeto en todo momento .........113

Sección 1.3
Debemos asegurarnos de que tiene acceso oportuno a los
servicios y medicamentos cubiertos...............................................................114
Sección 1.4
Debemos proteger la privacidad de su información de salud
personal ..........................................................................................................114
Sección 1.5
Debemos proporcionarle información acerca del plan, su red de
proveedores y sus servicios cubiertos ............................................................115
Sección 1.6
Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobre su atención
médica ............................................................................................................117
Sección 1.7
Usted tiene derecho a presentar quejas y pedirnos reconsiderar
decisiones que hayamos tomado ....................................................................119
Sección 1.8
¿Qué puede hacer si siente que está siendo tratado injustamente o
que sus derechos no son respetados? .............................................................119
Sección 1.9

Cómo obtener más información sobre sus derechos .............................120

SECCIÓN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del
plan..................................................................................................... 120
Sección 2.1

¿Cuáles son sus responsabilidades? ......................................................120

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades

113

SECCIÓN 1

Sección 1.1

Nuestro plan debe respetar sus derechos como
miembro del plan
Debemos proporcionarle información de una manera que sea
conveniente para usted (en otros idiomas que no sean el
inglés y que se utilicen en el área de servicio del plan, en
braille, en tamaño de letra grande, en otros formatos
alternativos, etc.)

Para obtener información de nosotros de una manera que sea conveniente para usted, llame al
Servicio al cliente (en la portada encontrará los números de teléfono).
Nuestro plan cuenta con personas y servicios de traducción disponibles para responder a las
preguntas de los miembros que no hablan inglés. También podemos proporcionarle
información en braille, en tamaño de letra grande o en otros formatos alternativos, si lo
necesita. Si es elegible para recibir Medicare debido a una discapacidad, debemos
proporcionarle información sobre los beneficios del plan que son accesibles y adecuados en su
caso.
Si tiene dificultad para obtener información sobre nuestro plan debido a problemas relacionados
con el idioma o discapacidad, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) durante
las 24 horas, los 7 días de la semana, y dígales que desea presentar una queja. Los usuarios de
TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Sección 1.2

Debemos tratarle con imparcialidad y respeto en todo
momento

Nuestro plan debe cumplir con las leyes que le protegen contra la discriminación o la falta de
imparcialidad. No hacemos ningún tipo de discriminación por cuestiones de raza,
discapacidad, religión, sexo, salud, origen étnico, credo (creencias), edad ni nacionalidad.
Si desea obtener más información o tiene alguna inquietud en cuanto a discriminación o un trato
que no ha sido imparcial, llame a la Oficina de derechos civiles del Departamento de salud y
servicios humanos al 1-800-368-1019 (TTY 1-800-537-7697) o a la Oficina de derechos civiles
de su localidad.
Si usted tiene una discapacidad y necesita ayuda con el acceso a la atención, llámenos al Servicio
al cliente (en la portada de este folleto encontrará los números de teléfono). Si usted tiene una
queja, como un problema de acceso para sillas de ruedas, el Servicio al cliente puede ayudarle.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades

114

Sección 1.3

Debemos asegurarnos de que tiene acceso oportuno a los
servicios y medicamentos cubiertos

En su condición de miembro de nuestro plan, usted tiene derecho a elegir un proveedor de la red
o fuera de la red del plan que posibilite y coordine los servicios cubiertos (el capítulo 3 brinda
una explicación más amplia). Llame al Servicio al cliente para saber qué médicos aceptan nuevos
pacientes (en la portada de este folleto encontrará los números de teléfono). También tiene
derecho a consultar a un especialista en salud de la mujer (como un ginecólogo) sin necesidad de
que la deriven.
Como miembro del plan, tiene derecho a programar citas con los proveedores de la red del plan y
recibir los servicios cubiertos que éstos le brinden dentro de un plazo razonable. Esto incluye el
derecho a recibir servicios oportunos de los especialistas cuando necesite dicha atención.
También tiene derecho a obtener sus medicamentos con receta o a resurtirlos en cualquiera de las
farmacias de nuestra red, sin demoras prolongadas.
Si usted considera que no está recibiendo su atención médica o los medicamentos de la Parte D
en un plazo razonable de tiempo, el capítulo 9 de este folleto le explica lo que puede hacer.
Sección 1.4

Debemos proteger la privacidad de su información de salud
personal

Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos y la información
de salud personal. Protegemos su información de salud personal según lo exigido por estas leyes.
•

Su “información de salud personal” incluye la información personal que nos suministró
cuando se inscribió en este plan, así como sus registros médicos y otra información
médica y de salud.

•

Las leyes que protegen su privacidad le otorgan derechos relacionados con la obtención
de información y el control de cómo se utiliza su información de salud. Le enviamos un
aviso por escrito, que se denomina “Notice of Privacy Practice” (Aviso sobre prácticas de
privacidad), que le informa sobre estos derechos y explica cómo protegemos la
privacidad de la información de salud.

¿Cómo protegemos la privacidad de su información de salud?
•

Nos aseguramos de que personas no autorizadas no vean ni cambien sus registros.

•

En la mayoría de los casos, si le suministramos su información de salud a otra persona
que no le brinda atención ni paga por ella, tenemos la obligación de pedirle su
autorización por escrito antes de hacerlo. El permiso por escrito puede ser dado por
usted o por alguien a quien usted le haya dado el poder legal de tomar decisiones por
usted.

•

Hay ciertas excepciones que no nos obligan a obtener antes su permiso por escrito. Estas
excepciones son permitidas o requeridas por la ley.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades

115

o Por ejemplo, se nos exige dar a conocer información de salud a agencias del
gobierno que controlan la calidad de la atención.
o Dado que usted es miembro de nuestro plan a través de Medicare, se nos requiere
proporcionarle a Medicare su información de salud, incluida la información
acerca de sus medicamentos con receta de la Parte D. Si Medicare da a conocer su
información para investigación u otros usos, esto se hará de acuerdo con los
estatutos y reglamentos federales.
Usted puede ver la información en sus registros y saber cómo
ha sido compartida con otros
Usted tiene derecho a ver sus registros médicos, mantenidos en el plan, y a obtener una copia de
sus registros. Estamos autorizados a cobrarle una cuota por hacerle las copias. También tiene
derecho a pedirnos que hagamos adiciones o correcciones en sus registros médicos. Si usted nos
pide hacer esto, consideraremos su solicitud y decidiremos si los cambios deben realizarse.
Usted tiene derecho a saber cómo su información de salud se ha compartido con otros para fines
que no son de rutina.
Si tiene preguntas o inquietudes sobre la privacidad de su información personal de salud, llame al
Servicio al cliente (los números de teléfono están en la portada de este folleto).
Sección 1.5

Debemos proporcionarle información acerca del plan, su red
de proveedores y sus servicios cubiertos

En su condición de miembro de nuestro plan, usted tiene derecho a obtener de nosotros varios
tipos de información. (Como se explicó anteriormente en la sección 1.1, usted tiene derecho a
que le proporcionemos información de una manera que sea conveniente para usted. Esto incluye
la obtención de información en idiomas diferentes del inglés y en tamaño de letra grande o en
otros formatos alternativos).
Si desea obtener cualquiera de los siguientes tipos de información, llame al Servicio al cliente
(en la portada de este folleto encontrará los números de teléfono):
•

Información sobre nuestro plan. Esto incluye, por ejemplo, información sobre la
situación financiera del plan. También incluye información sobre el número de
apelaciones hechas por los miembros y la evaluación del rendimiento del plan, incluida la
forma en que ha sido calificado por los miembros del plan y cómo se compara con otros
planes de salud Medicare Advantage.

•

Información acerca de nuestros proveedores de la red, incluidas las
farmacias de nuestra red.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades

116

o Por ejemplo, usted tiene derecho a obtener de nosotros información sobre las
calificaciones de los proveedores y las farmacias de nuestra red y cómo les
pagamos a los proveedores de nuestra red.
o Para obtener una lista de los proveedores de la red del plan, consulte el Directorio
de proveedores.
o Para obtener una lista de las farmacias de la red del plan, consulte el Directorio de
farmacias.
o Para obtener información más detallada sobre los proveedores o las farmacias,
puede llamar al Servicio al cliente (en la portada de este folleto encontrará los
números de teléfono) o visitar nuestro sitio web en www.jgb.org/guildnet.
•

Información acerca de su cobertura y las normas que debe seguir para
usarla.
o En los capítulos 3 y 4 de este folleto, se explica qué servicios médicos tienen
cobertura para usted, cualquier restricción a su cobertura, y qué normas debe
seguir para obtener la cobertura de sus servicios médicos.
o Para obtener más detalles sobre la cobertura para medicamentos con receta de la
Parte D, consulte los capítulos 5 y 6 de este folleto, y la Lista de medicamentos
cubiertos (formulario) del plan. En estos capítulos, además de en la Lista de
medicamentos cubiertos, se describe qué medicamentos están cubiertos y se
explican las normas con las que debe cumplir, así como las restricciones que se
aplican a la cobertura de determinados medicamentos.
o Si tiene preguntas sobre las normas o restricciones, llame al Servicio al cliente
(los números de teléfono están en la portada de este folleto).

•

Información sobre los motivos por lo que algo no está cubierto y lo que
puede hacer al respecto.
o Si un servicio médico o medicamento de la Parte D de Medicare no tiene
cobertura para usted, o si su cobertura tiene algún tipo de restricciones, puede
pedirnos una explicación por escrito. Usted tiene derecho a esta explicación,
incluso si recibió el servicio médico o el medicamento de un proveedor o
farmacia fuera de la red.
o Si usted no está satisfecho o si está en desacuerdo con una decisión que tomamos
sobre qué atención médica o medicamento de la Parte D de Medicare están
cubiertos para usted, tiene derecho a pedirnos que cambiemos la decisión. Para
obtener más información sobre qué hacer si algo no está cubierto para usted de la
manera que usted considera que debería estarlo, consulte el capítulo 9 de este
folleto. Le proporciona los detalles sobre cómo solicitarle al plan una decisión

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades

117

sobre su cobertura y cómo presentar una apelación si desea que cambiemos
nuestra decisión. (El capítulo 9 también dice cómo presentar una queja sobre la
calidad de la atención, los tiempos de espera y otros asuntos.)
o Si quiere pedirle a nuestro plan que pague la parte correspondiente de una factura
que recibió por concepto de atención médica o de un medicamento con receta de
la Parte D, consulte el capítulo 7 de este folleto.
Sección 1.6

Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobre su
atención médica

Usted tiene derecho a conocer sus opciones de
tratamiento y participar en las decisiones sobre su
atención médica
Tiene derecho a obtener toda la información completa de sus médicos y de otros proveedores de
salud cuando solicite atención médica. Sus proveedores deben explicar su afección médica y sus
opciones de tratamiento de manera que usted pueda entender.
Usted también tiene derecho a participar plenamente en las decisiones sobre su atención médica.
Para ayudarle a tomar decisiones con sus médicos acerca de qué tratamiento es mejor para usted,
sus derechos son los siguientes:
•

Saber acerca de todas sus opciones. Esto significa que usted tiene el derecho a ser
informado acerca de todas las opciones de tratamiento que se recomiendan para su
afección, independientemente de su precio o si son cubiertas por nuestro plan. También
incluye ser informado acerca de los programas que nuestro plan ofrece para ayudar a los
miembros a administrar sus medicamentos y usarlos de forma segura.

•

Ser informado acerca de los riesgos. Usted tiene a derecho a ser informado sobre los
riesgos involucrados en su atención médica. Se le debe informar con antelación si alguna
atención médica o tratamiento propuesto es parte de un experimento de investigación.
Usted siempre tiene la opción de rechazar cualquier tratamiento experimental.

•

El derecho a decir “no”. Tiene derecho a negarse a recibir el tratamiento recomendado.
Esto incluye el derecho a retirarse de un hospital u otro centro médico, incluso si su
médico le aconseja quedarse. También tiene derecho a dejar de tomar su medicamento.
Desde luego que si rechaza el tratamiento o deja de tomar el medicamento, usted acepta
la responsabilidad plena de lo que le ocurra a su cuerpo como consecuencia de ello.

•

Recibir una explicación si se le niega la cobertura para su atención. Usted tiene
derecho a recibir de nosotros una explicación de si un proveedor ha negado una atención
que usted considera que debería recibir. Para recibir esta explicación, usted tendrá que
pedirnos una decisión de cobertura. El capítulo 9 de este folleto indica cómo pedirle al
plan una decisión de cobertura.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades

118

Usted tiene derecho a dar instrucciones sobre lo que debe
hacerse si está inhabilitado para tomar decisiones médicas por
usted mismo.
A veces, las personas no pueden tomar decisiones sobre su atención médica por sí solas a causa
de algún accidente o enfermedad grave. Usted tiene derecho a decir lo que desea que suceda si
está en esta situación. Esto significa que, si así lo desea, usted puede:
•

Llenar un formulario por escrito para otorgarle a alguien la autoridad legal para tomar
decisiones médicas por usted en caso de que alguna vez llegue a no tener la capacidad
de tomar decisiones por sí mismo.

•

Darles a sus médicos instrucciones por escrito acerca de cómo desea que manejen su
atención médica si llegara a estar incapacitado para tomar decisiones por sí mismo.

Los documentos legales que puede utilizar para dar sus instrucciones con anticipación para estos
casos específicos se denominan “instrucciones anticipadas”. Existen diferentes tipos de
instrucciones anticipadas y nombres diferentes para ellas. Los documentos denominados
“testamento vital” y “poder de representación para la atención médica” son ejemplos de
instrucciones anticipadas.
Si desea utilizar una “instrucción anticipada”, para dar a conocer sus instrucciones, esto es lo que
debe hacer:
•

Obtenga el formulario. Si desea tener instrucciones anticipadas, puede obtener un
formulario de su abogado, de un trabajador social o de algunas tiendas de suministros de
oficina. A veces se pueden obtener formularios de instrucciones anticipadas de
organizaciones que ofrecen información sobre Medicare. También puede obtener el poder
de representación para la atención médica en el sitio web
http://www.health.state.ny.us/professionals/patients/health_care_proxy/intro.htm o
comunicarse con el Servicio al cliente en GuildNet Gold y nosotros le enviaremos uno.

•

Complételo y fírmelo. Independientemente de dónde obtenga este formulario, tenga en
cuenta que se trata de un documento legal. Usted debe considerar hacer que un abogado
le ayude a prepararlo.

•

Entrégueles copias a las personas pertinentes. Usted debe entregarle una copia del
formulario a su médico y a la persona que nombre en el formulario como la persona que
tome las decisiones por usted si usted no puede. Quizás desee darles copias a algunos
amigos cercanos o miembros de la familia también. Asegúrese de guardar una copia en
casa.

Si sabe con anticipación que deberá hospitalizarse y ha firmado instrucciones anticipadas, lleve
una copia cuando vaya al hospital.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades

119

•

Si usted ingresa al hospital, se le preguntará si ha firmado un formulario de instrucciones
anticipadas y si lo lleva con usted.

•

Si no ha firmado un formulario de instrucciones anticipadas, el hospital tiene formularios
disponibles y le preguntarán si desea firmar uno.

Recuerde, es su elección si desea llenar un formulario de instrucciones anticipadas
(inclusive si desea firmar uno estando en el hospital). Según la ley, nadie puede negarse a
brindarle atención ni puede discriminarle por haber firmado o no instrucciones anticipadas.
¿Qué pasa si sus instrucciones no se siguen?
Si ha firmado instrucciones anticipadas y considera que el médico o el hospital no han seguido
las instrucciones consignadas en ese documento, puede presentar una queja ante el Departamento
de Salud de Nueva York al 1-866-712-7197.
Sección 1.7

Usted tiene derecho a presentar quejas y pedirnos
reconsiderar decisiones que hayamos tomado

Si tiene cualquier problema o inquietud sobre la atención o los servicios cubiertos, el capítulo 9
de este folleto le indica lo que puede hacer. Proporciona los detalles sobre cómo tratar todo tipo
de problemas y quejas.
Tal como se explicó en el capítulo 9, lo que debe hacer para el seguimiento de un problema o
inquietud depende de la situación. Puede que tenga que pedirle a nuestro plan tomar una decisión
de cobertura para usted, presentar ante nosotros una apelación para cambiar una decisión de
cobertura, o presentar una queja. Independientemente de lo que haga, ya sea solicitar una
decisión de cobertura, interponer una apelación, o presentar una queja, estamos obligados a
tratarlo con justicia.
Usted tiene derecho a obtener un resumen de información sobre las apelaciones y quejas que
otros miembros han presentado en el pasado en contra de nuestro plan. Para obtener esta
información, llame al Servicio al cliente (en la portada de este folleto encontrará los números de
teléfono).

Sección 1.8

¿Qué puede hacer si siente que está siendo tratado
injustamente o que sus derechos no son respetados?

Si se trata de discriminación, llame a la Oficina de Derechos Civiles
Si siente que no se le ha tratado con imparcialidad o que no se han respetado sus derechos debido
a su raza, discapacidad, religión, sexo, salud, origen étnico, credo (creencias), edad o
nacionalidad, debe llamar a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y
Servicios Sociales al 1-800-368-1019 (TTY 1-800-537-7697) o a la Oficina de Derechos Civiles
de su localidad.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades

120

¿Se trata de algo diferente?
Si siente que ha sido tratado injustamente o que sus derechos no han sido respetados, y no se
trata de discriminación, puede obtener ayuda para tratar el problema que está enfrentando:
•

Usted puede llamar al Servicio al cliente (los números de teléfono están en la portada de
este folleto).

•

Puede llamar al Programa estatal de asistencia sobre seguros de salud. Para obtener
más información sobre esta organización y cómo ponerse en contacto con ésta, consulte
la sección 3 del capítulo 2.

Sección 1.9

Cómo obtener más información sobre sus derechos

Hay varios lugares donde puede obtener más información acerca de sus derechos:
•

Usted puede llamar al Servicio al cliente (los números de teléfono están en la portada de
este folleto).

•

Puede comunicarse con Medicare.
o Puede visitar el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov) para leer o
descargar la publicación “Your Medicare Rights & Protections” (Sus derechos y
protecciones de Medicare).
o También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), durante las 24
horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-4862048.

SECCIÓN 2

Sección 2.1

Usted tiene algunas responsabilidades como
miembro del plan
¿Cuáles son sus responsabilidades?

Lo que tiene que hacer como miembro del plan se enumera a continuación. Si tiene preguntas,
llame al Servicio al cliente (los números de teléfono están en la portada de este folleto). Estamos
aquí para ayudar.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades

121

•

Familiarícese con sus servicios cubiertos y las normas que debe seguir
para obtenerlos. En esta Evidencia de cobertura aprenderá qué es lo que está
cubierto y las normas que debe cumplir para obtener estos servicios.
o Los capítulos 3 y 4 dan más detalles sobre sus servicios médicos, incluido lo que
está cubierto, lo que no está cubierto, las normas a seguir, y lo que paga.
o Los capítulos 5 y 6 dan más detalles sobre su cobertura para medicamentos con
receta de la Parte D.

•

Si, además de nuestro plan, tiene cobertura de otro seguro de salud u otra
cobertura para medicamentos con receta, debe comunicárnoslo. Llame al
Servicio al cliente para informarnos esta situación.
o Debemos seguir ciertas normas establecidas por Medicare para asegurarnos de
que usted utilice la totalidad de su cobertura en combinación cuando obtenga los
servicios cubiertos de nuestro plan. A esto se lo denomina “coordinación de
beneficios”, porque implica la coordinación de los beneficios de salud y
medicamentos que obtiene de nuestro plan con cualquier otro beneficio de salud
y medicamentos a su disposición. Le ayudaremos con esto.

•

Dígale al médico y a otros proveedores de salud que está inscrito en
nuestro plan. Muestre la tarjeta de miembro del plan cada vez que obtenga atención
médica o medicamentos con receta de la Parte D. Muestre su tarjeta Medicaid cuando
obtenga los servicios que no están cubiertos por el plan pero están cubiertos por el pago
por servicio de Medicaid. Para obtener más información, consulte el capítulo 4.

•

Permita que sus médicos y otros proveedores le ayuden dándoles
información, haciendo preguntas y realizando un seguimiento de su
atención médica.
o Para ayudar a que sus médicos y otros proveedores de servicios de salud le den la
mejor atención, aprenda todo lo que pueda acerca de sus problemas de salud y
proporcióneles la información que necesitan sobre usted y su salud. Siga las
instrucciones y planes de tratamiento que usted y sus médicos acordaron.
o Si usted tiene preguntas, no deje de preguntar. Se espera que sus médicos y otros
proveedores de salud expliquen las cosas de una manera que usted pueda
entender. Si hace una pregunta, pero no entiende la respuesta que recibió,
pregunte de nuevo.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades

122

•

Sea considerado. Esperamos que todos nuestros miembros respeten los derechos de
otros pacientes. También esperamos que usted actúe de una manera que contribuya al
buen funcionamiento del consultorio de su médico, hospitales y otras oficinas.

•

Pague lo que debe. Como miembro del plan, usted es responsable de estos pagos:
o Para poder ser elegible para nuestro plan, usted debe mantener su elegibilidad
para las Partes A y B de Medicare y para Medicaid. Por ello, algunos miembros
del plan deben pagar una prima para la Parte A y la Parte B de Medicare para
poder seguir siendo miembros del plan.
o Para algunos de sus medicamentos cubiertos por el plan, usted debe pagar su parte
del costo al recibir el medicamento. Esto será un copago. El capítulo 6 se centra
en lo que usted debe pagar por sus medicamentos con receta de la Parte D.
o Si usted recibe cualquier servicio médico o medicamento que no estén cubiertos
por nuestro plan, o por otro seguro que pueda tener, debe pagar el costo total.
o El monto que la Administración de Recursos Humanos (HRA, por sus siglas en
inglés) determine que debe a GuildNet Gold como spenddown (responsabilidad
económica del paciente)/excedente o Ingreso Neto Mensual Disponible (NAMI,
por sus siglas en inglés).

•

Díganos si cambia de domicilio. Si se va a mudar, es importante que nos lo
comunique de inmediato. Llame al Servicio al cliente (en la portada de este folleto
encontrará los números de teléfono).
o Si se muda fuera del área de servicio de nuestro plan, no puede seguir
siendo miembro del plan. (El capítulo 1 informa sobre nuestra área de
servicio). Podemos ayudarle a informarse si está saliendo de nuestra área de
servicio. Si se irá de nuestra área de servicio, podemos averiguar si contamos
con algún plan en la nueva área.
o Incluso si se muda dentro del área de servicio, debemos estar informados
acerca de esto para mantener actualizado su registro de miembro y para saber
cómo podemos ponernos en contacto con usted.

•

Llame al Servicio al cliente para obtener ayuda si tiene preguntas o
inquietudes. También aceptamos con agrado cualquier sugerencia que pueda tener
para mejorar nuestro plan.
o Los números de teléfono y las horas en las que puede llamar al Servicio al cliente
están en la portada de este folleto.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades

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o Para obtener más información sobre cómo ponerse en contacto con nosotros,
incluida nuestra dirección de correo, consulte el capítulo 2.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
124
quejas)

Capítulo 9.Qué debe hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
ANTECEDENTES
SECCIÓN 1 Introducción ................................................................................. 128
Sección 1.1

Lo que debe hacer si tiene un problema o una inquietud......................128

Sección 1.2

Acerca de los términos legales..............................................................128

SECCIÓN 2 Usted puede obtener ayuda de las organizaciones
gubernamentales que no estén relacionadas con nosotros ......... 129
Sección 2.1

Dónde obtener más información y asistencia personalizada ................129

SECCIÓN 3 Para tratar su problema, ¿qué proceso debe utilizar? ............. 130
Sección 3.1
¿Debería usted usar el proceso para las decisiones de cobertura y
las apelaciones? ¿O debe utilizar el procedimiento para presentar una
queja? .............................................................................................................130
SECCIÓN 4 Una guía para los fundamentos de las decisiones de
cobertura y las apelaciones ............................................................. 131
Sección 4.1
Cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones:
el panorama general .......................................................................................131
Sección 4.2
Cómo obtener ayuda cuando está pidiendo una decisión de
cobertura o presentando una apelación ..........................................................134
Sección 4.3
¿En qué sección de este capítulo se incluyen los detalles sobre su
situación? .......................................................................................................135
SECCIÓN 5 Su atención médica: cómo solicitar una decisión de
cobertura o presentar una apelación .............................................. 136
Sección 5.1
Esta sección le indica qué hacer si tiene problemas para obtener
cobertura de atención médica o si desea que le reembolsemos nuestra
parte del costo de su atención médica ............................................................137
Sección 5.2
Paso a paso: cómo puede solicitar una decisión de cobertura
(cómo pedirle al plan que autorice o brinde cobertura para la atención
médica que desea) ..........................................................................................138

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Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
125
quejas)

Sección 5.3
Paso a paso: cómo presentar una apelación de nivel 1 (cómo
pedir una revisión de una decisión de cobertura sobre atención médica
tomada por nuestro plan) ...............................................................................142
Sección 5.4

Paso a paso: cómo presentar una apelación de nivel 2 .........................145

Sección 5.5
¿Qué pasa si le está pidiendo a nuestro plan que le pague nuestra
parte de una factura que ha recibido por concepto de atención médica? .......147
SECCIÓN 6 Cómo pedirnos la cobertura de una hospitalización más
prolongada si cree que el médico le está dando de alta
demasiado pronto ............................................................................. 148
Sección 6.1
Durante su hospitalización, recibirá un aviso por escrito de
Medicare que expone sus derechos ................................................................149
Sección 6.2
Paso a paso: cómo presentar una apelación de nivel 1 para
cambiar la fecha del alta del hospital .............................................................150
Sección 6.3
Paso a paso: cómo presentar una apelación de nivel 2 para
cambiar la fecha del alta del hospital .............................................................154
Sección 6.4
¿Qué pasa si se vence el plazo para presentar su apelación de
nivel 1? ...........................................................................................................155
SECCIÓN 7 Cómo pedirle a nuestro plan que siga cubriendo algunos
servicios médicos si considera que su cobertura termina
demasiado pronto según las normas de Medicare ........................ 158
Sección 7.1
Esta sección trata sólo acerca de tres servicios: servicios de
atención médica a domicilio, en un centro de atención de enfermería
especializada y servicios en un centro de rehabilitación integral para
pacientes externos (CORF, por sus siglas en inglés). ....................................158
Sección 7.2

Le diremos por adelantado cuándo se termina su cobertura .................159

Sección 7.3
Paso a paso: cómo presentar una apelación de nivel 1 para que
nuestro plan cubra su atención durante un período más largo .......................160
Sección 7.4
Paso a paso: cómo presentar una apelación de nivel 2 para que
nuestro plan cubra su atención durante un período más largo .......................163
Sección 7.5
¿Qué pasa si se vence el plazo para presentar su apelación de
nivel 1? ...........................................................................................................164
SECCIÓN 8 Su atención médica: cómo solicitar una decisión de
cobertura o presentar una apelación según las normas de
Medicaid ............................................................................................. 168

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Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
126
quejas)

Sección 8.1
Esta sección le indica qué debe hacer si tiene problemas para
obtener cobertura de servicios .......................................................................168
Sección 8.2
Paso a paso: cómo solicitar una decisión de cobertura (cómo
pedirle al plan que autorice o proporcione los servicios que desea). .............170
Sección 8.3

Otras decisiones sobre sus servicios de Medicaid ..........................174

Sección 8.4
Paso a paso: cómo presentar una apelación según las normas
de Medicaid (cómo solicitar una revisión de la decisión que nuestro
plan tomó sobre los servicios)........................................................................174
Sección 8.5

Paso a paso: cómo solicitar una audiencia imparcial ......................177

Sección 8.6
Paso a paso: cómo solicitar una apelación externa ante el
estado de Nueva York ....................................................................................179
Sección 8.7
¿Qué sucede si le está pidiendo a nuestro plan que le pague
nuestra parte de una factura que ha recibido por concepto de atención
médica? ..........................................................................................................181
SECCIÓN 9 Sus medicamentos con receta de la Parte D: cómo
solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación.... 182
Sección 9.1
Esta sección le dice qué hacer si tiene problemas para obtener un
medicamento de la Parte D o si desea que le rembolsemos por un
medicamento de la Parte D. ...........................................................................182
Sección 9.2

¿Qué es una excepción? ........................................................................184

Sección 9.3
Aspectos importantes que debe saber acerca de la solicitud de
excepciones ....................................................................................................186
Sección 9.4
Paso a paso: cómo solicitar una decisión de cobertura, incluida
una excepción.................................................................................................187
Sección 9.5
Paso a paso: cómo presentar una apelación de nivel 1 (cómo
pedir una revisión de una decisión de cobertura tomada por nuestro
plan) 190
Sección 9.6

Paso a paso: cómo presentar una apelación de nivel 2 .........................193

SECCIÓN 10 Cómo llevar su apelación al nivel 3 y más allá ........................ 196
Sección 10.1 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones de servicios
médicos ..........................................................................................................196
Sección 10.2 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones de medicamentos
de la Parte D ...................................................................................................197

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Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
127
quejas)

SECCIÓN 11 Cómo presentar una queja sobre la calidad de la
atención, los plazos de espera, el servicio al cliente u otras
inquietudes. ....................................................................................... 199
Sección 11.1

¿Qué tipo de problemas se tratan en el proceso de quejas? ..................199

Sección 11.2 El nombre formal para “presentar una queja” es “interponer un
reclamo” .........................................................................................................202
Sección 11.3

Paso a paso: presentación de una queja ................................................202

Sección 11.4 También puede presentar quejas sobre la calidad de la atención
ante la Organización para la mejora de la calidad. ........................................205

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Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
128
quejas)

ANTECEDENTES
SECCIÓN 1
Sección 1.1

Introducción
Lo que debe hacer si tiene un problema o una inquietud

Llámenos primero
Su salud y su satisfacción son importantes para nosotros. Cuando tenga un problema o inquietud,
esperamos que intente primero un acercamiento informal: Llame al Servicio al cliente (en la
portada de este folleto encontrará los números de teléfono). Colaboraremos con usted para tratar
de encontrar una solución satisfactoria a su problema.
Tiene derechos como miembro de nuestro plan y como una persona que recibe los beneficios de
Medicare y Medicaid.
Nos comprometemos a respetar sus derechos, tomar de manera seria sus problemas y
preocupaciones, y a tratarle con respeto.
Dos procesos formales para tratar los problemas
Este capítulo explica dos tipos de procesos para el manejo de problemas e inquietudes:
•

Para algunos tipos de problemas, debe utilizar el proceso de decisiones de cobertura y
de apelaciones.

