MEDICARE ADVANTAGE ENROLLMENT FORM Spanish
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FORMULARIO DE AFILIACIÓN A MEDICARE ADVANTAGE Por favor de llamara GuildNet Gold HMO-POS SNP si usted necesita información en otro idioma o el formato (Escritura en relieve, cinta de audio, impresión grande o de otro). Para afiliarse a GUILDNET GOLD HMO-POS SNP por favor suministre la siguiente información: APELLIDO: NOMBRE : Fecha de nacimiento: Sexo: (__ __/__ __/__ __ __ __) (M M / D D / A A A A) M INICIAL DEL SEGUNDO NOMBRE: Sr. Sra. Srta. Número de teléfono residencial: F ( ) Número y Calle de su dirección residencial permanente: Ciudad: Estado: Código postal: Dirección postal (solo si es diferente a su dirección residencial permanente): Número y Calle: Contacto de emergencia: Ciudad: Número de teléfono de su contacto de emergencia: ( Estado: ) - Código postal: Relación con usted: Dirección de correo electrónico del solicitante: Por favor suministre la información sobre su Seguro Medicare Por favor tenga su tarjeta Medicare a mano para completar esta sección. • • • Rellene estos espacios de modo que coincidan con su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare -O– Adjunte una copia de su tarjeta Medicare, o de su carta de la Administración de Seguro Social, o de la Junta de Jubilación Ferroviaria. Para afiliarse a un plan de Medicare Advantage usted deberá tener las Partes A y B de Medicare. MUESTRA SOLAMENTE Nombre: ___________________________________ Número de reclamación de Medicare __ __ __ - __ __ - __ __ __ __ ___ Tiene derecho a HOSPITAL (Parte A) MÉDICOS (Parte B) Sexo ___ Fecha efectiva ______________ ______________ H6864_ENR10_01s 03092010 Por favor lea y conteste estas preguntas importantes: 1. ¿Tiene usted Enfermedad Renal de Etapa Final? Sí No Si contestó “sí” a esta pregunta y ya no necesita recibir diálisis regularmente, o ha tenido un transplante de riñón exitoso, por favor adjunte una nota o evidencia de su médico demostrando que usted no necesita diálisis o que ha recibido un transplante de riñón exitoso. 2. Algunas personas pueden tener otra cobertura de medicamentos, inclusive otro seguro privado, TRICARE, cobertura de beneficios de salud para empleados federales, beneficios de la Administración de Veteranos o de programas estatales de asistencia para productos farmacéuticos. ¿Tendrá usted otra cobertura de medicamentos recetados además de GUILDNET GOLD? Sí No Si contestó “Sí”, por favor indique el nombre de la otra cobertura y el número de identificación de la misma: Nombre de la otra cobertura: _______________________ No. de identificación de esta cobertura: _______________________ No. de grupo de esta cobertura ________________________ 3. ¿Reside usted en un centro de atención a largo plazo, como en una residencia de ancianos? Sí No Si la respuesta es “Sí”, por favor suministre la siguiente información: Nombre del Centro: ___________________________________________ Dirección y número de teléfono del Centro (número y calle)::________________________________________ 4. ¿Está suscrito a Medicaid? Sí No Si la respuesta es “Sí”, por favor indique su número de Medicaid: ____________________________________ 5. ¿Trabaja usted o su esposo(a)? Sí No Por favor elija el nombre de su Médico de cabecera (PCP por sus siglas en inglés), clínica o centro de salud (si fuera requerido): Nombre del médico de cabecera:______________________ No. de Identificación________________________ Por favor marque una de las casillas si prefiere que le enviemos información en un idioma que no sea el inglés: Español Ruso Chino Otro ________________________________________________ Por favor lea esta información importante Si actualmente usted tiene cobertura médica de un empleador o sindicato, el afiliarse a GUILDNET GOLD podría afectar los beneficios médicos que usted recibe de ellos. Si usted tiene cobertura médica de un empleador o sindicato, el afiliarse a GUILDNET GOLD puede cambiar cómo su cobertura actual funciona. Lea las comunicaciones que su empleador o sindicato le envían. Si tiene preguntas, visite la página Web de su empleador o sindicato o contacte la oficina listada en sus comunicaciones. Si no hay