H0811_GN55sp_MEM15_MMP Participant Handbook_Ch1V2 H0811 GN55sp MEM15 MMP Handbook Ch1V2

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GuildNet
Gold Plus FIDA Plan
MMP-POS

Manual del participante
Participant
Handbook2015
2015

H0811_GN55TQ_MEM1_MMP Participant Handbook_Ch1V2_accepted

Plan GuildNet Gold FIDA Plus
Manual del participante
1 de enero de 2015 – 31 de diciembre de 2015
Su cobertura de salud y medicamentos con el Plan GuildNet Gold Plus FIDA
MMP-POS
Este manual habla de su cobertura con el Plan Gold Plus FIDA MMP-POS (Plan MedicareMedicaid) desde el momento en que usted se inscribe en nuestro plan hasta el 31 de diciembre
de 2015. Explica cómo nuestro plan cubre los servicios de Medicare y Medicaid, incluida la
cobertura de medicamentos recetados sin costo para usted. También explica los servicios de
atención médica, salud del comportamiento, medicamentos recetados, y servicios y apoyos a
largo plazo que cubre el Plan. Los servicios y apoyos a largo plazo incluyen cuidado a largo
plazo en instituciones y servicios y apoyos a largo plazo con base en la comunidad. Los
servicios y apoyos a largo plazo proveen el cuidado que usted necesita en su hogar y en la
comunidad, y ayudan a disminuir las posibilidades de ir a un centro para personas de la tercera
edad o a un hospital.
Este es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro.

El Plan GuildNet Gold Plus FIDA es un Plan FIDA (Fully Integrated Duals Advantage u
Organización integral para personas elegibles para ambos programas) que es ofrecido por
GuildNet, Inc. Cuando este Manual del participante dice “nosotros,” “nos” o “nuestro(s)/(as)”,
significa GuildNet, Inc. Cuando dice “el plan” o “nuestro plan,” significa GuildNet Gold Plus
FIDA.

Descargos de responsabilidad
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA es un plan de atención administrada que tiene un contrato
con Medicare y el Departamento de Salud del estado de Nueva York (Medicaid) para
proporcionar a los participantes los beneficios de los dos programas a través de un programa
FIDA (Fully Integrated Duals Advantage) piloto.
Es posible que se apliquen limitaciones y restricciones. Para obtener más información, llame a
Servicios al participante del Plan o lea el Manual del participante. Esto significa que usted
posiblemente tenga que seguir ciertas reglas para que nuestro Plan pague sus servicios.
Los beneficios, la Lista de medicamentos cubiertos, y las redes de proveedores y farmacias
pueden cambiar periódicamente durante el año y el 1º de enero de cada año.

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000, los siete
días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-6621220. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.guildnetny.org.
1

Manual del participante del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 1: Cómo comenzar como participante
____________________________________________________________________________________

El Plan GuildNet Gold Plus FIDA es un plan MMP-POS con un contrato con Medicare y
Medicaid del estado de Nueva York. La inscripción en GuildNet Gold Plus FIDA depende de
la renovación del contrato.
You can get this information for free in other languages. Call 1-800-815-0000 and TTY/TDD
1-800-662-1220 during 8am to 8pm. The call is free.
Usted puede obtener esta información en otros idiomas gratis. Llame al 1-800-815-0000 o
TTY/TDD al 1-800-662-1220, de lunes a domingo de 8am a 8pm. La llamada es gratis.
Queste informazioni sono disponibili gratuitamente in altre lingue. Chiamare il numero
verde 1-800-815-0000 o 1-800-662-1220 mediante un telefono testuale per non udenti
(TTY/TDD), da lunedì a domenica, dalle 8 alle 20. La chiamata è gratuita.
您可以免費獲得本信息的其他語言版本。請撥打 1-800-815-0000
或聽障／語障人士專線 (TTY/TDD) 1-800-662-1220，星期一至星期日上午 8 時至晚上
8 時。撥打該電話免費。
Ou kapab jwenn enfòmasyon sa yo gratis nan lòt lang. Rele nimewo 1-800-815-0000
oswa TTY/TDD 1-800-662-1220, lendi jiska dimanch, depi 8am jiska 8pm. Koutfil la
gratis.
다른 언어로 작성된 이 정보를 무료로 얻으실 수 있습니다. 월요일 - 일요일 오전 8시부터
오후 8시 사이에 1-800-815-0000번이나 TTY/TDD 1-800-662-1220번으로 전화주세요.
통화는 무료입니다.
Вы можете бесплатно получить эту информацию на других языках. Позвоните по
телефону 1-800-815-0000 и TTY/TDD 1-800-662-1220. Служба работает с понедельника
по воскресенье с 08:00 до 20:00 ч. Звонок бесплатный.
You can ask for this handbook in other formats, such as Braille or large print. Call Participant
Services at 1-800-815-0000 and TTY/TDD 1-800-662-1220 between 8am to 8pm.
El estado de Nueva York ha creado un programa de Ombudsman para participantes
denominado Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) destinado a proveer ayuda
confidencial y gratuita para cualquier servicio ofrecido por el Plan GuildNet Gold Plus FIDA.
Se puede comunicar con ICAN al teléfono gratuito 1-844-614-8800 o por Internet en
icannys.org.

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000, los siete días
de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-662-1220. La
llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.guildnetny.org.
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Manual del participante del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 1: Cómo comenzar como participante
____________________________________________________________________________________

Capítulo 1: Cómo comenzar como participante
Contenido
A. Bienvenido al Plan GuildNet Gold Plus FIDA .................................................................................. 4
B. ¿Qué son Medicare y Medicaid? ........................................................................................................ 4
Medicare .......................................................................................................................................... 4
Medicaid .......................................................................................................................................... 4
C. ¿Cuáles son las ventajas de este plan FIDA? ..................................................................................... 5
D. ¿Cuál es el área de servicio del Plan GuildNet Gold Plus FIDA? ..................................................... 6
E. ¿Qué lo hace elegible para ser participante del plan? ........................................................................ 6
F. Qué esperar al inscribirse por primera vez en un plan FIDA ............................................................. 7
G. ¿Qué es un plan de servicios personalizados?.................................................................................... 8
H. ¿El Plan GuildNet Gold Plus FIDA tiene una prima mensual? ......................................................... 8
I. Información sobre el Manual del participante ................................................................................... 9
J. ¿Qué otra información le enviaremos? .............................................................................................. 9
Su tarjeta de identificación como participante del Plan GuildNet Gold Plus FIDA ....................... 9
Directorio de proveedores y farmacias .......................................................................................... 10
Lista de medicamentos cubiertos ................................................................................................... 11
Explicación de beneficios .............................................................................................................. 11
K. ¿Cómo puede mantener actualizado su expediente de miembro? .................................................... 12
¿Mantendremos la privacidad de su información personal de salud? .............................................. 12

Manual del participante del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 1: Cómo comenzar como participante
____________________________________________________________________________________

A. Bienvenido al Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Nuestro Plan es un plan FIDA (Fully Integrated Duals Advantage Plan u Organización
integral para personas elegibles para ambos programas). Un plan FIDA es una organización
compuesta por médicos, hospitales, farmacias, proveedores de servicios y apoyos a largo
plazo y otros proveedores. Además, incluye administradores de cuidados y equipos
interdisciplinarios (IDT) que le ayudarán a coordinar todos sus proveedores y servicios. Ellos
trabajan conjuntamente para darle el cuidado que usted necesita.
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA fue aprobado por el estado de Nueva York y por los
Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) para ofrecerle servicios como parte del
plan FIDA piloto.
FIDA es un plan piloto administrado conjuntamente por el estado de Nueva York y el
gobierno federal para ofrecer un mejor cuidado de la salud a quienes tienen Medicare y
Medicaid. Con este programa piloto, el estado y el gobierno federal ensayarán maneras de
mejorar la forma en que usted recibe los servicios de salud de Medicare y Medicaid. En el
presente, este plan piloto está programado para estar vigente hasta el 31 de diciembre de 2017.
Nuestro Plan es un Plan de punto de servicio. Esto significa que, para los servicios que usted
recibe en virtud de Medicare, puede ver a cualquier proveedor que acepte Medicare siempre
que el proveedor esté de acuerdo en participar en el programa FIDA piloto.

B. ¿Qué son Medicare y Medicaid?
Medicare
Medicare es el programa federal de seguro de salud para:

 personas de 65 años de edad o mayores,
 algunas personas menores de 65 años con ciertas discapacidades, y
 personas con enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal).
Medicaid
Medicaid es un programa administrado por el gobierno federal y el estado de Nueva York
para ayudar a personas con ingresos y recursos limitados a pagar los servicios y apoyos a
largo plazo y gastos médicos. Cubre servicios adicionales y medicamentos que Medicare no
cubre.

Manual del participante del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 1: Cómo comenzar como participante
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Cada estado decide qué se cuenta como ingresos y recursos y quién es elegible. También
deciden qué servicios están cubiertos y cuánto cuestan. Los estados pueden decidir cómo
administrar sus propios programas, siempre y cuando sigan las reglas federales.
Medicare y el estado de Nueva York deben aprobar el Plan cada año. Usted puede obtener
servicios de Medicare y Medicaid por medio de nuestro plan,
siempre y cuando:

 usted sea elegible para participar en el plan FIDA piloto,
 nosotros decidamos ofrecer el plan FIDA, y
 Medicare y el estado de Nueva York aprueben que nuestro Plan participe en el plan
FIDA piloto.
Si nuestro plan se cancela en algún momento, su elegibilidad para recibir servicios de
Medicare y Medicaid no cambiará.

C. ¿Cuáles son las ventajas de este plan FIDA?
En el plan FIDA piloto, usted recibirá todos los servicios cubiertos por Medicare y Medicaid a
través del Plan, incluidos los servicios y apoyos a largo plazo (LTSS) y medicamentos
recetados. Usted no tiene que pagar nada para inscribirse o recibir servicios de este plan.
Nuestro Plan ayudará a que sus beneficios de Medicare y Medicaid funcionen mejor juntos y
funcionen mejor para usted. Estas son algunas de las ventajas que tendrá cuando participe en
nuestro Plan:

 Usted tendrá un Equipo interdisciplinario armado con su ayuda. Un Equipo
interdisciplinario (IDT) es un grupo de personas que conocerán sus necesidades y
trabajarán con usted para formular y llevar a cabo un plan de servicios personalizados.
Su IDT podría incluir un Administrador de cuidados, médicos, proveedores de
servicios u otros profesionales de la salud que le ayudarán a obtener el cuidado que
necesita.

 Usted tendrá un Administrador de cuidados. Esta persona trabajará con usted, con el
Plan y con sus proveedores con el fin de que reciba el cuidado de la salud que necesita.

 Usted podrá controlar el cuidado de su salud con la ayuda de su Equipo
interdisciplinario y el Administrador de cuidados.

 El Equipo interdisciplinario y el Administrador de cuidados trabajarán con usted para
preparar un plan de servicios personalizados, específicamente diseñado para atender

Manual del participante del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 1: Cómo comenzar como participante
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sus necesidades. El Equipo interdisciplinario estará a cargo de coordinar los servicios
que usted necesita. Por ejemplo:
» Su IDT se asegurará de informar a sus médicos todos los medicamentos que usted
toma, para reducir los posibles efectos secundarios.
» Su IDT se asegurará de que los resultados de sus exámenes sean enviados a todos
sus médicos y otros proveedores.
» Su IDT le ayudará a programar y asistir a las citas con sus médicos y otros
proveedores.

D. ¿Cuál es el área de servicio del Plan GuildNet Gold Plus FIDA?
El área de servicio del Plan incluye los condados de Bronx, Brooklyn, Nueva York, Queens,
Richmond y Nassau.
Solo las personas que viven en nuestra área de servicio pueden inscribirse en nuestro Plan.
Si usted se muda fuera de nuestra área de servicio, no podrá continuar en este plan.

E. ¿Qué lo hace elegible para ser participante del plan?
Usted reúne los requisitos para nuestro plan si:

 vive en nuestra área de servicio;
 tiene derecho a la Parte A de Medicare, está inscrito en la Parte B de Medicare, y es
elegible para la Parte D de Medicare;

 es elegible para Medicaid;
 tiene 21 años o más al inscribirse;
 necesita recibir servicios y apoyos a largo plazo basados en una institución o en la
comunidad durante al menos 120 días, es clínicamente elegible para estar en un centro
para personas de la tercera edad y recibe servicios y apoyos a largo plazo en una
institución, o es elegible para la exención 1915 (c) Nursing Home Transition and
Diversion (NHTD) (Transición y traspaso a un centro para personas de la tercera
edad); y

 no está restringido para inscribirse de acuerdo con las exclusiones enunciadas a
continuación.
Usted no podrá inscribirse en nuestro plan si:

Manual del participante del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 1: Cómo comenzar como participante
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 es residente de una institución de la Oficina de Salud Mental del estado de Nueva
York (OMH) o de una institución psiquiátrica;

 está recibiendo servicios del sistema de la Oficina Estatal para Personas con
Discapacidades del Desarrollo (OPWDD), ya sea que esté recibiendo servicios en un
centro de tratamiento o institución de OPWDD, esté recibiendo servicios a través de
una exención de OPWDD, o podría estar recibiendo servicios en una ICF/IID pero no
ha elegido esa opción, o de otra manera;

 se prevé que sea elegible para Medicaid por menos de seis meses;
 es elegible para los beneficios de Medicaid solamente relacionados a servicios de
tuberculosis, cáncer de seno, o cáncer cervical;

 está recibiendo servicios de hospicio (en el momento de inscribirse);
 es elegible para el programa de expansión de planificación familiar;
 es residente de un programa de tratamiento residencial a largo plazo de abuso de
alcohol o sustancias;

 es elegible para Medicaid de emergencia;
 está registrado en el programa de exención 1915 (c) por lesiones cerebrales
traumáticas (TBI);

 participa y vive en un programa de residencia asistida; o
 está en un programa piloto de acogida familiar.

F. Qué esperar al inscribirse por primera vez en un plan FIDA
Al inscribirse por primera vez en el plan, se le realizará una evaluación integral de sus
necesidades dentro de los primeros 30 a 90 días, dependiendo del tipo y la fecha de
inscripción. La evaluación será llevada a cabo por un enfermero registrado de nuestro Plan.
Si usted es nuevo en nuestro Plan, puede seguir viendo a los médicos y recibir los servicios
que tiene actualmente por cierta cantidad de tiempo. Esto se llama “período de transición”. En
la mayoría de los casos, el período de transición durará 90 días o hasta que el plan de servicios
personalizados esté completo y sea implementado, lo que suceda en último lugar. Como el
Plan GuildNet Gold Plus FIDA es un plan de punto de servicio, puede seguir utilizando un
proveedor fuera de la red para los servicios cubiertos por Medicare después del período de
transición. Sin embargo, lo ideal siempre es ver a un proveedor de la red.

Manual del participante del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 1: Cómo comenzar como participante
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Después del período de transición, usted deberá ver a los médicos y otros proveedores de la
red del Plan para recibir los servicios cubiertos por su beneficio de Medicaid. Un proveedor
de la red es un proveedor que trabaja con nosotros. En el Capítulo 3 encontrará más
información sobre cómo recibir atención.
Existen tres excepciones al período de transición que describimos anteriormente:

 Si usted vive en un centro para personas de la tercera edad, puede continuar viviendo
en esa institución mientras dure el plan FIDA piloto, aún cuando dicho centro no
participe en la red del Plan.

 Si usted recibe servicios de un proveedor de salud del comportamiento en el momento
de su inscripción, puede continuar recibiendo los servicios de ese proveedor hasta que
el tratamiento termine, pero no por más de dos años, aún cuando el proveedor no
participe en la red de nuestro Plan.

 Puede seguir viendo a proveedores fuera de la red para los servicios cubiertos por
Medicare. Si acude a un proveedor fuera de la red, el proveedor debe ser elegible para
participar en Medicare. No podemos pagarle a un proveedor que no sea elegible para
participar en Medicare. Si desea utilizar un proveedor que no es elegible para
participar en Medicare, deberá pagar el costo total de los servicios que le preste. Los
proveedores deben informarle si no son elegibles para participar en Medicare.

G. ¿Qué es un plan de servicios personalizados?
Después de que el enfermero registrado de nuestro Plan termine la evaluación total, su Equipo
interdisciplinario (IDT) se reunirá con usted para hablar sobre sus necesidades y preparar un
plan de servicios personalizados (PCSP).Un plan de servicios personalizados comprende los
servicios de salud, servicios y apoyos a largo plazo, y medicamentos recetados que usted
recibirá y cómo los recibirá.
Cuando sea necesario, pero por lo menos cada seis meses, se realizará una reevaluación
integral. Dentro de los 30 días de la reevaluación integral, su Equipo interdisciplinario
trabajará con usted para actualizar su plan de servicios personalizados. Usted puede solicitar
una evaluación nueva o una actualización de su plan en cualquier momento, para lo cual debe
hablar con su Administrador de cuidados.

H. ¿El Plan GuildNet Gold Plus FIDA tiene una prima mensual?

Manual del participante del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 1: Cómo comenzar como participante
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No. No hay ninguna prima mensual ni otros costos por participar en GuildNet Gold Plus
FIDA.

I. Información sobre el Manual del participante
Este Manual del participante forma parte de nuestro contrato con usted. Esto significa que
debemos seguir todas las reglas de este documento. Si cree que hemos hecho algo que vaya en
contra de estas reglas, usted podrá apelar o cuestionar nuestras decisiones. Para obtener
información sobre cómo apelar, lea el Capítulo 9, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-6334227), o llame a Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) al 1-844-614-8800; los
usuarios de TTY deben llamar al 711.También puede cuestionar la calidad de los servicios
que le damos llamando a Servicios al participante al 1-800-815-0000.
El contrato estará vigente durante los meses en que usted esté inscrito en nuestro Plan entre el
1 de enero y el 31 de diciembre de 2015.

J. ¿Qué otra información le enviaremos?
Usted ya debe haber recibido una tarjeta que le identifica como participante del Plan GuildNet
Gold Plus FIDA , un Directorio de proveedores y farmacias y una Lista de medicamentos
cubiertos.
Su tarjeta de identificación como participante del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Con nuestro plan, usted solo tendrá una tarjeta para sus servicios de Medicare y Medicaid,
incluidos los servicios y apoyos a largo plazo y los medicamentos recetados. Usted debe
mostrar esta tarjeta cuando reciba servicios o medicamentos. La siguiente tarjeta es una
muestra de cómo se verá la suya:

Manual del participante del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 1: Cómo comenzar como participante
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Si su tarjeta se daña, se pierde o se la roban, llame inmediatamente a Servicios al participante
y le enviaremos una tarjeta nueva.
Mientras usted sea participante de nuestro plan, no tendrá que usar su tarjeta de Medicare
(roja, blanca y azul) ni su tarjeta de Medicaid para recibir servicios. Guarde esas tarjetas en un
lugar seguro, en caso de que las necesite más adelante.
Directorio de proveedores y farmacias
El Directorio de proveedores y farmacias incluye una lista de los proveedores y farmacias de
la red del Plan. Mientras usted sea participante de nuestro plan, deberá usar los proveedores de
la red para obtener los servicios cubiertos. Existen algunas excepciones cuando usted se
inscribe por primera vez en nuestro plan (lea la página 8). También existen excepciones si
usted no encuentra un proveedor que pueda atender sus necesidades. Tendrá que hablar sobre
esto con su Equipo interdisciplinario (IDT).

 Usted recibirá un Directorio de proveedores y farmacias anual.
 También podrá encontrar el Directorio de proveedores y farmacias en
www.guildnetny.org. Tanto Servicios al participante como el sitio web pueden brindarle la
información más actualizada sobre los cambios en nuestra red de proveedores.
¿Qué son los “proveedores de la red”?