•

Para otros tipos de problemas, debe utilizar el proceso para presentar quejas.

Ambos procesos han sido aprobados por Medicare y Medicaid. Para garantizar la equidad y la
pronta tramitación de sus problemas, cada proceso tiene un conjunto de normas, procedimientos
y plazos que deben ser seguidos por nosotros y por usted.
¿Cuál usa? Eso depende del tipo de problema que tenga. La guía de la sección 3 le ayudará a
identificar el proceso correcto a seguir.
Sección 1.2

Acerca de los términos legales

Existe terminología legal para algunas de las normas, procedimientos y tipos de plazos que se
explican en este capítulo. Muchos de estos términos son desconocidos para la mayoría de las
personas y pueden ser difíciles de entender.

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Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
129
quejas)

Para simplificar las cosas, este capítulo explica las normas y procedimientos legales con palabras
más simples en vez de utilizar ciertos términos legales. Por ejemplo, en este capítulo aparece
“presentar una queja” en lugar de “interponer un reclamo”, “decisión de cobertura” en lugar de
“determinación de la organización” o “determinación de cobertura”, y “Organización de revisión
independiente” en lugar de “Entidad de revisión independiente”. También se evita al máximo el
uso de abreviaturas.
Sin embargo, puede resultar útil (y a veces, es muy importante) que conozca los términos legales
correctos para la situación en la que podría encontrarse. El hecho de saber cuáles términos
utilizar le ayudará a comunicarse de forma más clara y precisa cuando enfrente un problema y a
obtener la ayuda o información correcta para su situación. Para ayudarle a saber qué términos
utilizar, incluimos términos legales cuando damos los detalles para el manejo de determinados
tipos de situaciones.

SECCIÓN 2

Usted puede obtener ayuda de las organizaciones
gubernamentales que no estén relacionadas con
nosotros

Sección 2.1

Dónde obtener más información y asistencia personalizada

Algunas veces puede ser confuso iniciar o seguir el proceso de tratar un problema. Esto puede
ser especialmente cierto si no se siente bien o no tiene suficiente energía. Otras veces, es posible
que no tenga el conocimiento que necesita para dar el siguiente paso. Tal vez ambas cosas sean
el caso suyo.
Obtenga ayuda de una organización gubernamental independiente
Siempre estamos a su disposición para ayudarle. Pero en algunas situaciones puede que también
quiera ayuda o la orientación de alguien que no tenga relación con nosotros. Siempre podrá
ponerse en contacto con su Programa estatal de asistencia sobre seguros de salud (SHIP, por
sus siglas en inglés). Este programa gubernamental ha formado asesores en cada estado. El
programa no está relacionado con nuestro plan ni con ninguna compañía de seguros o plan de
salud. Los asesores de este programa pueden ayudarle a entender el proceso que debe utilizar para
tratar el problema que tenga. Además, ellos también pueden responder a sus preguntas, darle más
información y orientarle sobre lo que debe hacer.
Los servicios ofrecidos por los asesores de SHIP son gratuitos. En la sección 3 del capítulo 2 de
este folleto encontrará los números de teléfono.
También puede obtener ayuda e información de Medicare

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
130
quejas)

Para obtener más información y ayuda en el manejo de un problema, también puede ponerse en
contacto con Medicare. A continuación, se incluyen dos maneras de obtener información
directamente de Medicare:
•

Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), durante las 24 horas, los 7 días
de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

• Puede visitar el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov).
También puede obtener ayuda e información de Medicaid
Para obtener más información y ayuda sobre el manejo de un problema, también puede ponerse
en contacto con Medicaid llamando al Departamento de Salud de Nueva York al 1-866-7127197.

SECCIÓN 3

Para tratar su problema, ¿qué proceso debe utilizar?

Sección 3.1

¿Debería usted usar el proceso para las decisiones de
cobertura y las apelaciones? ¿O debe utilizar el procedimiento
para presentar una queja?

Si tiene un problema o una inquietud y desea hacer algo al respecto, no es necesario leer este
capítulo completo. Sólo tiene que encontrar y leer las partes de este capítulo que tienen que ver
con su situación. La guía que sigue le será útil.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
131
quejas)

Para comprender qué parte de este capítulo dice qué debe hacer con respecto a su
problema o inquietud, EMPIECE AQUÍ

¿Su problema o inquietud tiene que ver con sus beneficios y la
cobertura?
(Esto incluye los problemas acerca de si la atención médica o los
medicamentos con receta en particular están cubiertos o no, la forma en que
están cubiertos y los problemas relacionados con el pago de la atención
médica o los medicamentos con receta).

SÍ

Vaya a la sección siguiente de
este capítulo, sección 4: “Una
guía para los fundamentos
sobre las decisiones de
cobertura y las apelaciones”.

Vaya a la sección 11, al final de
este capítulo: “Cómo presentar
una queja sobre la calidad de la
atención, los plazos de espera,
el Servicio de atención al cliente
u otras inquietudes”.

DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES
SECCIÓN 4

Sección 4.1

Una guía para los fundamentos de las decisiones de
cobertura y las apelaciones
Cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar
apelaciones: el panorama general

El proceso para las decisiones de cobertura y la presentación de apelaciones trata los problemas
relacionados con sus beneficios y cobertura de servicios médicos y medicamentos con receta,

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
132
quejas)

incluidos problemas relacionados con el pago. Este es el proceso que usted usa para asuntos
tales como determinar si algo tiene cobertura o no y la forma en que está cubierto.
Petición de decisiones de cobertura
Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos con respecto a sus beneficios y la
cobertura o con relación al monto que pagaremos por sus servicios médicos o medicamentos.
Nosotros y/o su médico tomamos una decisión de cobertura para usted cada vez que acude a un
médico para recibir atención médica. También puede ponerse en contacto con el plan y solicitar
una decisión de cobertura. Por ejemplo, si usted quiere saber si cubriremos un servicio médico
antes de recibirlo, puede pedirnos que tomemos una decisión de cobertura para usted.
Dado que GuildNet Gold es un plan para personas que tienen Medicaid y Medicare, la manera de
solicitar una decisión de cobertura depende de qué servicios solicita. Su Administrador de casos
puede ayudarlo a comprender la manera de solicitar una decisión de cobertura.

Existen algunos servicios que puede obtener de GuildNet Gold que están cubiertos sólo por sus
beneficios de Medicare. Muchos de los servicios que obtiene de GuildNet Gold son servicios
que están cubiertos por sus beneficios de Medicare y sus beneficios de Medicaid (se denominan
“servicios doblemente cubiertos”).
También hay algunos servicios que están cubiertos sólo por sus beneficios de Medicaid.
•

Si presenta una solicitud de servicios o de pago por servicios cubiertos sólo por sus
beneficios de Medicare, GuildNet Gold seguirá los procesos de Medicare descritos en
las secciones 5, 6 y 7 de este capítulo.

•

Si presenta una solicitud de servicios o de pago por servicios cubiertos sólo por sus
beneficios de Medicaid, GuildNet Gold seguirá el proceso de Medicaid descrito en la
sección 8 de este capítulo.

•

Si presenta una solicitud de servicios o de pago por servicios cubiertos por sus beneficios
de Medicare y Medicaid (doblemente cubiertos), GuildNet Gold seguirá los procesos
de Medicare descritos en las secciones 5, 6 y 7 de este capítulo.

•

Si presenta una solicitud de servicios o de pago por servicios cubiertos por sus beneficios
de medicamentos con receta de la Parte D, GuildNet Gold seguirá los procesos de
medicamentos con receta de la Parte D descritos en la sección 9 de este capítulo.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
133
quejas)

Tomamos una decisión de cobertura para usted cada vez que decidimos lo que está cubierto para
usted y cuánto tenemos que pagar:
•

Por lo general, no hay problema. Decidimos el servicio o el medicamento que está
cubierto y pagamos nuestra parte del costo.

•

Sin embargo, en algunos casos podríamos decidir que el servicio o el medicamento no
está cubierto o que ya no tiene cobertura de Medicare para usted. Si está en desacuerdo
con esta decisión de cobertura, puede hacer una apelación. Le enviaremos una decisión
por escrito y le explicaremos por qué le denegamos su solicitud.

Solicitar una apelación
Si tomamos una decisión de cobertura y no se siente satisfecho con ella, usted puede “apelar” la
decisión. Una apelación es una manera formal de pedirnos revisar y modificar una decisión de
cobertura que hayamos tomado.
Cuando usted presenta una apelación, revisamos la decisión de cobertura que hemos tomado para
comprobar si seguimos todas las normas correctamente. Cuando hayamos completado la
revisión, le comunicaremos nuestra decisión.
Dado que GuildNet Gold es un plan para personas que tienen Medicaid y Medicare, la manera de
realizar una apelación depende de qué servicios apela. Su Administrador de casos puede
ayudarlo a comprender la manera apelar una decisión de cobertura de GuildNet Gold.
•

Si realiza una apelación de servicios o de pago por servicios cubiertos sólo por sus
beneficios de Medicare, GuildNet Gold seguirá el proceso de Medicare descrito en las
secciones 5, 6 y 7 de este capítulo. Cuando sigue el proceso de apelación de Medicare, si
rechazamos su apelación de nivel 1 en su totalidad o en parte, su caso se enviará
automáticamente a una apelación de nivel 2. A la apelación de nivel 2 la realiza una
organización independiente que no está conectada con nuestro plan. Si no está satisfecho
con la decisión de la apelación de nivel 2, es posible que pueda avanzar a otros varios
niveles de apelación.

•

Si presenta una apelación de servicios o una solicitud de pago por servicios cubiertos sólo
por sus beneficios de Medicaid, GuildNet Gold seguirá el proceso de Medicaid descrito
en la sección 8 de este capítulo. Si no está satisfecho con nuestra decisión acerca de su
apelación, puede solicitar una “audiencia imparcial”.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
134
quejas)

• Si presenta una apelación por servicios o por el pago de servicios cubiertos por sus
beneficios de Medicare y Medicaid (doblemente cubiertos), puede decidir seguir las
normas de Medicare o las normas de Medicaid.

•

Si opta por seguir las normas de Medicare, no puede utilizar sus derechos de
apelación propios de Medicaid, incluso su derecho a una audiencia imparcial de
Medicaid del estado de Nueva York. Si opta por seguir las normas de Medicaid,
tendrá hasta 60 días a partir de la fecha del aviso sobre la denegación de la
cobertura de GuildNet Gold para utilizar sus derechos de apelación propios de
Medicare.

Si no elige entre las normas de Medicare y de Medicaid, seguiremos las
normas de Medicaid.

Si presenta una apelación sobre sus beneficios de medicamentos con receta de la Parte
D, GuildNet Gold seguirá el proceso de medicamentos con receta de la Parte D
descrito en la sección 9 de este capítulo.

Entendemos que el proceso de apelaciones puede resultarle confuso. GuildNet Gold le explicará
los procesos de apelaciones a su disposición, dependiendo de su problema. Llame a su
Administrador de casos o al Servicio al cliente (en la portada de este folleto encontrará los
números de teléfonos) para obtener más información acerca de sus derechos y las opciones a su
disposición.

Consulte la Sección de servicios cubiertos para obtener más información sobre qué servicios
están cubiertos por sus beneficios de Medicare o sus beneficios de Medicaid o están doblemente
cubiertos por sus beneficios tanto de Medicare como de Medicaid.
Sección 4.2

Cómo obtener ayuda cuando está pidiendo una decisión de
cobertura o presentando una apelación

¿Desea algún tipo de ayuda? Éstos son los recursos que podría utilizar si decide solicitar
cualquier tipo de decisión de cobertura o apelar una decisión:
•

Puede llamar al Servicio al cliente (en la portada encontrará los números de teléfono).

•

Para obtener ayuda gratuita de una organización independiente que no esté
relacionada con nuestro plan, póngase en contacto con su Programa estatal de asistencia
sobre seguros de salud (consulte la sección 2 de este capítulo).

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
135
quejas)

•

Usted debería considerar que su médico u otro proveedor participe, si es posible,
especialmente si desea una decisión “rápida” o “acelerada”. En la mayoría de las
situaciones que implican una decisión de cobertura o una apelación, su médico u otro
proveedor debe explicar las razones médicas que sustenten su petición. Ni su médico ni
otra persona autorizada a dar recetas pueden solicitar cada apelación. Él o ella puede
solicitarle al plan una decisión de cobertura y una apelación inicial con el plan. Para
solicitar cualquier apelación posterior al Nivel 1 según las normas de Medicare, su
médico u otra persona autorizada a dar recetas deben estar designados como su
“representante” (consulte más adelante “representantes”).

•

Puede solicitar que alguien intervenga en su nombre. Si así lo desea, puede designar a
otra persona para que intervenga en su nombre como su “representante”, para solicitar
una decisión de cobertura o presentar una apelación.
o Puede haber alguien que ya esté legalmente autorizado para actuar como su
representante en virtud de la ley estatal.
o Si quiere que un amigo, pariente, su médico u otro proveedor, u otra persona sea
su representante, llame al Servicio de atención al cliente y pida el formulario
para otorgarle a esa persona la autorización de actuar en su nombre. El
formulario debe estar firmado por usted y por la persona que usted desea que
actúe en su nombre. Usted debe darle al plan una copia del formulario firmado.

•

También tiene derecho a contratar a un abogado para actuar por usted. Usted
puede contactar a su propio abogado u obtener el nombre de un abogado del colegio de
abogados local u otro servicio de referencia. También hay grupos que le
proporcionarán servicios legales gratis si usted reúne los requisitos. Sin embargo, no
es obligatorio que contrate a un abogado para que pida algún tipo de decisión de
cobertura o la apelación de una decisión.

Sección 4.3

¿En qué sección de este capítulo se incluyen los detalles
sobre su situación?

Existen cinco tipos diferentes de situaciones que suponen decisiones de cobertura y apelaciones.
Dado que cada situación tiene diferentes normas y plazos, damos los detalles de cada uno en una
sección aparte:

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
136
quejas)

Sección 5 de
este capítulo

Sección 6 de
este capítulo

“Su atención
médica: cómo
solicitar una
decisión de
cobertura o
presentar una
apelación
según las
normas de
Medicare”.

“Cómo
solicitarnos la
cobertura de una
hospitalización
más prolongada
si usted
considera que su
médico le está
dando de alta
demasiado
pronto”.

Sección 7 de
este capítulo

“Cómo solicitarnos
que sigamos
cubriendo
determinados
servicios médicos
si considera que su
cobertura se
termina demasiado
pronto. (Se aplica
sólo a estos
servicios: atención
médica a domicilio,
en un centro de
atención de
enfermería
especializada y
servicios en un
CORF)”.

Sección 8 de
este capítulo

Sección 9 de
este capítulo

“Su atención
médica: cómo
solicitar una
decisión de
cobertura o
presentar una
apelación
según las
normas de
Medicaid”.

“Sus
medicamentos
de la Parte D:
cómo solicitar
una decisión de
cobertura o
presentar una
apelación.”

Si aún no está seguro cuál sección debe usar, llame al Servicio al cliente (en la portada
encontrará los números de teléfono). También puede obtener ayuda o información de
organizaciones gubernamentales, como su Programa estatal de asistencia en seguros de salud
(la sección 3 del capítulo 2 de este folleto tiene los números de teléfono para este programa).

SECCIÓN 5

Su atención médica: cómo solicitar una decisión de
cobertura o presentar una apelación

¿Leyó la sección 4 de este capítulo (Guía para los
fundamentos de las decisiones de cobertura y las
apelaciones)? Si no lo ha hecho, tal vez le convenga leerla
antes de comenzar con esta sección.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
137
quejas)

Sección 5.1

Esta sección le indica qué hacer si tiene problemas para
obtener cobertura de atención médica o si desea que le
reembolsemos nuestra parte del costo de su atención médica

En esta sección se describen los beneficios que tiene en cuanto a servicios y atención médica.
Estos son los beneficios que se detallan en el capítulo 4 de este folleto: Tabla de beneficios
médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar). Para simplificar las cosas, en
general, hablaremos de “cobertura para atención médica” o “atención médica” en el resto de esta
sección, en lugar de repetir cada vez las expresiones “atención, tratamiento o servicios médicos”.
Esta sección le indica lo que puede hacer si se encuentra en cualquiera de las cinco situaciones
siguientes:
1. No está recibiendo la atención médica que quiere y cree que el plan cubre dicha atención.
2. Nuestro plan no aprobará la atención médica que desea brindarle su médico u otro proveedor
médico, y usted cree que el plan cubre dicha atención.
3. Recibió atención o servicios médicos que cree que el plan debería cubrir, pero le hemos
comunicado que no pagaremos dicha atención.
4. Recibió atención o servicios médicos, y pagó por ellos, y cree que el plan debería cubrirlos,
por lo que quiere solicitar que el plan le reembolse el costo de esta atención.
5. Se le comunica que la cobertura que tenía para determinados servicios de atención
médica que estaba recibiendo se reducirá o interrumpirá, y usted cree que esto podría
perjudicar su salud.
•

OBSERVACIÓN IMPORTANTE: si la cobertura que se va a interrumpir es
para atención hospitalaria, servicios de atención médica a domicilio, servicios
en un centro de atención de enfermería especializada o servicios en un centro
de rehabilitación integral para pacientes externos (CORF, por sus siglas en
inglés), debe leer otra sección dentro de este capítulo porque se aplican normas
especiales para estos tipos de atención. Esto es lo que debe leer en tales
situaciones:
o Sección 6 del capítulo 9: Cómo solicitar una hospitalización más prolongada si
usted considera que se le ha pedido irse del hospital demasiado pronto.
o Sección 7 del capítulo 9: Cómo pedirle a nuestro plan que siga cubriendo
algunos servicios médicos si siente que su cobertura está terminando
demasiado pronto. Esta sección trata sólo acerca de tres servicios: servicios de
atención médica a domicilio, en un centro de atención de enfermería
especializada y servicios en un centro de rehabilitación integral para pacientes
externos (CORF).

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
138
quejas)

•

Para todas las demás situaciones en las que se le haya dicho que la atención médica que
ha estado recibiendo será suspendida, use esta sección (Sección 5) como su guía sobre
lo que tiene que hacer.

Sección 5.2

Paso a paso: cómo puede solicitar una decisión de cobertura
(cómo pedirle al plan que autorice o brinde cobertura para la
atención médica que desea)

Términos
legales

Cuando una decisión de cobertura incluye su
atención médica, se la denomina una
“determinación de la organización”.

Paso 1: usted le pide a nuestro plan tomar una decisión de cobertura sobre la
atención médica que está solicitando. Si su salud exige una respuesta rápida, debe
pedirnos que tomemos una “decisión rápida”.
Términos
legales

Una “decisión rápida” es denominada una
“decisión acelerada”.

Cómo solicitar la cobertura de la atención médica que desea

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
139
quejas)

•

Comience por llamar, escribir o enviar un fax a nuestro plan para solicitarnos que
le brindemos cobertura para la atención médica que desea. Usted, o su médico, o
su representante puede hacer esto.

•

Para los detalles sobre cómo ponerse en contacto con nosotros, consulte la sección
1 del capítulo 2 y busque la sección denominada, Cómo ponerse en contacto con
nuestro plan cuando está solicitando una decisión de cobertura, presentando
una apelación o queja sobre su atención médica.

Por lo general, usamos los plazos estándar para informarle nuestra decisión
Cuando le comuniquemos nuestra decisión, usaremos el plazo “estándar” a no ser que
hayamos aceptado usar el plazo “rápido”. La decisión estándar significa que le daremos
una respuesta en un plazo de 14 días después de recibida su solicitud.
•

Sin embargo, podríamos necesitar hasta 14 días más si pide más tiempo, o si
necesitamos información (por ejemplo, registros médicos) que pueda beneficiarle. Si
decidimos tomar días adicionales para tomar la decisión, se lo notificaremos por
escrito.

•

Si considera que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una “queja
rápida” sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. Cuando presenta una
queja rápida, le damos respuesta a su queja en un plazo de 24 horas. (El proceso
para presentar una queja es diferente del proceso de decisiones de cobertura y
apelaciones. Para obtener más información sobre el proceso de presentación de
quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la sección 11 de este capítulo).

Si su salud lo requiere, pídanos que tomemos una “decisión rápida”
•

Una decisión rápida significa que responderemos en un plazo de 72 horas.
o No obstante, podríamos tardar 14 días más si nos damos cuenta de que
falta alguna información que podría beneficiarle o si usted debe entregarnos
información para la revisión. Si decidimos tomar días adicionales, se lo
notificaremos por escrito.
o Si considera que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una
“queja rápida” sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. (Para
obtener más información sobre el proceso de presentación de quejas,
incluidas las quejas rápidas, consulte la sección 11 de este capítulo). Le
llamaremos tan pronto como tomemos la decisión.

•

Para obtener una decisión rápida, debe cumplir dos requisitos:

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
140
quejas)

o Podrá solicitar una decisión rápida sólo si su pedido hace referencia a la
cobertura para atención médica que aún no ha recibido. (No puede obtener
una decisión rápida si su solicitud es sobre el pago de la atención médica que
haya recibido.)
o Podrá solicitar una decisión rápida sólo si la vía de plazos estándares pudiera
poner su salud en grave peligro o dañar su capacidad funcional.
•

Si su médico le dice que su salud requiere una “decisión rápida”,
automáticamente aceptaremos proporcionarle una decisión rápida.

•

Si pide una decisión rápida por su propia cuenta, sin el respaldo de su médico, nuestro
plan decidirá si su estado de salud demanda que le proporcionemos una decisión
rápida.
o Si decidimos que su afección médica no cumple los requisitos para una
decisión rápida, le enviaremos una carta haciéndoselo saber (y usaremos las
fechas límites estándares en su lugar).
o Esta carta le dirá que si su médico le pide la decisión rápida, automáticamente
se la proporcionaremos.
o La carta también le dirá cómo puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra
decisión de proporcionarle una decisión estándar en lugar de la decisión rápida
que solicitó. (Para obtener más información sobre el proceso de presentación
de quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la sección 11 de este capítulo).

Paso 2: nuestro plan considera su solicitud para cobertura de atención médica y
le damos nuestra respuesta.
Plazos para una decisión de cobertura “rápida”
•

Normalmente, para una decisión rápida, le daremos nuestra respuesta en el plazo de
72 horas.
o Como se explicó anteriormente, podemos tardar hasta 14 días adicionales bajo
ciertas circunstancias. Si decidimos tomar días adicionales para tomar la
decisión, se lo notificaremos por escrito. Si tomamos días adicionales, se
denomina una “extensión del plazo”.
o Si no le damos la respuesta en 72 horas (o si hay una extensión de tiempo, al
final de ese período), usted tiene derecho de apelar. La sección 5.3 más
adelante, explica cómo hacer una apelación.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
141
quejas)

•

Si aceptamos una parte o la totalidad de lo que solicitó, debemos autorizar o
brindar la cobertura para la atención médica que aceptamos proporcionar en un plazo
de 72 horas después de recibida su solicitud. Si extendemos el tiempo necesario para
tomar nuestra decisión, proporcionaremos la cobertura hasta el final de ese período.

•

Si rechazamos una parte o la totalidad de lo que solicitó, le enviaremos una
declaración por escrito en la que le explicaremos la razón de nuestro rechazo.