información sobre a quién contactar, puede solicitar ayuda a su administrador de beneficios o a la oficina encargada de atender preguntas sobre su cobertura. Por favor lea y firme a continuación: Al completar esta solicitud de afiliación, acuerdo y acepto los siguientes puntos: GUILDNET GOLD es un plan Medicare Advantage y Medicaid Advantage Plus y deberé mantener las Partes A y B de Medicare. Sólo puedo afiliarme a un plan Medicare Advantage a la vez. Para poder permanecer inscrito en este plan, deberé afiliarme y permanecer afiliado tanto a Medicare Advantage como a Medicaid Advantage Plus. Es mi responsabilidad informarles a ustedes de cualquier cobertura de medicamentos que yo tenga o que pueda obtener en el futuro. Entiendo que si no tengo cobertura de medicamentos recetados de Medicare, o cobertura meritoria de medicamentos recetados (cobertura que cubre, como mínimo, lo incluido en la cobertura de medicamentos recetados de Medicare), es posible que tenga que pagar una sanción por afiliación tardía si me inscribo en una cobertura de medicamentos recetados de Medicare en el futuro. La inscripción en este plan es voluntaria y me puedo retirar de ella en cualquier momento enviando una petición a GUILDNET GOLD o llamando al 1-800-Medicare. Los usuarios TTY (personas con problemas de audición) deben llamar al 1-877486-2048, 24 horas al día, 7 días de la semana. GUILDNET GOLD sirve a un área de servicio específica. Si me mudo del área que GUILDNET GOLD atiende, tengo que notificar al plan, para así retirarme del mismo y buscar un nuevo plan en mi nueva área. Una vez que sea miembro de GUILDNET GOLD, tengo el derecho a apelar las decisiones que el plan haga con respecto a pagos o servicios, si no estoy de acuerdo con tales decisiones. Leeré el Certificado de Cobertura y el Manual del Miembro cuando los reciba, para así enterarme sobre las normas a las que me debo adherir para poder recibir cobertura con GUILDNET GOLD. Entiendo que, en términos generales, los beneficiarios de Medicare no están cubiertos bajo el mismo mientras estén fuera del país, solo tienen cobertura limitada cuando están cerca de la frontera de los Estados Unidos. Entiendo que a partir de la fecha en que la cobertura de GUILDNET GOLD entra en vigencia, deberé obtener todos mis servicios de salud a través de GUILDNET GOLD, salvo los servicios de emergencia o de urgencia, o los de diálisis fuera del área de servicio. En términos generales, los beneficiarios de Medicare no están cubiertos bajo el mismo mientras estén fuera del país, solo tienen cobertura limitada en el Canadá y México. Los servicios autorizados por GUILDNET GOLD y otros servicios incluidos en mi Certificado de Cobertura de GUILDNET GOLD y en el Manual del Miembro (también conocido como el contrato, el convenio, o el acuerdo con el afiliado) serán cubiertos. Sin autorización, NI MEDICARE NI GUILDNET PAGARÁN POR ESOS SERVICIOS. Divulgación de información: Al afiliarme a este plan de salud de Medicare, confirmo que el plan de salud de Medicare compartirá mi información con Medicare y con otros planes, según sea necesario para el tratamiento, el pago, y las operaciones de atención de la salud. Confirmo además que GUILDNET GOLD compartirá mi información, incluso información sobre mi historial de medicamentos recetados, con Medicare, el cual a su vez, la puede divulgar para propósitos de investigación y para otros fines, los cuales se adhieren a todos los estatutos y reglamentos federales que correspondan. La información provista en este formulario de afiliación es correcta según mi leal saber y entender. Confirmo que si suministro información falsa en este formulario, seré dado de baja del plan. Entiendo que mi firma (o la firma de la persona autorizada a actuar en nombre del individuo bajo las leyes del Estado de Nueva York) en esta solicitud significa que he leído y entendido el contenido de la misma. Si quien firma es una persona autorizada (según se describe anteriormente), esta firma certifica que: 1) esta persona está autorizada bajo las leyes estatales a completar este formulario de afiliación y 2) el documento de autorización estará a la disposición de GUILDNET GOLD o de Medicare, si