 Los proveedores de la red son médicos, enfermeros, profesionales de la salud y otros
proveedores a los que usted puede visitar cuando es participante de nuestro plan. Los
proveedores de la red también incluyen clínicas, hospitales, centros para personas de la
tercera edad y otros sitios que proporcionan servicios de salud en nuestro plan.
También están incluidas las agencias de cuidado de la salud en el hogar, proveedores
de equipos médicos, servicios de cuidado personal, comidas colectivas o entregadas a
domicilio, transporte, centros de día para adultos, dispositivos de respuesta personal
ante emergencias y otros bienes y servicios que usted recibe a través de Medicare o
Medicaid.

 Los proveedores de la red acordaron aceptar pagos de nuestro plan por los servicios
cubiertos como pago total. Al utilizar estos proveedores, usted no tendrá que pagar
nada por los servicios cubiertos.
Ver a proveedores de la red siempre será lo mejor para usted, pero puede visitar a
proveedores fuera de la red del Plan para recibir los servicios del plan cubiertos por
Medicare. No se requiere remisión. Tenga en cuenta que: si va a un proveedor fuera
de la red, el proveedor debe ser elegible para participar en Medicare. No podemos

Manual del participante del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 1: Cómo comenzar como participante
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pagarle a un proveedor que no es elegible para participar en Medicare. Si visita a un
proveedor que no es elegible para participar en Medicare, usted debe pagar el costo
total de los servicios que recibe. Los proveedores deben decirle si no son elegibles
para participar en Medicare.
¿Qué son las “farmacias de la red”?

 Las farmacias de la red son farmacias que han acordado surtir recetas para los
participantes de nuestro plan. Use el Directorio de proveedores y farmacias para
encontrar la farmacia de la red que usted desee usar.

 Excepto en casos de emergencia, usted deberá surtir sus medicamentos recetados en
las farmacias de nuestra red si desea que nuestro plan le ayude a pagarlos. No existen
costos para usted cuando recibe los medicamentos a través de las farmacias de la red.
Llame a Servicios al participante al 1-800-815-0000 (los usuarios de TTY deben llamar al 1800-662-1220) para obtener más información sobre el Directorio de proveedores y farmacias.
Usted también podrá ver el Directorio de proveedores y farmacias en www.guildnetny.org o
puede descargarlo de este sitio web. Tanto Servicios al participante como el sitio web pueden
darle la información más actualizada sobre los cambios en nuestra red de proveedores y
farmacias.
Lista de medicamentos cubiertos
El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos. Para abreviar, la llamamos “Lista de
medicamentos” y dice cuáles medicamentos recetados están cubiertos por nuestro Plan.
La Lista de medicamentos indica también si algún medicamento tiene reglas o restricciones,
por ejemplo, un límite a la cantidad que podrá obtener. En el Capítulo 5 encontrará más
información sobre estas reglas y restricciones.
Cada año, le enviaremos un ejemplar de la Lista de medicamentos, pero algunos cambios
podrían ocurrir durante el año. Para obtener la información más actualizada sobre cuáles
medicamentos están cubiertos, visite www.guildnetny.org o llame al 1-800-815-0000. Los
usuarios de TTY deben llamar al 1-800-662-1220.
Explicación de beneficios
Cuando use sus beneficios de medicamentos recetados de la Parte D, le enviaremos un
resumen para ayudarle a entender y mantener un registro de los pagos hechos por los
medicamentos recetados de la Parte D. Este resumen se llama Explicación de beneficios
(EOB).

Manual del participante del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 1: Cómo comenzar como participante
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En la Explicación de beneficios se indica la cantidad total que usted ha gastado por cada
medicamento recetado de la Parte D durante el mes. En el Capítulo 6 se ofrece más
información sobre la Explicación de beneficios y cómo le servirá para llevar un registro de su
cobertura de medicamentos.
Un resumen de la Explicación de beneficios también está disponible a pedido de quien lo
solicite. Para obtener una copia, comuníquese con Servicios al participante al 1-800-8150000. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-662-1220.

K. ¿Cómo puede mantener actualizado su expediente de miembro?
Usted puede mantener actualizado su expediente avisándonos cuando cambie su información.
Los proveedores y farmacias de la red del plan necesitan tener su información correcta. Ellos
utilizarán su expediente para saber qué servicios y medicamentos recibe. Por eso, es muy
importante que nos ayude a mantener su información actualizada.
Infórmenos sobre lo siguiente:

 Si cambió su nombre, su dirección o su número de teléfono.
 Si hay algún cambio de cobertura en cualquier otro tipo de seguro de salud que tenga,
por ejemplo de su empleador, del empleador de su esposo o esposa o compensación
laboral.

 Si tiene algún reclamo por responsabilidad, como una demanda por un accidente
automovilístico.

 Si ingresa en un centro para personas de la tercera edad o en un hospital.
 Si recibe cuidado en un hospital o sala de emergencias fuera del área o fuera de la red.
 Si cambia la persona encargada de su cuidado o la persona responsable por usted.
 Si usted es parte de una investigación clínica.
Si algún dato cambia, por favor infórmenos llamando a Servicios al participante al 1-800-8150000. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-662-1220.
¿Mantendremos la privacidad de su información personal de salud?
Sí. Existen leyes que nos exigen mantener en forma confidencial sus expedientes médicos y su
información personal de salud. Nosotros nos aseguramos de que su información médica esté
protegida. Para obtener más información sobre la manera en que protegemos su información
personal de salud, lea el Capítulo 8.

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA

Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
Contenido
A. Cómo comunicarse con Servicios al participante del Plan GuildNet Gold Plus FIDA ................... 15
Comuníquese con Servicios al participante si tiene: ........................................................................ 15
Preguntas sobre el plan………………………………………………………………15
Preguntas sobre reclamaciones, facturas o tarjetas de identificación para los
participantes
………………………………………………………………………15
Decisiones de cobertura sobre sus servicios y artículos

……………………….15

Apelaciones sobre sus servicios y artículos ……………………………………….16
Reclamos relacionados con sus servicios y artículos ……………………………….16
Decisiones de cobertura sobre sus medicamentos

……………………………….16

Apelaciones sobre sus medicamentos ……………………………………………….16
Reclamos relacionados con sus medicamentos

……………………………….17

Devolución de un pago que hizo por atención médica o medicamentos

……….17

B. Cómo comunicarse con su Administrador de cuidados ................................................................... 18
Comuníquese con su Administrador de cuidados si: ....................................................................... 18
Tiene preguntas sobre su atención y servicios, artículos y medicamentos cubiertos ...18
Necesita ayuda para programar y asistir a sus citas ………………………………...18
Tiene preguntas sobre cómo obtener servicios de salud del comportamiento,
transporte, y servicios y apoyos a largo plazo (LTSS) ………………………………..18
Quiere solicitar servicios, artículos y medicamentos ……………………………….18
Quiere solicitar una reevaluación integral o quiere hacer cambios en su Plan de
servicios personalizados ……………………………………………………………….19
C. Cómo comunicarse con la Línea de asesoramiento de enfermería .................................................. 19
Llame a la Línea de asesoramiento de enfermería si tiene: ............................................................. 19
Preguntas inmediatas sobre su salud ………………………………………………19

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a. m. a 8 p. m. La llamada es gratuita. Para obtener
más información, visite www.guildnetny.org.
13

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes

D. Cómo comunicarse con la Línea de crisis de salud del comportamiento ........................................ 20
Llame a la Línea de crisis de salud del comportamiento para: ........................................................ 20
Hacer preguntas sobre servicios de salud del comportamiento

…….………….20

Plantear cualquier problema que pueda tener ………………………………………...20
E. Cómo comunicarse con el Agente de inscripción ............................................................................ 21
Llame a New York Medicaid Choice si tiene: ................................................................................. 21
Preguntas sobre sus opciones del Plan FIDA ………………………………………..21
F. Cómo comunicarse con el Programa de asistencia de seguros de salud del estado (SHIP)............. 22
Llame a HIICAP si tiene: ................................................................................................................. 22
Preguntas sobre su seguro de salud de Medicare

………………………………22

G. Cómo comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (QIO) ..................... 23
Llame a Livanta si tiene: .................................................................................................................. 23
Preguntas sobre su atención médica ……………………………………………..23
H. Cómo comunicarse con Medicare .................................................................................................... 24
I. Cómo comunicarse con Medicaid .................................................................................................... 25
J. Cómo comunicarse con Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) ................................ 26
K. Cómo comunicarse con el Programa del Ombudsman del estado de Nueva York para el
cuidado de la salud a largo plazo .......................................................................................................... 26

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener
más información, visite www.guildnetny.org.
14

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes

A. Cómo comunicarse con Servicios al participante del Plan GuildNet Gold Plus
FIDA
TELÉFONO

1-800-815-0000. Esta llamada es gratuita.
Disponible los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m.
Tenemos servicios de interpretación gratuitos para las personas que
no hablan inglés.

TTY

1-800-662-1220. Esta llamada es gratuita.
Este número es para personas con problemas para escuchar o para
hablar. Para llamar, usted debe tener un equipo telefónico especial.
Disponible los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m.

FAX

1-212-769-1621

CORREO

GuildNet Gold Plus FIDA Plan
15 West 65th Street
New York, NY 10023

CORREO
ELECTRÓNICO

guildnetinfo@lighthouseguild.org

SITIO WEB

www.guildnetny.org

Comuníquese con Servicios al participante si tiene:
Preguntas sobre el plan
Preguntas sobre reclamaciones, facturas o tarjetas de identificación para los
participantes
Decisiones de cobertura sobre sus servicios y artículos
Una decisión de cobertura es una decisión sobre la posibilidad de obtener ciertos servicios
y artículos cubiertos o sobre la cantidad de servicios y artículos que cubriremos para usted.
Llámenos o llame a su Administrador de cuidados si tiene preguntas sobre una decisión de
cobertura que el Plan GuildNet Gold Plus FIDA o su Equipo interdisciplinario (IDT)
tomaron sobre sus servicios y artículos.

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener
más información, visite www.guildnetny.org.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes

 Para conocer más sobre las decisiones de cobertura, lea el Capítulo 9.
Apelaciones sobre sus servicios y artículos
Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos alguna decisión que
nosotros o su IDT hayamos tomado sobre su cobertura y solicitarnos que la cambiemos si
usted cree que nosotros o su IDT cometimos un error.

 Para saber más sobre cómo apelar, lea el Capítulo 9.
Reclamos relacionados con sus servicios y artículos
Usted puede presentar un reclamo (también llamado “presentar una queja”) sobre nosotros
o sobre cualquier proveedor (proveedores fuera o dentro de la red por igual). Un proveedor
de la red es un proveedor que trabaja con el Plan GuildNet Gold Plus FIDA. Usted también
puede presentar un reclamo sobre la calidad de la atención que haya recibido ante nosotros
o ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (vea la Sección G a
continuación).

 Nota: Si usted no está de acuerdo con una decisión de cobertura que el Plan GuildNet
Gold Plus FIDA o su IDT tomaron sobre sus servicios o artículos, puede presentar una
apelación (vea la sección anterior).
También puede enviar un reclamo sobre el Plan GuildNet Gold Plus FIDA directamente a
Medicare. Puede usar un formulario por Internet en
www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.
O puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para pedir ayuda.

 Para saber más sobre cómo presentar un reclamo, lea el Capítulo 9.
Decisiones de cobertura sobre sus medicamentos
Una decisión de cobertura es una decisión sobre la posibilidad de obtener ciertos
medicamentos cubiertos o sobre la cantidad de medicamentos que cubriremos para usted.
Esto es aplicable a sus medicamentos de la Parte D, a medicamentos recetados de Medicaid
y a medicamentos de Medicaid de venta sin receta que están cubiertos por el Plan GuildNet
Gold Plus FIDA. Lea el Capítulo 5 y la Lista de medicamentos cubiertos para obtener más
información sobre sus beneficios de medicamentos y cómo obtener los medicamentos
cubiertos.

 Para saber más sobre las decisiones de cobertura de sus medicamentos recetados, lea el
Capítulo 9.
Apelaciones sobre sus medicamentos
Una apelación es una manera de pedirnos que cambiemos una decisión de cobertura.

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener
más información, visite www.guildnetny.org.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes

Si quiere apelar una determinación de cobertura o presentar un reclamo, llame al 1-866557-7300 (los usuarios de TTY deben llamar al 711) o escríbanos a
GuildNet Gold Plus FIDA Plan
Attn: Grievance and Appeals
PO Box 2807
New York, NY 10116-2807.
Nuestro número de fax es 1-212-510-5320.

 Para saber más sobre cómo presentar una apelación sobre sus medicamentos recetados,
lea el Capítulo 9.
Reclamos relacionados con sus medicamentos
Usted puede presentar un reclamo (también llamado “presentar una queja”) sobre nosotros
o alguna de las farmacias. Esto incluye reclamos relacionados con sus medicamentos
recetados.

 Nota: Si usted no está de acuerdo con la decisión de cobertura sobre sus medicamentos
recetados, puede presentar una apelación (vea la sección anterior).
También puede presentar un reclamo sobre el Plan GuildNet Gold Plus FIDA directamente
a Medicare. Puede usar un formulario por Internet en
www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. O puede llamar al 1-800MEDICARE (1-800-633-4227) para pedir ayuda.

 Para obtener más información sobre cómo presentar un reclamo sobre sus
medicamentos recetados, lea el Capítulo 9.
Devolución de un pago que hizo por atención médica o medicamentos
Para saber más sobre cómo pedirnos que le devolvamos un pago que haya hecho, lea el
Capítulo 7.

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener
más información, visite www.guildnetny.org.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes

B. Cómo comunicarse con su Administrador de cuidados
Cuando se inscriba en el Plan GuildNet Gold Plus FIDA, se le asignará un Administrador de
cuidados. El Administrador de cuidados trabajará con usted, el Plan y sus proveedores para
garantizar que reciba la atención que necesita. Puede solicitar cambiar de Administrador de
cuidados en cualquier momento.

TELÉFONO

1-800-815-0000. Esta llamada es gratuita.
Disponible los siete días de la semana de 8 a. m. a 8 p. m.
Tenemos servicios de interpretación gratuitos para las personas que
no hablan inglés.

TTY

FAX

1-212-769-1621

CORREO

GuildNet Gold Plus FIDA Plan
15 West 65th Street
New York, NY 10023

CORREO
ELECTRÓNICO

guildnetinfo@lighthouseguild.org

SITIO WEB

www.guildnetny.org

Comuníquese con su Administrador de cuidados si:
Tiene preguntas sobre su atención y servicios, artículos y medicamentos cubiertos
Necesita ayuda para programar y asistir a sus citas
Tiene preguntas sobre cómo obtener servicios de salud del comportamiento, transporte,
y servicios y apoyos a largo plazo (LTSS)
Quiere solicitar servicios, artículos y medicamentos

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener
más información, visite www.guildnetny.org.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes

Quiere solicitar una reevaluación integral o quiere hacer cambios en su Plan de servicios
personalizados

C. Cómo comunicarse con la Línea de asesoramiento de enfermería
La Línea de asesoramiento de enfermería del Plan GuildNet Gold Plus FIDA es un servicio
que está a su disposición las 24 horas, 7 días a la semana. Puede comunicarse con la Línea de
asesoramiento de enfermería por cualquier pregunta relacionada con la salud que pueda tener.

TELÉFONO

1-800-815-0000. Esta llamada es gratuita.
La Línea de asesoramiento de enfermería está disponible las 24 horas, 7
días a la semana.
Tenemos servicios de interpretación gratuitos para las personas que no
hablan inglés.

TTY

1-800-662-1220. Esta llamada es gratuita.
Este número es para personas con problemas para escuchar o para hablar.
Para llamar, usted debe tener un equipo telefónico especial.
La Línea de asesoramiento de enfermería está disponible las 24 horas, 7
días a la semana.

Llame a la Línea de asesoramiento de enfermería si tiene:
Preguntas inmediatas sobre su salud

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener
más información, visite www.guildnetny.org.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes

D. Cómo comunicarse con la Línea de crisis de salud del comportamiento
TELÉFONO

1-855-517-3480. Esta llamada es gratuita.
Los siete días de la semana, las 24 horas del día.
Tenemos servicios de interpretación gratuitos para las personas que no
hablan inglés.

TTY

1-855-825-2166. Esta llamada es gratuita.
Este número es para personas con problemas para escuchar o para hablar.
Para llamar, usted debe tener un equipo telefónico especial.
Los siete días de la semana, las 24 horas del día.

Llame a la Línea de crisis de salud del comportamiento para:
Hacer preguntas sobre servicios de salud del comportamiento
Plantear cualquier problema que pueda tener

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener
más información, visite www.guildnetny.org.
20

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes

E. Cómo comunicarse con el Agente de inscripción
New York Medicaid Choice es el Agente de inscripción del estado de Nueva York para el
programa FIDA. New York Medicaid Choice provee consejería gratuita sobre las opciones
disponibles del Plan FIDA y puede ayudarle a inscribirse o borrarse de un Plan FIDA.
New York Medicaid Choice no está relacionado con ninguna compañía de seguros, plan de
seguro médico administrado, ni con el Plan FIDA.

TELÉFONO

1-855-600-FIDA. Esta llamada es gratuita.
El Agente de inscripción está disponible de lunes a viernes de 8:30
a. m. a 8:00 p. m. y los sábados de 10:00 a. m. a 6:00 p. m.

TTY

1-888-329-1541. Esta llamada es gratuita.
Este número es para personas con problemas para escuchar o para
hablar. Para llamar, usted debe tener un equipo telefónico especial.

CORREO

New York Medicaid Choice
P.O. Box 5081
New York, NY 10274

SITIO WEB

http://www.nymedicaidchoice.com

Llame a New York Medicaid Choice si tiene:
Preguntas sobre sus opciones del Plan FIDA
Los consejeros de New York Medicaid Choice pueden:
» ayudarle a entender sus derechos,
» ayudarle a entender sus opciones con el Plan FIDA y
» responder sus preguntas sobre cómo cambiar a un nuevo Plan FIDA.

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener
más información, visite www.guildnetny.org.
21

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes

F. Cómo comunicarse con el Programa de asistencia de seguros de salud del
estado (SHIP)
El Programa de asistencia de seguros de salud (SHIP) brinda consejería gratuita sobre los
seguros de salud para las personas que tienen Medicare. En el estado de Nueva York, el SHIP
se llama Programa de información, asesoramiento y asistencia sobre seguros de salud
(HIICAP).
El HIICAP no está relacionado con ninguna compañía de seguros, plan de seguro médico
administrado, ni con el Plan FIDA.
TELÉFONO

1-800-701-0501. Esta llamada es gratuita.

SITIO WEB

http://www.aging.ny.gov/healthbenefits

También puede comunicarse con su oficina local de HIICAP directamente:
OFICINA LOCAL

TELÉFONO

DIRECCIÓN

Nassau County

516-485-3754

Office of Children and Family Services
400 Oak Street
Garden City, New York 11530

New York City

212-602-4180

Department for the Aging
Two Lafayette Street, 16th Floor
New York, NY 10007-1392

Suffolk County

631-853-8200

Office for the Aging
H. Lee Dennison Building
100 Veterans Memorial Highway, 3rd Floor
Hauppauge, NY 11788-0099

Westchester County

914-813-6651

Department of Senior Programs & Services
9 South First Avenue, 10th Floor
Mt. Vernon, NY 10550

Llame a HIICAP si tiene:
Preguntas sobre su seguro de salud de Medicare
Los consejeros de HIICAP pueden:
» ayudarle a entender sus derechos,
» ayudarle a entender sus opciones del plan de Medicare y
» responderle sus preguntas sobre cómo cambiar a un nuevo Plan de Medicare.

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener
más información, visite www.guildnetny.org.
22

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes

G. Cómo comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad
(QIO)
Nuestro estado cuenta con una organización llamada Livanta. Este es un grupo de médicos y
otros profesionales de la salud que ayudan a mejorar la calidad de la atención para personas
con Medicare. Livanta no está vinculada con nuestro plan.