Plazos para una decisión de cobertura “estándar”
•

Generalmente, para una decisión estándar, le daremos nuestra respuesta en el plazo
de 14 días después de recibir su solicitud.
o Podríamos tomar hasta 14 días más (“una extensión de tiempo”) bajo ciertas
circunstancias. Si decidimos tomar días adicionales para tomar la decisión, se lo
notificaremos por escrito.
o Si no le damos la respuesta en 14 días (o si hay una extensión de tiempo, al final
de ese período), tiene derecho de apelar. La sección 5.3 más adelante, explica
cómo hacer una apelación.

•

Si aceptamos una parte o todo lo que solicitó, debemos autorizar o proporcionar la
cobertura que acordamos ofrecer en el plazo de 14 días de recibida la solicitud. Si
extendemos el tiempo necesario para tomar nuestra decisión, proporcionaremos la
cobertura hasta el final de ese período.

•

Si rechazamos una parte o la totalidad de lo que solicitó, le enviaremos una
declaración por escrito en la que le explicaremos la razón de nuestro rechazo.

Paso 3: si decimos que no a su solicitud de cobertura para atención médica,
usted decide si desea hacer una apelación según las normas de Medicare.
•

Si nuestro plan rechaza su solicitud, usted tiene el derecho a pedirnos reconsiderar y
tal vez cambiar esta decisión mediante una apelación. Hacer una apelación significa
hacer otro intento para obtener la cobertura de atención médica que quiere.

•

Recuerde que si presenta una apelación por servicios o por el pago de servicios
cubiertos por sus beneficios de Medicare y Medicaid (doblemente cubiertos), puede
decidir seguir o las normas de Medicare o las normas de Medicaid.

•

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
142
quejas)

tendrá hasta 60 días a partir de la fecha del aviso sobre la denegación de la cobertura
de GuildNet Gold para utilizar sus derechos de apelación propios de Medicare.
•

Si no elige entre las normas de Medicare y de Medicaid, seguiremos las normas de
Medicaid.

•

Si decide apelar según las normas de Medicare, significa que está avanzando al nivel
1 del proceso de apelaciones (consulte la sección 5.3).

Sección 5.3

Paso a paso: cómo presentar una apelación de nivel 1
(cómo pedir una revisión de una decisión de cobertura sobre
atención médica tomada por nuestro plan)

Términos
legales

Cuando inicia el proceso de apelaciones
presentando una apelación, se denomina “primer
nivel de apelación” o “apelación de Nivel 1”.
Una apelación al plan acerca de una decisión de
cobertura sobre atención médica se llama una
“reconsideración” del plan.

Paso 1: póngase en contacto con el plan y presente la apelación. Si su salud exige
una respuesta rápida, debe solicitar una “apelación rápida”.
Lo que debe hacer si su salud lo requiere, es solicitar una “apelación rápida” (puede
hacer una solicitud verbal)
•

Para iniciar una apelación, usted, su representante, o, en algunos casos, su
médico deben ponerse en contacto con nuestro plan. Para obtener más
información sobre cómo ponerse en contacto con nosotros para cualquier propósito
relacionado con su apelación, consulte la sección 1 del capítulo 2: Cómo ponerse
en contacto con nuestro plan cuando está solicitando una decisión de cobertura,
presentando una apelación o queja sobre su atención médica.

•

Si solicita una apelación estándar, realice su apelación estándar por escrito y
envíe una solicitud firmada. También puede solicitar una apelación por teléfono
al número que aparece en la sección 1 del capítulo 2: Cómo ponerse en contacto
con nuestro plan cuando está solicitando una decisión de cobertura, presentando
una apelación o queja sobre su atención médica.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
143
quejas)

•

Si está solicitando una apelación rápida, preséntela por escrito o llámenos al
número que aparece en la sección 1 del capítulo 2: Cómo ponerse en contacto con
nuestro plan cuando está solicitando una decisión de cobertura, presentando una
apelación o queja sobre su atención médica.

•

Debe hacer su solicitud de apelación en el plazo de 60 días calendario a partir
de la fecha que figura en el aviso por escrito que le enviamos para comunicarle
nuestra respuesta a su solicitud sobre la decisión de cobertura. Si se vence esta
fecha límite y tiene una buena razón para haberla dejado vencer, es posible que le
demos más tiempo para hacer su apelación.

•

Puede pedir una copia de la información sobre su decisión médica y añadir
más información para respaldar su apelación.
o Usted tiene derecho a pedirnos una copia de la información sobre su
apelación. Se nos permite cobrar un cargo por copiar y enviarle esta
información.
o Si lo desea, usted y su médico pueden darnos información adicional para
sustentar su apelación.
Términos
legales

Una “apelación rápida” también se denomina
“apelación acelerada”.

•

Si está apelando una decisión que nuestro plan tomó sobre la cobertura de una
atención médica que todavía no ha recibido, usted y/o su médico deben decidir si
necesita una “apelación rápida”.

•

Los requisitos y procedimientos para obtener una “apelación rápida” son los mismos
que para obtener una “decisión rápida”. Para solicitar una apelación rápida, siga las
mismas instrucciones que para solicitar una decisión rápida. (Estas instrucciones
fueron dadas anteriormente en esta sección).

•

Si su médico nos dice que su salud requiere una “apelación rápida”, le daremos una
apelación rápida.

Paso 2: nuestro plan considera su apelación y le damos nuestra respuesta.
•

Cuando nuestro plan está revisando su apelación, hacemos otra revisión cuidadosa
de toda la información sobre su solicitud de cobertura para atención médica.
Verificamos si seguimos todas las normas cuando rechazamos su solicitud.

•

Recopilaremos más información si la necesitamos. Podemos comunicarnos con usted
o con su médico para obtener más información.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
144
quejas)

Plazos límite para una apelación “rápida”.
•

Cuando utilizamos los plazos rápidos, debemos darle una respuesta en un plazo de
72 horas después de recibida su apelación. Le daremos nuestra respuesta antes si su
estado de salud nos obliga a hacerlo.
o No obstante, si usted solicita más tiempo o si necesitamos recabar más
información que podría beneficiarle, podemos tomarnos hasta 14 días
calendario adicionales. Si decidimos tomar días adicionales para tomar la
decisión, se lo notificaremos por escrito.
o Si no le damos una respuesta en 72 horas (o al final de la extensión del plazo, en
caso de que tomemos días adicionales), estamos obligados a enviar
automáticamente su solicitud al nivel 2 del proceso de apelaciones, en el que
será revisada por una organización independiente. Más adelante en esta sección,
le hablamos acerca de esta organización y explicamos lo que sucede en el nivel
2 del proceso de apelaciones.

•

Si aceptamos una parte o la totalidad de lo que solicitó, debemos autorizar o
brindar la cobertura que aceptamos proporcionar en un plazo de 72 horas después de
recibida su apelación.

•

Si rechazamos una parte o la totalidad de lo que solicitó, le enviaremos un aviso
de denegación por escrito informándole que hemos enviado automáticamente su
apelación a la Organización de revisión independiente para una apelación de nivel 2.

Plazos límite para una apelación “estándar”.
•

Si utilizamos los plazos estándares, tenemos que darle nuestra respuesta en 30 días
calendario después de recibir su apelación si ésta es sobre la cobertura de servicios
que aún no ha recibido. Le daremos nuestra respuesta antes si su estado de salud nos
obliga a hacerlo.
o No obstante, si usted solicita más tiempo o si necesitamos recabar más
información que podría beneficiarle, podemos tomarnos hasta 14 días
calendario adicionales.
o Si no le damos una respuesta para la fecha indicada (o al final de la extensión de
tiempo, en caso de que tomemos días adicionales), estamos obligados a remitir
su solicitud al nivel 2 del proceso de apelación, en el que será revisada por una
organización externa independiente. Más adelante en esta sección, le hablamos
acerca de esta organización de revisión y explicamos lo que sucede en el nivel 2
del proceso de apelaciones.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
145
quejas)

•

Si aceptamos una parte o la totalidad de lo que solicitó, debemos autorizar o
brindar la cobertura que aceptamos proporcionar en un plazo de 30 días después de
recibida su apelación.

•

Paso 3: si rechazamos una parte o la totalidad de su apelación, su caso será
enviado automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones.
•

Para asegurarnos de que seguimos todas las normas cuando rechazamos su apelación,
nuestro plan está obligado a enviar su apelación a una “Organización de revisión
independiente”. Cuando hagamos esto, significa que su apelación pasará al siguiente
nivel del proceso de apelaciones, que es el nivel 2.

Sección 5.4

Paso a paso: cómo presentar una apelación de nivel 2

Si nuestro plan rechaza su apelación de nivel 1, su caso será enviado automáticamente al
siguiente nivel del proceso de apelación. En la apelación de nivel 2, la Organización de revisión
independiente revisa la decisión que nuestro plan tomó cuando rechazó su primera apelación.
Esta organización decide si la decisión que tomamos debe ser cambiada.
Términos
legales

El nombre formal para la “Organización de
revisión independiente” es “Entidad de revisión
independiente”. A veces se la denomina “IRE”,
por sus siglas en inglés.

Paso 1: la Organización de revisión independiente revisa su apelación.
•

La Organización de revisión independiente es una organización externa
independiente que Medicare contrata. Esta organización no tiene conexión con
nuestro plan y no es una agencia del gobierno. Esta organización es una empresa
elegida por Medicare para manejar la tarea de ser la Organización de revisión
independiente. Medicare supervisa su trabajo.

•

Le enviaremos a esta organización la información sobre su apelación. A esta
información se le denomina su “expediente de caso”. Tiene derecho a pedirnos una
copia del archivo de su caso. Se nos permite cobrarle un cargo por fotocopiar y
enviarle esta información.

•

Usted tiene derecho a proporcionarle a la Organización de revisión independiente
información adicional para sustentar su apelación.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
146
quejas)

•

Los revisores de la Organización de revisión independiente analizarán
cuidadosamente la información relacionada con su apelación.

Si en el nivel 1 tuvo una apelación “rápida”, también tendrá una apelación “rápida”
en el nivel 2.
•

Si envió una apelación rápida a nuestro plan en el nivel 1, recibirá automáticamente
una apelación rápida en el nivel 2. La organización de revisión debe darle respuesta a
su apelación de nivel 2 en el plazo de 72 horas después de haber recibido su
apelación.

•

Sin embargo, si la Organización de revisión independiente necesita reunir más
información que pueda beneficiarle, puede tomar hasta 14 días calendario
adicionales.

Si se le concedió una apelación “estándar” en el nivel 1, también se le concederá
una apelación “estándar” en el nivel 2.
•

Si envió una apelación estándar a nuestro plan en el nivel 1, recibirá automáticamente
una apelación estándar en el nivel 2. La organización de revisión debe darle respuesta
a su apelación de nivel 2 en el plazo de 30 días calendario después de haber recibido
su apelación.

•

Sin embargo, si la Organización de revisión independiente necesita reunir más
información que pueda beneficiarle, puede tomar hasta 14 días calendario
adicionales.

Paso 2: la Organización de revisión independiente le da su respuesta.
La Organización de revisión independiente le comunicará su decisión por escrito y explicará
las razones para ello.
•

Si la organización de revisión acepta una parte o la totalidad de lo que solicitó,
debemos autorizar la cobertura de la atención médica en el plazo de 72 horas o
proporcionar el servicio en el plazo de 14 días calendario de recibida la decisión de la
organización revisora.

•

Si esta organización rechaza su apelación, significa que están de acuerdo con
nuestro plan en que su solicitud (o parte de su solicitud) para la cobertura de atención
médica no debe ser aprobada. (Esto se llama “confirmar la decisión”. También se
denomina “rechazar su apelación”).

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
147
quejas)

o El aviso que recibe de la Organización de revisión independiente le dirá por
escrito si su caso reúne los requisitos para continuar con el proceso de
apelación. Por ejemplo, para continuar y presentar otra apelación en el nivel 3,
el valor en dólares de la cobertura de la atención médica que está solicitando
debe satisfacer un cierto mínimo. Si el valor en dólares de la cobertura que
está solicitando es demasiado bajo, no puede presentar otra apelación, lo que
significa que la decisión en el nivel 2 es definitiva.
Paso 3: si su caso reúne los requisitos, puede elegir si desea continuar con su
apelación.
•

Hay otros tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del nivel 2
(por un total de cinco niveles de apelación).

•

Si su apelación del nivel 2 es rechazada y reúne los requisitos para continuar con el
proceso de apelaciones, debe decidir si quiere avanzar al nivel 3 y hacer una tercera
apelación. Los detalles de cómo hacer esto están en el aviso por escrito que recibió
después de su apelación de nivel 2.

•

La apelación de nivel 3 la maneja un juez administrativo. La sección 10 de este
capítulo explica más acerca de los niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelación.

Sección 5.5

¿Qué pasa si le está pidiendo a nuestro plan que le pague
nuestra parte de una factura que ha recibido por concepto de
atención médica?

Si quiere solicitar al plan que pague la atención médica, comience por leer el capítulo 7 de este
folleto: Cómo solicitar al plan que pague la parte que le corresponde de una factura que usted
recibió por concepto de medicamentos o servicios médicos. El capítulo 7 describe las situaciones
en las que puede que necesite solicitar un reembolso o pagar una factura que haya recibido de un
proveedor. También le dice cómo enviarnos la documentación que nos pide el pago.
La solicitud de reembolso implica una decisión de cobertura de nuestro plan
Si nos envía la documentación correspondiente para solicitar un reembolso, nos está pidiendo
que tomemos una decisión de cobertura (para obtener más información acerca de las decisiones
de cobertura, consulte la sección 4.1 de este capítulo). Para tomar esta decisión de cobertura,
comprobaremos si la atención médica que pagó es un servicio cubierto (consulte el capítulo 4:
Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar). También
comprobaremos si ha seguido todas las normas para el uso de su cobertura de atención médica
(estas normas se dan en el capítulo 3 de este folleto: Cómo utilizar la cobertura del plan para
obtener servicios médicos).
Diremos “sí” o “no” a su solicitud

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
148
quejas)

•

Si la atención médica por la que pagó tiene cobertura y siguió todas las normas, le
enviaremos el pago de la parte que nos corresponde del costo de su atención médica en un
plazo de 60 días calendario después de que recibamos su solicitud. O bien, si aún no ha
pagado por los servicios, le enviaremos el pago directamente al proveedor. (El envío del
pago equivale a responder afirmativamente a su solicitud de una decisión de cobertura).

•

Si la atención médica no está cubierta, o usted no siguió todas las normas, no enviaremos
el pago. En su lugar, le enviaremos una carta que dice que no pagaremos por los servicios
y las razones. (Si rechazamos su solicitud de pago, equivale a haber rechazado su solicitud
de una decisión de cobertura).

¿Qué pasa si solicita el pago y le decimos que no pagaremos?
Si no está de acuerdo con nuestra decisión de rechazar su solicitud, puede presentar una
apelación. Si usted hace una apelación, significa que nos está pidiendo que cambiemos la
decisión de cobertura que tomamos al rechazar su solicitud de pago.
Para presentar esta apelación, siga el proceso de apelaciones que se describe en la parte 5.3
de esta sección. Consulte esta parte para las instrucciones paso a paso. Cuando siga estas
instrucciones, tenga en cuenta lo siguiente:
•

Si hace una apelación para el reembolso, tenemos que darle nuestra respuesta en el plazo
de 60 días calendario después de haber recibido su apelación. (Si nos solicita
reembolsarle la atención médica que ya ha recibido y pagado usted mismo, no se le
permite solicitar una apelación rápida).

•

Si la Organización de revisión independiente revoca nuestra decisión de rechazar el pago,
debemos enviarle el pago que solicitó a usted o al proveedor en un plazo de 30 días
calendario. Si respondemos afirmativamente a su apelación en cualquier etapa del proceso
de apelaciones después del nivel 2, debemos enviarle el pago que solicitó a usted o al
proveedor en un plazo de 60 días calendario.

SECCIÓN 6

Cómo pedirnos la cobertura de una hospitalización
más prolongada si cree que el médico le está dando
de alta demasiado pronto

Cuando es ingresado en un hospital, tiene derecho a obtener todos los servicios hospitalarios
cubiertos que sean necesarios para el diagnóstico y tratamiento de su enfermedad o lesión. Para
obtener más información sobre la cobertura de su atención hospitalaria, incluida cualquier
limitación de esta cobertura, consulte el capítulo 4 de este folleto: Tabla de beneficios médicos
(lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar).

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
149
quejas)

Durante su estadía en el hospital, su médico y el personal del hospital colaborarán con usted para
prepararle para el día en que le darán el alta. También ayudarán a coordinar la atención que
puede necesitar cuando se vaya.
•

El día que se va del hospital es la “fecha del alta”. La cobertura de nuestro plan para su
estadía en el hospital finaliza en esa fecha.

•

Cuando se haya decidido la fecha del alta, su médico o el personal del hospital se lo
comunicarán.

•

Si cree que le están pidiendo que deje el hospital demasiado pronto, puede pedir una
estadía más larga en el hospital y se considerará su solicitud. Esta sección le indica cómo
pedirlo.

Sección 6.1

Durante su hospitalización, recibirá un aviso por escrito de
Medicare que expone sus derechos

Durante la hospitalización, recibirá un aviso por escrito denominado “An Important Message
from Medicare about Your Rights” (Un mensaje importante de Medicare sobre sus derechos).
Todas las personas que tienen Medicare reciben una copia de este aviso siempre que son
ingresados en un hospital. Está previsto que una persona del hospital se la dé dentro de un plazo
de dos días después de haber ingresado.
1. Lea atentamente este aviso y consulte cualquier duda que tenga. Le indica sus
derechos como paciente hospitalizado, incluido:
•

Su derecho a recibir servicios cubiertos por Medicare durante y después de su estadía
en el hospital, según lo solicite su médico. Esto incluye el derecho a saber cuáles son
esos servicios, quién pagará por ellos y dónde puede obtenerlos.

•

Su derecho a participar en cualquier decisión sobre su estadía en el hospital, y saber
quién pagará por ella.

•

Dónde informar cualquier inquietud que tenga sobre la calidad de su atención
hospitalaria.

•

Qué hacer si cree que le están dando el alta del hospital demasiado pronto.
Términos
legales

El aviso por escrito de Medicare le explica cómo
puede “presentar una apelación”. La
presentación de una apelación es una manera
formal y legal de solicitar la postergación de la
fecha del alta, para que la atención hospitalaria
esté cubierta durante más tiempo. (La sección 6.2
le indica cómo presentar esta apelación).

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
150
quejas)

2. Debe firmar el aviso por escrito para demostrar que lo recibió y que comprende sus
derechos.
•

Usted o alguien que actúe en su nombre tienen que firmar el aviso. (La sección 4 de
este capítulo le indica cómo puede darle permiso por escrito a alguien para que actúe
como su representante).

•

Firmar este aviso sólo demuestra que ha recibido la información sobre sus derechos.
El aviso no le informa de su fecha del alta (su médico o el personal del hospital le
indicarán su fecha del alta). Firmar el aviso no significa que esté de acuerdo con la
fecha del alta.

3. Guarde la copia del aviso firmado para que tenga a mano la información sobre cómo
presentar una apelación (o comunicar alguna inquietud sobre la calidad de la atención)
en caso de que la necesite.
•

Si firma el aviso más de 2 días antes del día en que deje el hospital, recibirá otra
copia antes de que esté programado que le den el alta.

•

Para consultar una copia de este aviso por adelantado, puede llamar al Servicio al
cliente o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), durante las 24 horas, los 7 días de
la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. También puede
verlo en Internet en http://www.cms.hhs.gov.

Sección 6.2

Paso a paso: cómo presentar una apelación de nivel 1 para
cambiar la fecha del alta del hospital

Si desea pedir que los servicios de hospital estén cubiertos por nuestro plan durante un
tiempo más largo, tendrá que usar el proceso de apelaciones para presentar esta solicitud.
Antes de empezar, comprenda lo que debe hacer y los plazos.
•

Siga el proceso. A continuación, se explica cada paso de los primeros dos niveles del
proceso de apelaciones.

•

Cumpla con los plazos. Los plazos son importantes. Asegúrese de que comprende y
sigue los plazos correspondientes a lo que debe hacer.

•

Pida ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier momento,
llame al Servicio al cliente (en la portada de este folleto encontrará los números de
teléfono). O llame al Programa estatal de asistencia en seguros de salud, una
organización del gobierno que ofrece asistencia personalizada (consulte la sección 2
de este capítulo).

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
151
quejas)

Durante una apelación de nivel 1, la Organización para la mejora de la calidad revisa su
apelación. Comprueba si su fecha prevista del alta es médicamente apropiada para usted.
Términos
legales

Cuando inicia el proceso de apelaciones
presentando una apelación, se denomina “primer
nivel de apelación” o “apelación de Nivel 1”.

Paso 1: póngase en contacto con la Organización para la mejora de la calidad de
su estado y pida un “revisión rápida” de su alta del hospital. Debe actuar
rápidamente.
Términos
legales

Una “revisión rápida” también se denomina
“revisión inmediata” o “revisión acelerada”.

¿Qué es la Organización para la mejora de la calidad?
•

Esta organización está integrada por un grupo de médicos y otros profesionales de
salud a los que les paga el gobierno federal. Estos expertos no forman parte de
nuestro plan. Medicare le paga a esta organización para que verifique y ayude a
mejorar la calidad de la atención que se brinda a las personas que tienen Medicare.
Esto incluye revisar las fechas del alta del hospital para las personas que tienen
Medicare.

¿Cómo puede ponerse en contacto con esta organización?
•

El aviso por escrito que recibió (An Important Message from Medicare (Un mensaje
importante de Medicare)) detalla cómo puede ponerse en contacto con esta
organización. (O encontrar el nombre, la dirección y el teléfono de la Organización
para la mejora de la calidad de su estado en la sección 4 del capítulo 2 de este folleto).

Actúe rápido:
•

Para presentar la apelación, debe ponerse en contacto con la Organización para la
mejora de la calidad antes de que se vaya del hospital y no más allá de la fecha
prevista del alta. (La “fecha prevista del alta” es la fecha que se ha fijado para que
abandone el hospital).
o Si usted cumple con este plazo, se lo autorizará a permanecer en el hospital
después de la fecha del alta sin que deba pagar por ello, mientras espera la
decisión sobre su apelación por parte de la Organización para la mejora de la
calidad.
o Si no cumple con este plazo y decide quedarse en el hospital después de la
fecha prevista del alta, es posible que deba pagar todos los costos

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
152
quejas)

correspondientes a la atención hospitalaria que reciba con posterioridad a la
fecha prevista del alta.
•

Si se vence el plazo para ponerse en contacto con la Organización para la mejora de la
calidad sobre su apelación, puede presentar directamente la apelación a nuestro plan.
Para obtener detalles sobre esta otra forma de presentar su apelación, consulte la
sección 6.4.

Pida una “revisión rápida”:
•

Debe pedirle a la Organización para la mejora de la calidad que efectúe una “revisión
rápida” del alta. Pedir una “revisión rápida” significa que le pide a la organización
que use plazos “rápidos” para una apelación en lugar del estándar.

Términos Una “revisión rápida” también se denomina
“revisión inmediata” o “revisión acelerada”.
legales
Paso 2: la Organización para la mejora de la calidad realiza una revisión
independiente de su caso.
¿Qué sucede durante esta revisión?
•

Los profesionales de salud de la Organización para la mejora de la calidad (los
llamaremos “los revisores” para abreviar) le preguntarán a usted o a su representante
por qué creen que debería continuar la cobertura de los servicios. No tiene que
preparar nada por escrito, pero puede hacerlo si así lo desea.

•

Los revisores también consultarán su información médica, hablarán con su médico y
revisarán la información que le han dado el hospital y nuestro plan.

•

Al mediodía siguiente de que los revisores le informen a nuestro plan de su
apelación, también recibirá un aviso por escrito que le informa su fecha prevista
del alta y le explica las razones por las que su médico, el hospital y nuestro plan
piensan que es adecuado (médicamente apropiado) que reciba el alta en esa
fecha.
Términos La explicación por escrito se denomina “Aviso
detallado del alta”. Puede obtener una muestra
legales
de este aviso llamando al Servicio al cliente o al
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227, durante las
24 horas, los 7 días de la semana. (Los usuarios
de TTY deben llamar al 1-877-486-2048). O

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
153
quejas)

puede ver un aviso de muestra por Internet en
http://www.cms.hhs.gov/BNI/
Paso 3: en un plazo de un día completo después de tener toda la información
necesaria, la Organización para la mejora de la calidad le dará su respuesta a su
apelación.
¿Qué sucede si la aceptan?
•

Si la organización de revisión acepta su apelación, nuestro plan deberá seguir
brindándole servicios hospitalarios cubiertos durante el tiempo que sean
médicamente necesarios.

•

Usted tendrá que seguir pagando la parte que le corresponde de los costos (como
deducibles o copagos, si corresponden). (Consulte el capítulo 4 de este folleto).

¿Qué sucede si la rechazan?
•

Si la organización de revisión rechaza su apelación, significa que la fecha prevista del
alta es médicamente apropiada. (Una respuesta negativa a su apelación quiere decir
que se rechaza la apelación). En caso de que esto suceda, la cobertura del plan para
los servicios hospitalarios finalizará al mediodía del día posterior a que la
Organización para la mejora de la calidad le dé su respuesta a la apelación.

•

Si la organización de revisión rechaza su apelación y usted decide permanecer en el
hospital, es posible que deba pagar el costo total de la atención hospitalaria que
reciba después del mediodía del día posterior a que la Organización para la mejora de
la calidad le dé su respuesta a su apelación.

Paso 4: si rechazan su apelación de nivel 1, usted decide si quiere presentar otra
apelación.
•

Si la Organización para la mejora de la calidad rechazó su apelación, y usted
permanece en el hospital después de la fecha prevista del alta, puede presentar otra
apelación. Presentar otra apelación, significa que pasa al “Nivel 2” del proceso de
apelaciones.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
154
quejas)

Sección 6.3

Paso a paso: cómo presentar una apelación de nivel 2 para
cambiar la fecha del alta del hospital

Si la Organización para la mejora de la calidad ha desestimado su apelación y usted permanece
en el hospital después de su fecha de alta planificada, puede presentar una apelación del Nivel 2.
Durante una apelación del Nivel 2, usted le pide a la Organización para la mejora de la calidad
que revise de nuevo la decisión que tomaron en su primera apelación.
El nivel 2 del proceso de apelaciones tiene los pasos que se indican a continuación:
Paso 1: usted se pone en contacto con la Organización para la mejora de la
calidad de nuevo para pedir otra revisión.
•

Debe pedir esta revisión en un plazo de 60 días calendario después del día en que la
Organización para la mejora de la calidad rechazó su apelación de nivel 1. Puede
pedir esta revisión sólo si permaneció en el hospital después de la fecha en la que
finalizó su cobertura de la atención médica.

Paso 2: la Organización para la mejora de la calidad realiza una segunda revisión
de su situación.
•

Los revisores de la Organización para la mejora de la calidad analizarán
cuidadosamente otra vez toda la información relacionada con su apelación.