éste fuera solicitado. Su firma: La fecha de hoy: Si usted es un representante autorizado, debe suministrar la siguiente información: Nombre : _______________________________________________________________ Dirección: ______________________________________________________________ Número de teléfono: (______) _________- _________________ Relación con el afiliado ___________________________________________________ Para uso oficial solamente: Nombre del miembro del personal (si asistió en la afiliación):_______________________________ No. de identificación del plan: ________________________________________________________ Fecha efectiva de la cobertura: _______________________________________________________ ICEP/IEP: _________ OEP: __________ AEP: __________ SEP (tipo): _______ No Elegible___ GUILDNET GOLD HMO-POS SNP MEDICAID ADVANTAGE PLUS Nombre:_____________________________________________________________________________ No. de Seguro Social: __________________________ Fecha de nacimiento: _______________________ No. de NYS Medicaid: _________________________ No. de Medicare: _________________________ • Al firmar este acuerdo de afiliación, consiento y acuerdo obtener todos los servicios de salud y de atención a largo plazo cubiertos, según aparecen en el manual del miembro, a través de GuildNet Gold o con su aprobación. • He recibido, leído y revisado una copia del Manual del Miembro de GuildNet Gold y he tenido la oportunidad de hacer preguntas al respecto. He recibido una copia de la lista de la red de proveedores. • Me he reunido con un Administrador de Casos encargado de Admisiones, y tanto los servicios cubiertos como mis derechos y obligaciones, según se describen en el manual, me han sido explicados totalmente. • Se me ha brindado la oportunidad de hacer preguntas. Entiendo las condiciones de afiliación. • He sido informado de mi derecho a nombrar un Apoderado para la Atención Médica y documentar Directivas por Anticipado con respecto a mi atención de salud. • Consiento y acuerdo adherirme a las normas y reglamentos del Plan GuildNet Gold. Entiendo la razón o razones por las cuales puedo ser dado de baja de forma involuntaria, descritas en el Manual del Miembro de GuildNet Gold. • Doy mi consentimiento a GuildNet Gold para que comparta la información médica sobre mi atención con los proveedores de la red, hospitales, médicos, y otras agencias o personas envueltas en mi cuidado. • Permitiré a GuildNet Gold a actuar como mi representante para que examine mi elegibilidad a Medicaid. • Entiendo que para afiliarme y permanecer afiliado a GuildNet Gold, deberé tener cobertura tanto de Medicare Advantage como de Medicaid Advantage Plus a través de GuildNet Gold. El no mantenerme afiliado a cualquiera de estos dos programas dará pie a mi dada de baja de GuildNet Gold. Si pierdo mi elegibilidad a Medicaid, perderé también mi elegibilidad a este programa. La afiliación a este plan es voluntaria. • Entiendo que mi afiliación a GuildNet Gold es voluntaria, y entrará en vigor el primer día del mes posterior a cuando sea aprobada por la Administración de Recursos Humanos de la Ciudad de Nueva York. Al firmar este convenio, retendré mi derecho a retirarme del plan siguiendo los procedimientos delineados en el Manual del Miembro, y entiendo que deberé continuar usando a los proveedores de la red de GuildNet Gold hasta que la fecha de mi dada de baja entre en vigor. _________________________________________ Firma del nuevo miembro ____________________ Fecha _________________________________________ Firma de la persona autorizada a firmar en nombre del miembro (si el miembro no puede firmar) ____________________ Relación con el miembro ________________________________________ Testigo ____________________ Fecha Es la política de la Corporación de los Centros de Salud GuildNet/JGB adherirse a las leyes estatales y federales, las cuales prohíben la discriminación por razones de raza, color, religión, inclinación sexual u origen nacional o étnico con respecto a la admisión a cualquiera de sus programas o servicios o con respecto a cualquiera de sus políticas o prácticas.
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