TELÉFONO

1-866-815-5440. Esta llamada es gratuita.
Livanta está disponible de lunes a viernes de 9:00 a. m. a 5:00 p. m.,
y sábados y domingos de 11:00 a. m. a 3:00 p. m.

TTY

1-866-868-2289
Este número es para personas con problemas para escuchar o para
hablar. Para llamar, usted debe tener un equipo telefónico especial.

CORREO

BFCC-QIO Program
9090 Junction Dr., Suite 10
Annapolis Junction, MD 20701

CORREO
ELECTRÓNICO

BFCCQIOArea1@livanta.com

SITIO WEB

http://bfccqioarea1.com

Llame a Livanta si tiene:
Preguntas sobre su atención médica
Usted puede presentar una queja relacionada con la atención médica que haya recibido si:
» tiene un problema con la calidad de la atención,
» cree que su estadía en el hospital terminará demasiado pronto, o
» cree que el cuidado de salud en el hogar, el cuidado en un centro de enfermería
especializada o los servicios de rehabilitación integral ambulatoria (CORF)
terminarán demasiado pronto.

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener
más información, visite www.guildnetny.org.
23

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes

H. Cómo comunicarse con Medicare
Medicare es el programa federal de seguro de salud para personas de 65 años o mayores, para
algunas personas menores de 65 años con discapacidades y para personas con enfermedad
renal en etapa terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante de
riñón).
La agencia federal a cargo de Medicare es el Centro de Servicios de Medicare y Medicaid, o
CMS.

TELÉFONO

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)
Las llamadas a este número son gratuitas, las 24 horas, 7 días a la
semana.

TTY

1-877-486-2048. Esta llamada es gratuita.
Este número es para personas con problemas para escuchar o para
hablar. Para llamar, usted debe tener un equipo telefónico especial.

SITIO WEB

http://www.medicare.gov
Este es el sitio web oficial de Medicare. Allí se ofrece información
actualizada sobre Medicare. También se ofrece información sobre
hospitales, centros para personas de la tercera edad, médicos, agencias
de cuidado de la salud en el hogar y centros de diálisis. Incluye además
folletos que usted podrá imprimir desde su computadora. También podrá
encontrar contactos de Medicare en su estado, seleccionando “Ayuda y
Recursos” y luego haciendo clic en “Números de teléfono y sitios web”.
El sitio web de Medicare tiene la siguiente herramienta para ayudarle a
encontrar planes en su área:
Buscador de planes de Medicare: Aquí se ofrece información
personalizada sobre los planes de medicamentos recetados de
Medicare, los planes de salud de Medicare y las pólizas de Medigap
(el seguro suplementario de Medicare) en su área. Seleccione
“Buscar planes de salud y de medicamentos”.
Si no tiene una computadora, podrá pedir ayuda en su biblioteca local o
centro para personas de la tercera edad. También puede llamar a
Medicare, al teléfono mencionado arriba, y decirles qué información
está buscando. Ellos buscarán la información en el sitio web, la
imprimirán y se la enviarán.

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener
más información, visite www.guildnetny.org.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes

I. Cómo comunicarse con Medicaid
Medicaid ofrece ayuda con los costos de los servicios médicos y los servicios y apoyos a largo
plazo para personas con ingresos y recursos limitados.
Usted está inscrito en Medicare y en Medicaid. Si tiene preguntas sobre la ayuda que puede
obtener de Medicaid, llame a la Línea de ayuda de Medicaid.

TELÉFONO

1-800-541-2831. Esta llamada es gratuita.
La Línea de ayuda de Medicaid está disponible de lunes a viernes de
8:00 a. m. a 8:00 p. m., y los sábados de 9:00 a. m. a 1:00 p. m.

TTY

1-877-898-5849. Esta llamada es gratuita.
Este número es para personas con problemas para escuchar o para hablar.
Para llamar, usted debe tener un equipo telefónico especial.

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener
más información, visite www.guildnetny.org.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes

J. Cómo comunicarse con Independent Consumer Advocacy Network (ICAN)
Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) ayuda a las personas inscritas en un Plan
FIDA a acceder a servicios y artículos cubiertos, responder preguntas sobre la facturación o
resolver otras inquietudes y problemas. Le pueden ayudar a presentar una queja o apelación
ante nuestro plan.

TELÉFONO

1-844-614-8800
ICAN está disponible de lunes a viernes de 8 a. m. a 8 p. m. ICAN
ofrece servicios de interpretación gratuitos.

TTY

711

SITIO WEB

www.icannys.org

K. Cómo comunicarse con el Programa del Ombudsman del estado de Nueva
York para el cuidado de la salud a largo plazo
El Programa del Ombudsman para el cuidado de la salud a largo plazo ayuda a las personas a
informarse sobre los centros de enfermería y otras instituciones de cuidados a largo plazo.
Además, ayuda a resolver problemas entre estos lugares y los residentes o sus familias.

TELÉFONO

1-800-342-9871. Esta llamada es gratuita.

SITIO WEB

http://www.ltcombudsman.ny.gov

También puede comunicarse directamente con su ombudsman local para cuidados a largo
plazo. La información de contacto para el ombudsman de su condado se encuentra en el
directorio del siguiente sitio web: http://www.ltcombudsman.ny.gov/Whois/directory.cfm.

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener
más información, visite www.guildnetny.org.
26

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA

Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios de
salud y otros servicios y artículos cubiertos
Contenido
A. Sobre “servicios y artículos”, “servicios y artículos cubiertos”, “proveedores” y
“proveedores de la red” ......................................................................................................................... 29
B. Reglas generales para recibir servicios de salud y servicios y apoyos a largo plazo cubiertos
por el Plan GuildNet Gold Plus FIDA .................................................................................................. 29
C. Su Equipo interdisciplinario (IDT) .................................................................................................. 31
D. Su Administrador de cuidados ......................................................................................................... 32
¿Qué es un Administrador de cuidados? .......................................................................................... 32
¿Quién tiene un Administrador de cuidados? .................................................................................. 33
¿Cómo puedo comunicarme con mi Administrador de cuidados?................................................... 33
¿Cómo puedo cambiar mi Administrador de cuidados? .................................................................. 33
E. Cómo recibir atención de un Proveedor de cuidados primarios, especialistas y otros
proveedores de la red y fuera de la red ................................................................................................. 33
Cómo recibir atención de un Proveedor de cuidados primarios (PCP) ............................................ 33
Cómo recibir atención de especialistas y otros proveedores de la red ............................................. 34
¿Qué sucede si un proveedor de la red se retira de nuestro plan? .................................................... 35
Cómo recibir atención de proveedores fuera de la red ..................................................................... 35
F. Cómo obtener aprobación para servicios y artículos que requieren autorización previa ................. 36
G. Cómo recibir servicios y apoyos a largo plazo (LTSS) ................................................................... 37
H. Cómo obtener servicios de salud del comportamiento .................................................................... 38
I. Cómo obtener cuidados autodirigidos .............................................................................................. 38
J. Cómo obtener servicios de transporte .............................................................................................. 39
K. Cómo obtener servicios cubiertos si tiene una emergencia médica o requiere atención
necesaria de urgencia ............................................................................................................................ 39
Cómo recibir atención cuando tiene una emergencia médica .......................................................... 39

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios
de salud y otros servicios y artículos cubiertos

Cómo obtener atención necesaria de urgencia ................................................................................. 41
L. ¿Qué pasa si le cobran directamente el costo total de servicios y artículos cubiertos por el
Plan GuildNet Gold Plus FIDA?........................................................................................................... 42
¿Qué debe hacer si los servicios o artículos no son cubiertos por nuestro plan? ............................. 42
M. ¿Cómo se cubren sus servicios de salud cuando participa en un estudio de investigación
clínica? .................................................................................................................................................. 42
¿Qué es un estudio de investigación clínica? ................................................................................... 42
Si usted participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién paga qué? ................................... 43
Más información .............................................................................................................................. 44
N. ¿Cómo están cubiertos sus servicios de salud cuando usted está en una institución religiosa
no médica para cuidados de salud? ....................................................................................................... 44
¿Qué es una institución religiosa no médica para cuidados de salud? ............................................. 44
¿Qué atención de una institución religiosa no médica para cuidados de salud tiene
cobertura con nuestro plan? ............................................................................................................. 44
O. Reglas de propiedad del equipo médico duradero ........................................................................... 45
¿Usted será dueño de su equipo médico duradero? ......................................................................... 45
¿Qué sucede si pierde su cobertura de Medicaid? ........................................................................... 46
¿Qué sucederá si cambia su plan FIDA o deja el FIDA y se inscribe en un plan MLTC? .............. 46

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener
más información, visite www.guildnetny.org.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios
de salud y otros servicios y artículos cubiertos

A. Sobre “servicios y artículos”, “servicios y artículos cubiertos”, “proveedores” y
“proveedores de la red”
Servicios y artículos incluyen servicios de salud, servicios y apoyos a largo plazo, salud del
comportamiento, medicamentos recetados y de venta libre, equipo médico y otros servicios.
Los servicios y artículos cubiertos son cualquiera de estos servicios y artículos por los cuales
paga el Plan GuildNet Gold Plus FIDA. Los servicios de salud y los servicios y apoyos a largo
plazo cubiertos incluyen aquellos que aparecen en el Cuadro de servicios y artículos cubiertos
del Capítulo 4 y cualquier otro servicio que el Plan GuildNet Gold Plus FIDA, su Equipo
interdisciplinario o un proveedor autorizado decidan que sea necesario para su cuidado.
Los proveedores son los médicos, enfermeros y otras personas que le dan servicios y
atención. El término proveedores también incluye hospitales, agencias de cuidado de la salud
en el hogar, clínicas y otros lugares que ofrecen servicios, equipo médico y servicios y apoyos
a largo plazo.
Los proveedores de la red son proveedores que trabajan con el plan de salud. Estos
proveedores están de acuerdo en aceptar nuestro pago como pago total. Los proveedores de la
red nos envían facturas directamente a nosotros por la atención que le brindan a usted. Cuando
usted va a un proveedor de la red, no debe pagar por los servicios o artículos cubiertos.

B. Reglas generales para recibir servicios de salud y servicios y apoyos a largo
plazo cubiertos por el Plan GuildNet Gold Plus FIDA
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA cubre todos los servicios y artículos cubiertos por Medicare
y Medicaid, además de algunos servicios y artículos adicionales disponibles a través del
programa FIDA. Estos incluyen salud del comportamiento, servicios y apoyos a largo plazo y
medicamentos recetados.
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA por lo general pagará los servicios y artículos que usted
necesite si sigue las reglas del plan sobre cómo obtenerlos. Qué estará cubierto:

 La atención que reciba debe ser un servicio o artículo cubierto por el plan. Esto
significa que debe estar incluido en el Cuadro de servicios y artículos cubiertos del plan.
(El cuadro está en el Capítulo 4 de este Manual). Otros servicios y artículos no
enumerados en el cuadro también podrían estar cubiertos si su Equipo interdisciplinario
(IDT) determina que usted los necesita.

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener
más información, visite www.guildnetny.org.
29

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios
de salud y otros servicios y artículos cubiertos

 La atención debe ser médicamente necesaria, por lo cual se entiende aquellos servicios
y artículos necesarios para prevenir, diagnosticar, corregir o curar las condiciones
médicas que usted tenga y que causen sufrimiento agudo, pongan en peligro su vida,
tengan como resultado una enfermedad o dolencia, interfieran con su capacidad para
realizar la actividad normal o impliquen una amenaza de discapacidad significativa.
Esto incluye la atención que prevenga que usted sea internado en un hospital o en un
centro para personas de la tercera edad. Esto también incluye los servicios, suministros
o medicamentos que cumplan con los estándares aceptados por la práctica médica.

 Usted tendrá que cooperar con un Equipo interdisciplinario (IDT), y se espera que lo
haga. Su IDT evaluará sus necesidades, trabajará con usted y/o su representante para
planificar su atención y sus servicios y asegurarse de que usted reciba la atención y los
servicios necesarios. Puede encontrar más información sobre el IDT en la Sección C.
» En la mayoría de los casos, usted deberá obtener la aprobación del Plan GuildNet
Gold Plus FIDA, su IDT o un proveedor autorizado antes de poder acceder a los
servicios y artículos cubiertos. Esto se llama autorización previa. Para informarse
más sobre las autorizaciones previas, vaya a la página 36.
» Usted no necesitará autorización previa para atención de emergencia o atención
necesaria de urgencia ni para ver a un proveedor de salud femenina. Podrá obtener
otras clases de atención sin tener que obtener una autorización previa. Para
informarse más al respecto, vaya a la página 36.

 Usted tendrá un Administrador de cuidados, que servirá como su punto de contacto
principal con su IDT. Puede obtener más información sobre el Administrador de
cuidados en la Sección D.

 Puede elegir un proveedor de la red para que sea su Proveedor de cuidados primarios
(PCP). Su PCP también será un miembro de su IDT. Para obtener más información
sobre cómo elegir o cambiar un PCP, lea la página 33. Si elige un PCP fuera de la red,
su proveedor debe ser un proveedor de Medicare y aceptar participar en su Equipo
interdisciplinario (IDT) para coordinar su atención.

 Debe recibir sus servicios y artículos cubiertos por Medicaid de proveedores de la red.
Por lo general, el Plan GuildNet Gold Plus FIDA no cubrirá servicios o artículos
cubiertos por Medicaid de proveedores que no se hayan unido a la red del plan.
GuildNet Gold Plus FIDA cubre atención fuera de la red para todos los servicios
cubiertos por Medicare. Los siguientes son algunos casos en los cuales esta regla no se
aplica:
» El plan cubre atención de emergencia o atención necesaria de urgencia de
proveedores fuera de la red. Para obtener más información sobre qué quiere decir
emergencia o atención necesaria de urgencia, lea la página 39.

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener
más información, visite www.guildnetny.org.
30

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios
de salud y otros servicios y artículos cubiertos

» Si necesita atención cubierta por nuestro plan y los proveedores de nuestra red no
se la pueden dar, puede obtener atención de proveedores fuera de la red. En este
caso, cubriremos la atención como si la hubiera recibido de proveedores de la red
y sin ningún costo para usted. Para obtener información sobre cómo conseguir la
aprobación para visitar a un proveedor fuera de la red, lea la página 33.
» El plan cubre servicios y artículos de proveedores y farmacias fuera de la red
cuando no haya un proveedor o farmacia de la red disponible a una distancia
razonable de su hogar.
» El plan cubre servicios de diálisis cuando esté fuera del área de servicio del plan
por un corto tiempo. Usted podrá obtener esos servicios en un centro para diálisis
certificado por Medicare.
» Al inscribirse en el plan, puede seguir visitando a los proveedores que consulta
actualmente durante el “período de transición”. En la mayoría de los casos, el
período de transición dura 90 días o hasta que el Plan de servicios personalizados
esté completo y sea implementado, lo que suceda en último lugar. No obstante, su
proveedor fuera de la red debe aceptar proporcionar tratamiento continuo y
aceptar pagos de acuerdo con nuestras tarifas. Después del período de transición,
ya no cubriremos su atención si sigue viendo a proveedores fuera de la red para
servicios cubiertos por Medicare.
» Si usted es residente de un centro para personas de la tercera edad, podrá seguir
viviendo en esa institución mientras dure el programa FIDA, aunque la institución
no participe en la red del Plan GuildNet Gold Plus FIDA.
» Si recibe atención de un proveedor de salud del comportamiento al momento de
su inscripción, puede seguir recibiendo servicios de ese proveedor hasta que se
completen los tratamientos, pero no por más de dos años.
» El Plan cubre servicios cubiertos por Medicare brindados por proveedores de
Medicare fuera de la red. Su proveedor fuera de la red debe aceptar facturar los
servicios a nuestro Plan. Si acude a un proveedor fuera de la red, el proveedor
debe ser elegible para participar en Medicare. No podemos pagarle a un proveedor
que no sea elegible para participar en Medicare. Si desea utilizar un proveedor que
no es elegible para participar en Medicare, deberá pagar el costo total de los
servicios que le preste. Los proveedores deben informarle si no son elegibles para
participar en Medicare.

C. Su Equipo interdisciplinario (IDT)

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener
más información, visite www.guildnetny.org.
31

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios
de salud y otros servicios y artículos cubiertos

Cada participante tiene un Equipo interdisciplinario (IDT). Su IDT incluirá a las siguientes
personas:

 Usted y su(s) representante(s);
 Su Administrador de cuidados;
 Su Proveedor de cuidados primarios (PCP) o un representante del consultorio de su PCP
con experiencia clínica y conocimiento de sus necesidades;

 Su Profesional de salud del comportamiento (BH), si lo tiene o un representante del
consultorio de su profesional de BH con experiencia clínica y conocimiento de sus
necesidades;

 Su asistente de cuidados en el hogar o un representante con experiencia clínica de la
agencia de cuidados en el hogar que tenga conocimiento de sus necesidades, si usted
recibe cuidados en su hogar y aprueba la participación del asistente o representante de
cuidados en el hogar en el IDT;

 Un representante clínico del centro para personas de la tercera edad, si recibe cuidados
en una institución; y

 Personas adicionales, incluidas:
» Otros proveedores, solicitados por usted o su representante, o de acuerdo con lo
recomendado por los miembros de su IDT, según sea necesario para la
planificación adecuada de su cuidado y aprobado por usted o su representante o,
» El enfermero registrado (RN) que haya completado su evaluación, si usted o su
representante lo aprueban.
El Administrador de cuidados del plan FIDA es el director del IDT. Su IDT realiza la
planificación de sus servicios y desarrolla el Plan de servicios personalizados (PCSP). Su IDT
autoriza los servicios de su PCSP. Estas decisiones no puede cambiarlas el Plan GuildNet
Gold Plus FIDA.

D. Su Administrador de cuidados
¿Qué es un Administrador de cuidados?
El Administrador de cuidados del Plan FIDA coordina a su Equipo interdisciplinario (IDT). El
Administrador de cuidados garantizará la integración de sus servicios médicos, salud del
comportamiento, abuso de sustancias, instituciones con base en la comunidad o instituciones
de servicios y apoyos a largo plazo (LTSS) y sus necesidades sociales. El Administrador de
cuidados coordinará estos servicios según lo especificado en su Plan de servicios
personalizados.

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener
más información, visite www.guildnetny.org.
32

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios
de salud y otros servicios y artículos cubiertos

¿Quién tiene un Administrador de cuidados?
Todos los participantes tienen un Administrador de cuidados. La asignación o selección de su
Administrador de cuidados ocurre cuando usted se inscribe en el Plan GuildNet Gold Plus
FIDA.
¿Cómo puedo comunicarme con mi Administrador de cuidados?
Cuando se asigne o seleccione el Administrador de cuidados, el Plan GuildNet Gold Plus
FIDA le dará la información de contacto de su Administrador de cuidados. Servicios al
participante también le dará esta información en cualquier momento durante su participación
en el Plan GuildNet Gold Plus FIDA.
¿Cómo puedo cambiar mi Administrador de cuidados?
Usted puede cambiar su Administrador de cuidados en cualquier momento, pero tendrá que
elegir de una lista de Administradores de cuidados del Plan GuildNet Gold Plus FIDA. Si
usted ya tiene un Administrador de cuidados (de atención administrada a largo plazo o MLTC,
por ejemplo), puede pedir que la misma persona sea su Administrador de cuidados del plan
FIDA. Si el Administrador de cuidados también está disponible en el plan FIDA y su carga de
trabajo se lo permite, el Plan GuildNet Gold Plus FIDA deberá cumplir con su pedido. Para
cambiar de Administrador de cuidados, comuníquese con Servicios al participante al 1-800815-0000 (TTY 1-800-662-1220), los siete días de la semana de 8 a. m. a 8 p. m.