Paso 3: los revisores de la Organización para la mejora de la calidad decidirán, en
un plazo de 14 días calendario, sobre su apelación y le informarán su decisión.
Si la organización de revisión la acepta:
•

Nuestro plan debe reembolsarle la parte que nos corresponde de los costos de la
atención hospitalaria que recibió desde mediodía del día después de la fecha de
rechazo de su primera apelación por parte de la Organización para la mejora de la
calidad. Nuestro plan debe seguir brindando cobertura para su atención
hospitalaria durante el tiempo que sea médicamente necesaria.

•

Usted tendrá que seguir pagando la parte que le corresponde de los costos y es
posible que se apliquen limitaciones de cobertura.

Si la organización de revisión la rechaza:

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
155
quejas)

•

Significa que está de acuerdo con la decisión que tomaron para su apelación de nivel
1 y no la cambiarán. Esto se llama “confirmar la decisión”. También se denomina
“rechazar su apelación”.

•

El aviso que recibe le explicará por escrito qué puede hacer si desea continuar con el
proceso de revisión. Le dará los detalles para continuar con el siguiente nivel de
apelación, que lo maneja un juez.

Paso 4: si la rechazan, tendrá que decidir si quiere continuar con la apelación y
presentar una apelación de nivel 3.
•

Hay otros tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del nivel 2 (por un
total de cinco niveles de apelación). Si la organización de revisión rechaza su apelación de
nivel 2, puede elegir aceptar esa decisión o ir al nivel 3 y presentar otra apelación. En el
nivel 3, su apelación la revisa un juez.

•

La sección 10 de este capítulo explica más acerca de los niveles 3, 4 y 5 del proceso de
apelación.

Sección 6.4

¿Qué pasa si se vence el plazo para presentar su apelación de
nivel 1?

En vez de eso, puede apelar a nuestro plan
Como se explica anteriormente en la sección 6.2, debe actuar rápido para ponerse en contacto
con la Organización para la mejora de la calidad y comenzar su primera apelación a su alta del
hospital. (“Rápido” significa antes de dejar el hospital y no más tarde de su fecha prevista del
alta). Si se vence el plazo para ponerse en contacto con esta organización, hay otra forma de
presentar su apelación.
Si usa esta otra forma de presentar su apelación, los primeros dos niveles de apelación son
diferentes.
Paso a paso: cómo presentar una apelación de nivel 1 alternativa
Si se vence el plazo para ponerse en contacto con la Organización para la mejora de la calidad,
puede presentar la apelación a nuestro plan y pedir una “revisión rápida”. Una revisión rápida es
una apelación que usa plazos rápidos en lugar de los estándar.

Términos
legales

A la revisión “rápida” (o “apelación rápida”)
también se la denomina “revisión “acelerada” (o
“apelación acelerada”).

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
156
quejas)

Paso 1: póngase en contacto con nuestro plan y pida una “revisión rápida”.
•

Para los detalles sobre cómo ponerse en contacto con nuestro plan, consulte la
sección 1 del capítulo 2 y busque la sección denominada: Cómo ponerse en
contacto con nuestro plan cuando está solicitando una decisión de cobertura,
presentando una apelación o queja sobre su atención médica.

•

No se olvide de pedir una “revisión rápida”. Esto significa que nos pide que le
demos una respuesta usando los plazos “rápidos” en lugar de los “estándar”.

Paso 2: nuestro plan realiza una revisión “rápida” de su fecha prevista del alta,
comprobando si fue médicamente apropiada.
•

Durante esta revisión, nuestro plan revisa toda la información sobre su estadía
hospitalaria. Comprueba si su fecha prevista del alta fue médicamente apropiada.
Comprobaremos si la decisión sobre cuándo debería dejar el hospital fue justa y
seguía todas las normas.

•

En esta situación, usaremos los plazos “rápidos” en lugar de los estándares para darle
una respuesta a esta revisión.

Paso 3: nuestro plan le comunica nuestra decisión dentro de un plazo de 72
horas después de pedir una “revisión rápida” (“apelación rápida”).
•

Si nuestro plan acepta su apelación rápida, significa que hemos aceptado que sigue
necesitando permanecer en el hospital después de la fecha del alta, y seguiremos
proporcionándole servicios cubiertos mientras sigan siendo médicamente necesarios.
También significa que hemos aceptado reembolsarle la parte que nos corresponde de
los costos de la atención que ha recibido desde la fecha en que dijimos que terminaría
su cobertura. (Debe pagar la parte que le corresponde de los costos y es posible que se
apliquen limitaciones de cobertura).

•

Si nuestro plan rechaza su apelación rápida, estamos diciendo que su fecha prevista
del alta era médicamente apropiada. Nuestra cobertura de los servicios hospitalarios
finaliza el día en que dijimos que finalizaría la cobertura.

•

Si se permaneció en el hospital después de su fecha prevista del alta, entonces es
posible que tenga que pagar el costo completo de la atención hospitalaria que
recibió después de la fecha prevista del alta.

Paso 4: si nuestro plan rechaza su apelación rápida, su caso se enviará
automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
157
quejas)

•

Para asegurarnos de que seguimos todas las normas cuando rechazamos su apelación
rápida, nuestro plan está obligado a enviar su apelación a una “Organización de
revisión independiente”. Al hacer esto, significa que usted va automáticamente al
Nivel 2 del proceso de apelaciones.

Paso a paso: cómo presentar una apelación de nivel 2 alternativa
Si nuestro plan rechaza su apelación de nivel 1, su caso será enviado automáticamente al
siguiente nivel del proceso de apelación. Durante la apelación de nivel 2, la Organización de
revisión independiente revisa la decisión que tomó nuestro plan al rechazar su “apelación
rápida”. Esta organización decide si la decisión que tomamos debe ser cambiada.
Términos El nombre formal para la “Organización de
revisión independiente” es “Entidad de revisión
legales
independiente”. A veces se la denomina “IRE”,
por sus siglas en inglés.
Paso 1: enviaremos su caso automáticamente a la Organización de revisión
independiente.
•

Estamos obligados a enviar la información para su apelación de nivel 2 ante la
Organización de revisión independiente dentro de un plazo de 24 horas a partir del
momento en que le informamos que vamos a rechazar su primera apelación. (Si cree
que no estamos cumpliendo con este plazo o con otros, puede presentar una queja. El
proceso de quejas es diferente del proceso de apelaciones. La sección 11 de este
capítulo le indica cómo presentar una queja).

Paso 2: la Organización de revisión independiente hace una “revisión rápida” de
su apelación. Los revisores le darán una respuesta dentro de un plazo de 72
horas.
•

•

Los revisores de la Organización de revisión independiente analizarán
cuidadosamente toda la información relacionada con su apelación del alta del
hospital.

•

Si esta organización acepta su apelación, nuestro plan debe reembolsarle (devolverle
el dinero) la parte que nos corresponde de la atención hospitalaria que ha recibido
desde la fecha prevista del alta. Nuestro plan debe seguir brindando cobertura de sus

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
158
quejas)

servicios hospitalarios durante el tiempo que sean médicamente necesarios. Usted
tendrá que seguir pagando la parte que le corresponde de los costos. Si hay límites de
cobertura, éstos podrían limitar cuánto le reembolsaríamos o durante cuánto tiempo
seguiremos cubriendo sus servicios.
•

Si esta organización rechaza su apelación, significa que están de acuerdo con
nuestro plan en que la fecha prevista del alta era médicamente apropiada. (Esto se
llama “confirmar la decisión”. También se denomina “rechazar su apelación”).
o El aviso que recibe de la Organización de revisión independiente le explicará
por escrito qué puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le
dará los detalles para continuar con una apelación de nivel 3, que la maneja un
juez.

Paso 3: si la Organización de revisión independiente rechaza su apelación, puede
elegir si desea continuar con su apelación.
•

Hay otros tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del nivel 2
(por un total de cinco niveles de apelación). Si los revisores rechazan su apelación de
nivel 2, usted decide si desea aceptar su decisión o ir al nivel 3 y presentar una tercera
apelación.

•

La sección 10 de este capítulo explica más acerca de los niveles 3, 4 y 5 del proceso de
apelación.

SECCIÓN 7

Sección 7.1

Cómo pedirle a nuestro plan que siga cubriendo
algunos servicios médicos si considera que su
cobertura termina demasiado pronto según las
normas de Medicare
Esta sección trata sólo acerca de tres servicios:
servicios de atención médica a domicilio, en un centro de
atención de enfermería especializada y servicios en un centro
de rehabilitación integral para pacientes externos (CORF, por
sus siglas en inglés).

Esta sección hace referencia sólo a los siguientes tipos de atención:
•

Servicios de atención médica a domicilio que está recibiendo.

•

Atención de enfermería especializada que está recibiendo como paciente en un
centro de atención de enfermería especializada. (Para obtener información sobre los

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
159
quejas)

requisitos que se deben tener en cuenta para considerarse un “centro de atención de
enfermería especializada”, consulte el capítulo 12, Definiciones de palabras
importantes).
•

Atención de rehabilitación que está recibiendo como paciente externo en un centro de
rehabilitación integral para pacientes externos (CORF, por sus siglas en inglés)
aprobado por Medicare. Normalmente, esto significa que está recibiendo tratamiento
por una enfermedad o un accidente, o que se está recuperando de una operación
importante. (Para obtener más información sobre este tipo de centro, consulte el
capítulo 12, Definiciones de palabras importantes).

Cuando está recibiendo cualquiera de estos tipos de atención, tiene derecho a seguir recibiendo
sus servicios cubiertos para ese tipo de atención siempre que la atención sea necesaria para
diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para obtener más información sobre sus servicios
cubiertos, incluida la parte que le corresponde de los costos y cualquier limitación de cobertura
que pueda corresponder, consulte el capítulo 4 de este folleto: Tabla de beneficios médicos (lo
que está cubierto y lo que le corresponde pagar).
Cuando nuestro plan decide que es hora de dejar de cubrir alguno de los tres tipos de atención,
estamos obligados a decírselo por anticipado. Cuando finalice su cobertura para esa atención,
nuestro plan dejará de pagar lo que le corresponde del costo de su atención.
Si cree que estamos terminando la cobertura para su atención demasiado pronto, puede apelar
nuestra decisión. Esta sección le indica cómo pedirlo.
Sección 7.2

Le diremos por adelantado cuándo se termina su cobertura

1. Recibirá un aviso por escrito. Al menos dos días antes de que el plan deje de cubrir la
atención, la agencia o el centro que le brinda dicha atención le enviará un aviso.
• El aviso por escrito le indica la fecha en la que su plan dejará de cubrir su atención.
Términos En este aviso por escrito, le informamos sobre
una “decisión de cobertura” que hemos tomado
legales
con respecto a cuándo dejar de cubrir su atención.
(Para obtener más información sobre decisiones
de cobertura, consulte la sección 4 de este
capítulo).
• El aviso escrito también le indica qué puede hacer si quiere pedirle a nuestro plan que
cambie su decisión con respecto a cuándo finaliza la cobertura de su atención, y que siga
cubriéndola durante un período más largo de tiempo.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
160
quejas)

Términos Al indicarle qué puede hacer, el aviso por escrito
le explica cómo puede “presentar una
legales
apelación”. La presentación de una apelación es
una manera formal y legal de solicitarle a nuestro
plan que cambie la decisión de cobertura que ha
tomado con respecto a cuándo detener su
atención. (La sección 7.3 a continuación le indica
cómo presentar una apelación).

Términos El aviso por escrito se denomina “Aviso de la no
cobertura de Medicare”. Puede obtener una
legales
muestra llamando al Servicio al cliente o al 1800-MEDICARE (1-800-633-4227) durante las
24 horas, los 7 días de la semana. (Los usuarios
de TTY deben llamar al 1-877-486-2048). O
puede ver una copia por Internet en
http://www.cms.hhs.gov/BNI/.
2. Debe firmar el aviso por escrito para demostrar que lo recibió.
•

Usted o alguien que actúe en su nombre tienen que firmar el aviso. (La sección 4 le
indica cómo puede darle permiso por escrito a alguien para que actúe como su
representante).

•

La firma del aviso sólo indica que ha recibido la información sobre cuándo finalizará
la cobertura. Firmarlo no significa que esté de acuerdo con el plan de que es
momento de dejar de recibir la atención.

Sección 7.3

Paso a paso: cómo presentar una apelación de nivel 1 para
que nuestro plan cubra su atención durante un período más
largo

Si desea pedirnos que cubramos su atención durante un tiempo más largo, tendrá que usar el
proceso de apelaciones para presentar esta solicitud. Antes de empezar, comprenda lo que
debe hacer y los plazos.
•

Siga el proceso. A continuación, se explica cada paso de los primeros dos niveles del
proceso de apelaciones.

•

Cumpla con los plazos. Los plazos son importantes. Asegúrese de que comprende y
sigue los plazos correspondientes a lo que debe hacer. Nuestro plan también debe
seguir plazos. (Si cree que no estamos cumpliendo con nuestros plazos, puede

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
161
quejas)

presentar una queja. La sección 11 de este capítulo le indica cómo presentar una
queja).
•

Durante una apelación de nivel 1, la Organización para la mejora de la calidad revisa su
apelación y decide si debe cambiar la decisión tomada por nuestro plan.

Términos
legales

Cuando inicia el proceso de apelaciones
presentando una apelación, se denomina “primer
nivel de apelación” o “apelación de nivel 1”.

Paso 1: presentar una apelación de nivel 1: póngase en contacto con la
Organización para la mejora de la calidad de su estado y pida una revisión. Debe
actuar rápidamente.
¿Qué es la Organización para la mejora de la calidad?
•

Esta organización está integrada por un grupo de médicos y otros expertos de salud a
los que les paga el gobierno federal. Estos expertos no forman parte de nuestro plan.
Comprueban la calidad de la atención que recibe la gente con Medicare, y revisan las
decisiones del plan sobre cuándo es momento de dejar de cubrir ciertos tipos de
atención médica.

¿Cómo puede ponerse en contacto con esta organización?
•

El aviso por escrito que recibió le explica cómo puede ponerse en contacto con esta
organización. (O encontrar el nombre, la dirección y el teléfono de la Organización
para la mejora de la calidad de su estado en la sección 4 del capítulo 2 de este folleto).

¿Qué debe pedir?
•

Pídale a esta organización que realice una revisión independiente respecto a si es
médicamente apropiado que nuestro plan finalice la cobertura de sus servicios
médicos.

Su plazo para ponerse en contacto con esta organización.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
162
quejas)

•

Para iniciar la apelación, debe ponerse en contacto con la Organización para la mejora
de la calidad antes del mediodía del día posterior a recibir el aviso por escrito que le
indica cuándo dejaremos de cubrir su atención.

•

Paso 2: la Organización para la mejora de la calidad realiza una revisión
independiente de su caso.
¿Qué sucede durante esta revisión?
•

•

La organización de revisión también revisará su información médica, hablará con su
médico y revisará la información que le ha dado nuestro plan.

•

Al final del día, los revisores le informarán a nuestro plan sobre su apelación,
usted también recibirá un aviso por escrito de parte del plan que le especificará
las razones por las cuales queremos finalizar la cobertura de sus servicios.
Términos
legales

Esta explicación por escrito se denomina
“Explicación detallada de no cobertura”.

Paso 3: dentro del plazo de un día completo después de tener toda la información
que necesitan, los revisores le comunicarán su decisión.
¿Qué sucede si los revisores aceptan su apelación?
•

Si los revisores aceptan su apelación, nuestro plan deberá seguir brindándole
servicios cubiertos durante el tiempo que sean médicamente necesarios.

•

Usted tendrá que seguir pagando la parte que le corresponde de los costos (como
deducibles o copagos, si corresponden). Además, es posible que haya limitaciones en
sus servicios cubiertos (consulte el capítulo 4 de este folleto).

¿Qué sucede si los revisores rechazan su apelación?

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
163
quejas)

•

Si los revisores rechazan su apelación, su cobertura finalizará en la fecha que le
habíamos indicado. Nuestro plan dejará de pagar la parte que le corresponde de los
costos de esta atención.

•

Si decide continuar recibiendo servicios de atención médica a domicilio, servicios en
un centro de atención de enfermería especializada o servicios en un centro de
rehabilitación integral para pacientes externos (CORF, por sus siglas en inglés)
después de la fecha en la que termina su cobertura, deberá pagar el costo total de
esta atención.

Paso 4: si rechazan su apelación de nivel 1, usted decide si quiere presentar otra
apelación.
•

Esta primera apelación que hace es el “Nivel 1” del proceso de apelaciones. Si los
revisores rechazan su apelación de nivel 1, y usted decide seguir recibiendo la
atención después de que haya finalizado la cobertura, puede presentar otra apelación.

•

Presentar otra apelación, significa que pasa al “Nivel 2” del proceso de apelaciones.

Sección 7.4

Paso a paso: cómo presentar una apelación de nivel 2 para
que nuestro plan cubra su atención durante un período más
largo

Si la Organización para la mejora de la calidad ha rechazado su apelación, y usted decide
continuar recibiendo la atención una vez que su cobertura ha finalizado, puede presentar una
apelación de nivel 2. Durante una apelación de Nivel 2, usted le pide a la Organización para la
mejora de la calidad que revise de nuevo la decisión que tomaron en su primera apelación.
El nivel 2 del proceso de apelaciones tiene los pasos que se indican a continuación:
Paso 1: usted se pone en contacto con la Organización para la mejora de la
calidad de nuevo para pedir otra revisión.
•

Debe pedir esta revisión en un plazo de 60 días después del día en que la
Organización para la mejora de la calidad rechazó su apelación de nivel 1. Puede
pedir esta revisión sólo si siguió recibiendo la atención después de la fecha en la que
finalizó su cobertura.

Paso 2: la Organización para la mejora de la calidad realiza una segunda revisión
de su situación.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
164
quejas)

•

Los revisores de la Organización para la mejora de la calidad analizarán
cuidadosamente otra vez toda la información relacionada con su apelación.

Paso 3: los revisores de la Organización para la mejora de la calidad decidirán, en
un plazo de 14 días, sobre su apelación y le indicarán su decisión.
¿Qué sucede si la organización de revisión acepta su apelación?
•

Nuestro plan debe reembolsarle la parte que nos corresponde de los costos de la
atención que ha recibido desde la fecha en que dijimos que finalizaría su cobertura.
Nuestro plan debe seguir brindando cobertura para su atención durante el tiempo
que sea médicamente necesaria.

•

Debe seguir pagando la parte que le corresponde de los costos y es posible que se
apliquen limitaciones de cobertura.

¿Qué sucede si la organización de revisión la rechaza?
•

Significa que está de acuerdo con la decisión que tomaron para su apelación de nivel
1 y no la cambiarán. (Esto se llama “confirmar la decisión”. También se denomina
“rechazar su apelación”).

•

Paso 4: si la rechaza, tendrá que decidir si quiere continuar con la apelación.
•

Hay tres niveles adicionales de apelación después del nivel 2, lo que representa un
total de cinco niveles de apelación. Si los revisores rechazan su apelación de nivel 2,
puede elegir aceptar esa decisión o pasar al nivel 3 y presentar otra apelación. En el
nivel 3, su apelación la revisa un juez.

•

La sección 10 de este capítulo explica más acerca de los niveles 3, 4 y 5 del proceso de
apelación.

Sección 7.5

¿Qué pasa si se vence el plazo para presentar su apelación de
nivel 1?

En vez de eso, puede apelar a nuestro plan

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
165
quejas)

Como se explica anteriormente en la sección 7.3, debe actuar rápido para ponerse en contacto
con la Organización para la mejora de la calidad y comenzar su primera apelación (en un día o
dos, como máximo). Si se vence el plazo para ponerse en contacto con esta organización, hay
otra forma de presentar su apelación. Si usa esta otra forma de presentar su apelación, los
primeros dos niveles de apelación son diferentes.
Paso a paso: cómo presentar una apelación de nivel 1 alternativa
Si se vence el plazo para ponerse en contacto con la Organización para la mejora de la calidad,
puede presentar la apelación a nuestro plan y pedir una “revisión rápida”. Una revisión rápida es
una apelación que usa plazos rápidos en lugar de los estándar.
Éstos son los pasos de la apelación de nivel 1 alternativa:
Términos A la revisión “rápida” (o “apelación rápida”)
también se la denomina revisión “acelerada” (o
legales
“apelación acelerada”).

Paso 1: póngase en contacto con nuestro plan y pida una “revisión rápida”.
•

Para obtener detalles sobre cómo ponerse en contacto con nuestro plan, consulte la
sección 1 del capítulo 2 y busque la sección denominada, Cómo ponerse en
contacto con nuestro plan cuando está solicitando una decisión de cobertura,
presentando una apelación o queja sobre su atención médica.

•

No se olvide de pedir una “revisión rápida”. Esto significa que nos pide que le
demos una respuesta usando los plazos “rápidos” en lugar de los “estándar”.

Paso 2: nuestro plan realiza una revisión “rápida” de la decisión que tomamos
sobre dejar de cubrir sus servicios.
•

Durante esta revisión, nuestro plan revisa otra vez toda la información sobre su caso.
Comprobamos si seguimos todas las normas cuando establecimos la fecha para
finalizar la cobertura del plan de los servicios que estaba recibiendo.

•

Usaremos los plazos “rápidos” en lugar de los estándares para darle una respuesta a
esta revisión. (Normalmente, si presenta una apelación a nuestro plan y pide una
“revisión rápida”, se nos permite decidir si estamos de acuerdo con su solicitud y
darle una “revisión rápida”. Pero en esta situación, las normas requieren que le demos
una respuesta rápida si usted la solicita).

Paso 3: nuestro plan le comunica nuestra decisión dentro de un plazo de 72
horas después de pedir una “revisión rápida” (“apelación rápida”).

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Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
166
quejas)

•

Si nuestro plan acepta su apelación rápida, significa que hemos aceptado que
necesita esos servicios durante más tiempo, y seguiremos proporcionándole servicios
cubiertos mientras sigan siendo médicamente necesarios. También significa que
hemos aceptado reembolsarle la parte que nos corresponde de los costos de la
atención que ha recibido desde la fecha en que dijimos que terminaría su cobertura.
(Debe pagar la parte que le corresponde de los costos y es posible que se apliquen
limitaciones de cobertura).

•

Si nuestro plan rechaza su apelación rápida, su cobertura finalizará en la fecha que
le habíamos indicado y nuestro plan no pagará después de esa fecha. Nuestro plan
dejará de pagar la parte que le corresponde de los costos de esta atención.

•

Si continuó recibiendo servicios de atención médica a domicilio, servicios en un
centro de atención de enfermería especializada o servicios en un centro de
rehabilitación integral para pacientes externos (CORF, por sus siglas en inglés)
después de la fecha en la que terminaría su cobertura, deberá pagar el costo total de
esta atención.

Paso 4: si nuestro plan rechaza su apelación rápida, su caso se enviará
automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones.
•

El nombre formal para la “Organización de
revisión independiente” es “Entidad de revisión
independiente”. A veces se la denomina “IRE”,
por sus siglas en inglés.

Paso 1: enviaremos su caso automáticamente a la Organización de revisión
independiente.
•

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Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
167
quejas)

que no estamos cumpliendo con este plazo o con otros, puede presentar una queja. El
proceso de quejas es diferente del proceso de apelaciones. La sección 11 de este
capítulo le indica cómo presentar una queja).
Paso 2: la Organización de revisión independiente hace una “revisión rápida” de
su apelación. Los revisores le darán una respuesta dentro de un plazo de 72
horas.
•

•

Los revisores de la Organización de revisión independiente analizarán
cuidadosamente la información relacionada con su apelación.

•

Si esta organización acepta su apelación, nuestro plan debe reembolsarle
(devolverle el dinero) la parte que nos corresponde de los costos de la atención que ha
recibido desde la fecha en la que le informamos que finalizaría su cobertura. También
debemos seguir cubriendo la atención mientras sea médicamente necesaria. Usted
tendrá que seguir pagando la parte que le corresponde de los costos. Si hay límites de
cobertura, éstos podrían limitar cuánto le reembolsaríamos o durante cuánto tiempo
seguiremos cubriendo sus servicios.

•

Si esta organización rechaza su apelación, significa que está de acuerdo con la
decisión que tomó el plan respecto de la primera apelación y no la modificará. (Esto
se llama “confirmar la decisión”. También se denomina “rechazar su apelación”).
o El aviso que recibe de la Organización de revisión independiente le explicará
por escrito qué puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le
dará los detalles para continuar con una apelación de nivel 3.

Paso 3: si la Organización de revisión independiente rechaza su apelación, puede
elegir si desea continuar con su apelación.
•

Hay tres niveles adicionales de apelación después del nivel 2, lo que representa un
total de cinco niveles de apelación. Si los revisores rechazan su apelación de Nivel 2,
puede elegir aceptar esa decisión o ir al Nivel 3 y presentar otra apelación. En el nivel
3, su apelación la revisa un juez.

•

La sección 10 de este capítulo explica más acerca de los niveles 3, 4 y 5 del proceso de
apelación.

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Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
168
quejas)

SECCIÓN 8

Su atención médica: cómo solicitar una decisión de
cobertura o presentar una apelación según las
normas de Medicaid

Sección 8.1

Esta sección le indica qué debe hacer si tiene problemas para
obtener cobertura de servicios

En esta sección se trata de los beneficios para los servicios que usted solía recibir en virtud del
servicio de pago por servicio de Medicaid. Estos son los beneficios que se detallan en el capítulo
4 de este folleto: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde
pagar). Para simplificar las cosas, en el resto de esta sección generalmente hablaremos de
“cobertura de servicios” o “servicios”.

Esta sección le indica lo que puede hacer si se encuentra en cualquiera de las cinco situaciones
siguientes:

1. No está recibiendo ciertos servicios que desea y considera que el plan cubre estos servicios.

2. Nuestro plan no aprobará los servicios que desean brindarle su médico u otro proveedor
médico y usted considera que el plan cubre estos servicios.

3. Recibió servicios que considera que el plan debería cubrir, pero le hemos comunicado que
no pagaremos dicha atención.

4. Recibió servicios que usted considera que el plan debería cubrirlos, por lo que quiere
solicitar que el plan le reembolse el costo de dicha atención.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
169
quejas)

5. Se le comunica que la cobertura de ciertos servicios que estaba recibiendo se reducirá o
interrumpirá, y usted considera que esto podría perjudicar su salud.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
170
quejas)

¿En cuál de estas situaciones se encuentra usted?
¿Desea
saber si
nuestro plan
cubrirá los
servicios
que usted
quiere?

Usted
necesita
pedirle a
nuestro plan
que tome
una decisión
de cobertura
para usted.
Vaya a la
sección
siguiente de
este
capítulo,

Sección 8.2

Términos

¿Nuestro plan
le ha
comunicado
que dejaremos
de cubrir, que
disminuiremos o
suspenderemos
los servicios
que ya está
recibiendo?

Vaya a la
sección 8.3
de este
capítulo.

¿Le ha
comunicado
el plan que
no
cubriremos
ni
pagaremos
un servicio
de la forma
que usted
querría que
lo
hiciéramos?

¿Desea
solicitar una
audiencia
imparcial?

¿Desea
solicitar una
apelación
externa?