E. Cómo recibir atención de un Proveedor de cuidados primarios, especialistas y
otros proveedores de la red y fuera de la red
Cómo recibir atención de un Proveedor de cuidados primarios (PCP)
Usted debe elegir un proveedor de cuidados primarios (PCP) para que le brinde y administre
su atención. El Plan GuildNet Gold Plus FIDA le ofrecerá la opción de al menos tres
proveedores de cuidados primarios para que usted elija. Si usted no elige un PCP, se le
asignará uno. Puede cambiar su PCP en cualquier momento, comunicándose con Servicios al
participante al 1-800-815-0000 (TTY 1-800-662-1220), los siete días de la semana de 8 a. m.
a 8 p. m.
¿Qué es un “PCP” y qué hace un PCP por usted?
Su Proveedor de cuidados primarios (PCP) es su médico principal, quien será responsable de
proveer muchos de sus servicios preventivos y de atención primaria. Su PCP será parte de su
Equipo interdisciplinario (IDT). Su PCP participará en el desarrollo de su Plan de servicios
personalizados, tomará determinaciones de cobertura como miembro de su IDT y
recomendará o pedirá muchos de los servicios y artículos que autorizarán su IDT o el Plan
GuildNet Gold Plus FIDA.

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener
más información, visite www.guildnetny.org.
33

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios
de salud y otros servicios y artículos cubiertos

¿Cómo obtendré un PCP?
Le daremos la opción de por lo menos tres PCP para que elija. Si usted no elige un PCP, le
asignaremos uno. Al asignarle un PCP, consideraremos qué tan lejos se encuentra el PCP de
su hogar, todas las necesidades especiales de servicios de salud y las necesidades especiales
de idioma que usted tenga.
Si usted ya tiene un PCP cuando se inscribe en el plan, podrá seguir viendo a ese PCP durante
el período de transición (lea la página 8 para más información). Una vez que termine el
período de transición, puede continuar viendo a ese PCP aunque no pertenezca a nuestra red,
siempre que el Proveedor acepte Medicare y esté de acuerdo con participar en el plan FIDA
piloto.
¿Una clínica puede ser mi PCP?
No. Su PCP no puede ser una clínica y debe ser un tipo específico de proveedor que cumpla
con ciertos requisitos. Si el PCP trabaja en una clínica y cumple con los criterios de alguna
otra manera, ese proveedor podrá ser designado como PCP.
Cómo cambiar su PCP
Usted puede cambiar su PCP por cualquier motivo, en cualquier momento. Solo llame al Plan
GuildNet Gold Plus FIDA y pida un PCP nuevo. El plan procesará su pedido y le dirá la fecha
de comienzo del cambio, que será en cinco días desde su pedido.
Si su PCP actual deja nuestra red y no acepta Medicare o de otra manera deja de estar
disponible, el Plan GuildNet Gold Plus FIDA le dará la oportunidad de seleccionar un PCP
nuevo.
Cómo recibir atención de especialistas y otros proveedores de la red
Un especialista es un médico que proporciona atención médica para una enfermedad en
particular o una parte del cuerpo específica. Hay muchos tipos de especialistas. Por ejemplo:

 Los oncólogos atienden a pacientes con cáncer.
 Los cardiólogos atienden a pacientes con problemas del corazón.
 Los ortopedistas atienden a pacientes con problemas en los huesos, las articulaciones o
los músculos.
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA o su IDT autorizarán consultas con el especialista
apropiado para sus condiciones. El acceso a los especialistas debe ser aprobado por el Plan
GuildNet Gold Plus FIDA o su IDT, a través de una autorización permanente o aprobación
previa de un número fijo de consultas al especialista. Esta información se incluirá en su Plan
de servicios personalizados (PCSP).

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener
más información, visite www.guildnetny.org.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios
de salud y otros servicios y artículos cubiertos

¿Qué sucede si un proveedor de la red se retira de nuestro plan?
Es posible que un proveedor de la red que usted esté usando se retire de nuestro plan. Si
alguno de sus proveedores abandona nuestro plan, usted tiene ciertos derechos y protecciones
que resumimos a continuación:

 Si bien nuestra red de proveedores puede cambiar durante el año, debemos darle acceso
sin interrupciones a proveedores calificados.

 Cuando sea posible, le daremos aviso 15 días antes, para que usted tenga tiempo para
seleccionar un proveedor nuevo.

 Le ayudaremos a seleccionar un proveedor calificado nuevo que continúe administrando
sus necesidades de atención médica.

 Si está recibiendo tratamiento médico, tiene derecho a pedir, y nosotros trabajaremos
con usted para garantizar, que no se interrumpa el tratamiento médicamente necesario
que esté recibiendo.

 Si le parece que no hemos reemplazado su proveedor anterior por otro proveedor
calificado o que su atención no está siendo administrada apropiadamente, tiene derecho
a presentar una queja sobre nuestra decisión.

 Si un proveedor de servicios cubiertos por Medicare deja la red, puede seguir viendo a
ese proveedor siempre que el proveedor continúe participando en Medicare y acepte
facturarle al Plan.
Si se entera de que alguno de sus proveedores abandonará nuestro plan, comuníquese con
nosotros para poder ayudarle a encontrar un proveedor nuevo y administrar su atención.
Llame a Servicios al participante al 1-800-815-0000 (TTY 1-800-662-1220), los siete días de
la semana de 8 a. m. a 8 p. m.
Cómo recibir atención de proveedores fuera de la red
Si usted necesita atención cubierta por nuestro plan y sus proveedores de la red no pueden
brindársela, puede obtener permiso del Plan GuildNet Gold Plus FIDA o de su IDT para
recibir atención de un proveedor fuera de la red. En esta situación, cubriremos la atención
como si la hubiera recibido de un proveedor de la red y sin costo para usted. No necesita
aprobación para seguir viendo a un proveedor de Medicare fuera de la red. Sin embargo, si
desea seguir viendo a un proveedor de Medicaid fuera de la red, llame a su Administrador de
cuidados al 1-800-815-0000 (TTY 1-800-662-1220) para hacer su pedido.
Recuerde que cuando usted se inscriba en el plan por primera vez, podrá seguir viendo,
durante el “período de transición”, a los proveedores que tiene ahora. En la mayoría de los
casos, el período de transición durará 90 días o hasta que su Plan de servicios personalizados
esté completo y sea implementado, lo que suceda en último lugar. Durante el período de
transición, nuestro Administrador de cuidados se comunicará con usted para ayudarle a

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener
más información, visite www.guildnetny.org.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios
de salud y otros servicios y artículos cubiertos

encontrar y cambiar a proveedores de nuestra red. Después del período de transición, ya no
pagaremos su atención si sigue viendo a proveedores fuera de la red para servicios cubiertos
por Medicaid, a menos que el Plan GuildNet Gold Plus FIDA o su IDT le hayan dado
autorización para seguir viendo al proveedor fuera de la red.

 Tenga en cuenta: Si tiene que visitar a un proveedor fuera de la red para recibir servicios
cubiertos por Medicaid, hable con el Plan GuildNet Gold Plus FIDA o su IDT para obtener
la aprobación para ver a un proveedor fuera de la red y para encontrar uno que cumpla con
los requisitos aplicables de Medicare o Medicaid. Si visita a un proveedor fuera de la red
para sus servicios de Medicaid sin obtener la aprobación del Plan o del IDT, usted podría
tener que pagar el costo total de los servicios que reciba.

 No necesita autorización para los servicios cubiertos por Medicare fuera de la red.
Debe recibir los servicios fuera de la red de proveedores de Medicare que estén
dispuestos a facturarle al Plan. Si el proveedor fuera de la red es su PCP, él/ella debe
estar dispuesto a participar en su Equipo interdisciplinario (IDT).

F. Cómo obtener aprobación para servicios y artículos que requieren
autorización previa
Su Equipo interdisciplinario (IDT) es responsable de autorizar todos los servicios y artículos
que puedan anticiparse durante el desarrollo de su Plan de servicios personalizados (PCSP). El
Plan GuildNet Gold Plus FIDA y ciertos proveedores autorizados son responsables de
autorizar la mayoría de los servicios de salud y artículos que usted pueda necesitar entre las
reuniones de planificación de servicios del IDT y las actualizaciones del PCSP. Estos son
servicios y artículos que posiblemente no se hayan podido planificar o predecir y por eso no
fueron incluidos en su PCSP.
Servicios que puede obtener sin recibir una aprobación previa
En la mayoría de los casos, usted necesitará la autorización del Plan GuildNet Gold Plus
FIDA, su IDT o ciertos proveedores autorizados antes de ver a otros proveedores. Esta
aprobación se llama “autorización previa”. Usted podrá obtener servicios como los
mencionados a continuación, sin necesidad de obtener una autorización previa:

 Servicios de emergencia de proveedores de la red y fuera de la red.
 Atención necesaria de urgencia de proveedores de la red o proveedores de Medicare
fuera de la red.

 Atención necesaria de urgencia de proveedores fuera de la red cuando no pueda llegar a
proveedores de la red porque está fuera del área de servicio del plan.

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener
más información, visite www.guildnetny.org.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios
de salud y otros servicios y artículos cubiertos

 Servicios de diálisis renal que reciba en un centro de diálisis certificado por Medicare,
cuando usted esté fuera del área de servicio del plan. (Llame a Servicios al participante
antes de salir del área de servicio. Podemos ayudarle a recibir diálisis mientras esté
fuera).

 Inmunizaciones, incluidas las vacunas contra la gripe, hepatitis B y neumonía.
 Atención de la salud de la mujer de rutina y servicios de planificación familiar. Esto
incluye exámenes de seno, mamografías (radiografías de los senos), exámenes de
Papanicolaou y del cuello del útero.

 Consultas con un Proveedor de cuidados primarios (PCP).
 Cuidados paliativos.
 Otros servicios preventivos.
 Servicios en instituciones de agencias de salud pública para detección, diagnosis y
tratamiento de tuberculosis, incluida la Terapia observada directamente (TB/DT).

 Servicios de la visión a través de clínicas Artículo 28, que proveen servicios de
optometría y están afiliadas al Colegio de Optometría de la Universidad del estado de
Nueva York, para obtener los servicios de optometría cubiertos.

 Servicios dentales a través de clínicas Artículo 28, operadas por Centros Académicos
Odontológicos.

 Rehabilitación cardíaca para la primera etapa de tratamiento (se necesita la autorización
de un médico o RN para las etapas de tratamiento que siguen a la primera etapa).

 Servicios complementarios de educación, bienestar y administración de salud.
 Adicionalmente, si usted es elegible para recibir servicios de proveedores de salud para
nativos americanos, podrá ver a estos proveedores sin la aprobación del Plan GuildNet
Gold Plus FIDA o su IDT.

G. Cómo recibir servicios y apoyos a largo plazo (LTSS)
Los LTSS basados en la comunidad consisten de una variedad de servicios médicos, de
habilitación, rehabilitación, cuidados en el hogar o servicios sociales que la persona necesita
durante meses o años para mejorar o mantener la funcionalidad o la salud. Estos servicios son
proporcionados en el hogar de la persona o en un entorno basado en la comunidad, como
instituciones de residencia asistida. Los LTSS basados en una institución son los servicios
prestados en un centro para personas de la tercera edad u otro entorno de cuidados
residenciales a largo plazo.
Como participante del Plan GuildNet Gold Plus FIDA, se hará una evaluación completa de
sus necesidades, incluida la necesidad de LTSS basados en la comunidad o en una institución.

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener
más información, visite www.guildnetny.org.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios
de salud y otros servicios y artículos cubiertos

Todas las necesidades identificadas en su evaluación serán incorporadas en su Plan de
servicios personalizados (PCSP). Su PCSP describirá qué LTSS recibirá, a través de quién y
con qué frecuencia.
Si usted tiene un plan de servicio preexistente anterior a su inscripción en el Plan GuildNet
Gold Plus FIDA, seguirá recibiendo todos los LTSS basados en la comunidad o en una
institución incluidos en el plan preexistente. Cumpliremos con su plan de servicios
preexistente durante 90 días o hasta que su PCSP esté completo y sea implementado, lo que
suceda en último lugar.

 Si tiene alguna pregunta sobre los LTSS, comuníquese con Servicios al participante o con
su Administrador de cuidados.

H. Cómo obtener servicios de salud del comportamiento
Los servicios de salud del comportamiento consisten de una variedad de servicios que pueden
respaldar las necesidades de salud mental y abuso de sustancias que usted pueda tener. Este
respaldo puede incluir respaldo emocional, social, educativo, vocacional y respaldo de
compañeros y servicios de recuperación, además de los servicios psiquiátricos o médicos más
tradicionales.
Como participante del Plan GuildNet Gold Plus FIDA, se hará una evaluación completa de
sus necesidades, incluidas sus necesidades de servicios de salud del comportamiento. Todas
sus necesidades identificadas en su evaluación serán atendidas en su Plan de servicios
personalizados (PCSP). Su PCSP describirá qué servicios de salud del comportamiento
recibirá, a través de quién y con qué frecuencia.
Si usted recibe servicios de un proveedor de salud del comportamiento al momento de su
inscripción en el Plan GuildNet Gold Plus FIDA, puede seguir recibiendo todos los servicios
de ese proveedor hasta que el tratamiento termine, pero no por más de dos años. Esto es el
caso incluso si su proveedor no participa en la red del Plan GuildNet Gold Plus FIDA. Si los
servicios que recibe están cubiertos por Medicare, puede seguir recibiéndolos de su proveedor
de Medicare fuera de la red siempre que usted esté inscrito en el Plan.

 Si tiene alguna pregunta sobre los servicios de salud del comportamiento, comuníquese con
Servicios al participante o con su Administrador de cuidados.

I. Cómo obtener cuidados autodirigidos
Usted tiene la oportunidad de dirigir sus propios servicios a través del programa de Servicios
de asistencia personal dirigidos por el consumidor (CDPAS).

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener
más información, visite www.guildnetny.org.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios
de salud y otros servicios y artículos cubiertos

Si tiene una enfermedad crónica o está discapacitado físicamente y necesita ayuda médica con
las actividades de la vida diaria (ADL) o servicios de enfermería especializada, puede obtener
servicios a través del programa CDPAS. Los servicios pueden incluir cualquiera de los
servicios proporcionados por un asistente de cuidado personal (asistente en el hogar), un
asistente de cuidados en el hogar o un enfermero. Tiene flexibilidad y libertad para elegir a
sus cuidadores.
Usted debe poder y querer tomar decisiones informadas en cuanto a la administración de los
servicios que reciba o tener un tutor legal, pariente designado u otro adulto que pueda y quiera
tomar decisiones informadas.
Usted o su representante también deben ser responsables de buscar, contratar, capacitar,
supervisar y despedir a sus cuidadores y deberán organizar la cobertura suplente cuando sea
necesario, hacer los arreglos y coordinar otros servicios y llevar los registros de nómina.
Su Administrador de cuidados y su Equipo interdisciplinario (IDT) revisarán la opción
CDPAS con usted durante sus reuniones con el IDT. Usted puede seleccionar esta opción en
cualquier momento comunicándose con su Administrador de cuidados.

J. Cómo obtener servicios de transporte
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA le proporcionará transporte de emergencia y regular. Su
Equipo interdisciplinario (IDT) analizará con usted sus necesidades de transporte y planificará
cómo satisfacerlas. Llame a su Administrador de cuidados en cualquier momento que necesite
transporte para visitar a algún proveedor para obtener servicios y artículos cubiertos.
La cobertura de transporte incluye un asistente de transporte que le acompañe donde sea
necesario.
El transporte también está disponible a eventos o servicios no médicos, como servicios
religiosos, actividades comunitarias o supermercados.

K. Cómo obtener servicios cubiertos si tiene una emergencia médica o requiere
atención necesaria de urgencia
Cómo recibir atención cuando tiene una emergencia médica
¿Qué es una emergencia médica?
Una emergencia médica es una enfermedad con síntomas tales como dolor agudo o lesiones
graves. La enfermedad es tan grave que si no se recibe atención médica inmediata, usted o
alguien con conocimientos promedio de salud y medicina podrían esperar que esa enfermedad
cause:

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener
más información, visite www.guildnetny.org.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios
de salud y otros servicios y artículos cubiertos

 riesgos graves para su salud; o
 daños graves a las funciones del cuerpo; o
 disfunción grave en cualquier órgano o parte del cuerpo; o
 si usted es una mujer embarazada, trabajo de parto en alguna de las siguientes
situaciones:
» No hay tiempo suficiente para trasladarla sin riesgo a otro hospital antes del parto.
» El traslado podría ser un riesgo para su salud, seguridad o para su hijo por nacer.
¿Qué debe hacer si tiene una emergencia médica?
Si usted tiene una emergencia médica:

 Pida ayuda lo más pronto posible. Llame al 911 o vaya a la sala de emergencias o al
hospital más cercano. Llame para pedir una ambulancia, si la necesita. Usted no tiene
que obtener primero una aprobación del Plan GuildNet Gold Plus FIDA o su IDT.

 Infórmenos tan pronto como pueda de su emergencia. Tenemos que darle
seguimiento a su atención de emergencia. Usted u otra persona deberán llamar para
avisarnos de su atención de emergencia, por lo general dentro de las 48 a más tardar
¿Qué está cubierto si usted tiene una emergencia médica?
Usted podrá recibir atención de emergencia cubierta siempre que la necesite, en cualquier
lugar de los Estados Unidos o sus territorios. Si necesita una ambulancia para ir a la sala de
emergencias, el Plan GuildNet Gold Plus FIDA la cubrirá. Para obtener más información, lea
el Cuadro de servicios y artículos cubiertos en el Capítulo 4.
Tenga en cuenta que el Plan GuildNet Gold Plus FIDA no cubre la atención de emergencia
fuera de los Estados Unidos o sus territorios.
Si tiene una emergencia, su Administrador de cuidados hablará con los médicos que le
brindan atención de emergencia. Esos médicos le avisarán a su Administrador de cuidados
cuando se resuelva su emergencia médica.
Cuando termine la emergencia, es posible que necesite atención de seguimiento para asegurar
que se mejore. Su atención de seguimiento estará cubierta por el Plan GuildNet Gold Plus
FIDA. Si recibe atención de emergencia de proveedores fuera de la red, su Administrador de
cuidados entablará contacto con su proveedor fuera de la red o tratará de conseguir
proveedores de la red para que se hagan cargo de su atención lo más pronto posible.
¿Qué pasaría si, después de todo, no era una emergencia médica?
A veces puede ser difícil saber si se tiene una emergencia médica. Usted podría requerir
atención de emergencia, pero el médico podría decir que realmente no era una emergencia

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener
más información, visite www.guildnetny.org.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios
de salud y otros servicios y artículos cubiertos

médica. Si es razonable que usted haya creído que su salud corría un riesgo grave,
cubriremos su atención.
Sin embargo, después de que el médico diga que no era una emergencia, cubriremos su
atención adicional solo si:

 usted visita a un proveedor de la red para servicios cubiertos por Medicaid;
 usted va a un proveedor de Medicare fuera de la red para servicios cubiertos por
Medicare, o

 la atención adicional que recibe es considerada “atención necesaria de urgencia” y usted
sigue las reglas para obtener esa atención. (Lea la siguiente sección).
Cómo obtener atención necesaria de urgencia
¿Qué significa atención necesaria de urgencia?
La atención necesaria de urgencia es atención que se recibe por una enfermedad, lesión o
enfermedad repentina que no es una emergencia, pero requiere atención inmediata. Por
ejemplo, una enfermedad existente se puede agudizar y requerir tratamiento.
Cómo recibir atención necesaria de urgencia cuando está en el área de servicio del plan
En la mayoría de los casos, cubriremos la atención necesaria de urgencia solo si usted:

 recibe este cuidado de salud de proveedores de la red o un proveedor de Medicare
fuera de la red para servicios cubiertos por Medicare, y

 sigue las otras reglas descritas en este capítulo.
Sin embargo, si no puede visitar a un proveedor de la red, cubriremos la atención necesaria de
urgencia que usted reciba de un proveedor fuera de la red.
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA también tiene una línea de enfermería las 24 horas, con
enfermeros disponibles para responder sus preguntas de salud las 24 horas, siete días a la
semana. Puede acceder a este servicio si llama al 1-800-815-0000 (TTY 1-800-662-1220).
Cómo obtener atención necesaria de urgencia cuando está fuera del área de servicio del plan
Cuando está fuera del área de servicio, puede que no sea posible recibir atención de
proveedores de la red. En ese caso, nuestro plan cubrirá la atención necesaria de urgencia que
usted reciba de cualquier proveedor.