Vaya a la
sección 8.5
de este
capítulo.

Vaya a la
sección 8.6
de este
capítulo.

Puede presentar
una apelación.
Esto significa que
nos está pidiendo
que lo
reconsideremos.

¿Quiere
pedirle a
nuestro plan
que le
reembolsem
os el precio
de un
servicio que
ya ha
recibido y
pagado?

Puede
enviarnos la
factura.
Vaya a la
sección 8.7
de este
capítulo.

Vaya a la
sección 8.4 de
este capítulo.

Paso a paso: cómo solicitar una decisión de cobertura (cómo
pedirle al plan que autorice o proporcione los servicios que
desea).

Solicitud de una autorización “previa” o “concurrente”:

legales
Una autorización previa es una autorización para un servicio que no está

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
171
quejas)

recibiendo en este momento.
Una autorización concurrente es una autorización para más de un servicio que
ya está recibiendo, lo que significa una extensión de la duración, frecuencia o
del monto de un servicio, dentro de su período de autorización actual.
Ya sea que una autorización se considere previa o concurrente, esto afecta el
plazo en el que responderemos su solicitud para una autorización de servicios.

Paso 1: usted le pide a nuestro plan tomar una decisión de cobertura sobre los
servicios que está solicitando. Si su salud exige una respuesta rápida, debe pedirnos
que tomemos una “decisión rápida”.
Términos
legales

Una “decisión rápida” se denomina una “decisión
acelerada”.

Cómo solicitar la cobertura de los servicios que desea
•

Comience por llamar, escribir o enviar un fax a su Administrador de casos para hacer
solicitarnos que le proporcionemos cobertura para los servicios que desea. Usted, o su
médico, o su representante pueden hacer esto.

•

Para los detalles sobre cómo ponerse en contacto con nosotros, consulte la sección 1 del
capítulo 2 y busque la sección denominada, Cómo ponerse en contacto con nuestro plan
cuando está solicitando una decisión de cobertura, presentando una apelación o queja
sobre su atención médica.

Por lo general, usamos los plazos estándar para informarle nuestra decisión.
Cuando le comuniquemos nuestra decisión, usaremos el plazo “estándar” a no ser que hayamos
aceptado usar el plazo “rápido”.
•

Una decisión estándar sobre una “autorización previa” significa que le daremos una
respuesta en un plazo de 3 días hábiles desde que recibimos toda la información que
necesitamos pero antes de los 14 días después de haber recibido su solicitud.

•

Una decisión estándar sobre una “autorización concurrente” significa que le daremos
una respuesta en un plazo de 1 día hábil desde que recibimos toda la información que
necesitamos pero antes de los 14 días después de haber recibido su solicitud.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
172
quejas)

•

Sin embargo, podríamos necesitar hasta 14 días más si pide más tiempo, o si necesitamos
información (tales como registros médicos) que pueden beneficiarle. Si decidimos tomar días
adicionales para tomar la decisión, se lo notificaremos por escrito.

•

Si considera que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una “queja rápida”
sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. Cuando presente una queja rápida, le
daremos una respuesta a su queja en un plazo de 48 horas después de haber recibido la
información que necesitamos para tomar una decisión pero no más de 7 días desde la fecha
en que presentó su queja. (El proceso para presentar una queja es diferente del proceso de
decisiones de cobertura y apelaciones. Para obtener más información sobre el proceso de
presentación de quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la sección 11 de este capítulo).

Si su salud lo requiere, pídanos que tomemos una “decisión rápida”
•

Una decisión rápida sobre una “autorización previa” significa que responderemos en un
plazo de 3 días hábiles. Una decisión rápida sobre una “autorización concurrente”
significa que responderemos en un plazo de 1 día hábil desde que recibimos toda la
información que necesitamos pero en no más de 3 días hábiles.
o No obstante, podríamos tardar 14 días más si nos damos cuenta de que falta alguna
información que podría beneficiarle o si usted debe entregarnos información para la revisión.
Si decidimos tomar días adicionales, se lo notificaremos por escrito.
o Si considera que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una “queja
rápida” sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. (Para obtener más información
sobre el proceso de presentación de quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la
sección 11 de este capítulo). Le llamaremos tan pronto como tomemos la decisión.

•

Para obtener una decisión rápida, debe cumplir dos requisitos:
o Podrá solicitar una decisión rápida sólo si su solicitud hace referencia a la cobertura para
servicios que aún no ha recibido. (No puede obtener una decisión rápida si su solicitud es
sobre el pago de servicios que ya haya recibido).
o Podrá solicitar una decisión rápida sólo si la vía de plazos estándar pudiera poner su salud
en grave peligro o dañar su capacidad funcional.

•

Si su médico le dice que su salud requiere una “decisión rápida”, automáticamente
aceptaremos proporcionarle una decisión rápida.

•

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
173
quejas)

o Esta carta le dirá que si su médico le pide la decisión rápida, automáticamente se la
proporcionaremos.
o La carta también le dirá cómo puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión
de proporcionarle una decisión estándar en lugar de la decisión rápida que solicitó. (Para
obtener más información sobre el proceso de presentación de quejas, incluidas las quejas
rápidas, consulte la sección 11 de este capítulo).
Paso 2: nuestro plan considera su solicitud y le daremos una respuesta.
Plazos para una decisión de cobertura “rápida”
•

Normalmente, para una decisión rápida, le daremos nuestra respuesta en los plazos
descritos en el Paso 1.
o Como se explicó anteriormente, podemos tardar hasta 14 días adicionales en
determinadas circunstancias. Si tomamos días adicionales, se denomina una
“extensión del plazo”.
o Si no le damos la respuesta como se describe en el Paso 1 (o si hay una
extensión de tiempo, al final de ese período), tiene derecho a apelar. Consulte
la sección 8.4 de este capítulo.

•

Si rechazamos una parte o la totalidad de lo que solicitó, le enviaremos una
declaración por escrito que explica la razón de nuestra negativa.

Plazos para una decisión de cobertura “estándar”
•

Normalmente, para una decisión estándar, le daremos nuestra respuesta como se
describe en el Paso 1.
Podríamos tomar hasta 14 días más (“una extensión de tiempo”) bajo ciertas
circunstancias.
o Si no le damos la respuesta en 14 días (o si hay una extensión de tiempo, al
final de ese período), tiene derecho a apelar. (Consulte la sección 8.4 de este
capítulo).

•

Si rechazamos una parte o la totalidad de lo que solicitó, le enviaremos una
declaración por escrito que explica la razón de nuestra negativa.

•

Si nuestra respuesta fue negativa porque el servicio no era médicamente necesario o
era experimental o de investigación, se lo informaremos y usted podrá solicitar más
información acerca de cómo definimos “médicamente” o “experimental o de
investigación”.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
174
quejas)

Paso 3: si decimos que no a su solicitud de cobertura para servicios, usted
decide si desea hacer una apelación.
•

Si nuestro plan responde que no, usted tiene derecho a pedirnos reconsiderar y tal vez
cambiar esta decisión haciendo una apelación. Hacer una apelación significa hacer
otro intento para obtener los servicios que desea. (Consulte la sección 8.4 de este
capítulo).

Sección 8.3

Otras decisiones sobre sus servicios de Medicaid

Interrumpir, reducir o suspender servicios autorizados
Algunas veces haremos una revisión sobre la atención que recibe para ver si todavía necesita
esos cuidados. Si consideramos que no necesita los servicios que autorizamos durante su período
de autorización concurrente, podremos interrumpir, reducir o suspender estos servicios. En la
mayoría de los casos, le informaremos por escritos al menos 10 días antes de cambiar sus
servicios.

Usted puede presentar una apelación de Medicaid si no está de acuerdo con nuestra decisión.
Tiene derecho a solicitar que continuemos prestando los servicios (“ayuda para continuar”)
cuando presente una apelación de nuestra decisión de interrumpir, reducir o suspender los
servicios. Si nuestro plan rechaza la apelación, es posible que usted deba pagar estos servicios.
Para obtener más información acerca de la “ayuda para continuar” durante una audiencia
imparcial, consulte la sección 8.5 de este capítulo.
Sección 8.4

Paso a paso: cómo presentar una apelación según las normas
de Medicaid (cómo solicitar una revisión de la decisión que
nuestro plan tomó sobre los servicios)

Paso 1: póngase en contacto con el plan y presente la apelación. Si su salud
exige una respuesta rápida, debe solicitar una “apelación rápida”.
Qué hacer
•

Para iniciar una apelación, usted, su representante, o, en algunos casos, su
médico deben comunicarse con nuestro plan. Para obtener más información sobre
cómo ponerse en contacto con nosotros para cualquier propósito relacionado con su
apelación, consulte la sección 1 del capítulo 2: Cómo ponerse en contacto con nuestro
plan cuando está solicitando una decisión de cobertura, presentando una apelación
o queja sobre su atención médica.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
175
quejas)

•

Haga su apelación estándar por escrito enviando una solicitud firmada. También
puede solicitar una apelación por teléfono. Para ello, llame al número que aparece en
la sección 1 del capítulo 2, Cómo ponerse en contacto con nuestro plan cuando está
solicitando una decisión de cobertura, presentando una apelación o queja sobre su
atención médica.

•

Debe hacer su solicitud de apelación en el plazo de 60 días calendario a partir de
la fecha que figura en el aviso escrito que le enviamos para comunicarle nuestra
respuesta a su solicitud sobre la decisión de cobertura.

•

Puede solicitar una copia de la información de su apelación y agregar más datos
si lo desea.

•

No lo trataremos de manera diferente ni tomaremos represalias contra usted porque
haya presentado una apelación.

Si su salud lo requiere, solicite una “apelación rápida” (puede hacer una solicitud
verbal)

Términos
legales

Una “apelación rápida” también se denomina
“apelación acelerada”.

• Si está apelando una decisión que nuestro plan tomó sobre la cobertura de una atención
médica que todavía no ha recibido (una “autorización previa”), usted y/o su médico deben
decidir si necesita una apelación rápida.
•

Los requisitos y procedimientos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que
para obtener una decisión rápida. Para solicitar una apelación rápida, siga las mismas
instrucciones que para solicitar una decisión rápida. (Estas instrucciones fueron dadas
anteriormente en esta sección).

•

Si su médico nos dice que su salud requiere una apelación rápida, automáticamente
aceptaremos otorgarle una apelación rápida.

•

Si se rechaza su solicitud cuando usted pidió continuar recibiendo la atención que ahora
obtiene o si necesita prolongar un servicio que se le ha proporcionado (una “autorización
concurrente”), automáticamente le otorgaremos una apelación rápida.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
176
quejas)

Paso 3: nuestro plan considera su apelación y le damos nuestra respuesta.
•

En un plazo de 15 días, le enviaremos una carta para comunicarle que estamos
trabajando en su apelación.

•

Las apelaciones de cuestiones clínicas las decidirán profesionales de salud
calificados, quienes no tomaron la primera decisión, y al menos uno de ellos será
un revisor clínico. Las decisiones no clínicas serán manejadas por una persona
distinta de la que tomó la primera decisión.

•

Cuando nuestro plan está revisando su apelación, hacemos otra revisión
cuidadosa de toda la información sobre su solicitud de cobertura de servicios.
Verificamos si fuimos justos y si seguimos todas las normas cuando respondimos
negativamente a su petición.

•

Recopilaremos más información si la necesitamos. Es posible que nos pongamos en
contacto con usted o con su médico para obtener más información.

Plazos límite para una apelación “rápida”.
•

Cuando utilizamos los plazos rápidos y tenemos toda la información que necesitamos,
se tomarán decisiones rápidas en un plazo de 2 días hábiles desde el día en que
GuildNet Gold recibió la información necesaria pero en no más de 3 días hábiles a
partir del día en que GuildNet Gold recibió su apelación. Le comunicaremos nuestra
decisión por teléfono y luego le enviaremos un aviso por escrito. Le daremos nuestra
respuesta antes si su estado de salud nos obliga a hacerlo.

•

No obstante, si usted solicita más tiempo o si necesitamos recabar más información
que podría redundar en su beneficio, podemos tomarnos hasta 14 días más. Lo
llamaremos de inmediato para informarle que necesitamos más tiempo para recopilar
la información y luego le enviaremos enviarle un aviso por escrito. También le
diremos por qué la demora es en su mejor interés.

• Si rechazamos parte o la totalidad de lo que solicitó, le enviaremos un aviso de
denegación por escrito.
Plazos límite para una apelación “estándar”.
•

Si utilizamos los plazos estándares, tenemos que tomar nuestra decisión en 30 días
calendario después de recibir su apelación si ésta es sobre la cobertura de servicios
que aún no ha recibido y nosotros le notificaremos en un plazo de 2 días hábiles
después de tomar la decisión. Le daremos nuestra respuesta antes si su estado de
salud nos obliga a hacerlo.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
177
quejas)

o No obstante, si usted solicita más tiempo o si necesitamos recabar más
información que podría redundar en su beneficio, podemos tomarnos hasta
14 días más.
o Le informaremos por escrito si debemos tomarnos tiempo adicional. También
le diremos por qué la demora es en su mejor interés.
• Si rechazamos parte o la totalidad de lo que solicitó, le enviaremos un aviso de
denegación por escrito.
•

Si nuestra negación original fue porque dijimos que los servicios de Medicaid no eran
médicamente necesarios o porque eran experimentales o de investigación y no le
comunicamos nuestra decisión sobre su apelación dentro de los plazos estipulados
anteriormente, la negación original en su contra se considerará inválida. Esto significa
que su solicitud para la autorización de servicios será aprobada.

Paso 4: si nuestro plan rechaza la apelación, le informaremos cómo puede
solicitar una audiencia imparcial o, si corresponde, una apelación externa ante el
estado de Nueva York (NYS).
Si nuestro plan rechaza su apelación sobre su solicitud de servicios, o sobre nuestra decisión de
reducir, suspender o interrumpir los servicios que anteriormente autorizamos, usted puede
solicitar una audiencia imparcial (consulte la sección 8.5 de este capítulo).
Si nuestra negación original fue porque dijimos que el servicio de Medicaid no era
médicamente necesario o era experimental o de investigación, también tiene derecho a
solicitar una apelación externa ante el estado de Nueva York (consulte la sección 8.6 de este
capítulo).
Usted puede solicitar tanto la apelación ante el estado de Nueva York como una audiencia
imparcial. Sin embargo, si solicita ambos recursos, la decisión que tendrá validez será la
del funcionario de la audiencia imparcial.
Sección 8.5

Paso a paso: cómo solicitar una audiencia imparcial

Durante una audiencia imparcial, un juez administrativo de la Oficina de Asistencia Temporal y
Asistencia para Incapacitados del Estado de Nueva York revisa la decisión que nuestro plan
tomó cuando rechazamos su primera apelación.
Esta organización decide si la decisión que tomamos debe ser cambiada.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
178
quejas)

Si presentó una apelación según las normas de Medicare, no puede solicitar una audiencia
imparcial sobre la misma apelación.

Paso 1: usted decide si quiere solicitar “ayuda para continuar”
Si denegamos su apelación sobre nuestra decisión de interrumpir, reducir o suspender los
servicios de Medicare que autorizamos previamente, podrá continuar recibiendo estos servicios
mientras espera la decisión de su audiencia imparcial si solicita una:
•

en un plazo de 10 días desde la fecha que recibió nuestra decisión sobre su apelación
y que le informamos en ella que aún teníamos la intención de interrumpir, reducir o
suspender el servicio; o

•

para la fecha en que está programado el cambio en la atención o los servicios.

Si la decisión de la audiencia imparcial no es a su favor, tal vez tenga que pagar los costos de
cualquier beneficio continuado que recibió como resultado de solicitar una audiencia imparcial
de esos beneficios.
Paso 2: para solicitar una audiencia imparcial
Puede solicitar una audiencia imparcial de varias maneras:
•

Por teléfono: llame al número gratuito 1-800-342-3334

•

Por Internet: visite www.otda.state.ny.us/oah/forms.asp y siga las instrucciones.

•

Complete el Aviso de audiencia imparcial que le enviamos con nuestra decisión y
luego
o envíe el Aviso de audiencia imparcial por fax al: 1-518-473-6735, o bien
o envíe el Aviso de audiencia imparcial por correo a: Fair Hearing Section NYS
Office of Temporary and Disability Assistance, P.O. Box 1930 Albany, New
York 12201.

Llame a su Administrador de casos o al Servicio al cliente (en la portada de este folleto
encontrará los números de teléfono) si necesita ayuda para presentar su solicitud para una
audiencia imparcial.
Recuerde, puede presentar una queja en cualquier momento al Departamento de Salud del Estado
de Nueva York llamando al 1-866-712-7197.
Paso 3: el juez administrativo revisa su apelación.
•

El juez administrativo es independiente y no tiene conexión con nuestro plan.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
179
quejas)

•

El juez administrativo le informará por escrito cuándo y dónde se realizará su
audiencia imparcial.

•

Le enviaremos o llevaremos a esta organización la información sobre su
apelación. A esta información se le denomina su “expediente de caso”. Tiene derecho
a pedirnos una copia del archivo de su caso.

•

Usted tiene derecho a proporcionarle al juez administrativo información adicional
para sustentar su apelación.

•

El juez administrativo analizará cuidadosamente toda la información relacionada con
su apelación.

Paso 4: el juez administrativo le da su respuesta.
El juez administrativo le comunicará por escrito su decisión y le explicará las razones que la
fundamentan.

•

Si el juez acepta una parte o la totalidad de lo que solicitó, autorizaremos la
cobertura de atención médica o le proporcionaremos el servicio.

•

Si el juez rechaza su apelación, significa que está de acuerdo con nuestro plan en
que su solicitud de cobertura de atención médica no debe ser aprobada. (Esto se llama
“confirmar la decisión”. También se denomina “rechazar su apelación”).

Sección 8.6

Paso a paso: cómo solicitar una apelación externa ante el
estado de Nueva York

Si GuildNet Gold rechaza la cobertura de servicios de Medicaid que usted y su médico
solicitaron, debido a que no son médicamente necesarios, o porque son experimentales o de
investigación, usted podrá pedir una apelación externa independiente al Estado de Nueva York.
Se llama una apelación externa porque la decisión la toman revisores que no trabajan para el plan
de salud ni para el estado.

Estos revisores se llaman agentes de apelación externa y son personas calificadas, aprobadas por
el estado de Nueva York. El servicio tiene que estar en el paquete de beneficios de GuildNet
Gold o ser tratamiento experimental. Usted no tiene que pagar una apelación externa.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
180
quejas)

Paso 1: debe ser elegible para una apelación externa ante el estado de Nueva
York.
Para ser elegible para una apelación externa ante el estado de Nueva York:
•

Debe presentar una apelación estándar ante GuildNet Gold y obtener la determinación
final adversa de GuildNet Gold;

• si tuvo una apelación acelerada y no está satisfecho con la decisión de GuildNet Gold,
puede presentar una apelación estándar ante GuildNet Gold o ir directamente a una
apelación externa ante el estado de Nueva York, o bien
•

usted y GuildNet Gold pueden acordar omitir el proceso de apelaciones de GuildNet
Gold e ir directamente a una apelación externa ante el estado de Nueva York.

Tiene 45 días después de haber recibido la decisión final de GuildNet Gold para solicitar una
apelación externa ante el estado de Nueva York. Si usted y GuildNet Gold acuerdan omitir el
proceso de apelaciones de GuildNet Gold, entonces tiene que solicitar la apelación externa ante
el estado de Nueva York dentro del plazo de 45 días de la fecha en la que hizo ese acuerdo.
Perderá su derecho a una apelación externa ante el estado de Nueva York si no presenta a
tiempo la solicitud.

Paso 2: para solicitar una apelación externa ante el estado de Nueva York.
Para solicitar una apelación externa ante el estado de Nueva York, llene una solicitud y envíela
al Departamento de Seguros del Estado de Nueva York. Usted y su médico tendrán que
proporcionar información sobre sus problemas de salud. Para obtener una solicitud:
•

Por teléfono: llame al número gratuito del Departamento de Seguros del Estado de
Nueva York al 1-800-400-8882.

•

Por Internet: visite el sitio web del Departamento de Seguros del Estado de Nueva
York en www.ins.state.ny.us y siga las instrucciones.

•

Use la solicitud impresa que le enviamos cuando rechazamos su apelación.

•

Llame a su Administrador de casos o al Servicio al cliente (los números de teléfono
están en la portada de este folleto) y le enviaremos por correo una solicitud.

Paso 3: el agente de apelación externa revisa su apelación.
•

Su apelación externa ante el estado de Nueva York se decidirá dentro del plazo de 30
días después de la fecha en que el Departamento de Seguros del Estado reciba su
solicitud.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
181
quejas)

•

Si el agente de apelación externa solicita más información, puede ser necesario más
tiempo (hasta 5 días hábiles más). Usted y GuildNet Gold conocerán la decisión final
en un plazo de 2 días después de que se tome la decisión.

•

Puede obtener una decisión más rápida si su médico dice que una demora perjudicará
gravemente su salud. Esto se denomina una apelación externa acelerada. El agente
decidirá una apelación acelerada en 3 días o menos. El agente les comunicará a usted
y a GuildNet Gold la decisión de inmediato por teléfono o por fax. Luego se le
enviará una carta con la decisión.

Sección 8.7

¿Qué sucede si le está pidiendo a nuestro plan que le pague
nuestra parte de una factura que ha recibido por concepto de
atención médica?

Si quiere solicitar al plan que pague los servicios, comience por leer el capítulo 7 de este folleto:
Cómo solicitar al plan que pague la parte que le corresponde de una factura que usted recibió
por concepto de medicamentos o servicios médicos.
El capítulo 7 describe las situaciones en las que puede que necesite solicitar un reembolso o
pagar una factura que haya recibido de un proveedor. También le dice cómo enviarnos la
documentación que nos pide el pago.
La solicitud de reembolso implica una decisión de cobertura de nuestro plan
Si nos envía la documentación correspondiente para solicitar un reembolso, nos está pidiendo
que tomemos una decisión de cobertura. Para tomar esta decisión de cobertura, comprobaremos
si la atención que pagó es un servicio cubierto (consulte el capítulo 4: Tabla de beneficios
médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)). También comprobaremos si ha
seguido todas las normas para el uso de su cobertura de atención (estas normas se explican en el
capítulo 3 de este folleto: Cómo utilizar la cobertura del plan para obtener servicios médicos).
Diremos “sí” o “no” a su solicitud
•

Si los servicios por los que pagó tienen cobertura y siguió todas las normas, le
enviaremos el pago de la parte que nos corresponde del costo de su atención. O, si
aún no ha pagado por los servicios, le enviaremos el pago directamente al proveedor.
(El envío del pago equivale a responder afirmativamente a su solicitud de una
decisión de cobertura).

•

Si los servicios no están cubiertos, o usted no siguió todas las normas, no enviaremos
el pago. En su lugar, le enviaremos una carta que dice que no pagaremos por los
servicios y las razones. (Si rechazamos su solicitud de pago, equivale a haber
rechazado su solicitud de una decisión de cobertura).

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
182
quejas)

¿Qué pasa si solicita el pago y le decimos que no pagaremos?
Si no está de acuerdo con nuestra decisión de rechazar su solicitud, puede presentar una
apelación. Si usted hace una apelación, significa que nos está pidiendo que cambiemos la
decisión de cobertura que tomamos al rechazar su solicitud de pago.
Para presentar esta apelación, siga el proceso de apelaciones que se describe en la parte 8.4
de esta sección. Consulte esta parte para las instrucciones paso a paso. Cuando siga estas
instrucciones, tenga en cuenta lo siguiente:
•

Si hace una apelación para el reembolso, tenemos que darle nuestra respuesta en un
plazo de 60 días calendario después de haber recibido su apelación. (Si nos solicita
reembolsarle la atención que ya ha recibido y pagado usted mismo, no se le permite
solicitar una apelación rápida).

SECCIÓN 9

Sus medicamentos con receta de la Parte D: cómo
solicitar una decisión de cobertura o presentar una
apelación

Sección 9.1

Esta sección le dice qué hacer si tiene problemas para obtener
un medicamento de la Parte D o si desea que le rembolsemos
por un medicamento de la Parte D.

Los beneficios como miembro de nuestro plan incluyen la cobertura para muchos medicamentos
con receta para pacientes externos. Medicare denomina “medicamentos de la Parte D” a estos
medicamentos con receta para pacientes externos. Puede conseguir estos medicamentos siempre
que estén incluidos en la Lista de medicamentos cubiertos (formulario) de nuestro plan y sean
médicamente necesarios para usted, según lo haya determinado su médico de atención primaria u
otro proveedor.
•

En esta sección se tratan solamente sus medicamentos de la Parte D. Para simplificar
las cosas, en general, hablaremos de “medicamento” en el resto de esta sección en lugar
de repetir cada vez las expresiones “medicamento con receta cubierto para pacientes
externos” o “medicamento de la Parte D”.

•

Para obtener más detalles sobre lo que queremos decir con medicamentos de la Parte D,
Lista de medicamentos cubiertos, normas y restricciones respecto de la cobertura e

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
183
quejas)

información sobre costos, consulte el capítulo 5 (Cómo utilizar la cobertura del plan
para los medicamentos con receta de la Parte D) y el capítulo 6 (Lo que le corresponde
pagar por los medicamentos con receta de la Parte D).
Decisiones y apelaciones de la cobertura de la Parte D
Como se comentó en la sección 4 de este capítulo, una decisión de cobertura es una decisión que
tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre la cantidad que pagaremos por sus
medicamentos.
Términos
legales

Una decisión de cobertura es a menudo
denominada una “determinación inicial”
o “decisión inicial”. Cuando la decisión de
cobertura trata de sus medicamentos de la
Parte D, la determinación inicial se llama
“determinación de cobertura”.

Éstos son ejemplos de decisiones de cobertura que nos pide que tomemos sobre sus
medicamentos de la Parte D:
•

Nos pide que hagamos una excepción, como:
o Solicitarnos que cubramos un medicamento de la Parte D que no figura en la Lista
de medicamentos cubiertos del plan.
o Pedirnos que no apliquemos una restricción a la cobertura del plan para un
medicamento (como límites en la cantidad de medicamento que puede obtener).
o Pedirnos pagar un monto de costo compartido menor por un medicamento no
preferido cubierto.

•

Nos pregunta si un medicamento está cubierto en su caso y si cumple cualquier norma de
cobertura aplicable. (Por ejemplo, cuando su medicamento está en la Lista de
medicamentos cubiertos del plan, pero es obligatorio que obtenga nuestra aprobación
antes de que podamos cubrirlo en su caso).

Nos pide que paguemos por un medicamento con receta que ya ha comprado. Ésta es una
solicitud de una decisión de cobertura sobre el pago.
Si no está de acuerdo con una decisión de cobertura que hayamos tomado, puede apelar nuestra
decisión.
Esta sección le indica cómo pedir decisiones sobre la cobertura y cómo solicitar una apelación.
Use esta guía para que lo ayude a determinar qué parte tiene información sobre su situación:

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
184
quejas)

En cuál de estas situaciones se encuentra usted?

Presentar una
apelación:

Solicitar una decisión de cobertura:
¿Quiere que hagamos
una excepción con
respecto a las normas
o restricciones de la
cobertura de nuestro
plan para un
medicamento?

Puede pedirnos
que hagamos una
excepción. (Éste
es un tipo de
decisión de
cobertura).

Comience con la
sección 9.2 de
este capítulo.

Sección 9.2

¿Quiere pedirnos
que cubramos un
medicamento en su
caso? (Por ejemplo,
si cubrimos el
medicamento pero
es obligatorio que
obtenga nuestra
aprobación
primero).

Puede pedirnos
que tomemos una
decisión de
cobertura.

Vaya a la sección
9.4 de este
capítulo

¿Quiere
pedirnos que
le
reembolsemos
el precio de un
medicamento
que ya ha
recibido y
pagado?

¿Le ha comunicado
el plan que no
cubriremos ni
pagaremos un
medicamento de la
forma que usted
querría que lo
hiciéramos?

Puede pedirnos
que le hagamos
un reembolso.
(Esto es un tipo
de decisión de
cobertura).

Puede presentar
una apelación.
(Esto significa
que nos está
pidiendo que lo
reconsideremos).

Vaya a la sección
9.4 de este
capítulo

Vaya a la sección
9.5 de este
capítulo

¿Qué es una excepción?

Si un medicamento no está cubierto de la forma que a usted le gustaría que estuviese cubierto,
puede pedirle al plan que haga una “excepción”. Una excepción es un tipo de decisión de
cobertura. De modo similar que con otras decisiones de cobertura, si denegamos su solicitud de
una excepción, puede apelar nuestra decisión.
Cuando pide una excepción, su médico o la persona autorizada a dar la receta tendrá que explicar
las razones médicas por las que necesita que se apruebe la excepción. Entonces consideraremos
su solicitud. Estos son tres ejemplos de excepciones que usted, su médico o la persona autorizada
a dar la receta pueden pedirnos que hagamos:

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Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
185
quejas)

1. Cubrir un medicamento de la Parte D para usted que no figura en la Lista de
medicamentos cubiertos (formulario) del plan. (Nosotros la denominamos “Lista de
medicamentos”, para abreviarla).
Términos Pedir cobertura para un medicamento que no está en la
Lista de medicamentos se denomina en ocasiones
legales
“excepción al formulario”.
•

Si aceptamos hacer una excepción y cubrimos un medicamento que no figura en la
Lista de medicamentos, deberá pagar el costo compartido que se aplique a los
medicamentos del nivel 3. No puede solicitar que hagamos una excepción respecto
del copago o del coseguro que usted debe pagar por el medicamento.

•

No puede pedir cobertura para ningún “medicamento excluido” ni para otros
medicamentos que no sean de la Parte D y que Medicare no cubre. (Para obtener más
información sobre los medicamentos excluidos, consulte el capítulo 5).

2. Eliminar una restricción de la cobertura del plan para un medicamento cubierto. Se
aplican otras normas o restricciones a determinados medicamentos que figuran en la Lista de
medicamentos cubiertos del plan (para obtener más información, consulte la sección 5 del
capítulo 5).
Términos Pedir la eliminación de una restricción de la cobertura
para un medicamento se denomina en ocasiones
legales
“excepción al formulario”.
•

Las normas y restricciones extra sobre la cobertura de ciertos medicamentos incluyen
las siguientes:
o Que se exija utilizar la versión genérica de un medicamento en lugar del de
marca.
o Que se obtenga la aprobación del plan por adelantado antes de que
aceptemos cubrir el medicamento para usted. (Esto suele denominarse
“autorización previa”).
o Que se exija probar primero con otro medicamento antes de que aceptemos
cubrir el medicamento que nos pide. (Esto a veces es denominado
“tratamiento escalonado”).
o Límites de cantidades. Para algunos medicamentos se aplican restricciones
respecto de la cantidad que puede tener.

•

Si nuestro plan acepta hacer una excepción y no aplicar una restricción en su caso,
puede pedir una excepción en la cantidad de copago o coseguro que le pediremos que
pague por el medicamento.

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Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
186
quejas)

3. Cambiar la cobertura de un medicamento a un nivel de costo compartido inferior.
Todos los medicamentos de la Lista de medicamentos del plan se encuentran en uno de los 4
niveles de costo compartido. En general, cuanto más bajo sea el nivel de costo compartido,
menor será la cantidad que le corresponda pagar del costo del medicamento.
Términos Pedir pagar un precio preferido inferior por un
medicamento no preferido cubierto se denomina en
legales
ocasiones pedir una “excepción del nivel”.
•

• Si su medicamento está incluido en el nivel de medicamentos especiales, puede
pedirnos que lo cubramos al costo compartido que se aplique a los medicamentos
genéricos. Esto reduciría su costo compartido del medicamento.

Sección 9.3

Aspectos importantes que debe saber acerca de la solicitud de
excepciones

Su médico debe explicarnos las razones médicas.
Su médico o la persona autorizada a dar la receta deben darnos una declaración escrita que
explique las razones médicas para solicitar una excepción. Para que tomemos la decisión más
rápidamente, incluya esta información médica de su médico o de la persona autorizada a dar la
receta cuando pida la excepción.
Habitualmente, la Lista de medicamentos incluye más de un medicamento para tratar una
afección en particular. Estas posibilidades diferentes se denominan medicamentos “alternativos”.
Si un medicamento alternativo da el mismo resultado que el medicamento que está solicitando y
no produce más efectos secundarios ni otros problemas de salud, en general no aprobaremos su
solicitud de que hagamos una excepción.
Nuestro plan puede aceptar o rechazar su solicitud
•

Si aprobamos su solicitud de una excepción, nuestra aprobación normalmente es válida
hasta el final del año del plan. Y será válida mientras su médico siga recetándole el
medicamento y mientras ese medicamento siga siendo seguro y eficaz para tratar su
afección.

•

Si rechazamos su solicitud de una excepción, puede pedir una revisión de nuestra
decisión mediante la presentación de una apelación. La sección 9.5 le indica cómo
presentar una apelación si rechazamos su solicitud.

Esta sección le indica cómo pedir una decisión de cobertura, incluida una excepción.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
187
quejas)

Sección 9.4

Paso a paso: cómo solicitar una decisión de cobertura,
incluida una excepción

Paso 1: puede pedirle a nuestro plan que tome una decisión de cobertura sobre
el medicamento o medicamentos que necesita o sobre el pago. Si su salud exige
una respuesta rápida, debe pedirnos que tomemos una “decisión rápida”. No puede
solicitar una decisión rápida si nos pide que le reembolsemos el costo de un
medicamento que ya compró.
Si su salud lo requiere, pídanos que tomemos una “decisión rápida”
Términos
legales

Una “decisión rápida” se denomina una “decisión
acelerada”.

•

Solicite el tipo de decisión sobre la cobertura que desea. Comience llamando,
escribiendo o enviando un fax a nuestro plan para hacer su solicitud. Usted, su
representante o su médico (o la persona autorizada a dar la receta) pueden hacer
esto. Para consultar los detalles, vaya a la sección 1 del capítulo 2 y busque la
sección Cómo puede ponerse en contacto con nuestro plan para solicitar una
decisión de cobertura de los medicamentos con receta de la Parte D. O si nos
solicita que le reembolsemos el costo de un medicamento, consulte la sección
titulada Dónde puede enviar una solicitud en la que se nos pide que paguemos la
parte que nos corresponde del costo de la atención médica o de un medicamento
que recibió.

•

Usted, su médico u otra persona que actúe en su nombre pueden pedir una
decisión de cobertura. La sección 4 de este capítulo le indica cómo puede darle
permiso por escrito a alguien para que actúe como su representante. También
puede tener a un abogado actuando en su nombre.

•

Si quiere solicitar al plan que le reembolse el costo de un medicamento,
comience por leer el capítulo 7 de este folleto: Cómo solicitar al plan que pague la
parte que le corresponde de una factura que usted recibió por concepto de
medicamentos o servicios médicos. En el capítulo 7 se explican las situaciones en
las cuales es posible que deba solicitar un reembolso. También le indica cómo
enviarnos la documentación necesaria para pedirnos que le reembolsemos la parte
que nos corresponde del costo de un medicamento que ha pagado.

•

Si solicita que se haga una excepción, proporcione la “declaración del
médico”. Su médico u otra persona autorizada a dar recetas deben explicarnos los
motivos médicos que justifican que hagamos la excepción que solicita. (A esto le
llamamos “declaración del médico”). Su médico o la persona autorizada a dar la

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Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
188
quejas)

receta pueden enviarnos por fax o correo la declaración a nuestro plan. O su
médico o la persona autorizada a dar la receta pueden llamarnos por teléfono y
hacer un seguimiento enviando por fax o correo la declaración firmada. Consulte
las secciones 9.2 y 9.3 para obtener más información sobre las solicitudes de
excepción.
•

Cuando le comuniquemos nuestra decisión, usaremos el plazo “estándar” a no ser
que hayamos aceptado usar el plazo “rápido”. Una decisión estándar significa que
le daremos una respuesta durante las 72 horas posteriores a la recepción de la
declaración de su médico. Una decisión rápida significa que responderemos en un
plazo de 24 horas.

•

Para obtener una decisión rápida, debe cumplir dos requisitos:
o Podrá solicitar una decisión rápida sólo si su pedido hace referencia a un
medicamento que aún no ha recibido. (No puede obtener una decisión rápida si
nos pide que le reembolsemos el costo de un medicamento que ya compró).
o Podrá solicitar una decisión rápida sólo si la vía de plazos estándares pudiera
poner su salud en grave peligro o dañar su capacidad funcional.

•

Si su médico o la persona autorizada a dar recetas nos indican que su salud
requiere una “decisión rápida”, aceptaremos automáticamente tomar una
decisión rápida.

•

Si nos pide usted mismo la decisión rápida (sin el apoyo de su médico ni de la
persona autorizada a dar recetas), nuestro plan decidirá si su salud requiere que
tomemos una decisión rápida.
o Si decidimos que su afección médica no cumple los requisitos para una
decisión rápida, le enviaremos una carta haciéndoselo saber (y usaremos las
fechas límites estándares en su lugar).
o Esta carta le indicará que si su médico o la persona autorizada a dar recetas
piden una decisión rápida, aceptaremos automáticamente tomar una decisión
rápida.
o La carta también le explicará cómo puede presentar una queja sobre nuestra
decisión de tomar una decisión estándar en lugar de la decisión rápida que
solicitó. Le indica cómo presentar una queja “rápida”, lo que significa que
recibirá nuestra respuesta a su queja en un plazo de 24 horas. (El proceso para
presentar una queja es diferente del proceso de decisiones de cobertura y
apelaciones. Para obtener más información sobre el proceso de presentar
quejas, consulte la sección 11 de este capítulo).

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
189
quejas)

Paso 2: nuestro plan considera su solicitud y le daremos una respuesta.
Plazos para una decisión de cobertura “rápida”
•

Si aplicamos los plazos rápidos, debemos darle una respuesta en un plazo de
24 horas.
o Generalmente, esto significa en un plazo de 24 horas después de recibir su
solicitud. Si está solicitando una excepción, le daremos una respuesta durante
las 24 horas posteriores a la recepción de la declaración de su médico que
respalda su solicitud. Le daremos una respuesta más rápido si su salud así lo
requiere.
o Si no cumplimos con este plazo, estamos obligados a enviar su solicitud al
Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde la revisará una organización externa
independiente. Más adelante en esta sección, hablaremos sobre esta
organización de revisión y explicaremos qué sucede en el Nivel 2 de
apelaciones.

•

Si aceptamos una parte o la totalidad de lo que solicitó, tenemos que brindarle la
cobertura que hemos aceptado brindarle en un plazo de 24 horas después de haber
recibido su solicitud o la declaración del médico que respalda su solicitud.

•

Si rechazamos una parte o la totalidad de lo que solicitó, le enviaremos una
declaración por escrito en la que le explicaremos la razón de nuestro rechazo.

Plazos para una decisión de cobertura “estándar” sobre un medicamento que
aún no ha recibido
•

Si aplicamos los plazos estándares, debemos darle una respuesta en un plazo de
72 horas.
o Generalmente, esto significa en un plazo de 72 horas después de recibir su
solicitud. Si está solicitando una excepción, le daremos una respuesta durante
las 72 horas posteriores a la recepción de la declaración de su médico que
respalda su solicitud. Le daremos una respuesta más rápido si su salud así lo
requiere.
o Si no cumplimos con este plazo, estamos obligados a enviar su solicitud al
Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde la revisará una organización
independiente. Más adelante en esta sección, hablaremos sobre esta
organización de revisión y explicaremos qué sucede en el Nivel 2 de
apelaciones.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
190
quejas)

•

Si aceptamos todo o parte de lo que solicitó –
o Si aprobamos su solicitud de cobertura, debemos brindar la cobertura que
aceptamos proporcionar en un plazo de 72 horas después de recibida su
solicitud o la declaración del médico que respalda su solicitud.

•

Si rechazamos una parte o la totalidad de lo que solicitó, le enviaremos una
declaración por escrito en la que le explicaremos la razón de nuestro rechazo.

Plazos para una decisión de cobertura “estándar” sobre el pago de un
medicamento que ya compró
•

Debemos darle una respuesta en un plazo de 14 días calendario después de haber
recibido su solicitud.
o Si no cumplimos con este plazo, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel
2 del proceso de apelaciones, donde la revisará una organización independiente.
Más adelante en esta sección, hablaremos sobre esta organización de revisión y
explicaremos qué sucede en el Nivel 2 de apelaciones.

•

Si aceptamos una parte o la totalidad de lo que solicitó, también debemos pagarle a
usted en un plazo de 14 días calendario después de haber recibido su solicitud.

•

Si rechazamos una parte o la totalidad de lo que solicitó, le enviaremos una
declaración por escrito en la que le explicaremos la razón de nuestro rechazo.

Paso 3: si rechazamos su solicitud de cobertura, usted decide si quiere presentar
una apelación.
•

Si nuestro plan lo rechaza, tendrá derecho a presentar una apelación. Solicitar una
apelación implica pedirnos que reconsideremos nuestra decisión y posiblemente que
la cambiemos.

Sección 9.5

Paso a paso: cómo presentar una apelación de nivel 1
(cómo pedir una revisión de una decisión de cobertura tomada por
nuestro plan)

Términos
legales

Cuando usted inicia el proceso de apelaciones
presentando una apelación, se denomina “primer
nivel de apelación” o “apelación del Nivel 1”.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
191
quejas)

Una apelación al plan sobre la cobertura de un
medicamento de la Parte D, se llama una
“redeterminación” del plan.
Paso 1: usted se pone en contacto con su plan y presenta una apelación del Nivel
1. Si su salud exige una respuesta rápida, debe solicitar una “apelación rápida”.
Si su salud lo requiere, pídanos una “apelación rápida”
Términos
legales
•

Una “apelación rápida” también se denomina
“apelación acelerada”.

Para iniciar su apelación, usted, o su representante, su médico o la persona
autorizada a dar recetas, deben ponerse en contacto con nuestro plan.
o Para obtener más detalles sobre cómo puede ponerse en contacto con
nosotros por teléfono, fax o correo por cualquier cuestión relacionada con
su apelación, consulte la sección titulada Cómo puede ponerse en contacto
con el plan para presentar una apelación sobre los medicamentos con
receta de la Parte D, que se encuentra en la sección 1 del capítulo 2.

•

Si solicita una apelación estándar, realice su apelación mediante el envío de
una solicitud por escrito. También puede solicitar una apelación por teléfono al
número que aparece en la sección 1 del capítulo 2: Cómo puede ponerse en
contacto con el plan para presentar una apelación sobre los medicamentos con
receta de la Parte D.

•

Si está solicitando una apelación rápida, puede presentar su apelación por
escrito o puede llamar al número que aparece en la sección 1 del capítulo 2:
Cómo puede ponerse en contacto con el plan para presentar una apelación sobre
los medicamentos con receta de la Parte D.

•

Puede pedir una copia de la información de su apelación y añadir más
información.
o Usted tiene derecho a pedirnos una copia de la información sobre su
apelación. Se nos permite cobrar un cargo por copiar y enviarle esta
información.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
192
quejas)

o Si así lo desea, usted y su médico o la persona autorizada a dar recetas
pueden brindarnos información adicional para sustentar su apelación.
•

Si va a apelar una decisión tomada por nuestro plan acerca de un medicamento que
aún no ha recibido, usted y su médico o la persona autorizada a dar la receta tendrá
que decidir si necesita una “apelación rápida”.

•

Los requisitos para conseguir una “apelación rápida” son los mismos que para
conseguir una “decisión rápida” que aparecen en la sección 9.4 de este capítulo.

Paso 2: nuestro plan considera su apelación y le damos nuestra respuesta.
•

Cuando nuestro plan está revisando su apelación, analizamos cuidadosamente otra vez
toda la información sobre su solicitud de cobertura. Verificamos si seguimos todas las
normas cuando rechazamos su solicitud. Es posible que nos pongamos en contacto con
su médico o la persona autorizada a dar recetas para conseguir más información.

Plazos límite para una apelación “rápida”.
•

Cuando utilizamos los plazos rápidos, debemos darle una respuesta en un plazo de
72 horas después de recibida su apelación. Le daremos una respuesta más rápido si
su salud así lo requiere.
o Si no le damos una respuesta en el plazo de 72 horas, estamos obligados a
enviar su solicitud al nivel 2 del proceso de apelaciones, donde la revisará una
Organización de revisión independiente. Más adelante en esta sección, le
hablamos acerca de esta organización de revisión y explicamos lo que sucede en
el nivel 2 del proceso de apelaciones.

•

Si aceptamos una parte o la totalidad de lo que solicitó, debemos brindar la
cobertura que aceptamos proporcionar en un plazo de 72 horas después de recibida su
apelación.

•

Si rechazamos una parte o la totalidad de lo que solicitó, le enviaremos una
declaración por escrito, en la que se le explicará por qué rechazamos su solicitud y
cómo puede apelar nuestra decisión.

Plazos límite para una apelación “estándar”.
•

Si usamos los plazos estándares, tenemos que darle nuestra respuesta en el plazo de 7
días calendario después de recibir su apelación. Le comunicaremos nuestra decisión
antes si aún no ha recibido el medicamento y su estado de salud así lo exige.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
193
quejas)

o Si no le comunicamos nuestra decisión en el plazo de 7 días calendario, estamos
obligados a enviar su solicitud al nivel 2 del proceso de apelaciones, donde la
revisará una Organización de revisión independiente. Más adelante en esta
sección, le hablamos acerca de esta organización de revisión y explicamos lo
que sucede en el nivel 2 del proceso de apelaciones.
•

Si aceptamos todo o parte de lo que solicitó –
o Si aprobamos una solicitud de cobertura, debemos brindar la cobertura que
aceptamos proporcionar tan pronto como lo requiera su salud, pero no más allá
de los 7 días calendario después de recibida su apelación.
o Si aprobamos una solicitud de reembolso del costo de un medicamento que ya
compró, también debemos enviarle el pago en un plazo de 30 días calendario
después de recibida su solicitud de apelación.

•

Paso 3: si rechazamos su apelación, usted decide si quiere continuar con el
proceso de apelaciones y presentar otra.
•

•

Si nuestro plan rechaza su apelación, usted decide si quiere aceptar esta decisión o
continuar presentando otra apelación.
Si decide presentar otra apelación, significa que su apelación se enviará al nivel 2 del
proceso de apelaciones (consulte a continuación).

Sección 9.6

Paso a paso: cómo presentar una apelación de nivel 2

Si nuestro plan rechaza su apelación, usted decide si quiere aceptar esta decisión o continuar
presentando otra apelación. Si decide pasar a una apelación de nivel 2, la Organización de
revisión independiente revisa la decisión que tomó nuestro plan cuando rechazó la primera
apelación. Esta organización decide si la decisión que tomamos debe ser cambiada.
Términos
legales

El nombre formal para la “Organización de
revisión independiente” es “Entidad de revisión
independiente”. A veces se la denomina “IRE”,
por sus siglas en inglés.

Paso 1: para hacer una apelación del Nivel 2, debe ponerse en contacto con la
Organización de revisión independiente y pedir una revisión de su caso.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
194
quejas)

•

Si nuestro plan rechaza su apelación de nivel 1, el aviso por escrito que le enviaremos
incluirá instrucciones para hacer una apelación de nivel 2 ante la Organización de
revisión independiente. Estas instrucciones le indicarán quién puede presentar esta
apelación de nivel 2, qué plazos deberá respetar y cómo ponerse en contacto con la
organización de revisión.

•

Cuando presente una apelación ante la Organización de revisión independiente, le
enviaremos a esta organización la información que tenemos sobre su apelación. A
esta información se le denomina su “expediente de caso”. Tiene derecho a pedirnos
una copia del archivo de su caso. Se nos permite cobrarle un cargo por fotocopiar y
enviarle esta información.

•

Usted tiene derecho a proporcionarle a la Organización de revisión independiente
información adicional para sustentar su apelación.

Paso 2: la Organización de revisión independiente realiza una revisión de su
apelación y le comunica una respuesta.
•

La Organización de revisión independiente es una organización externa
independiente que Medicare contrata. Esta organización no tiene conexión con
nuestro plan y no es una agencia del gobierno. Esta organización es una empresa que
Medicare elige para revisar nuestras decisiones con respecto a sus beneficios de la
Parte D con nuestro plan.

•

Los revisores de la Organización de revisión independiente analizarán
cuidadosamente la información relacionada con su apelación. La organización le
comunicará su decisión por escrito y le explicará las razones en las que se basó.

Plazos límite para la apelación “rápida” en el nivel 2.
•

Si su salud lo requiere, pida una “apelación rápida” a la Organización de revisión
independiente.

•

Si la organización de revisión acepta darle una “apelación rápida”, dicha organización
debe darle una respuesta a su apelación de nivel 2 en un plazo de 72 horas después
de recibir su solicitud de apelación.

•

Si la Organización de revisión independiente acepta una parte o la totalidad de
lo que solicitó, debemos brindar la cobertura para medicamentos que aprobó la
organización de revisión en un plazo de 24 horas después de recibida la decisión de
parte de dicha organización.

Plazos límite para la apelación “estándar” en el nivel 2.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
195
quejas)

•

Si presenta una apelación estándar en el nivel 2, la organización de revisión debe
darle una respuesta a su apelación de nivel 2 en un plazo de 7 días calendario
después de recibir su apelación.

•

Si la Organización de revisión independiente acepta una parte o la totalidad de
lo que solicitó –
o Si la Organización de revisión independiente aprueba una solicitud de cobertura,
debemos brindar la cobertura de medicamentos que aprobó la organización
de revisión en un plazo de 72 horas después de recibida la decisión de parte de
dicha organización.
o Si la Organización de revisión independiente aprueba la solicitud de reembolso
del costo de un medicamento que ya compró, debemos enviarle el pago en un
plazo de 30 días calendario después de recibida la decisión de parte de dicha
organización.

¿Qué sucede si la organización de revisión rechaza su apelación?
Si la organización rechaza su apelación, eso implica que la organización está de acuerdo con
nuestra decisión de no aprobar su solicitud. (Esto se llama “confirmar la decisión”. También se
denomina “rechazar su apelación”).
Para continuar y presentar otra apelación al Nivel 3, el valor en dólares de la cobertura del
medicamento que está solicitando debe tener un valor de una cantidad mínima. Si el valor en
dólares de la cobertura que está solicitando es demasiado bajo, no puede presentar otra apelación
y la decisión del Nivel 2 es final. El aviso que recibe de la Organización de revisión
independiente le indicará si el valor en dólares de la cobertura que está solicitando es
suficientemente alto como para continuar con el proceso de apelaciones.
Paso 3: si el valor en dólares de la cobertura que está solicitando cumple con los
requisitos, usted decide si quiere llevar su apelación más allá.
•

Hay otros tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del nivel 2
(por un total de cinco niveles de apelación).

•

Si su apelación del nivel 2 es rechazada y reúne los requisitos para continuar con el
proceso de apelaciones, debe decidir si quiere avanzar al nivel 3 y hacer una tercera
apelación. Si decide presentar una tercera apelación, tendrá los detalles de cómo
hacerlo en el aviso escrito que recibió después de su segunda apelación.

•

La apelación de nivel 3 la maneja un juez administrativo. La sección 10 de este
capítulo explica más acerca de los niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelación.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
196
quejas)

SECCIÓN 10
Sección 10.1

Cómo llevar su apelación al nivel 3 y más allá
Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones de servicios
médicos

Esta sección puede ser apropiada para usted si ha presentado una apelación de nivel 1 y nivel 2, y
ambas apelaciones han sido rechazadas.
Si el valor en dólares del artículo o servicio médico sobre el que ha apelado cumple con ciertos
niveles mínimos, es posible que pueda continuar con niveles adicionales de apelación. Si el valor
en dólares es inferior al nivel mínimo, no puede seguir apelando. Si el valor en dólares no es
suficientemente alto, la respuesta por escrito que recibe en su apelación de nivel 2 explicará
cómo ponerse en contacto y qué hacer para pedir una apelación de nivel 3.
En la mayoría de las situaciones relacionadas con apelaciones, los tres últimos niveles de
apelación funcionan más o menos de la misma forma. La revisión de su apelación la gestionan
estas personas en cada uno de estos niveles.
Apelación de
nivel 3
•

Un juez que trabaja para el gobierno federal revisará su apelación y
le dará una respuesta. A este juez se le denomina “juez
administrativo”.

Si el juez administrativo acepta la apelación, el proceso de apelaciones puede
concluir o no; nosotros decidiremos si será necesario apelar esta decisión en el nivel 4. A
diferencia de la decisión tomada en el nivel 2 (Organización de revisión independiente),
tenemos derecho a apelar una decisión de nivel 3 favorable para usted.
o Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o brindarle el servicio en un
plazo de 60 días después de recibida la decisión del juez.
o Si decidimos apelar la decisión, le enviaremos una copia de la solicitud de
apelación de nivel 4 con los documentos relacionados. Es posible que esperemos
por la decisión de la apelación de nivel 4 antes de autorizar o brindar el servicio en
cuestión.

•

Si el juez administrativo rechaza su apelación, el proceso de apelaciones puede
concluir o no.
o Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de
apelaciones habrá terminado.
o Si no quiere aceptar la decisión, puede pasar al siguiente nivel del proceso de
revisión. Si el juez administrativo rechaza su apelación, el aviso que reciba le
indicará qué hacer a continuación si decide seguir con su apelación.

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Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
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quejas)

Apelación de
nivel 4
•

El Consejo de apelaciones de Medicare revisará su apelación y le
dará una respuesta. El Consejo de apelaciones de Medicare trabaja para
el gobierno federal.

Si la apelación se acepta, o si el Consejo de apelaciones de Medicare deniega nuestra
solicitud de revisar una decisión favorable para una apelación de nivel 3, es posible
que el proceso de apelaciones puede concluir o no. Decidiremos si deseamos apelar
esta decisión para pasar al nivel 5. A diferencia de la decisión tomada en el nivel 2
(Organización de revisión independiente), tenemos derecho a apelar una decisión de nivel
4 que le sea favorable para usted.
o Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o proporcionarle el servicio
en un plazo de 60 días después de recibir la decisión del Consejo de apelaciones de
Medicare.
o Si decidimos apelar la decisión, se lo comunicaremos por escrito.