 Nuestro plan no cubre la atención necesaria de urgencia ni ninguna otra atención que usted
reciba fuera de los Estados Unidos.

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener
más información, visite www.guildnetny.org.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios
de salud y otros servicios y artículos cubiertos

L. ¿Qué pasa si le cobran directamente el costo total de servicios y artículos
cubiertos por el Plan GuildNet Gold Plus FIDA?
Los proveedores solo pueden facturar al Plan GuildNet Gold Plus FIDA el costo de sus
servicios y artículos cubiertos. Si un proveedor le envía a usted una factura en lugar de
enviarla al Plan GuildNet Gold Plus FIDA, usted puede enviarla a nuestras oficinas para que
la paguemos. Usted no debe pagar la factura. Pero si lo hace, es posible que el Plan GuildNet
Gold Plus FIDA le reembolse el pago.

 Si pagó por sus servicios o artículos cubiertos o si recibió una factura por servicios o
artículos cubiertos, lea el Capítulo 7 para saber qué hacer.
¿Qué debe hacer si los servicios o artículos no son cubiertos por nuestro plan?
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA cubre todos los servicios y artículos:

 que sean médicamente necesarios, y
 que aparezcan en el Cuadro de servicios y artículos cubiertos del plan o que su Equipo
interdisciplinario (IDT) determine que son necesarios para usted (lea el Capítulo 4), y

 que usted reciba conforme a las reglas del plan.

 Si obtiene servicios o artículos que no tienen cobertura del Plan GuildNet Gold Plus FIDA,
tendrá que pagar el costo total usted mismo.
Si quiere saber si pagaremos algún servicio o artículo, usted tiene derecho a preguntarnos. Si
decidimos que no pagaremos sus servicios o artículos, tiene derecho a apelar nuestra decisión.
El Capítulo 9 explica qué hacer si desea que el plan pague un servicio o artículo médico.
También le dice cómo apelar una decisión de cobertura. Usted también puede llamar a
Servicios al participante para saber más sobre sus derechos de apelación.
Si no está de acuerdo con alguna decisión tomada por el plan, puede comunicarse con
Independent Consumer Advocacy Network (ICAN). ICAN ofrece información y asistencia
gratuitas. Puede llamar a ICAN al 1-844-614-8800 (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a
8 p.m.

M. ¿Cómo se cubren sus servicios de salud cuando participa en un estudio de
investigación clínica?
¿Qué es un estudio de investigación clínica?
Un estudio de investigación clínica (conocido también como prueba clínica) es una de las
formas en que los médicos prueban nuevos tipos de cuidado de la salud o medicamentos.

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener
más información, visite www.guildnetny.org.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios
de salud y otros servicios y artículos cubiertos

Ellos solicitan voluntarios para el estudio. Este tipo de estudios ayuda a los médicos a decidir
si una forma nueva de cuidado de la salud o medicamento funciona y si son seguros.
Si usted se ofrece como voluntario para una investigación clínica, pagaremos todos los costos
si Medicare aprueba el estudio. Si participa en un estudio que Medicare no ha aprobado,
tendrá que pagar todos los costos de la participación en ese estudio.
Una vez que Medicare apruebe un estudio en el que usted desea participar, alguien que trabaje
en el estudio se comunicará con usted. Esa persona le hablará del estudio y decidirá si es
elegible para participar. Podrá participar en el estudio si cumple con las condiciones
necesarias. También debe entender y aceptar lo que debe hacer en el estudio.
Si participa en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, Medicare pagará la
mayoría de los servicios cubiertos que usted reciba. Mientras participe en el estudio, seguirá
inscrito en nuestro plan. De ese modo, podrá seguir recibiendo atención que no esté
relacionada con el estudio.
Si desea participar en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, no necesita
obtener aprobación del Plan GuildNet Gold Plus FIDA, su IDT o su Proveedor de cuidados
primarios. Los proveedores que le brinden atención como parte del estudio no tienen que ser
proveedores de la red.
Usted debe avisarnos antes de comenzar a participar en un estudio de investigación
clínica. La razón es la siguiente:

 Podremos decirle si el estudio de investigación clínica está aprobado por Medicare.
 Podremos decirle qué servicios obtendrá de proveedores del estudio de investigación
clínica y no de nuestro plan.
Si planea participar en un estudio de investigación clínica, usted o su Administrador de
cuidados debe comunicarse con Servicios al participante.
Si usted participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién paga qué?
Una vez que se registre en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, usted
tendrá cobertura para la mayoría de los artículos y servicios que obtenga como parte del
estudio. Esto incluye:

 Alojamiento y comida por una estadía en el hospital, que Medicare pagaría aunque
usted no participara en un estudio.

 Una operación u otro procedimiento médico que sea parte del estudio de investigación.
 El tratamiento de todos los efectos secundarios y complicaciones de la nueva atención.

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener
más información, visite www.guildnetny.org.
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Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios
de salud y otros servicios y artículos cubiertos

Medicare pagará la mayor parte del costo de los servicios cubiertos que usted reciba como
parte del estudio. Después de que Medicare pague su parte del costo de esos servicios, nuestro
plan pagará la cantidad restante de esos costos.
Más información
Puede obtener más información sobre cómo participar en un estudio de investigación clínica
en “Medicare & Clinical Research Studies” en el sitio web de Medicare
(http://www.medicare.gov/publications/pubs/pdf/02226.pdf). También puede llamar al
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY
deben llamar al teléfono 1-877-486-2048.

N. ¿Cómo están cubiertos sus servicios de salud cuando usted está en una
institución religiosa no médica para cuidados de salud?
¿Qué es una institución religiosa no médica para cuidados de salud?
Una institución religiosa no médica para cuidados de salud es un lugar que proporciona el
cuidado que normalmente no obtendría en un hospital o centro de enfermería especializada. Si
recibir cuidado en un hospital o centro de enfermería especializada va en contra de sus
creencias religiosas, entonces cubriremos la atención en una institución religiosa no médica
para cuidado de salud. Puede elegir recibir cuidado de salud en cualquier momento por
cualquier motivo. Este beneficio solamente es para servicios como paciente interno de la Parte
A de Medicare (servicios de salud no médicos). Medicare pagará solamente los servicios de
salud no médicos proporcionados por instituciones religiosas no médicas para cuidados de
salud.
¿Qué atención de una institución religiosa no médica para cuidados de salud tiene
cobertura con nuestro plan?
Para recibir atención de una institución religiosa no médica para cuidados de salud, debe
firmar un documento legal que diga que usted está en contra de recibir tratamiento médico “no
exceptuado”.

 Tratamiento médico “no exceptuado” es cualquier atención voluntaria y no exigida por
la ley federal, estatal o local.

 Tratamiento médico “exceptuado” es toda aquella atención que no es voluntaria y que es
exigida de conformidad con la ley federal, estatal o local.
Para que nuestro plan cubra la atención que reciba de una institución religiosa no médica para
cuidados de salud, esta atención debe cumplir con las siguientes condiciones:

 La institución que proporcione el cuidado debe estar certificada por Medicare.

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener
más información, visite www.guildnetny.org.
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Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios
de salud y otros servicios y artículos cubiertos

 Los servicios cubiertos por el Plan GuildNet Gold Plus FIDA se limitan a aspectos no
religiosos del cuidado de salud.

 El Plan GuildNet Gold Plus FIDA cubrirá los servicios que usted reciba de esta
institución en su hogar, siempre y cuando estos servicios estarían cubiertos si fueran
provistos por agencias de cuidado de la salud en el hogar que no son instituciones
religiosas no médicas.

 Si recibe servicios de esta institución y son proporcionados en sus instalaciones, se
aplicará lo siguiente:
» Usted debe tener una condición médica que le permita obtener servicios cubiertos
correspondientes a atención como paciente internado en un hospital o en un centro
de cuidados de enfermería especializada.
» Deberá obtener la aprobación del Plan GuildNet Gold Plus FIDA o su IDT antes
de ser internado en la institución o su estadía no tendrá cobertura.
Su cobertura de hospital estará cubierta como se describe en el cuadro de beneficios del
Capítulo 4. La cobertura indicada en este cuadro de beneficios es ilimitada.

O. Reglas de propiedad del equipo médico duradero
¿Usted será dueño de su equipo médico duradero?
Equipo médico duradero significa ciertos elementos ordenados por un proveedor para ser
usados en su hogar. Por ejemplo, equipo de oxígeno y suministros, sillas de ruedas, bastones,
muletas, andadores y camas de hospital.
Usted siempre será dueño de ciertos elementos, por ejemplo, las prótesis. El Plan GuildNet
Gold Plus FIDA le alquilará otros tipos de equipo médico duradero. Algunos de los artículos
que deben alquilarse son, por ejemplo, sillas de ruedas, camas de hospital y dispositivos de
presión aérea continua en vía respiratoria (CPAP).
En Medicare, ciertos tipos de equipos médicos duraderos pasan a ser propiedad de las
personas que los alquilan después de 13 meses. Sin embargo, como miembro del Plan
GuildNet Gold Plus FIDA, el equipo alquilado no pasará a ser de su propiedad, sin importar el
tiempo que lo alquile.
En ciertas situaciones, transferiremos la propiedad del equipo médico duradero. Llame a
Servicios al participante para conocer los requisitos que debe cumplir y los papeles que tiene
que presentar.

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener
más información, visite www.guildnetny.org.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios
de salud y otros servicios y artículos cubiertos

En determinadas situaciones, le transferiremos la propiedad del artículo de equipo médico
duradero. Llame a Servicios al participante para conocer los requisitos que debe cumplir y los
documentos que debe proporcionar.
¿Qué sucede si pierde su cobertura de Medicaid?
Si usted pierde su cobertura de Medicaid y deja el programa FIDA, tendrá que hacer 13 pagos
continuos conforme a Medicare Original para poder ser propietario del equipo, si:

 no se convirtió en propietario del artículo de equipo médico duradero mientras estuvo
en nuestro plan; y

 obtiene sus beneficios de Medicare a través del programa Medicare Original.
Si hizo pagos por el equipo médico duradero en virtud de Medicare Original antes de
inscribirse en el Plan GuildNet Gold Plus FIDA, los pagos hechos a Medicare no contarán
para los 13 pagos que tendría que hacer después de que termine su cobertura de Medicaid.
Tendrá que hacer 13 nuevos pagos consecutivos en virtud de Medicare Original para que el
equipo pase a ser de su propiedad.

 No hay excepciones a este caso cuando usted vuelva a Medicare Original. Si se inscribe en
un plan de salud de Medicare (como un plan de Medicare Advantage) en lugar de
Medicare Original, deberá preguntar al plan sobre su cobertura de equipo médico
duradero.
¿Qué sucederá si cambia su plan FIDA o deja el FIDA y se inscribe en un plan MLTC?
Si usted se inscribe en otro plan FIDA o un Plan de atención administrada a largo plazo
(MLTC), su Administrador de cuidados en su plan nuevo trabajará con usted para garantizar
que siga teniendo acceso al equipo médico duradero que recibe a través del Plan GuildNet
Gold Plus FIDA.

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener
más información, visite www.guildnetny.org.
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Capítulo 4: Servicios y artículos cubiertos
Contenido
A. Para entender sus servicios y artículos cubiertos ............................................................................. 48
B. El Plan GuildNet Gold Plus FIDA no permite que los proveedores le cobren los artículos o
servicios cubiertos ................................................................................................................................. 48
C. Sobre el Cuadro de servicios y artículos cubiertos .......................................................................... 48
D. Cuadro de servicios y artículos cubiertos......................................................................................... 50
E. Beneficios que no están cubiertos por el Plan GuildNet Gold Plus FIDA, Medicare o
Medicaid ............................................................................................................................................. 108
F. Beneficios cubiertos fuera del Plan GuildNet Gold Plus FIDA ..................................................... 111

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 4: Servicios y artículos cubiertos

A. Para entender sus servicios y artículos cubiertos
En este capítulo se explica qué servicios y artículos paga el Plan GuildNet Gold Plus FIDA.
También sabrá qué servicios no están cubiertos. La información sobre los beneficios de
medicamentos está en el Capítulo 5.
Debido a que usted es un participante de FIDA, no deberá pagar sus servicios y artículos
cubiertos, siempre y cuando cumpla con las reglas del Plan GuildNet Gold Plus FIDA. Lea el
Capítulo 3 para conocer los detalles sobre las reglas del plan.
Si necesita ayuda para entender qué servicios están cubiertos, llame a su Administrador de
cuidados o a Servicios al participante al 1-800-815-0000 (TTY 1-800-612-1220).

B. El Plan GuildNet Gold Plus FIDA no permite que los proveedores le cobren los
artículos o servicios cubiertos
No permitimos a los proveedores del Plan GuildNet Gold Plus FIDA que le cobren los
artículos o servicios cubiertos. Nosotros les pagamos a nuestros proveedores directamente y
evitamos que usted tenga que pagar facturas, incluso si le pagamos al proveedor menos de lo
que cobra por un servicio.

 Usted no debería recibir nunca una factura de un proveedor. Si esto pasa, lea el
Capítulo 7.

C. Sobre el Cuadro de servicios y artículos cubiertos
En el Cuadro de servicios y artículos cubiertos se indica qué servicios y artículos paga el Plan
GuildNet Gold Plus FIDA. Allí encontrará listas de servicios y artículos por orden alfabético y
la explicación sobre los servicios y artículos cubiertos.
Pagaremos los servicios y artículos indicados en el Cuadro de servicios y artículos
cubiertos solamente cuando se cumplan las siguientes reglas. Usted no pagará nada por
los servicios y artículos indicados en el Cuadro de servicios y artículos cubiertos, siempre
y cuando cumpla con los requisitos de cobertura que se explican a continuación.

 Sus servicios y artículos cubiertos de Medicare y Medicaid deben ser proporcionados de
acuerdo con las reglas establecidas por Medicare y Medicaid.

 Los servicios y artículos (que incluyen cuidado médico, servicios, suministros, equipo y
medicamentos) deben ser médicamente necesarios. Médicamente necesario hace

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite www.guildnetny.org.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 4: Servicios y artículos cubiertos
referencia a los servicios y artículos que necesite para prevenir, diagnosticar, corregir o
curar condiciones que causen sufrimiento agudo, pongan en peligro su vida, tengan
como resultado una enfermedad o dolencia, interfieran con su capacidad para realizar la
actividad normal o impliquen una amenaza de discapacidad significativa.

 Usted recibe atención cubierta por Medicaid de un proveedor de la red. Un proveedor de
la red es un proveedor que trabaja con el Plan GuildNet Gold Plus FIDA. En la mayoría
de los casos, el Plan GuildNet Gold Plus FIDA no pagará la atención que reciba de un
proveedor fuera de la red por servicios cubiertos por Medicaid, a menos que sea
aprobado por su Equipo interdisciplinario (IDT) o el propio Plan. En el Capítulo 3
encontrará más información sobre cómo usar los proveedores de la red y fuera de la red.
Puede utilizar proveedores de Medicare fuera de la red para sus servicios cubiertos por
Medicare.

 Usted tiene un Equipo interdisciplinario (IDT) que coordinará y administrará su
atención. En el Capítulo 3 encontrará más información sobre su IDT.

 La mayoría de los servicios y artículos enumerados en el Cuadro de servicios y artículos
serán cubiertos solamente si su IDT, el Plan GuildNet Gold Plus FIDA o un proveedor
autorizado los aprueban. Esto se llama autorización previa. El Cuadro de servicios y
artículos cubiertos le indicará cuándo un artículo o servicio no requieren autorización
previa.
Todos los servicios preventivos están cubiertos por el Plan GuildNet Gold Plus FIDA. Usted
verá esta manzana
al lado de los servicios preventivos en el Cuadro de beneficios.

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite www.guildnetny.org.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 4: Servicios y artículos cubiertos

D. Cuadro de servicios y artículos cubiertos
Servicios que paga el Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Abuso en el consumo de sustancias: Servicio de
tratamiento por consumo de opioides
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará los servicios
de tratamiento por consumo de opioides para ayudar a
los participantes a controlar su adicción a los opiáceos,
como la heroína. Los programas de tratamiento por
consumo de opioides administran medicamentos,
generalmente metadona, bajo receta, junto con una
variedad de servicios clínicos.

Lo que usted debe pagar
$0

Este servicio se puede
obtener a través de un
proveedor de Medicare
fuera de la red.

Estos programas ayudan a los participantes a controlar
los problemas físicos asociados con la dependencia a los
opiáceos y proporcionan la oportunidad de que, con el
tiempo, el participante haga cambios importantes en su
estilo de vida. Este servicio no incluye el mantenimiento
de metadona, que está disponible a través de Medicaid,
pero no a través del Plan GuildNet Gold Plus FIDA.
Apoyos sociales y ambientales
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará servicios y
artículos para respaldar las necesidades médicas del
participante. Los servicios podrían incluir:

 Tareas de mantenimiento del hogar

Este servicio se debe
obtener a través de un
proveedor de la red.

 Servicios de tareas de ama de llaves
 Mejoramiento de la vivienda
 Atención de relevo

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información, visite www.guildnetny.org.
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Capítulo 4: Servicios y artículos cubiertos
Servicios que paga el Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Asesoramiento sobre el bienestar
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará asesoramiento
sobre el bienestar para ayudar a los participantes
estables desde el punto de vista médico a mantener su
estado de salud óptimo.

Lo que usted debe pagar
$0

Este servicio se debe
obtener a través de un
proveedor de la red.

Un enfermero profesional registrado (RN) trabaja con el
participante para afianzar o enseñarle hábitos
saludables, como la necesidad del ejercicio diario,
control del peso o evitar el cigarrillo. El RN también
podrá ofrecer respaldo para el control de enfermedades
o trastornos como presión arterial alta, diabetes,
obesidad mórbida, asma o colesterol alto. El RN puede
ayudar al participante a identificar signos y síntomas
que puedan requerir intervención para evitar
complicaciones adicionales de la enfermedad o
trastorno.
Estos servicios no requieren autorización previa.
Asesoramiento sobre integración comunitaria
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará asesoramiento
sobre integración comunitaria. Este es un servicio de
consejería ofrecido a los participantes que enfrentan
alteraciones en las capacidades y destrezas, deben
realizar una revisión de sus expectativas a largo plazo o
deben implementar cambios en su papel en relación con
las personas significativas de su entorno.

Este servicio se debe
obtener a través de un
proveedor de la red.

Este servicio se ofrece principalmente en el consultorio del
proveedor o en el hogar del participante. El asesoramiento
sobre integración comunitaria por lo general se ofrece en
sesiones de consejería individuales en persona. Sin
embargo, habrá ocasiones en que sea apropiado
proporcionar este servicio al participante en un entorno de
sesión familiar o colectiva.

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite www.guildnetny.org.
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Capítulo 4: Servicios y artículos cubiertos
Servicios que paga el Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Asistencia para mudanzas
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará los servicios
de asistencia para mudanzas. Estos servicios son
designados individualmente para transportar las
pertenencias y mobiliario del participante, cuando este
deba mudarse de una vivienda inadecuada o insegura a
un ambiente que cumpla más adecuadamente con sus
necesidades de salud y bienestar y reduzca el riesgo de
traslado involuntario a un centro para personas de la
tercera edad.