•

Si la apelación se rechaza o si el Consejo de apelaciones de Medicare deniega la
solicitud de revisión, el proceso de apelaciones puede concluir o no.
o Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de
apelaciones habrá terminado.
o Si no quiere aceptar la decisión, es posible que pueda pasar al siguiente nivel del
proceso de revisión. Si el Consejo de apelaciones de Medicare rechaza su apelación,
el aviso que reciba le indicará si las normas le permiten pasar a una apelación de
nivel 5. Si las normas le permiten continuar, el aviso escrito que reciba también le
indicará con quién ponerse en contacto y qué hacer a continuación si decide seguir
con su apelación.

Apelación de
nivel 5
•

Un juez del Tribunal federal de distrito revisará su apelación.

Éste es el último paso del proceso administrativo de apelaciones.

Sección 10.2

Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones de
medicamentos de la Parte D

Esta sección puede ser apropiada para usted si ha presentado una apelación de nivel 1 y nivel 2, y
ambas apelaciones han sido rechazadas.
Si el valor en dólares del medicamento sobre el que ha apelado cumple con ciertos niveles
mínimos, es posible que pueda continuar con niveles adicionales de apelación. Si el valor en
dólares es inferior al nivel mínimo, no puede seguir apelando. Si el valor en dólares no es

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
198
quejas)

suficientemente alto, la respuesta por escrito que recibe en su apelación de nivel 2 explicará
cómo ponerse en contacto y qué hacer para pedir una apelación de nivel 3.
En la mayoría de las situaciones relacionadas con apelaciones, los tres últimos niveles de
apelación funcionan más o menos de la misma forma. La revisión de su apelación la gestionan
estas personas en cada uno de estos niveles.
Apelación de
nivel 3

Un juez que trabaja para el gobierno federal revisará su apelación y
le dará una respuesta. A este juez se le denomina “juez
administrativo”.

•

Si la apelación se acepta, el proceso de apelaciones concluye. Lo que haya pedido en la
apelación se ha aprobado.

•

Apelación de
nivel 4

El Consejo de apelaciones de Medicare revisará su apelación y le
dará una respuesta. El Consejo de apelaciones de Medicare trabaja para
el gobierno federal.

•

Si la apelación se acepta, el proceso de apelaciones concluye. Lo que haya pedido en la
apelación se ha aprobado.

•

Si la apelación se rechaza, el proceso de apelaciones puede concluir o no.
o Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de
apelaciones habrá terminado.
o Si no quiere aceptar la decisión, es posible que pueda pasar al siguiente nivel del
proceso de revisión. Depende de su situación. Siempre que el revisor rechace su
apelación, el aviso que reciba le indicará si las normas le permiten continuar a otro
nivel de apelación. Si las normas le permiten continuar, el aviso escrito que reciba
también le indicará con quién ponerse en contacto y qué hacer a continuación si
decide seguir con su apelación.

Apelación de
nivel 5
•

Un juez del Tribunal federal de distrito revisará su apelación.
Ésta es la última etapa del proceso de apelaciones.

Éste es el último paso del proceso administrativo de apelaciones.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
199
quejas)

PRESENTAR QUEJAS
SECCIÓN 11

Cómo presentar una queja sobre la calidad de la
atención, los plazos de espera, el servicio al cliente u
otras inquietudes.

Si tiene problemas con las decisiones relacionadas con los
beneficios, la cobertura o el pago, esta sección no es la
indicada. En su lugar, debe usar el proceso para decisiones
de cobertura y apelaciones. Vaya a la sección 4 de este
capítulo.

Sección 11.1

¿Qué tipo de problemas se tratan en el proceso de quejas?

En esta sección se explica cómo se puede utilizar el proceso para presentar quejas. El
procedimiento de quejas sólo se aplica a determinados tipos de problemas. Entre ellos se
incluyen problemas relacionados con la calidad de la atención, los tiempos de espera y el servicio
al cliente que recibe. A continuación, encontrará algunos ejemplos de los tipos de problemas que
se pueden gestionar a través del proceso de quejas.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
200
quejas)

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
201
quejas)

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
202
quejas)

Sección 11.2

El nombre formal para “presentar una queja” es “interponer
un reclamo”

Términos
legales

Sección 11.3

•

En esta sección, una “queja” también se
denomina “reclamo”.

•

Otro término para “presentar una queja” es
“interponer un reclamo”.

•

Otra forma de decir “usar el proceso para
quejas” es “usar el proceso para
interponer un reclamo”.

Paso a paso: presentación de una queja

Paso 1: póngase en contacto con nosotros de inmediato, ya sea por escrito o por
teléfono.
Habitualmente, el primer paso consiste en llamar al Servicio al cliente. Para los detalles
sobre cómo ponerse en contacto con nosotros, consulte la sección 1 del capítulo 2 y busque la
sección denominada, Cómo ponerse en contacto con nuestro plan cuando está solicitando una
decisión de cobertura, presentando una apelación o queja sobre su atención médica o Cómo
ponerse en contacto con nosotros para presentar una apelación sobre los medicamentos con
receta de la Parte D.

•

Si hay algo más que tenga que hacer, el Servicio al cliente se lo informará. Si necesita
nuestra ayuda debido a un problema auditivo o de la vista, o si necesita servicios de
traducción, podemos ayudarle.

•

Si no desea llamar (o si llamó y no quedó satisfecho), puede poner su queja por
escrito y enviárnosla. Si decide hacer esto, utilizaremos nuestro procedimiento formal
para responder las quejas. Explicamos este procedimiento a continuación:

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
203
quejas)

Debido a que el plan es para personas que tienen Medicaid y Medicare, la manera de presentar
una queja depende del servicio sobre el cual se trata la queja. Su Administrador de casos puede
ayudarlo a comprender cómo presentar una queja.

•

Si está presentando una queja por un servicio que solía recibir únicamente de Original
Medicare, debe seguir el proceso de quejas de Medicare.

•

Si está presentando una queja por un servicio que solía recibir únicamente del programa
pago por servicio de Medicaid, debe seguir el proceso de quejas de Medicaid.

•

Si está presentando una queja por un servicio que solía recibir de Original Medicare y del
programa pago por servicio de Medicaid, puede elegir seguir el proceso de quejas de
Medicare o de Medicaid. Si no elige un proceso, se seguirá el proceso de quejas de
Medicaid.

•

Si presenta una apelación sobre los servicios cubiertos por los beneficios de
medicamentos con receta de la Parte D, GuildNet Gold seguirá el proceso de quejas de
medicamentos con receta de la Parte D en esta sección.

•

Para cualquier otro problema o queja, póngase en contacto con el Servicio al cliente y lo
ayudaremos.

• Independientemente de si llama o escribe, debe ponerse en contacto inmediatamente
con el Servicio al cliente. La queja debe presentarse dentro de los 60 días calendario
después de haber tenido el problema sobre el que se quiere quejar.

• Si presenta una queja porque se rechazó su solicitud de una “respuesta rápida” para
una decisión sobre la cobertura o una apelación, automáticamente le concederemos
una queja “rápida”. Si se le ha concedido una queja “rápida”, quiere decir que le daremos
una respuesta en un plazo de 24 horas.
Términos
legales

En esta sección, una “queja rápida” también se
denomina “reclamo rápido”.

Paso 2: analizaremos su queja y le daremos una respuesta.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
204
quejas)

• De ser posible, le daremos una respuesta de inmediato. Si nos llama con una queja, es
posible que podamos darle una respuesta en la misma llamada. Si su afección médica
requiere que respondamos rápidamente, así lo haremos.
•

Si no podemos resolver su queja verbal satisfactoriamente el mismo día o si presenta una
queja por escrito, le enviaremos una carta en un plazo de 15 días hábiles a partir del día
en que recibimos la queja que confirma su queja con el nombre, la dirección y el número
de teléfono de la persona o del departamento que trata su queja y el tiempo tenemos para
decidir sobre su queja.

• Si no estamos de acuerdo con alguna parte o la totalidad de su queja, o no aceptamos
ninguna responsabilidad por el problema sobre el que se está quejando, se lo
comunicaremos. Nuestra respuesta incluirá nuestras razones para esta contestación.
Debemos responder si aceptamos la queja o no.
Proceso de quejas de Medicare:
•

Si seguimos el proceso de quejas de Medicare, le informaremos nuestra decisión tan
pronto como su condición lo requiera y en no más de 30 días desde la fecha en que
recibimos su queja, a menos que nos solicite una prórroga o que consideremos que tomar
una prórroga es en su mejor interés.

•

En ese caso, podemos tardar hasta 14 días adicionales a partir de la fecha en que
recibimos su queja para tomar la decisión.

•

Cuando una demora pudiera poner en riesgo su salud o si usted nos pide una
decisión rápida y nosotros aceptamos, le comunicaremos nuestra decisión en 24
horas. Si su queja es sobre nuestra decisión de rechazar su solicitud para una decisión
rápida en una solicitud o apelación de servicios o sobre nuestra decisión de tomar una
prórroga para su solicitud o apelación de servicios, le daremos automáticamente una
decisión rápida sobre su queja.

Proceso de quejas de Medicaid:
•

Si seguimos el proceso de quejas de Medicaid, le comunicaremos nuestra decisión a tan
pronto como su condición lo requiera y en un plazo de 45 días después de recibir toda la
información necesaria pero no más de 60 días después de la recepción de la queja, a
menos que nos solicite una prórroga o que consideremos que tomar una prórroga es en su
mejor interés.

•

En ese caso, podemos tardar hasta 14 días adicionales a partir de la fecha en que le
notifiquemos por escrito acerca de la prórroga.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
205
quejas)

•

Cuando una demora pudiera poner en riesgo su salud o si usted nos pide una
decisión rápida y nosotros aceptamos, le comunicaremos nuestra decisión en 48
horas a partir de la recepción de toda la información que necesitamos para responder a su
queja, pero no más de 7 días después de la fecha en que recibimos su queja.

Paso 3: si quiere presentar una apelación de una queja de Medicaid
Si usted no está de acuerdo con una decisión que tomamos sobre una queja que presentó
según el proceso de Medicaid, usted o su representante pueden presentar una apelación de la
queja ante el plan.
•

Usted tiene 60 días hábiles después de recibir nuestra decisión sobre su queja inicial para
presentar una apelación de la queja. Cuando reciba el aviso por escrito acerca de nuestra
decisión con respecto a su queja, le indicará cómo presentar una apelación a una queja si
no está satisfecho con nuestra decisión.

•

Después de recibir su apelación de una queja, le enviaremos una carta en un plazo de 15
días hábiles comunicándole quién es la persona que está trabajando con su apelación de
la queja, cómo ponerse en contacto con esa persona y si necesitamos más información.

•

Su apelación de la queja será revisada por una o más personas calificadas que están en un
nivel superior que aquellas que estuvieron implicadas en la primera decisión de su queja.
Si tenemos toda la información que necesitamos, le comunicaremos nuestra decisión en
30 días hábiles a partir de la fecha en que hayamos recibido su apelación de la queja.

•

Si una demora pudiera poner en riesgo su salud, obtendrá nuestra decisión en 2 días
hábiles a partir de la recepción de toda la información que necesitamos para decidir la
apelación. Le daremos las razones de nuestra decisión.

•

Si todavía no está conforme, usted o alguien en su nombre pueden presentar una queja en
cualquier momento al Departamento de Salud del Estado de Nueva York al 1-866-7127097.

Sección 11.4

También puede presentar quejas sobre la calidad de la
atención ante la Organización para la mejora de la calidad.

Usted puede presentar su queja sobre la calidad de la atención que recibió de nuestro plan usando
el proceso paso a paso que se describe anteriormente.
Cuando su queja es sobre la calidad de la atención, también tiene dos opciones extra:

• Puede presentar su queja a la Organización para la mejora de la calidad. Si lo
prefiere, puede presentar su queja sobre la calidad de la atención que recibió

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
206
quejas)

directamente a esta organización (sin presentar la queja a nuestro plan). Para encontrar
el nombre, la dirección y el teléfono de la Organización para la mejora de la calidad de
su estado, busque en la sección 4 del capítulo 2 de este folleto. Si presenta una queja a
esta organización, colaboraremos con ellos para resolver su queja.

• O puede presentar su queja a ambos sitios al mismo tiempo. Si así lo desea, puede
presentar su queja sobre la calidad de la atención a nuestro plan y también a la
Organización para la mejora de la calidad.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 10: Cancelación de su membresía en el plan

207

Capítulo 10. Cancelación de la membresía en el plan
SECCIÓN 1 Introducción ................................................................................. 208
SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede cancelar su membresía en nuestro plan?...... 208
Sección 2.1
Puede cancelar su membresía durante el Período de inscripción
anual ..............................................................................................................208
Sección 2.2
Puede cancelar su membresía durante el Período de cancelación
de inscripción anual de Medicare Advantage, pero sus opciones de
planes son más limitadas ................................................................................209
Sección 2.3
En ciertas situaciones, puede cancelar su membresía durante un
Período de inscripción especial ......................................................................210
Sección 2.4
¿Dónde puede obtener más información sobre cuándo puede
cancelar su membresía? .................................................................................211
SECCIÓN 3 ¿Cómo cancela su membresía en nuestro plan? ...................... 211
Sección 3.1
Normalmente, usted cancela su membresía al inscribirse en otro
plan ..............................................................................................................211
SECCIÓN 4 Hasta que se cancele su membresía, debe seguir
recibiendo sus servicios médicos y medicamentos a través
de nuestro plan ................................................................................. 213
Sección 4.1
Hasta que se cancele su membresía, sigue siendo miembro de
nuestro plan ....................................................................................................213
SECCIÓN 5 GuildNet Gold HMO-POS SNP debe cancelar su
membresía al plan en ciertas situaciones....................................... 214
Sección 5.1

¿Cuándo debemos cancelar su membresía en el plan? .........................214

Sección 5.2
No podemos pedirle que deje nuestro plan por ninguna razón
relacionada con su salud ................................................................................215
Sección 5.3
Tiene derecho a presentar una queja si cancelamos su membresía
en nuestro plan ...............................................................................................216

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 10: Cancelación de su membresía en el plan

208

SECCIÓN 1
Sección 1.1

Introducción

Este capítulo se centra en la terminación de su membresía en nuestro plan

La finalización de su membresía en el plan GuildNet Gold HMO-POS SNP puede ser voluntaria
(es su decisión) o involuntaria (no es su decisión):
•

Es posible que deje nuestro plan porque ha decidido que quiere dejarlo.
o Como usted tiene Medicaid y Medicare, puede cambiar de plan en cualquier
momento del año. La sección 2 describe cuándo usted puede cancelar su
membresía en el plan.
o El proceso para cancelar voluntariamente su membresía varía dependiendo de qué
tipo de cobertura nueva está eligiendo. La sección 3 describe cómo puede cancelar
su membresía en cada situación.

•

También hay situaciones limitadas en las que no decide dejarlo, pero nos vemos
obligados a cancelar su membresía. La sección 5 describe situaciones en las que podemos
cancelar su membresía.

Si está dejando nuestro plan, debe continuar recibiendo su atención médica a través de nuestro
plan hasta que finalice su membresía.

SECCIÓN 2

¿Cuándo puede cancelar su membresía en nuestro
plan?

Puede cancelar su membresía en nuestro plan en cualquier momento del año, ya que es elegible
para Medicare y Medicaid. La información que se encuentra en esta sección lo ayuda a
comprender los momentos del año en que puede cambiar de plan si no tiene Medicaid o si
ocurren otras circunstancias especiales.
Sección 2.1

Puede cancelar su membresía durante el Período de
inscripción anual

Puede cancelar su membresía en nuestro plan durante el Período de inscripción anual (también
conocido como el “Período de elección coordinada anual”). Éste es el momento en el que debería
revisar su cobertura de salud y medicamentos y tomar una decisión sobre la cobertura para el
próximo año.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 10: Cancelación de su membresía en el plan

209

•

¿Cuándo es el Período de inscripción anual? El período es del 15 de noviembre al
31 de diciembre de 2010.

•

¿A qué tipo de plan se puede cambiar durante el Período de inscripción anual?
Durante este tiempo, puede revisar su cobertura de salud y su cobertura para
medicamentos con receta. Puede elegir mantener su cobertura actual o hacer cambios
en su cobertura para el próximo año. Si decide cambiar a un nuevo plan, puede elegir
cualquiera de los siguientes tipos de planes:
o Otro plan Medicare Advantage. (Puede elegir un plan que cubra
medicamentos con receta o uno que no cubra medicamentos con receta).
o Original Medicare y el pago por servicio de Medicaid con un plan de
medicamentos con receta de Medicare por separado.
o O bien, Original Medicare sin un plan separado de medicamentos con receta
de Medicare.
Nota: si cancela su inscripción en un plan de medicamentos con receta de
Medicare y no tiene otra cobertura acreditable para medicamentos con receta,
es posible que tenga que pagar una multa por inscripción tardía para
inscribirse más adelante en un plan de medicamentos de Medicare. (Cobertura
“acreditable” significa que la cobertura es al menos tan buena como la
cobertura para medicamentos con receta estándar de Medicare).

•

¿Cuándo se cancelará su membresía? Su membresía se cancelará cuando comience
la cobertura de su nuevo plan el 1 de enero.

Sección 2.2

Puede cancelar su membresía durante el Período de
cancelación de inscripción anual de Medicare Advantage, pero
sus opciones de planes son más limitadas

Tiene la oportunidad de hacer un cambio en su cobertura de salud durante el Período de
cancelación de inscripción anual de Medicare Advantage.
•

¿Cuál es el Período de cancelación de inscripción anual de Medicare Advantage?
Es todos los años, del 1 de enero al 14 de febrero.

•

¿A qué tipo de plan puede cambiar durante el Período de cancelación de
inscripción anual de Medicare Advantage? Durante ese tiempo, puede cancelar su
inscripción en Medicare Advantage y cambiar a Original Medicare y al pago por
servicio de Medicaid. Si elige cambiar a Original Medicare, también puede elegir, al
mismo tiempo, un plan por separado de medicamentos con receta de Medicare.

•

¿Cuándo se cancelará su membresía? Su membresía se cancelará el primer día del
mes posterior a que recibamos su solicitud de cambio a Original Medicare. Si también

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 10: Cancelación de su membresía en el plan

210

elige inscribirse en un plan de medicamentos con receta de Medicare, su membresía
en el plan de medicamentos comenzará al mismo tiempo.
Sección 2.3

En ciertas situaciones, puede cancelar su membresía durante
un Período de inscripción especial

En determinadas situaciones, los miembros del plan GuildNet Gold HMO-POS SNP pueden ser
elegibles para cancelar su membresía en otros momentos del año. Esto se conoce como Período
de inscripción especial.
•

¿Quién reúne los requisitos para un Período de inscripción especial? Si alguna de
las siguientes situaciones se aplica en su caso, es elegible para cancelar su membresía
durante el Período de inscripción especial. A continuación, sólo se brindan ejemplos.
Para obtener la lista completa, puede ponerse en contacto con el plan, llamar a
Medicare o visitar el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov):
o En general, cuando se muda.
o Si tiene Medicaid.
o Si es elegible para ayuda adicional para pagar sus medicamentos con receta de
Medicare.
o Si vive en un centro, tal como un hogar de convalecencia.

•

¿Cuáles son los Períodos de inscripción especial? Los períodos de inscripción
varían dependiendo de su situación.

•

¿Qué puede hacer? Si es elegible para cancelar su membresía debido a una situación
especial, puede elegir cambiar tanto su cobertura de salud como su cobertura para
medicamentos con receta de Medicare. Esto significa que puede elegir cualquiera de
los siguientes tipos de planes:
o Otro plan Medicare Advantage. (Puede elegir un plan que cubra
medicamentos con receta o uno que no cubra medicamentos con receta).
o Original Medicare y el pago por servicio de Medicaid con un plan de
medicamentos con receta de Medicare por separado.
o O bien, Original Medicare sin un plan separado de medicamentos con receta
de Medicare.
Nota: si cancela su inscripción en un plan de medicamentos con receta de
Medicare y no tiene otra cobertura acreditable para medicamentos con receta,
es posible que tenga que pagar una multa por inscripción tardía para
inscribirse más adelante en un plan de medicamentos de Medicare. (Cobertura
“acreditable” significa que la cobertura es al menos tan buena como la
cobertura para medicamentos con receta estándar de Medicare).

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 10: Cancelación de su membresía en el plan

211

•

¿Cuándo se cancelará su membresía? La membresía, generalmente, se cancelará el
primer día del mes posterior a que recibamos su solicitud de cambio de plan.

Sección 2.4

¿Dónde puede obtener más información sobre cuándo puede
cancelar su membresía?

Si tiene alguna pregunta o le gustaría recibir más información sobre cuándo puede cancelar su
membresía:
•

Usted puede llamar al Servicio al cliente (los números de teléfono están en la
portada de este folleto).

•

Puede encontrar la información en el manual Medicare & You 2011 (Medicare y
usted 2011).
o Cada otoño, todas las personas que tienen Medicare reciben una copia del
manual Medicare & You (Medicare y usted). Los nuevos miembros de
Medicare la reciben en el plazo de un mes después de la inscripción.
o También puede descargar una copia de este documento del sitio web de
Medicare (http://www.medicare.gov). O puede pedir una copia impresa
llamando a Medicare al número que figura más abajo.

•

Puede ponerse en contacto con Medicare llamando al 1-800-MEDICARE (1-800633-4227), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben
llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 3
Sección 3.1

¿Cómo cancela su membresía en nuestro plan?
Normalmente, usted cancela su membresía al inscribirse en
otro plan

La membresía en GuildNet Gold es voluntaria. Puede cancelar su membresía en cualquier
momento.
Póngase en contacto con su Administrador de casos para informarle que desea cancelar su
membresía en nuestro plan para que se pueda realizar la transición de su atención. Hágalo
antes de comenzar el proceso de cancelación de la inscripción. Si no se pone en contacto con
su Administrador de casos antes de comenzar el proceso de cancelación de la inscripción, es muy
importante que se comunique con él inmediatamente después de la cancelación para que lo pueda
ayudar con la transición de su atención.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 10: Cancelación de su membresía en el plan

212

Una manera de cancelar su membresía en GuildNet Gold es simplemente inscribiéndose en otro
plan de salud. Cuando se inscribe en otro plan, la cancelación de su inscripción en GuildNet
Gold es automática. Si va a cancelar su inscripción de esta manera, llame a su Administrador de
casos tan pronto como pueda y hágale saber lo que planea hacer. Si no llama a su Administrador
de casos para informarle sobre sus planes, su Administrador de casos no podrá ayudarlo a
mantener los servicios de atención a largo plazo que necesita mientras realiza la transición
hacia su nuevo plan. Puede terminar sin los servicios de atención a largo plazo por un tiempo
después de cancelar su inscripción al plan.
Si desea regresar a Original Medicare sin un plan de medicamentos con receta de Medicare, debe
ponerse en contacto con su Administrador de casos y solicitarle que cancele su inscripción en
nuestro plan. La cancelación de la inscripción no es automática en este caso y no puede iniciarse
sin participación del plan.
La tabla a continuación explica cómo debería cancelar su membresía en nuestro plan.

Si desea cambiar de
nuestro plan a:
•

Otro plan Medicare
Advantage.

Esto es lo que debe hacer:
•

Ponerse en contacto con su
Administrador del plan.

•

Inscribirse en el nuevo plan Medicare
Advantage.
Su inscripción en GuildNet Gold HMOPOS SNP se cancelará automáticamente
cuando comience la cobertura del nuevo
plan.

•

Original Medicare con un
plan separado para
medicamentos con receta de
Medicare.

•

Ponerse en contacto con su
Administrador del plan.

•

Inscribirse en el nuevo plan de
medicamentos con receta de Medicare.
Su inscripción en GuildNet Gold HMOPOS SNP se cancelará automáticamente
cuando comience la cobertura del nuevo
plan.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 10: Cancelación de su membresía en el plan

213

Si desea cambiar de
nuestro plan a:
•

Original Medicare sin un plan
separado de medicamentos
con receta de Medicare.

SECCIÓN 4

Sección 4.1

Esto es lo que debe hacer:

•

Ponerse en contacto con su
Administrador del caso y solicitar que
cancele su inscripción en el plan (en la
portada de este folleto encontrará los
números de teléfono).

•

Puede ponerse en contacto con
Medicare llamando al 1-800MEDICARE (1-800-633-4227), durante
las 24 horas, los 7 días de la semana. Los
usuarios de TTY deben llamar al 1-877486-2048.

•

Su inscripción en GuildNet Gold HMOPOS SNP se cancelará cuando comience
su cobertura de Original Medicare.

Hasta que se cancele su membresía, debe seguir
recibiendo sus servicios médicos y medicamentos a
través de nuestro plan
Hasta que se cancele su membresía, sigue siendo miembro de
nuestro plan

Si deja GuildNet Gold HMO-POS SNP, es posible que pase algún tiempo antes de que su
membresía se cancele y su nueva cobertura de Medicare entre en vigencia. (Consulte la sección 2
para obtener información sobre cuándo comienza su nueva cobertura). Durante este tiempo, debe
seguir obteniendo su atención médica y sus medicamentos con receta a través de nuestro plan.
•

Debería continuar usando las farmacias de nuestra red para obtener sus
medicamentos con recetas hasta que se cancele su membresía en nuestro plan.
Normalmente, sus medicamentos con receta sólo están cubiertos si se obtienen en una
farmacia de la red, incluidos nuestros servicios de farmacia que brinda el servicio de
pedido por correo.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 10: Cancelación de su membresía en el plan

214

•

Si está hospitalizado el día que se cancela su membresía, estará cubierto
automáticamente por nuestro plan hasta que le den el alta (incluso si le dan el alta
después de que comience su nueva cobertura de salud).

SECCIÓN 5

GuildNet Gold HMO-POS SNP debe cancelar su
membresía al plan en ciertas situaciones

Sección 5.1

¿Cuándo debemos cancelar su membresía en el plan?

GuildNet Gold HMO-POS SNP debe cancelar su membresía en el plan si ocurre alguna de
las siguientes situaciones:
•

Si no se mantiene inscrito ininterrumpidamente en la Parte A y la Parte B de Medicare.

•

Si se muda fuera de nuestra área de servicio o se encuentra temporalmente fuera de ella
durante más de tres meses.
o Si se muda o realiza un viaje largo, deberá llamar al Servicio al cliente para
averiguar si el lugar adonde se muda o al que viaja está en el área de nuestro plan.

•

Si lo encarcelan.

Si miente o encubre información sobre otro seguro que tenga que le ofrece cobertura para
medicamentos con receta.
•

Si no cumple los requisitos de elegibilidad especiales del plan, según se indican en la
sección 2.1. del capítulo 1.

•

Si pierde su elegibilidad para Medicaid.