Lo que usted debe pagar
$0

Este servicio se debe
obtener de un proveedor
de la red.

La asistencia para mudanzas no incluye artículos como
depósitos de seguridad, incluidas las comisiones de
agentes requeridas para obtener un contrato de
arrendamiento de un apartamento o casa; cuotas
iniciales o depósitos para el acceso a servicios públicos
u otros servicios (por ejemplo, teléfono, electricidad,
calefacción) y seguros de salud y seguridad, como
desinfección, control de alérgenos o limpieza antes de la
mudanza.

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite www.guildnetny.org.
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Capítulo 4: Servicios y artículos cubiertos
Servicios que paga el Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Atención de emergencia
Atención de emergencia se refiere a los servicios que
son:

 ofrecidos por un proveedor capacitado para dar
servicios de emergencia, y

 necesarios para tratar una emergencia médica o de
salud del comportamiento.
Una emergencia médica o de salud del comportamiento
es una enfermedad con síntomas graves, dolor severo o
una lesión seria. Dicha condición es tan seria que si no
recibe atención médica inmediata, cualquier persona
con conocimientos promedios de salud y medicina
podría esperar que tenga como resultado:

 riesgos graves para la salud de la persona (o en el caso
de una mujer embarazada, la salud de la mujer o su
hijo por nacer), o en el caso de una condición del
comportamiento, causar peligro a la salud de la
persona o de los demás;

Lo que usted debe pagar
$0
Si usted recibe atención
de emergencia en un
hospital fuera de la red y
necesita cuidados como
paciente interno después
de que su emergencia ha
sido estabilizada, deberá
recibir la atención como
paciente interno en el
hospital fuera de la red
autorizado.

Este servicio se puede
obtener a través de un
proveedor de Medicare
fuera de la red.

 un deterioro grave de las funciones corporales; o
 una disfunción grave de algún órgano o alguna parte
del cuerpo; o

 una desfiguración de tal persona; o
 en el caso de una mujer embarazada, trabajo de parto
activo, lo que significa trabajo de parto en un
momento en el que podría suceder algo de lo
siguiente:
» No hay tiempo suficiente para transportar a la
participante a otro hospital antes del parto, sin
riesgo.
» El transporte podría ser un riesgo para la salud
o la seguridad de la participante o del niño que
va a nacer.
La cobertura se brinda dentro de los EE. UU. y sus
territorios.
Estos servicios no requieren autorización previa.

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Capítulo 4: Servicios y artículos cubiertos
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Lo que usted debe pagar

Atención en centros para personas de la tercera edad

El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará los servicios
de centros para personas de la tercera edad para los
participantes que necesiten cuidados de enfermería y
supervisión las 24 horas del día fuera de un hospital.

Este servicio se debe
obtener de un proveedor
de la red.

Atención necesaria de urgencia

La atención necesaria de urgencia es el cuidado
brindado para tratar lo siguiente:

 un caso que no es una emergencia, o
 una enfermedad inesperada, o
 una lesión, o

Este servicio se puede
obtener a través de un
proveedor de Medicare
fuera de la red.

 una enfermedad que necesite atención inmediata.
Si necesita atención de urgencia, deberá tratar de
obtenerla primero de un proveedor de la red. Sin
embargo, podrá usar proveedores fuera de la red cuando
no pueda ver a un proveedor de la red.
La atención de urgencia no incluye servicios de
cuidados primarios ni los servicios prestados para tratar
una condición médica de emergencia.
Esta cobertura se brinda dentro de los EE. UU.
únicamente.
tos servicios no requieren autorización previa.
Beneficios de farmacia (como paciente externo)
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará ciertos
medicamentos genéricos, de marca y de venta libre para
tratar la enfermedad o condición del participante. Los
Capítulos 5 y 6 ofrecen información adicional sobre sus
beneficios de farmacia.

Este servicio se debe
obtener a través de una
farmacia de la red.

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Capítulo 4: Servicios y artículos cubiertos
Servicios que paga el Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capacitación en manejo personal, servicios y
suministros para controlar la diabetes
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará los siguientes
servicios para todas las personas que tengan diabetes (ya
sea que usen insulina o no):

Lo que usted debe pagar
$0
Este servicio se puede
obtener a través de un
proveedor de Medicare
fuera de la red.

 Suministros para vigilar los niveles de glucosa en la
sangre, incluidos los siguientes:
»
»
»
»

Un monitor de glucosa en sangre
Tiras reactivas de glucosa en sangre
Dispositivos para lancetas y lancetas
Preparados de control de glucosa para
comprobar la exactitud de las tiras reactivas y
monitores

 Para las personas con diabetes que tengan
enfermedades graves en los pies, el Plan GuildNet
Gold Plus FIDA pagará lo siguiente:
» Un par de zapatos terapéuticos hechos a
medida (incluidas las plantillas) y dos pares
adicionales de plantillas, cada año, o
» Un par de zapatos de profundidad (hondos) y
tres pares de plantillas cada año (no incluye las
plantillas removibles convencionales
proporcionadas con estos zapatos)
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA también pagará
la adaptación de zapatos terapéuticos hechos a
medida o profundos.

 En algunos casos, el Plan GuildNet Gold Plus FIDA
pagará la capacitación para ayudarle a controlar la
diabetes.

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Capítulo 4: Servicios y artículos cubiertos
Servicios que paga el Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capacitación y desarrollo de destrezas de vida
independiente
Los servicios de capacitación y desarrollo de destrezas
de vida independiente (ILST) son designados
individualmente para mejorar o mantener la capacidad
del participante para vivir tan independientemente como
sea posible en la comunidad. Los ILST pueden
proveerse en la residencia del participante o en la
comunidad.

Lo que usted debe pagar
$0

Este servicio se debe
obtener a través de un
proveedor de la red.

Los servicios pueden incluir evaluación, capacitación y
supervisión de o asistencia con:

 Autocuidados
 Administración de medicamentos
 Realización de tareas
 Destrezas de comunicación
 Destrezas interpersonales
 Socialización
 Destrezas sensoriales y motrices
 Movilidad
 Destrezas para transportes comunitarios
 Reducción o eliminación de comportamientos de
inadaptación

 Destrezas de resolución de problemas
 Administración de dinero
 Destrezas prevocacionales
 Capacidad para mantener un hogar
Cirugías como paciente externo
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará las cirugías
como paciente externo y servicios en instituciones
hospitalarias para pacientes externos y en centros
quirúrgicos ambulatorios.

$0
Este servicio se puede
obtener a través de un
proveedor de Medicare
fuera de la red.

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más
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Capítulo 4: Servicios y artículos cubiertos
Servicios que paga el Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Comidas colectivas y entregadas a domicilio
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará comidas
colectivas y entregadas a domicilio. Este es un servicio
designado individualmente que proporciona alimentos a los
participantes que no pueden prepararlos u obtener
alimentos nutritivamente adecuados por sí mismos, o
cuando la provisión de tales alimentos reduce la necesidad
de una preparación de alimentos con respaldo en casa más
costosa. Este beneficio incluye 3 comidas al día durante las
52 semanas del año.
Cómo dejar de fumar o consumir tabaco (asesoramiento
para dejar de fumar o consumir tabaco)
Si usted usa tabaco pero no tiene señales o síntomas de
tener una enfermedad relacionada con el tabaco,
consume tabaco y le han diagnosticado una enfermedad
relacionada con el tabaco, o está tomando
medicamentos que puedan ser afectados por el tabaco:

Lo que usted debe pagar
$0

Este servicio se debe
obtener de un proveedor
de la red.

Este servicio se puede
obtener a través de un
proveedor de Medicare
fuera de la red.

 El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará dos sesiones
de asesoramiento para intentar dejar de fumar en un
período de 12 meses como un servicio preventivo.
Este servicio es gratuito. Cada sesión de
asesoramiento para intentar dejar de fumar incluye
hasta cuatro consultas en persona.
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará sesiones de
asesoramiento para intentar dejar de fumar durante el
embarazo y hasta seis meses después del nacimiento.
Este asesoramiento para intentar dejar de fumar es
adicional a sus beneficios de medicamentos recetados y
de venta libre para dejar de fumar.
Este servicio no requiere autorización previa.

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Capítulo 4: Servicios y artículos cubiertos
Servicios que paga el Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Consulta para reducir el riesgo de enfermedades
cardiovasculares (terapia para enfermedades del
corazón)
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará una visita al
año a su proveedor de cuidados primarios (PCP) para
que le ayude a reducir el riesgo de enfermedades del
corazón. Durante esta visita, su médico puede:

Lo que usted debe pagar
$0

Este servicio se puede
obtener a través de un
proveedor de Medicare
fuera de la red.

 hablarle sobre el uso de la aspirina,
 revisar su presión arterial (de la sangre), o
 darle consejos para asegurarse de que usted esté
comiendo bien.
Este servicio no requiere autorización previa.
Cuidado de día social
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará cuidado de
día social para los participantes con discapacidades
funcionales, por menos de 24 horas al día.
Los servicios incluidos en este beneficio proporcionan a
los participantes socialización, supervisión y control,
cuidado personal y nutrición en un ambiente protector.

Este servicio se debe
obtener a través de un
proveedor de la red.

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite www.guildnetny.org.
58

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 4: Servicios y artículos cubiertos
Servicios que paga el Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Cuidado de la vista: anteojos (lentes y marcos) y lentes
de contacto
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará anteojos,
lentes de contacto médicamente necesarios y lentes de
policarbonato, ojos artificiales (de serie o a medida),
implementos y servicios para visión reducida, cuando
sean autorizados por un optometrista u oftalmólogo. La
cobertura también incluye la reparación o reemplazo de
piezas de recambio.

Lo que usted debe pagar
$0

Este servicio se debe
obtener a través de un
proveedor de la red.

Los anteojos y lentes de contacto se proporcionan una
vez cada dos años, a menos que sea médicamente
necesario cambiarlos con más frecuencia o que los
anteojos o lentes de contacto se extravíen, se dañen o se
rompan.
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará un par de
anteojos o lentes de contacto después de cada operación
de cataratas cuando el médico inserte un lente
intraocular. (Si usted tiene dos cirugías de cataratas por
separado, podrá recibir un par de anteojos después de
cada cirugía. No podrá recibir dos pares de anteojos
después de la segunda cirugía, incluso si no recibió un
par de anteojos después de la primera cirugía). El Plan
GuildNet Gold Plus FIDA también pagará lentes
correctivos, marcos y su reemplazo, si usted los necesita
después de una cirugía de cataratas sin implante de
lente.
Se puede acceder a los servicios de clínicas Artículo 28
directamente sin la autorización previa del Plan
GuildNet Gold Plus FIDA o su IDT.

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite www.guildnetny.org.
59

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 4: Servicios y artículos cubiertos
Servicios que paga el Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Cuidado de la vista: exámenes de los ojos y la vista y
cuidados de los ojos
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará el diagnóstico
y tratamiento de defectos visuales, enfermedades de los
ojos y lesiones en los ojos. Esto incluye el tratamiento
de la degeneración macular relacionada con la edad. Los
exámenes de refracción se realizan cada dos (2) años, a
menos que sean médicamente necesarios.

Lo que usted debe pagar
$0

Este servicio se debe
obtener a través de un
proveedor de la red.

Para las personas con alto riesgo de glaucoma, el Plan
GuildNet Gold Plus FID pagará un examen de glaucoma
cada año. Las personas con alto riesgo de tener
glaucoma incluyen:

 personas con antecedentes familiares de glaucoma,
 personas con diabetes y
 personas afroamericanas de 50 años y mayores.
Se puede acceder a los servicios de clínicas Artículo 28
directamente sin la autorización previa del Plan
GuildNet Gold Plus FIDA o su IDT.

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite www.guildnetny.org.
60

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 4: Servicios y artículos cubiertos
Servicios que paga el Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Cuidado paliativo
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará atención
interdisciplinaria al final de la vida y consultas con el
participante y los miembros de su familia. Estos
servicios ayudan a prevenir o aliviar el dolor y
sufrimiento y a mejorar la calidad de vida del
participante.

Lo que usted debe pagar
$0

Este servicio se debe
obtener a través de un
proveedor de la red.

Los servicios incluyen:

 Educación en cuidado paliativo para la familia
 Manejo del dolor y síntomas
 Servicios de duelo
 Terapia de masajes
 Terapias expresivas
Estos servicios no requieren autorización previa.

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite www.guildnetny.org.
61

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 4: Servicios y artículos cubiertos
Servicios que paga el Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Cuidados agudos en un hospital como paciente interno,
incluidos servicios por abuso en el consumo de
sustancias y de rehabilitación
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará los siguientes
servicios y, posiblemente, otros servicios que no están
incluidos aquí:

 Habitación semiprivada (o habitación privada si es
médicamente necesario)

 Comidas, incluidas dietas especiales
 Servicios de enfermería regulares
 Costos de unidades de cuidado especial como cuidado
intensivo o unidades de cuidado coronario

 Medicamentos
 Exámenes de laboratorio

Lo que usted debe pagar
$0
Usted deberá obtener la
aprobación del Plan
GuildNet Gold Plus
FIDA para seguir
recibiendo atención
como paciente interno
en un hospital fuera de
la red, una vez que su
emergencia esté bajo
control.
Este servicio se puede
obtener a través de un
proveedor de Medicare
fuera de la red.

 Radiografías y otros servicios de radiología
 Suministros médicos y quirúrgicos que sean
necesarios

 Aparatos, como sillas de ruedas
 Servicios de sala de operaciones y de recuperación
 Terapia física, ocupacional y del habla
 Servicios como paciente interno por abuso de
sustancias

 Análisis de sangre, incluido su almacenamiento y
administración

 Servicios médicos
 En algunos casos, los siguientes tipos de trasplante:
córnea, riñón, riñón y páncreas, corazón, hígado,
pulmón, corazón y pulmón, médula ósea, células
madre e intestino/multivisceral.
Este beneficio continúa en la página siguiente

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite www.guildnetny.org.
62

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 4: Servicios y artículos cubiertos
Servicios que paga el Plan GuildNet Gold Plus FIDA

Lo que usted debe pagar

Cuidados agudos en un hospital como paciente interno,
incluidos servicios por abuso en el consumo de
sustancias y de rehabilitación
(continuación)

 Si necesita un trasplante, un centro de trasplantes
aprobado por Medicare revisará su caso y decidirá si
usted es candidato para que se le haga un trasplante.
Los proveedores de trasplantes pueden ser locales o
estar fuera del área de servicio. Si los proveedores de
trasplantes locales están dispuestos a aceptar la tarifa
de Medicare, usted podrá obtener estos servicios de
trasplante localmente o en un lugar distante fuera del
área de servicio. Si el Plan GuildNet Gold Plus FIDA
proporciona servicios de trasplante en un lugar
distante fuera del área de servicio y usted elige recibir
su trasplante allí, haremos los arreglos necesarios o
pagaremos el alojamiento y los costos de viaje para
usted y otra persona.
Cuidados de salud de día para adultos con SIDA
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará programas de
cuidados de salud de día por SIDA (ADHCP) para los
participantes con VIH.
El ADHCP incluye los siguientes servicios:

Este servicio se debe
obtener a través de un
proveedor de la red.

 Asesoría o educación individuales y colectivas
proporcionadas en un entorno estructurado

 Cuidados de enfermería (incluido triaje o evaluación
de síntomas nuevos)

 Respaldo para respetar el plan de medicación
 Servicios de nutrición (incluido desayuno o almuerzo
o ambos)

 Servicios de rehabilitación
 Servicios por abuso en el consumo de sustancias
 Servicios de salud mental
 Servicios de reducción de riesgo de VIH

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite www.guildnetny.org.
63

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 4: Servicios y artículos cubiertos
Servicios que paga el Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Cuidados de salud mental para pacientes externos
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará servicios de
salud mental proporcionados por:
 un psiquiatra o médico con licencia del Estado,
 un psicólogo clínico,
 un trabajador social clínico,
 un enfermero clínico especializado,
 un enfermero con licencia,
 un asistente médico, o
 cualquier otro profesional del cuidado de la salud
mental certificado por Medicare según las leyes
aplicables del Estado.

Lo que usted debe pagar
$0

Este servicio se puede
obtener a través de un
proveedor de Medicare
fuera de la red.

El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará los siguientes
servicios:
 Sesiones de terapia individual
 Sesiones de terapia colectiva
 Servicios clínicos

 Tratamiento diurno
 Servicios de rehabilitación psicosocial
Los participantes pueden acceder directamente a una
evaluación de un proveedor de la red en un período de
doce (12) meses sin obtener autorización previa.
Cuidados de salud mental para pacientes internos
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará servicios de
salud mental que requieran una estadía en el hospital,
incluidos días en exceso del límite de 190 días de por
vida de Medicare.

Este servicio se puede
obtener a través de un
proveedor de Medicare
fuera de la red.

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite www.guildnetny.org.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 4: Servicios y artículos cubiertos
Servicios que paga el Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Cuidados en un centro de enfermería especializada
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA cubre un número
ilimitado de días de atención en un centro de enfermería
especializada, sin que se requiera una estadía previa en
el hospital.
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará los siguientes
servicios y posiblemente otros servicios no enumerados
aquí:

Lo que usted debe pagar
$0

Este servicio se puede
obtener a través de un
proveedor de Medicare
fuera de la red.

 Habitación semiprivada o privada si es médicamente
necesario

 Comidas, incluidas dietas especializadas
 Servicios de enfermería
 Terapia física, ocupacional y del habla
 Medicamentos que usted necesite como parte de su
plan de atención, incluidas sustancias que se
encuentran naturalmente en el cuerpo, como factores
de coagulación de la sangre
Este beneficio continúa en la página siguiente
Cuidados en un centro de enfermería especializada
(continuación)

 Sangre, incluido su almacenamiento y administración
 Suministros médicos y quirúrgicos a cargo de centros
para personas de la tercera edad

 Pruebas de laboratorio a cargo de centros para
personas de la tercera edad

 Radiografías y otros servicios radiológicos a cargo de
centros para personas de la tercera edad

 Aparatos, como sillas de ruedas, normalmente a cargo
de centros para personas de la tercera edad

 Servicios de un médico/proveedor
Normalmente usted recibe atención de instituciones de
la red. Sin embargo, podría recibir atención de una
institución fuera de nuestra red. Puede recibir atención
de los lugares siguientes si aceptan los importes de pago
estipulados por el Plan GuildNet Gold Plus FIDA:

 Un centro para personas de la tercera edad o una

comunidad para jubilados con asistencia continua
Si tiene alguna
Plan GuildNet
Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800dondepregunta,
usted hayallame
vividoalantes
de ir al hospital
662-1220),(siempre
los sieteydías
de labrinde
semana
8 a.m. de
a 8un
p.m.
La llamada es gratuita. Para obtener más
cuando
la de
atención
centro
información,
www.guildnetny.org.
65
paravisite
personas
de la tercera edad)
Un centro para personas de la tercera edad donde viva

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 4: Servicios y artículos cubiertos
Servicios que paga el Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Desfibrilador (implantable, automático)
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará
desfibriladores para ciertas personas con diagnóstico de
insuficiencia cardíaca, dependiendo de si la cirugía tiene
lugar en un hospital como paciente interno o externo.

Dispositivos prostéticos y suministros relacionados
Los dispositivos prostéticos reemplazan total o
parcialmente una parte o función del cuerpo. El Plan
GuildNet Gold Plus FIDA pagará los siguientes
dispositivos prostéticos y, posiblemente, otros
dispositivos que no han sido incluidos aquí:

 Bolsas de colostomía y suministros relacionados con









Lo que usted debe pagar
$0

Este servicio se puede
obtener a través de un
proveedor de Medicare
fuera de la red.
$0

Este servicio se puede
obtener a través de un
proveedor de Medicare
fuera de la red.

el cuidado de una colostomía
Marcapasos
Aparatos ortopédicos
Zapatos prostéticos
Brazos y piernas artificiales
Prótesis para senos (incluye un sostén quirúrgico
después de una mastectomía)
Aparatos y dispositivos ortóticos
Medias de compresión
Calzado ortopédico

Además, el Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará
algunos suministros relacionados con los dispositivos
prostéticos. También pagará la reparación o el
reemplazo de dispositivos prostéticos.
Equipo médico duradero y suministros relacionados
(Para ver una definición de “Equipo médico duradero”,
lea el Capítulo 12 de este manual.)
El equipo médico duradero incluye artículos como:

 Sillas de ruedas
 Muletas

 Equipo de oxígeno
 Bombas de infusión intravenosa

$0
Los artículos cubiertos
por Medicare se pueden
obtener a través de un
proveedor de Medicare
fuera de la red.

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite www.guildnetny.org.
66

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 4: Servicios y artículos cubiertos
Servicios que paga el Plan GuildNet Gold Plus FIDA

 Camas de hospital
 Nebulizadores

 Andadores

Nosotros pagaremos todo el equipo médico duradero
medicamente necesario que Medicare y Medicaid
generalmente pagan. Si el proveedor en su área no
cuenta con una marca o un fabricante en particular,
puede preguntar si podrían hacer un pedido especial
para usted.
Examen de aneurisma aórtico abdominal
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará solamente una
vez exámenes de ultrasonido para personas en riesgo.
Una persona está en riesgo si tiene antecedentes
familiares de aneurisma aórtico abdominal o si es varón,
tiene 65 y 75 años de edad y ha fumado por lo menos
100 cigarrillos en su vida.

Lo que usted debe pagar
Los artículos cubiertos
por Medicaid se deben
obtener a través de un
proveedor de la red.

Este servicio se puede
obtener a través de un
proveedor de Medicare
fuera de la red.

En su visita preventiva de “Bienvenida a Medicare”,
usted deberá obtener una orden del médico para este
examen.

Exámenes de diagnóstico
Lea “Exámenes de diagnósticos y servicios terapéuticos
y suministros como paciente externo” en este cuadro.

Este servicio se puede
obtener a través de un
proveedor de Medicare
fuera de la red.

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite www.guildnetny.org.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 4: Servicios y artículos cubiertos
Servicios que paga el Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Exámenes de diagnóstico y servicios terapéuticos y
suministros como paciente externo
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará los siguientes
servicios y, posiblemente, otros servicios que no están
incluidos aquí:

 Tomografía computarizada (CT Scan), exploraciones
por resonancia magnética (MRI), electrocardiogramas
(EKG) y radiografías, cuando las ordene un proveedor
por algún problema médico

Lo que usted debe pagar
$0

Este servicio se puede
obtener a través de un
proveedor de Medicare
fuera de la red.

 Terapia de radiación (radioterapia y terapia de
isótopos), incluidos los materiales y suministros que
usan los técnicos

 Suministros quirúrgicos, como vendajes
 Tablillas, yesos y otros dispositivos usados para
componer fracturas y dislocaciones

 Servicios de laboratorio clínico y exámenes
médicamente necesarios, ordenados por un proveedor
para ayudar al diagnóstico o el descarte de la sospecha
de una enfermedad o condición

 Sangre, incluido su almacenamiento y administración
 Otras pruebas de diagnóstico como paciente externo
Exámenes de obesidad y terapia para bajar de peso
Si su índice de masa corporal es de 30 o más, el Plan
GuildNet Gold Plus FIDA pagará asesoramiento para
ayudarle a bajar de peso. Usted deberá obtener el
asesoramiento en un entorno de cuidados primarios. De
esta manera, podrá ser administrado con su plan de
prevención integral. Hable con su Administrador de
cuidados o su Proveedor de cuidados primarios (PCP)
para obtener más información.

Este servicio se puede
obtener a través de un
proveedor de Medicare
fuera de la red.

Este servicio no requiere autorización previa.

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite www.guildnetny.org.
68

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 4: Servicios y artículos cubiertos
Servicios que paga el Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Exámenes de VIH
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará un examen
de detección de VIH cada 12 meses para las personas
que:

 soliciten una prueba de VIH, o
 tengan alto riesgo de contraer una infección por VIH.

Lo que usted debe pagar
$0

Este servicio se puede
obtener a través de un
proveedor de Medicare
fuera de la red.

Para las mujeres embarazadas, el Plan GuildNet Gold
Plus FIDA pagará hasta tres pruebas de detección del
VIH durante el embarazo.
Este servicio no requiere autorización previa.
Exámenes exploratorios para el cáncer de próstata
Para los hombres de 50 años de edad y mayores, el Plan
GuildNet Gold Plus FIDA pagará los siguientes
servicios cada 12 meses:

 Un examen de tacto rectal
 Una prueba de antígeno prostático específico (PSA)

Este servicio se puede
obtener a través de un
proveedor de Medicare
fuera de la red.

Este servicio no requiere autorización previa.
Exámenes para detectar cáncer de seno (mamografías)
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará los siguientes
servicios:

 Una mamografía inicial de referencia entre los 35 y 39
años

 Una mamografía cada 12 meses para las mujeres de

Este servicio se puede
obtener a través de un
proveedor de Medicare
fuera de la red.

40 años y mayores

 Un examen clínico de los senos cada 24 meses
Este servicio no requiere autorización previa.

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite www.guildnetny.org.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 4: Servicios y artículos cubiertos
Servicios que paga el Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Exámenes para detectar cáncer del cuello del útero y
vaginal
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará los siguientes
servicios:

 Para todas las mujeres: pruebas de Papanicolaou y
exámenes pélvicos cada 24 meses.

Lo que usted debe pagar
$0

Este servicio se puede
obtener a través de un
proveedor de Medicare
fuera de la red.

 Para las mujeres con alto riesgo de cáncer del cuello
del útero: una prueba de Papanicolaou y un examen
pélvico cada 12 meses.

 Para las mujeres que hayan tenido una prueba de
Papanicolaou anormal y están en edad de procrear:
una prueba de Papanicolaou y un examen pélvico cada
12 meses.
Este servicio no requiere autorización previa.
Exámenes para detectar depresión
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará un examen
para detectar depresión cada año. Los exámenes se
deben hacer en un lugar de cuidado primario donde
usted pueda recibir tratamiento de seguimiento y
recomendaciones de tratamientos adicionales.

Este servicio se puede
obtener a través de un
proveedor de Medicare
fuera de la red.

Este servicio no requiere autorización previa.

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite www.guildnetny.org.
70

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 4: Servicios y artículos cubiertos
Servicios que paga el Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Exámenes para detectar el cáncer colorrectal
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará los siguientes
servicios:

 Enema de bario
» Cubierto una vez cada 48 meses si tiene 50
años o más y una vez cada 24 meses si tiene
alto riesgo de cáncer colorrectal, cuando esta
prueba se use en lugar de una sigmoidoscopia
o colonoscopia.

Lo que usted debe pagar
$0

Este servicio se puede
obtener a través de un
proveedor de Medicare
fuera de la red.

 Colonoscopia
» Cubierta una vez cada 24 meses si tiene alto
riesgo de cáncer colorrectal. Si no tiene alto
riesgo de cáncer colorrectal, Medicare cubre
esta prueba una vez cada 120 meses o 48
meses después de una sigmoidoscopia flexible
anterior.

 Prueba de sangre oculta en la materia fecal
» Cubierta una vez cada 12 meses si tiene 50
años o más.

 Sigmoidoscopia flexible
» Cubierta una vez cada 48 meses para la
mayoría de las personas de 50 años o más. Si
no tiene alto riesgo, Medicare cubre esta
prueba 120 meses después de una
colonoscopia exploratoria anterior.
Este servicio no requiere autorización previa.

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite www.guildnetny.org.
71

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 4: Servicios y artículos cubiertos
Servicios que paga el Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Exámenes para detectar la diabetes
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará este examen
(incluidas las pruebas de glucosa en ayunas), si usted
tiene alguno de los siguientes factores de riesgo:

 Presión arterial alta (hipertensión)
 Antecedentes de niveles anormales de colesterol y

Lo que usted debe pagar
$0

Este servicio se puede
obtener a través de un
proveedor de Medicare
fuera de la red.

triglicéridos (dislipidemia)

 Obesidad
 Antecedentes de niveles altos de azúcar en la sangre
(glucosa)
En algunos casos estas pruebas pueden estar cubiertas,
por ejemplo, si usted tiene sobrepeso y antecedentes
familiares de diabetes.
Dependiendo de los resultados de los exámenes, podría
ser elegible para que se le realicen hasta dos pruebas de
detección de diabetes cada 12 meses.
Este servicio no requiere autorización previa.

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite www.guildnetny.org.
72

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Capítulo 4: Servicios y artículos cubiertos
Servicios que paga el Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Exámenes para la detección de infecciones de
transmisión sexual (STI) y asesoramiento
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará exámenes de
detección de clamidia, gonorrea, sífilis y hepatitis B.
Estos exámenes estarán cubiertos para mujeres
embarazadas y para algunas personas que tengan mayor
riesgo de tener una infección de transmisión sexual. Un
PCP u otro profesional de cuidado primario deberán
ordenar las pruebas. Nosotros cubrimos estos exámenes
una vez cada 12 meses o en ciertos casos durante el
embarazo.

Lo que usted debe pagar
$0

Este servicio se puede
obtener a través de un
proveedor de Medicare
fuera de la red.

El Plan GuildNet Gold Plus FIDA también pagará hasta
dos sesiones intensivas de asesoramiento conductual, en
persona, una vez al año para adultos sexualmente
activos y con mayor riesgo de tener infecciones de
transmisión sexual. Cada sesión podrá ser de 20 a 30
minutos de duración. El Plan GuildNet Gold Plus FIDA
pagará estas sesiones de asesoramiento como un
servicio preventivo, solamente si son dadas por un PCP.
Las sesiones deben ser en un entorno de cuidados
primarios como en el consultorio de un médico.
Este servicio no requiere autorización previa.
Exámenes y análisis para la detección de enfermedades
cardiovasculares (del corazón)
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará análisis de
sangre cada cinco años (60 meses) para detectar
enfermedad cardiovascular. Estos análisis de sangre
también detectan defectos a causa de un alto riesgo de
enfermedades del corazón.

Este servicio se puede
obtener a través de un
proveedor de Medicare
fuera de la red.

Este servicio no requiere autorización previa.

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite www.guildnetny.org.
73

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 4: Servicios y artículos cubiertos
Servicios que paga el Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Exámenes y asesoramiento por abuso de alcohol
El plan pagará un examen para establecer el abuso de
alcohol en adultos que lo consumen pero que no son
dependientes del alcohol. Esto incluye a las mujeres
embarazadas.
Si el resultado de su examen por abuso de alcohol es
positivo, puede obtener hasta cuatro sesiones de
asesoramiento breves, en persona, una vez al año (si
usted es capaz y está alerta durante las sesiones) con un
médico o proveedor de cuidados primarios calificado en
un entorno de atención primaria.

Lo que usted debe pagar
$0

Este servicio se puede
obtener a través de un
proveedor de Medicare
fuera de la red.

Este servicio no requiere autorización previa.

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite www.guildnetny.org.
74

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 4: Servicios y artículos cubiertos
Servicios que paga el Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Hospitalización parcial
La hospitalización parcial es un programa estructurado
de tratamiento psiquiátrico activo, ofrecido en un
ambiente hospitalario a pacientes externos o por un
centro de salud mental comunitario. La hospitalización
parcial es más intensa que el cuidado que usted recibiría
en el consultorio de su proveedor o terapeuta y es una
alternativa a una hospitalización como paciente interno.

Lo que usted debe pagar
$0

Este servicio se puede
obtener a través de un
proveedor de Medicare
fuera de la red.

El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará la
hospitalización parcial como una alternativa a la
hospitalización como paciente interno o para acortar una
estadía hospitalaria, dentro de un programa con
supervisión médica. Los servicios incluyen:

 Evaluación y planificación del tratamiento
 Exploraciones de salud y remisiones
 Manejo de síntomas
 Terapia de medicamentos
 Educación de medicamentos
 Terapia verbal
 Administración de casos
 Determinación de preparación para rehabilitación
psiquiátrica

 Remisiones e intervención en crisis
Nota: Debido a que en nuestra red no existen centros de
salud mental comunitarios, nosotros cubriremos únicamente
la hospitalización parcial en un ambiente hospitalario como
paciente externo.
Infusión en el hogar
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará la
administración de medicamentos y suministros de
infusión en el hogar.

Este servicio se debe
obtener a través de un
proveedor de la red.

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite www.guildnetny.org.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 4: Servicios y artículos cubiertos
Servicios que paga el Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Intervenciones positivas del comportamiento y respaldo
(PBIS)
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará servicios de
PBIS para los participantes que tengan dificultades
significativas del comportamiento, que pongan en
peligro su capacidad para permanecer en la comunidad.
El enfoque principal de estos servicios es reducir la
intensidad y/o frecuencia de los comportamientos
atendidos y enseñar comportamientos más seguros y
más apropiados socialmente.

Lo que usted debe pagar
$0

Este servicio se debe
obtener a través de un
proveedor de la red.

Los ejemplos de PBIS incluyen:

 Evaluación completa del participante
 Desarrollo e implantación de un plan holístico de
tratamiento estructurado para el comportamiento

 Capacitación de la familia, respaldos naturales y otros
proveedores

 Reevaluación regular de la eficacia del plan de
tratamiento del comportamiento del participante.
Línea de llamadas de asesoramiento de enfermería
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA tiene una línea de
asesoramiento de enfermería que es una línea telefónica
sin costo a la que los participantes pueden llamar las 24
horas del día, 7 días a la semana. Los participantes
pueden llamar a la línea de asesoramiento de enfermería
para obtener respuestas a preguntas generales relativas a
la salud y pedir asistencia para acceder a los servicios a
través del Plan GuildNet Gold Plus FIDA.
Manejo de la atención (coordinación de servicios)
El manejo de la atención es una intervención designada
individualmente que ayuda al participante a tener acceso
a los servicios necesarios. Estas intervenciones de
manejo de la atención están diseñadas para garantizar la
salud y el bienestar del participante, y para mejorar su
independencia y calidad de vida.

El Plan brinda
directamente este
servicio.

$0
El Plan brinda
directamente este
servicio.

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite www.guildnetny.org.
76

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 4: Servicios y artículos cubiertos
Servicios que paga el Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Medicamentos recetados de la Parte B de Medicare
Estos medicamentos están cubiertos por la Parte B de
Medicare. El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará los
siguientes medicamentos:

 Medicamentos que normalmente no se administra usted









mismo y que son inyectados o se administran mediante
una infusión mientras recibe servicios de un proveedor,
como paciente externo de un hospital o en un centro de
cirugía ambulatoria
Medicamentos usados mediante equipo médico
duradero (como nebulizadores) que han sido
autorizados por su IDT o el Plan GuildNet Gold Plus
FIDA
Factores de coagulación que se inyecta usted mismo, si
tiene hemofilia
Medicamentos inmunosupresores, si estaba inscrito en
la Parte A de Medicare en el momento del trasplante del
órgano
Medicamentos inyectables para la osteoporosis. Estos
medicamentos serán pagados si usted no puede salir de
su casa, si tiene una fractura que un proveedor
certifique que está relacionada con la osteoporosis
posmenopáusica y si no puede inyectarse el
medicamento usted mismo
Antígenos

Lo que usted debe pagar
$0

Este servicio se puede
obtener a través de un
proveedor de Medicare
fuera de la red.

 Ciertos medicamentos orales contra el cáncer y
medicamentos contra las náuseas
 Ciertos medicamentos para diálisis en el hogar, entre
ellos heparina, el antídoto contra la heparina (cuando
sea médicamente necesario), anestésicos locales y
agentes estimulantes de la eritropoyesis (Procrit)
 Globulina inmune intravenosa para el tratamiento en el
hogar de enfermedades de inmunodeficiencia primaria
Este beneficio continúa en la página siguiente

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite www.guildnetny.org.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 4: Servicios y artículos cubiertos
Servicios que paga el Plan GuildNet Gold Plus FIDA

Lo que usted debe pagar

Medicamentos recetados de la Parte B de Medicare
(continuación)

 El Capítulo 5 explica sus beneficios de medicamentos
recetados como paciente externo y las reglas que debe
seguir para que sus recetas estén cubiertas.

 El Capítulo 6 ofrece información adicional sobre su
cobertura de medicamentos recetados como paciente
externo.
Medición de la masa ósea (de los huesos)
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará ciertos
procedimientos para los participantes elegibles
(normalmente personas con riesgo de perder masa ósea
o con riesgo de osteoporosis). Estos procedimientos
identifican la masa de los huesos, encuentran si hay
pérdida ósea o miden la calidad de los huesos. El Plan
GuildNet Gold Plus FIDA pagará estos servicios una
vez cada 24 meses o con mayor frecuencia si son
médicamente necesarios. El Plan GuildNet Gold Plus
FIDA también pagará un médico que estudie y comente
los resultados.

Este servicio se puede
obtener a través de un
proveedor de Medicare
fuera de la red.

Este servicio no requiere autorización previa.
Mentoría de pares
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará mentoría de
pares para los participantes que recientemente hayan
hecho la transición a la comunidad de un centro para
personas de la tercera edad o durante tiempos de crisis.
Este es un servicio designado individualmente para
mejorar la autosuficiencia, confianza en sí mismo y
capacidad del participante para acceder a los servicios,
bienes y oportunidades comunitarios. Esto se logrará a
través de educación, instrucción, información
compartida y capacitación de autodefensa.

Este servicio se debe
obtener a través de un
proveedor de la red.

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite www.guildnetny.org.
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Capítulo 4: Servicios y artículos cubiertos
Servicios que paga el Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Modificaciones ambientales y dispositivos de adaptación
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará adaptaciones
físicas internas y externas al hogar, necesarias para
garantizar la salud, bienestar y seguridad del
participante.

Lo que usted debe pagar
$0

Este servicio se debe
obtener a través de un
proveedor de la red.

Las modificaciones ambientales pueden incluir:

 Instalación de rampas y barras de sostén
 Ampliación de marcos de puertas
 Modificación de instalaciones de cuartos de baño
 Instalación de sistemas especializados eléctricos y de
plomería para aceptar el equipo médico necesario

 Cualquier otra modificación necesaria para garantizar
la salud, bienestar y seguridad del participante.
Nutrición (incluye asesoramiento en nutrición y
servicios educativos)
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará servicios de
nutrición proporcionados por un nutricionista calificado.
Los servicios incluyen:

$0
Este servicio se puede
obtener a través de un
proveedor de Medicare
fuera de la red.

 Evaluación de las necesidades de nutrición y patrones
de alimentación

 Planificación para proporcionar alimentos y bebidas
apropiados para las necesidades físicas y médicas de
la persona y sus condiciones ambientales.
Estos servicios no requieren autorización previa.

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite www.guildnetny.org.
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Capítulo 4: Servicios y artículos cubiertos
Servicios que paga el Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Otros servicios de apoyo que el IDT determine como
necesarios

Lo que usted debe pagar
$0

El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará los servicios
de apoyo o artículos adicionales que el IDT del
participante determine como necesarios para el
participante. Esto es para cubrir artículos o servicios que
no están incluidos tradicionalmente en los programas de
Medicare o Medicaid, pero que son necesarios y
apropiados para el participante. Un ejemplo es el pago
del Plan GuildNet Gold Plus FIDA por una licuadora
para preparar pastas de alimentos (purés) para un
participante que no puede masticar.

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite www.guildnetny.org.
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Capítulo 4: Servicios y artículos cubiertos
Servicios que paga el Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Programa de día estructurado
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará los servicios
de un programa de día estructurado prestados en un
entorno común como paciente externo o en la
comunidad. Los servicios están destinados a mejorar o
mantener las destrezas del participante y su capacidad
para vivir tan independientemente como sea posible en
la comunidad.