•

Si ingresa a un programa residencial OMH, OMRDD u OASAS por 45 días o más.

•

Si se inscribe en un programa de excepción de servicios en el hogar y la comunidad de
Medicaid.

•

Si clínicamente requiere atención de enfermería en el hogar pero no es elegible para dicha
atención según las normas institucionales de elegibilidad de Medicaid. En este caso,
GuildNet Gold asegurará su terminación segura para acceder un programa apropiado.

GuildNet Gold debe cancelar su membresía en el plan si ocurre cualquiera de los siguientes
casos:
•

Si usted, su familiar, su cuidador informal o un miembro de su hogar se comporta
permanentemente de forma perturbadora y hace que sea difícil que les brindemos
atención médica a usted y a otros miembros del plan.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 10: Cancelación de su membresía en el plan

215

o No podemos hacerle dejar nuestro plan por esta razón, a menos que recibamos antes
permiso de Medicare y Medicaid.
•

Si nos da intencionalmente información incorrecta cuando se inscribe en nuestro plan y
esa información afecta su elegibilidad para nuestro plan.

•

Si permanentemente se comporta de una forma que es perturbadora y hace que sea difícil
que les brindemos atención médica a usted y a otros miembros del plan.
o No podemos hacerle dejar nuestro plan por esta razón, a menos que recibamos
antes permiso de Medicare y Medicaid.

•

Si deja que otra persona use su tarjeta de miembro para obtener atención médica.
o Si cancelamos su membresía por esta razón, es posible que Medicare haga que el
Inspector general investigue su caso.

•

Si no paga o realiza los arreglos necesarios para GuildNet Gold para pagar el monto que
la Administración de Recursos Humanos (HRA, por sus siglas en inglés) determinó que
debe a GuildNet Gold como spenddown (responsabilidad económica del
paciente)/excedente o Ingreso Neto Mensual Disponible (NAMI, por sus siglas en
inglés).

•

Si concientemente no completa y envía cualquier consentimiento o publicación necesaria.

¿Dónde puede obtener más información?
Si tiene alguna pregunta o le gustaría recibir más información sobre cuándo podemos cancelar su
membresía:
•

Puede llamar al Servicio al cliente para obtener más información (en la portada de este
folleto encontrará los números de teléfono).

Sección 5.2

No podemos pedirle que deje nuestro plan por ninguna razón
relacionada con su salud

¿Qué debería hacer si sucede esto?
Si le parece que le están pidiendo que deje nuestro plan por un motivo relacionado con la salud,
debe llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben
llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar durante las 24 horas, los 7 días de la semana.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 10: Cancelación de su membresía en el plan

216

Sección 5.3

Tiene derecho a presentar una queja si cancelamos su
membresía en nuestro plan

Si cancelamos su membresía en nuestro plan, tenemos la obligación de darle por escrito los
motivos de dicha cancelación. También tenemos que explicarle cómo puede presentar una queja
sobre nuestra decisión de cancelar su membresía. Se le informará sobre sus derechos de
Medicaid, incluido el derecho a una audiencia imparcial de Medicaid, por parte de la
Administración de Recursos Humanos de la Ciudad de Nueva York (HRA, por sus siglas en
inglés). Consulte la sección 8.5 del capítulo 9 para obtener más información sobre audiencias
imparciales y su derecho a “ayuda para continuar”. También puede consultar la sección 9 del
capítulo 9 para obtener información sobre cómo presentar una queja.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 11: Avisos legales

217

Capítulo 11. Avisos legales
SECCIÓN 1 Aviso sobre leyes vigentes ......................................................... 218
SECCIÓN 2 Aviso sobre no discriminación ................................................... 218

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 11: Avisos legales

218

SECCIÓN 1

Aviso sobre leyes vigentes

Se aplican muchas leyes a esta Evidencia de cobertura y es posible que se apliquen algunas
disposiciones adicionales porque lo exige la ley. Esto puede afectar sus derechos y
responsabilidades incluso si las leyes no están incluidas ni explicadas en este documento. La ley
principal que se aplica a este documento es el Título XVIII de la Ley del Seguro Social y las
normas creadas bajo esta ley por parte de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid
(CMS, por sus siglas en inglés). Además, es posible que se apliquen otras leyes federales y, en
determinadas circunstancias, las leyes del estado en el que vive.

SECCIÓN 2

Aviso sobre no discriminación

No discriminamos por razones de raza, discapacidad, religión, sexo, salud, origen étnico, credo
(creencias), edad ni nacionalidad. Todas las organizaciones que ofrecen planes Medicare
Advantage, como nuestro plan, deben cumplir las leyes federales contra la discriminación,
incluido el Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964, la Ley de Rehabilitación de 1973, la
Ley de Discriminación por Edad de 1975, la Ley de Estadounidenses con Discapacidades, todas
las demás leyes que se aplican a las organizaciones que reciben fondos federales y cualquier otra
ley o norma que se aplique por cualquier otra razón.

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Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes

219

Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes
Apelación: la apelación es un recurso que puede utilizar si no está de acuerdo con una decisión
tomada en cuanto al rechazo de una solicitud de servicios de atención médica o medicamentos
con receta, o el pago de los servicios o medicamentos que ya ha recibido. También puede
presentar una apelación si no está de acuerdo con una decisión de interrumpir servicios que está
recibiendo. Por ejemplo, puede pedir una apelación si nuestro Plan no paga por un medicamento,
artículo o servicio que usted cree que debería poder recibir. El capítulo 9 explica las apelaciones,
incluido el proceso relacionado con presentar una apelación.
Área de servicio: es el área geográfica aprobada por los Centros de Servicios de Medicare y
Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) dentro de la cual una persona elegible puede inscribirse
en un plan y, en el caso de los planes de la red, donde debe haber una red disponible para brindar
servicios.
Atención de emergencia: corresponde a los servicios cubiertos que: 1) brinda un proveedor
calificado para ofrecer servicios de emergencia; y 2) son necesarios para evaluar o estabilizar una
afección médica de emergencia.
Atención de urgencia: se refiere a una situación que no se trata de una emergencia, pero que
requiere atención médica de inmediato debido a una enfermedad, lesión o afección que no
esperaba ni preveía que sucediera; pero no es una situación que ponga su salud en grave peligro.
Atención en un centro de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés): es un
nivel de atención en un centro de enfermería especializada indicado por un médico que debe ser
proporcionada o supervisada por profesionales de salud certificados. Puede ser atención de
enfermería especializada o servicios de rehabilitación especializada, o ambos. Los cuidados
especializados son servicios que deben ser prestados o supervisados por un enfermero
certificado. Los servicios de rehabilitación especializada incluyen fisioterapia, terapia del habla y
terapia ocupacional. La fisioterapia incluye ejercicios para mejorar la movilidad y la fuerza de
una parte del cuerpo y entrenamiento para usar equipos especiales, tales como usar un andador o
subir y bajar de una silla de ruedas. La terapia del habla utiliza ejercicios para recuperar y
fortalecer la capacidad de hablar o tragar. La terapia ocupacional ayuda a aprender cómo ejecutar
actividades cotidianas, tales como comer y vestirse sin ayuda.
Autorización previa: es la aprobación por adelantado para obtener servicios o determinados
medicamentos que pueden estar incluidos en el formulario o no. Algunos servicios médicos
dentro de la red están cubiertos sólo si su médico u otro proveedor de la red consigue una
“autorización previa” de nuestro plan. Los servicios cubiertos que necesitan autorización previa
están marcados en la Tabla de beneficios del capítulo 4. Algunos medicamentos están cubiertos
sólo si su médico u otro proveedor dentro de la red consiguen nuestra “autorización previa”. Los
medicamentos que necesitan autorización previa están marcados en el formulario.
Auxiliar de atención de la salud en el hogar: brinda servicios que no necesitan las habilidades
del personal de enfermería o los terapeutas titulados, tal como ayuda con la atención personal
(por ejemplo, bañarse, usar el baño, vestirse o realizar ejercicios prescritos). Los auxiliares de
atención de salud en el hogar no tienen una licencia de enfermería ni ofrecen terapia.

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Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes

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Cancelar o cancelación de la inscripción: es el proceso de cancelación de su membresía en
nuestro plan. La cancelación de la inscripción puede ser voluntaria (su elección) o involuntaria
(cuando no es su elección).
Cantidad máxima que paga de su bolsillo: es lo máximo que paga de su bolsillo durante el año
calendario por los servicios cubiertos de la Parte A (seguro hospitalario) y la Parte B (seguro
médico), generalmente, en el momento en que se reciben. Las primas del plan y las primas de la
Parte A y la Parte B de Medicare no se tienen en cuenta en la cantidad máxima que paga de su
bolsillo.
Centro de rehabilitación integral para pacientes externos (CORF, por sus siglas en inglés):
un centro que brinda principalmente servicios de rehabilitación después de una enfermedad o
lesión y que ofrece una variedad de servicios como servicios médicos, fisioterapia, servicios
sociales o psicológicos, y rehabilitación para pacientes externos.
Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés): es la agencia
federal que administra Medicare. El capítulo 2 explica cómo ponerse en contacto con los CMS.
Cobertura para medicamentos con receta acreditable: es la cobertura para medicamentos con
receta (por ejemplo, de un empleador o sindicato) que se espera que cubra, en promedio, al
menos lo mismo que la cobertura para medicamentos con receta estándar de Medicare. Las
personas que tienen este tipo de cobertura cuando pasan a ser elegibles para Medicare pueden
normalmente mantener esa cobertura sin pagar una multa, si deciden inscribirse más tarde en un
plan de cobertura para medicamentos con receta de Medicare.
Cobertura para medicamentos con receta de Medicare (Parte D de Medicare): es el seguro
que ayuda a pagar los medicamentos con receta a pacientes externos, las vacunas, los productos
biológicos y algunos suministros que no cubren las Partes A ni B de Medicare.
Costo compartido: se refiere a los montos que un miembro tiene que pagar [insertar si el plan
tiene una prima: además de las primas del plan] cuando obtiene medicamentos o servicios.
Incluye cualquier combinación de los siguientes tres tipos de pagos: (1) todo monto del
deducible que pueda imponerle un plan antes de que se cubran los medicamentos o servicios; (2)
cualquier monto de “copago” fijo que un plan pueda requerir que usted pague al recibir
medicamentos o servicios específicos; o (3) cualquier monto de “coseguro” que deba pagar como
porcentaje del monto total pagado por un medicamento o servicio que un plan requiere cuando se
recibe un servicio o medicamento específico.
Costos que paga de su bolsillo: consulte la definición de “costo compartido” antes mencionada.
El requisito de costo compartido de un miembro para pagar una parte de los servicios o
medicamentos recibidos también se conoce como el requisito de costo que “paga de su bolsillo”
un miembro.
Cuidado asistencial: es el cuidado con respecto a las necesidades personales en lugar de las
necesidades médicas. El cuidado asistencial es la atención que puede brindar gente que no tiene
habilidades ni preparación profesional. Esta atención incluye ayuda para caminar, vestirse,
bañarse, comer, la preparación de dietas especiales y tomar la medicación. Medicare no cubre el

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Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes

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cuidado asistencial a menos que se proporcione cómo otros cuidados que recibe junto con
atención diaria de enfermería especializada y/o servicios de rehabilitación especializados.
Determinación de cobertura: una decisión sobre si un servicio médico o medicamento que le
han recetado está cubierto por el plan y el monto, si lo hubiera, que deberá pagar por el servicio o
el medicamento con receta. En general, si usted lleva su receta a la farmacia y allí le indican que
la receta no está cubierta por su plan, eso no es una determinación de cobertura. Deberá llamar o
escribir a su plan para pedir una decisión formal sobre la cobertura.
Determinación de la organización: la organización de Medicare Advantage ha tomado una
determinación de la organización cuando ésta o uno de sus proveedores toman una decisión de
cobertura de los servicios o cuánto le corresponde pagar a usted por los servicios cubiertos.
El tipo de atención que está cubierto depende de si le consideran un paciente hospitalizado para
estadías en un hospital y en un centro de enfermería especializada. Debe ser ingresado en el
hospital como paciente hospitalizado, no sólo en observación. Es un paciente hospitalizado en un
centro de enfermería especializada sólo si su atención en dicho centro cumple con ciertos
estándares de atención de nivel especializado. Específicamente, para ser un paciente
hospitalizado en un centro de atención de enfermería especializada, debe necesitar diariamente
atención de enfermería especializada o de rehabilitación especializada, o ambas.
Equipos médicos durables: determinados equipos médicos que indica su médico para que los
utilice en su casa. Entre los ejemplos se incluyen andadores, sillas de ruedas o camas de hospital.
Etapa de cobertura en situaciones catastróficas: es la etapa del beneficio de medicamentos de
la Parte D en la que paga un copago o coseguro bajo por sus medicamentos después de que usted
o alguna persona calificada en su nombre haya gastado $4,550 por concepto de medicamentos
cubiertos durante el año de cobertura.
Etapa de cobertura inicial: esta es la etapa antes de que el total de sus gastos en medicamentos
alcance $2,550, incluidos los montos que usted ha pagado y lo que el plan ha pagado a nombre
suyo.
Evidencia de cobertura (EOC, por sus siglas en inglés) y Divulgación de información: en
este documento, junto con su formulario de inscripción y cualquier otro documento adjunto,
cláusula adicional u otra cobertura opcional seleccionada, se explica su cobertura, lo que
debemos hacer nosotros, sus derechos y lo que debe hacer usted como miembro de nuestro plan.
Excepción: un tipo de determinación de cobertura que, si se aprueba, le permite recibir un
medicamento que no está en el formulario del patrocinador de su plan (una excepción al
formulario) o un medicamento no preferido al nivel de costo compartido preferido (una
excepción de nivel). También puede solicitar una excepción si el patrocinador de su plan le
obliga a probar otro medicamento antes de recibir el medicamento que está solicitando, o si el
plan limita la cantidad o dosis del medicamento que está solicitando (una excepción del
formulario).

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Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes

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Farmacia de la red: es una farmacia en la que los miembros del plan pueden obtener los
beneficios de medicamentos con receta. Las llamamos “farmacias de la red” porque tienen un
contrato con nuestro plan. En la mayoría de los casos, los medicamentos con receta están
cubiertos sólo si se surten en una de nuestras farmacias de la red.
Farmacia fuera de la red: es una farmacia que no ha celebrado un contrato con nuestro plan
para coordinar o proporcionar los medicamentos cubiertos a los miembros del plan. Como se
explicó en esta Evidencia de cobertura, la mayoría de los medicamentos que consiga en las
farmacias fuera de la red no están cubiertos por nuestro Plan a menos que se apliquen ciertas
condiciones.
Farmacia preferida de la red: es una farmacia de la red que ofrece medicamentos cubiertos a
miembros de nuestro plan a un nivel de costo compartido inferior al que se aplica en otras
farmacias no preferidas de la red.
Ingreso complementario administrado por el Seguro Social (SSI, por sus siglas en inglés):
es un beneficio mensual que paga la Administración del Seguro Social a las personas con
ingresos y recursos limitados, y que son discapacitadas, están ciegas o tienen 65 años o más. Los
beneficios del SSI no son iguales que los beneficios del Seguro Social.
Límite de cobertura inicial: es el límite máximo de cobertura en la Etapa de cobertura inicial.
Límites de cantidades: herramienta de administración diseñada para limitar el uso de
determinados medicamentos por cuestiones de calidad, seguridad o utilización. Los límites
también pueden ser en la cantidad de medicamento que cubrimos por receta o durante un período
definido de tiempo.
Lista de medicamentos cubiertos (formulario o “Lista de medicamentos”): es una lista de los
medicamentos cubiertos que proporciona el plan. El plan, con la colaboración de un equipo de
médicos y farmacéuticos, seleccionó los medicamentos de esta lista. La lista incluye tanto
medicamentos de marca como genéricos.
Medicaid (o Asistencia médica): es un programa conjunto, estatal y federal, que ayuda a
solventar los costos médicos de ciertas personas con bajos ingresos y recursos limitados. Los
programas de Medicaid varían de un estado a otro, pero cubren la mayoría de los costos de
atención médica si usted califica para Medicare y Medicaid. En la sección 6 del capítulo 2 se
incluye más información sobre cómo ponerse en contacto con Medicaid en su estado.
Médicamente necesario: medicamentos, servicios o suministros que se consideran adecuados y
necesarios para el diagnóstico o tratamiento de su afección médica; se utilizan para el
diagnóstico, la atención directa y el tratamiento de su afección médica; cumplen con los
estándares de buena práctica clínica de la comunidad local; y no se indican principalmente por su
comodidad ni por la del médico.
Medicamento de marca: medicamento con receta fabricado y vendido por la empresa
farmacéutica que originariamente investigó y desarrolló dicho medicamento. Los medicamentos
de marca tienen la misma fórmula de ingrediente activo que la versión genérica del

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Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes

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medicamento. Sin embargo, los medicamentos genéricos los fabrican y venden otros fabricantes
de medicamentos y normalmente no están disponibles hasta que haya vencido la patente del
medicamento con nombre de marca.
Medicamento genérico: es un medicamento con receta que está aprobado por la Administración
de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés), dado que se considera que tiene los
mismos ingredientes activos que el medicamento de marca. Normalmente, los medicamentos
genéricos cuestan menos que los de marca.
Medicamentos cubiertos: es el término que se utiliza para referirse a todos los medicamentos
con receta que cubre el plan.
Medicamentos de la Parte D: son los medicamentos que pueden estar cubiertos por la Parte D.
Podemos ofrecer todos los medicamentos de la Parte D o no. (Consulte su formulario para ver
una lista específica de los medicamentos cubiertos.) Ciertas categorías de medicamentos fueron
excluidas específicamente por parte del Congreso y no están cubiertas como medicamentos de la
Parte D.
Medicare: es un programa federal de seguro de salud para personas con una edad mínima de 65
años, algunas personas menores de 65 años con ciertas discapacidades y personas con
enfermedad renal terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o trasplante de
riñón). Las personas que tienen Medicare pueden obtener su cobertura de salud de Medicare a
través de Original Medicare, un Plan de Costo de Medicare o un plan Medicare Advantage.
Miembro (miembro de nuestro Plan o “miembro del plan”): es una persona con Medicare
que reúne los requisitos para recibir servicios cubiertos, que se ha inscrito en nuestro plan y cuya
inscripción ha sido confirmada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por
sus siglas en inglés).
Multa por inscripción tardía: es el monto que se suma a su prima mensual por la cobertura
para medicamentos de Medicare si no tiene una cobertura acreditable (la cobertura que se espera
que pague, en promedio, al menos lo mismo que la cobertura para medicamentos con receta
estándar de Medicare) durante un período continuo de 63 días o más. Usted paga esta cantidad
más alta mientras tenga el plan de medicamentos de Medicare. Hay algunas excepciones.
Nivel de costo compartido: cada medicamento de la lista de medicamentos cubiertos está en
uno de los cuatro niveles de costo compartido. En general, cuanto mayor sea el nivel de costo
compartido, mayor será su costo por el medicamento.
Organización para la mejora de la calidad (QIO, por sus siglas en inglés): grupos de médicos
en ejercicio y otros expertos en atención médica a los cuales el gobierno federal les paga por
evaluar y mejorar la atención que se les brinda a los pacientes de Medicare. Tienen que revisar
sus quejas sobre la calidad de la atención brindada por los proveedores de Medicare. Consulte en
la sección 4 del capítulo 2 la información sobre cómo ponerse en contacto con la QIO de su
estado y el capítulo 9 para obtener información sobre cómo presentar quejas ante la QIO.

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Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes

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Original Medicare (“Medicare tradicional” o plan Medicare con “pago por servicio”): el plan
Original Medicare es ofrecido por el gobierno y no por planes de salud privados, como los planes
Medicare Advantage y los planes de medicamentos con receta. En Original Medicare, los
servicios de Medicare están cubiertos al pagar a los médicos, hospitales y otros proveedores de
salud los montos de pago establecidos por el Congreso. Usted puede ver a cualquier médico,
hospital o proveedor de salud que acepte Medicare. Usted debe pagar el deducible. Medicare
paga lo que le corresponde de la cantidad aprobada por Medicare, y usted paga lo que le
corresponde a usted. Medicare Original tiene dos partes: La Parte A (seguro hospitalario) y la
Parte B (seguro médico), y está disponible en todas partes en los EE. UU.
Parte C: consulte “Plan Medicare Advantage (MA, por sus siglas en inglés)”.
Parte D: es el programa voluntario de beneficios de medicamentos con receta de Medicare.
(Para facilitar referirnos a él, denominaremos al programa de beneficios de medicamentos con
receta la Parte D).
Período de beneficios: tanto para nuestro plan como para Original Medicare, un período de
beneficios sirve para determinar la cobertura para pacientes internados en hospitales y en centros
de atención de enfermería especializada. Un período de beneficios comienza el primer día en que
usted es internado en un hospital o centro de enfermería especializada cubierto por Medicare. El
período de beneficios finaliza cuando no haya estado internado en ningún hospital ni centro de
atención de enfermería especializada durante 60 días continuos. Si va al hospital (o un centro de
enfermería especializada) después de que ha finalizado un período de beneficios, comenzará un
nuevo período de beneficios. No hay límites en cuanto a la cantidad de períodos de beneficios
que puede tener.
Plan de Costo de Medicare : un plan de costo es un plan operado por una Organización para el
Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization, HMO) o Plan Médico
Competitivo (Competitive Medical Plan, CMP) en conformidad con un contrato de costos
reembolsados bajo la sección 1876(h) de la ley.
Plan de necesidades especiales: es un tipo especial de plan Medicare Advantage que
proporciona una atención médica más específica para determinados grupos de personas, como
aquellas que poseen Medicare y Medicaid, que viven en hogares de convalecencia o que tienen
ciertas afecciones médicas crónicas.
Plan de Organización de Proveedores Preferidos (PPO, por sus siglas en inglés): es un plan
de Medicaid Advantage que tiene una red de proveedores contratados que han aceptado tratar a
miembros del plan por un monto de pago específico. Un plan PPO debe cubrir todos los
beneficios del plan independientemente de si son recibidos por proveedores dentro o fuera de la
red. El costo compartido por el miembro será normalmente superior cuando se reciben los
beneficios de proveedores fuera de la red. Los planes PPO tienen un límite anual en los costos
que paga de su bolsillo para los servicios recibidos de parte de los proveedores de la red
(preferidos) y un límite catastrófico más alto en los costos que paga de su bolsillo por servicios
proporcionados por proveedores de la red (preferidos) y fuera de la red (no preferidos).

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Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes

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Plan Medicare Advantage (MA, por sus siglas en inglés): a veces llamado Parte C de
Medicare. Un plan ofrecido por una compañía privada que tiene un contrato con Medicare para
brindarle todos sus beneficios de la Parte A (hospital) y la Parte B (médicos) de Medicare. Un
plan Medicare Advantage puede ser una HMO, PPO, un plan de Honorarios privados por
servicio (PFFS, por sus siglas en inglés) o un plan de Cuenta de ahorro para gastos médicos
(MSA, por sus siglas en inglés) de Medicare. En la mayoría de los casos, los planes Medicare
Advantage también ofrecen la Parte D (cobertura para medicamentos con receta) de Medicare.
Estos planes se llaman planes Medicare Advantage con cobertura para medicamentos con
receta. Todos los que tengan la Parte A y la Parte B de Medicare son elegibles para inscribirse
en cualquier plan de salud de Medicare que se ofrezca en su área, excepto las personas con
enfermedad renal terminal (a menos que se apliquen ciertas excepciones).
Póliza “Medigap” (seguro complementario de Medicare): es el seguro complementario de
Medicare vendido por una compañía de seguro privada para cubrir los períodos sin cobertura de
Original Medicare. Las pólizas Medigap sólo funcionan con Original Medicare. (Un plan
Medicare Advantage no es una póliza Medigap).
Programa de descuentos para el período sin cobertura de Medicare: es un programa que les
brinda descuentos para la mayoría de los medicamentos de marca cubiertos de la Parte D a los
inscritos en la Parte D que hayan alcanzado la Etapa de período sin cobertura y que aún no estén
recibiendo “ayuda adicional”. Los descuentos se basan en acuerdos entre el gobierno federal y
ciertos fabricantes de medicamentos. Por esta razón, la mayoría, pero no todos, los
medicamentos de marca tienen descuentos.
Proveedor de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés): es el profesional de salud que
elige para coordinar su atención médica. Su PCP es responsable de proporcionarle o autorizar los
servicios cubiertos mientras es un miembro del Plan. El capítulo 3 proporciona más información
sobre los PCP.
Proveedor de la red: “proveedor” es el término general que usamos para médicos, otros
profesionales de salud, hospitales y otros centros de atención médica que tienen licencia o están
certificados por Medicare y por el Estado para ofrecer servicios de atención médica. Los
llamamos “proveedores de la red” cuando tienen un acuerdo con nuestro plan para aceptar
nuestro pago como pago completo, y en algunos casos para coordinar y brindar servicios
cubiertos a los miembros de nuestro plan. Nuestro plan paga a los proveedores de la red en base
al acuerdo que tiene con los proveedores o si los proveedores aceptan brindarle servicios
cubiertos por el plan. Los proveedores de la red también se denominan “proveedores del plan”.
Proveedor fuera de la red o centro de fuera de la red: es un proveedor o centro con el que no
hemos acordado coordinar ni ofrecer servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Los
proveedores fuera de la red son proveedores que no están empleados, ni son propiedad ni los
opera nuestro plan, y además no han firmado un contrato para ofrecerle servicios cubiertos a
usted. En el capítulo 3 de este folleto se explica cómo usar los proveedores o centros fuera de la
red.

Evidencia de cobertura 2011 para GuildNet Gold HMO-POS SNP
Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes

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Reclamo: es un tipo de queja que se presenta sobre nosotros o alguno de los proveedores o las
farmacias de nuestra red, incluidas las quejas acerca de la calidad de la atención. Este tipo de
queja no está relacionado con disputas de cobertura ni de pago.
Servicio al cliente: es un departamento dentro del plan, cuya responsabilidad es responder a las
preguntas relacionadas con la membresía, los beneficios, los reclamos y las apelaciones.
Consulte el capítulo 2 para obtener información sobre cómo ponerse en contacto con el Servicio
al cliente.
Servicios cubiertos: es el término general que usamos para todos los servicios y suministros de
atención médica cubiertos por nuestro plan.
Servicios de rehabilitación: estos servicios incluyen fisioterapia, terapia del habla y del
lenguaje, y terapia ocupacional.
Subsidio por bajos ingresos/ayuda adicional: es un programa de Medicare que ayuda a las
personas con ingresos y recursos limitados a pagar los costos de los programas de medicamentos
con receta de Medicare, como las primas, los deducibles y el coseguro.
Tratamiento escalonado: herramienta de utilización que exige que primero intente tratar su
afección médica con otro medicamento antes de que cubramos el medicamento que le recetó el
médico al principio.

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Author                          : Kelly Moriarty
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Create Date                     : 2010:12:03 14:39:33-05:00
Modify Date                     : 2010:12:03 14:49:02-05:00
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