Lo que usted debe pagar
$0

Este servicio se debe
obtener a través de un
proveedor de la red.

Los servicios pueden incluir:

 Evaluación
 Capacitación y supervisión de una persona con
autocuidado

 Terminación de tareas
 Destrezas de comunicación
 Destrezas interpersonales
 Destrezas de solución de problemas
 Socialización
 Destrezas sensoriales o motrices
 Movilidad
 Destrezas de transporte comunitario
 Reducción o eliminación de comportamientos de
inadaptación

 Destrezas de administración de dinero
 Capacidad para mantener un hogar

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite www.guildnetny.org.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 4: Servicios y artículos cubiertos
Servicios que paga el Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Programa de residencia asistida
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará los servicios
de un programa de residencia asistida, prestados en un
entorno de hogar para adultos o vivienda enriquecida.
Los servicios incluyen:

Lo que usted debe pagar
$0

Este servicio se debe
obtener a través de un
proveedor de la red.

 Cuidados personales
 Servicios de ama de llaves
 Supervisión
 Asistentes de salud en el hogar
 Servicios de respuesta personal ante emergencias
 Enfermería
 Terapia física, ocupacional y/o del habla
 Suministros o equipo médico
 Cuidados de salud de día para adultos
 Una variedad de servicios de salud en el hogar
 Servicios de administración de casos de un enfermero
registrado

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite www.guildnetny.org.
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Capítulo 4: Servicios y artículos cubiertos
Servicios que paga el Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Programas de educación para la salud y el bienestar
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará educación
para la salud y el bienestar para los participantes y sus
cuidadores. Estos incluyen:

 Clases, grupos de apoyo y talleres

Lo que usted debe pagar
$0

Este servicio se debe
obtener a través de un
proveedor de la red.

 Materiales y recursos educativos
 Sitio web, correo electrónico o comunicaciones a
través de aplicaciones móviles
Estos servicios se ofrecen sobre temas que incluyen,
entre otros: prevención de ataques al corazón y
derrames cerebrales, asma, cómo vivir con
enfermedades crónicas, cuidado de la espalda, control
del estrés, alimentación saludable y control del peso,
higiene oral y osteoporosis.
Este beneficio también incluye recordatorios anuales de
cuidados preventivos y recursos para cuidadores.
Este servicio no requiere autorización previa.
Programas intensivos de tratamiento de rehabilitación
psiquiátrica
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará rehabilitación
psiquiátrica activa por tiempo limitado destinada a:

 Ayudar al participante a lograr objetivos mutuamente
acordados en cuanto a vida cotidiana, aprendizaje,
trabajo y desenvolvimiento social.

Este servicio se debe
obtener a través de un
proveedor de la red.

 Intervenir con tecnologías de rehabilitación
psiquiátrica para ayudar al participante a superar
discapacidades funcionales

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite www.guildnetny.org.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 4: Servicios y artículos cubiertos
Servicios que paga el Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Quimioterapia
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará la
quimioterapia para pacientes de cáncer. La
quimioterapia está cubierta cuando se proporciona en la
unidad para pacientes internos o externos de un hospital,
el consultorio de un proveedor o una clínica
independiente.
Residencias comunitarias autorizadas de la Oficina de
Salud Mental del estado de Nueva York
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará programas
residenciales de salud del comportamiento en aquellos
lugares que proporcionen servicios de rehabilitación y
respaldo. Estos servicios se concentran en
intervenciones intensivas enfocadas en objetivos, dentro
de un programa estructurado, para solucionar las
necesidades de los residentes en cuanto a su integración
comunitaria. Estos servicios también incluyen
intervenciones enfocadas en objetivos que se concentran
en mejorar o mantener las destrezas de los residentes
para permitir que vivan en viviendas comunitarias.
Servicios de administración de terapia de medicamentos
(MTM)
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA proporciona servicios
de administración de terapia de medicamentos (MTM) a
los participantes que toman medicamentos por
diferentes afecciones médicas. Los programas MTM
ayudan a los participantes y sus proveedores a
garantizar que los medicamentos del participante actúen
para mejorar su salud.

Lo que usted debe pagar
$0

Este servicio se puede
obtener a través de un
proveedor de Medicare
fuera de la red.

Este servicio se debe
obtener a través de un
proveedor de la red.

El Plan brinda
directamente este
servicio.

 El Capítulo 5 contiene información adicional
sobre los programas MTM.

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite www.guildnetny.org.
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Capítulo 4: Servicios y artículos cubiertos
Servicios que paga el Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Servicios de ambulancia
Los servicios de ambulancia cubiertos incluyen servicio
terrestre y aéreo (en avión o helicóptero). La ambulancia
le llevará al lugar más cercano donde puedan atenderle.
Su enfermedad debe ser tan grave que, si lo llevaran a
algún lugar de atención por otros medios, su vida o su
salud podrían correr riesgo. Los servicios de ambulancia
para otros casos deberán ser aprobados por su IDT o el
Plan GuildNet Gold Plus FIDA.
En aquellos casos que no sean emergencias, su IDT o el
Plan GuildNet Gold Plus FIDA podrían autorizar el uso de
una ambulancia. Su enfermedad debe ser tan grave que, si
lo llevaran a algún lugar de atención por otros medios, su
vida o su salud podrían correr riesgo.
Servicios de apoyo en el hogar y la comunidad (HCSS)
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará servicios
HCSS para los participantes:

 que requieran asistencia con servicios de cuidado
personal y

Lo que usted debe pagar
$0
Los servicios de
emergencia se pueden
obtener a través de un
proveedor de Medicare
fuera de la red.

Verifique con el Plan si
los servicios de
ambulancia regulares se
deben obtener a través
de un proveedor de la
red.

Este servicio se debe
obtener a través de un
proveedor de la red.

 cuya salud y bienestar en la comunidad estén en riesgo
porque el participante requiere supervisión cuando no
se realiza ninguna tarea de cuidados.

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite www.guildnetny.org.
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Capítulo 4: Servicios y artículos cubiertos
Servicios que paga el Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Servicios de asistencia personal dirigidos por el
consumidor (CDPAS)
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará CDPAS, que
ofrece servicios a personas con enfermedades crónicas o
discapacidades físicas que tienen necesidad médica de
ayuda con las actividades de la vida diaria (ADL) o
servicios de enfermería especializada. Los servicios
pueden incluir cualquiera de los servicios
proporcionados por un asistente de cuidado personal
(asistente en el hogar), asistente de salud en el hogar o
enfermero.

Lo que usted debe pagar
$0
Para obtener más
información sobre cómo
obtener este beneficio,
llame a Servicios al
participante.

Los participantes que elijan CDPAS tienen la
flexibilidad y libertad de elegir a las personas que les
cuiden. El participante o la persona que actúe en nombre
del participante (como el padre de un niño discapacitado
o enfermo crónico), es responsable de seleccionar,
contratar, capacitar, supervisar y, si es necesario,
despedir a las personas que provean los servicios de
CDPAS.
Servicios de atención de relevo

El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará servicios de
atención de relevo para proporcionarle alivio programado a
los asistentes no remunerados que brindan cuidado primario
y respaldo a un participante. El servicio se puede prestar en
bloques de 24 horas según sea necesario.

Este servicio se debe
obtener a través de un
proveedor de la red.

La ubicación principal de este servicio es el hogar del
participante, pero los servicios de relevo también pueden
prestarse en otra vivienda o institución comunitaria
aceptable para el participante.

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite www.guildnetny.org.
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Capítulo 4: Servicios y artículos cubiertos
Servicios que paga el Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Servicios de cuidado de la salud en el hogar
Antes de recibir servicios de cuidado de la salud en el
hogar, un proveedor deberá determinar que usted los
necesita y que deben ser ofrecidos por una agencia de
cuidado de la salud en el hogar.
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará los siguientes
servicios y, posiblemente, otros servicios que no han
sido incluidos aquí:

 Terapia física, ocupacional y del habla
 Servicios sociales y médicos
 Equipo y suministros médicos

Lo que usted debe pagar
$0
Los servicios cubiertos
por Medicare se
pueden obtener a
través de un proveedor
de Medicare fuera de
la red.
Los servicios no
cubiertos por Medicare
se deben obtener a
través de un proveedor
de la red.
Para obtener más
información sobre las
reglas de la red para
los servicios de
cuidado de la salud en
el hogar, llame a
Servicios al
participante.

Servicios de cuidado respiratorio
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará terapia
respiratoria, la cual es un servicio designado
individualmente proporcionado en el hogar. La terapia
respiratoria incluye técnicas y procedimientos
preventivos, de mantenimiento y de rehabilitación
relativos al sistema respiratorio.

Este servicio se debe
obtener a través de un
proveedor de la red.

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite www.guildnetny.org.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 4: Servicios y artículos cubiertos
Servicios que paga el Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Servicios de cuidados personales (PCS)
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará PCS para
ayudar a los participantes con actividades como asearse,
vestirse, alimentarse y realizar tareas de funciones de
respaldo de nutrición y medioambientales (preparación
de comidas y servicios de ama de llaves). Los PCS
deben ser médicamente necesarios, deben estar
ordenados por el médico del participante y deben ser
proporcionados por una persona calificada, de acuerdo
con un plan de atención.
Servicios de enfermería privada
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará servicios de
enfermería privada cubiertos para servicios de
enfermería especializada continuos o intermitentes.
Estos servicios son prestados en el hogar del
participante y están más allá de lo que puede
proporcionar una agencia certificada de cuidado de la
salud en el hogar.

Lo que usted debe pagar
$0

Este servicio se debe
obtener a través de un
proveedor de la red.

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite www.guildnetny.org.
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Capítulo 4: Servicios y artículos cubiertos
Servicios que paga el Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Servicios de hospital como paciente externo
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará los servicios
médicamente necesarios que usted reciba por el
diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión en
el departamento de pacientes externos de un hospital.

Lo que usted debe pagar
$0
Este servicio se puede
obtener a través de un
proveedor de Medicare
fuera de la red.

El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará los siguientes
servicios y, posiblemente, otros servicios que no están
incluidos aquí:

 Servicios en una sala de emergencias o en una clínica
de pacientes externos como servicios de observación o
cirugía como paciente externo

 Análisis de laboratorio y diagnóstico facturados por el
hospital

 Cuidado de salud mental, incluida la atención en un
programa de hospitalización parcial, si un proveedor
certifica que el tratamiento como paciente interno
sería necesario sin ese cuidado

 Radiografías y otros servicios de radiología facturados
por el hospital

 Suministros médicos, como entablillados y yesos
 Algunos exámenes y servicios preventivos
 Algunos medicamentos que no puede administrarse
usted mismo
Nota: Usted será un paciente externo, a menos que el
proveedor haya dado una orden para internarle en el
hospital. Incluso si usted se queda en el hospital de un
día para el otro, seguirá siendo considerado como
“paciente externo”. Si no está seguro de ser un paciente
externo, deberá preguntar al personal del hospital.

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite www.guildnetny.org.
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Capítulo 4: Servicios y artículos cubiertos
Servicios que paga el Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Servicios de mantenimiento del hogar
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará servicios de
mantenimiento del hogar. El servicio de mantenimiento
del hogar incluye tareas y servicios requeridos para
mantener el hogar de una persona de manera sanitaria,
segura y viable. Los servicios de tareas se proveen en
dos niveles:

Lo que usted debe pagar
$0

Este servicio se debe
obtener a través de un
proveedor de la red.

 Tareas ligeras: Limpieza y/o lavado de ventanas,
paredes y techos; retirado de nieve o trabajos de
jardinería; fijación de alfombras sueltas y/o fijación de
losetas de azulejo; y limpieza de azulejos del cuarto de
baño y/o cocina. Las tareas ligeras se proporcionan
según se necesiten.

 Tareas pesadas: Limitadas a tareas de limpieza
intensiva en una sola ocasión, excepto en situaciones
extraordinarias. Los servicios de tareas pesadas
pueden incluir (sin limitación) tareas como el raspado
y/o limpieza de áreas del suelo.

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite www.guildnetny.org.
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Capítulo 4: Servicios y artículos cubiertos
Servicios que paga el Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Servicios de médicos o proveedores, incluidas visitas en
el consultorio del Proveedor de cuidados primarios
(PCP)
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará los siguientes
servicios:

 Servicios de cuidado de la salud o cirugías
médicamente necesarios, en lugares como:

Lo que usted debe pagar
$0

Este servicio se puede
obtener a través de un
proveedor de Medicare
fuera de la red.

» Un consultorio médico
» Un centro quirúrgico ambulatorio certificado
» El departamento para pacientes externos de un
hospital

 Consulta, diagnóstico y tratamiento a cargo de un
especialista

 Exámenes básicos de la audición y el equilibrio
realizados por su PCP o un especialista, si su médico
los ordena para determinar si necesita tratamiento

 Segunda opinión antes de un procedimiento médico
Los participantes pueden ver a los PCP sin obtener
autorización previa.

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite www.guildnetny.org.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 4: Servicios y artículos cubiertos
Servicios que paga el Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Servicios de planificación familiar
La ley permite que usted elija a cualquier proveedor para
recibir ciertos servicios de planificación familiar. Esto
quiere decir cualquier médico, clínica, hospital, farmacia
u oficina de planificación familiar.
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará los siguientes
servicios:
 Examen y tratamiento médico de planificación familiar
 Exámenes de laboratorio y de diagnóstico para
planificación familiar
 Métodos de planificación familiar (píldoras, parches,
diafragma, dispositivo intrauterino, inyecciones o
implantes para el control de la natalidad)
 Suministros de planificación familiar con receta
(condón, esponja, espuma, película, diafragma,
capuchón, contracepción de emergencia, pruebas de
embarazo)
 Asesoramiento y diagnóstico sobre infertilidad y
servicios relacionados
 Asesoramiento y exámenes por infecciones de
transmisión sexual (STI), SIDA y otras enfermedades
relacionadas con el VIH, como parte de una consulta de
planificación familiar
 Tratamiento de infecciones de transmisión sexual (STI)
 Esterilización voluntaria (usted debe tener 21 años o
más y debe firmar un formulario federal de
consentimiento para la esterilización. Entre la fecha de
la firma del formulario y la fecha de la cirugía deberán
pasar por lo menos 30 días, pero no más de 180 días).
 Abortos

Lo que usted debe pagar
$0

Estos servicios se
pueden obtener a través
de un proveedor fuera de
la red.

Estos servicios no requieren autorización previa.

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite www.guildnetny.org.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 4: Servicios y artículos cubiertos
Servicios que paga el Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Servicios de podiatría
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará los siguientes
servicios:

 Atención por condiciones médicas que afectan a los
miembros inferiores, incluido el diagnóstico y
tratamiento médico o quirúrgico de lesiones y
enfermedades del pie (como dedos doblados o talones
calcáneos)

Lo que usted debe pagar
$0

Este servicio se puede
obtener a través de un
proveedor de Medicare
fuera de la red.

 Cuidado de rutina de los pies para los participantes
con enfermedades que afectan a las piernas, como la
diabetes
Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón)
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará los servicios
de rehabilitación del corazón, como ejercicios,
educación y asesoramiento. Los participantes deben
cumplir con ciertas condiciones de acuerdo con la orden
de un médico. El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará
también programas de rehabilitación cardíaca intensiva,
los cuales son más intensos que los programas de
rehabilitación cardíaca normales.

Este servicio se puede
obtener a través de un
proveedor de Medicare
fuera de la red.

Este servicio no requiere autorización previa.
Servicios de rehabilitación como paciente externo
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará terapia física
(PT), ocupacional (OT) y del habla (ST).
Usted puede recibir servicios de rehabilitación para
pacientes externos de un hospital, de terapeutas
independientes, de instituciones de rehabilitación
integral para pacientes externos (CORF) y de otras
instituciones.

Este servicio se puede
obtener a través de un
proveedor de Medicare
fuera de la red.

Los servicios de PT, OT y ST están limitados a veinte
(20) visitas por año calendario por terapia, excepto para
personas con discapacidades intelectuales, personas con
lesión cerebral traumática y personas menores de 21
años.

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite www.guildnetny.org.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 4: Servicios y artículos cubiertos
Servicios que paga el Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Servicios de rehabilitación pulmonar
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará programas de
rehabilitación pulmonar para participantes que tengan
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) de
moderada a muy grave. El participante deberá tener una
orden aprobada por el IDT o el Plan GuildNet Gold Plus
FIDA para rehabilitación pulmonar del proveedor que
trata la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Servicios de respuesta personal ante emergencias
(PERS)
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará servicios
PERS, un dispositivo electrónico que permite a ciertos
participantes con alto riesgo pedir ayuda durante una
emergencia.
Servicios de suministro de sangre como paciente externo
Sangre, incluido su almacenamiento y administración,
comenzando desde la primera pinta de sangre (0.47 L)
que usted necesite.

Lo que usted debe pagar
$0

Este servicio se debe
obtener a través de un
proveedor de la red.

Este servicio se puede
obtener a través de un
proveedor de Medicare
fuera de la red.

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite www.guildnetny.org.
94

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 4: Servicios y artículos cubiertos
Servicios que paga el Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Servicios de Telehealth (Salud a distancia)
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará los servicios
de Telehealth (Salud a distancia) para los participantes
con condiciones que requieran control continuo y/o
necesiten frecuentes servicios médicos, de enfermería
especializada o de cuidados agudos para reducir la
necesidad de visitas al consultorio.

Lo que usted debe pagar
$0

Este servicio se debe
obtener a través de un
proveedor de la red.

Los participantes elegibles para este servicio incluyen
aquellos con las siguientes condiciones: insuficiencia
cardíaca congestiva, diabetes, enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, cuidados de heridas, polifarmacia,
problemas mentales o del comportamiento que limiten
el autocontrol y cuidados que dependan de dispositivos
tecnológicos como oxígeno continuo, asistencia
mecánica respiratoria, nutrición parenteral total o
alimentación entérica.
Estos servicios no requieren autorización previa.

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite www.guildnetny.org.
95

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 4: Servicios y artículos cubiertos
Servicios que paga el Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Servicios de transición a la comunidad
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará los Servicios
de transición a la comunidad (CTS). Estos servicios
ayudan al participante en la transición de la vida en un
centro para personas de la tercera edad a la vida en la
comunidad.

Lo que usted debe pagar
$0

Este servicio se debe
obtener a través de un
proveedor de la red.

Los CTS incluyen:

 El costo del transporte de muebles y otras pertenencias
 La compra de artículos esenciales, como ropa de cama
y vajilla

 Depósitos de seguridad, incluidas las comisiones de
agentes de bienes raíces, requeridas para obtener un
contrato de arrendamiento de un apartamento o una
casa

 Compra de mobiliario necesario
 Cuotas iniciales o depósitos para acceso a servicios
públicos y de otro tipo (por ejemplo, teléfono,
electricidad o calefacción)

 Seguros de salud y seguridad, como desinfección,
control de alérgenos o una limpieza por única vez
antes la mudanza
Los CTS no pueden usarse para comprar artículos de
diversión o recreativos, como televisores, reproductores
de video o sistemas de música.

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite www.guildnetny.org.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 4: Servicios y artículos cubiertos
Servicios que paga el Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Servicios de transporte (de emergencia y regulares)
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará el transporte
de emergencia y regular. El transporte se proporciona
para citas y servicios médicos. El transporte también
está disponible para eventos o servicios no médicos,
como servicios religiosos, actividades comunitarias o
supermercados, mediante medios de transporte que
incluyen, entre otros:

 Taxi
 Autobús
 Metro
 Minibús

Lo que usted debe pagar
$0

Los servicios de
transporte regulares se
deben obtener a través
de un proveedor de la
red.
Para obtener
información sobre los
servicios de transporte,
consulte la sección
Ambulancia.

 Transporte médico
 Ambulancia
 Transporte de ala fija o avión
 Transporte para discapacitados
 Servicios de autos de alquiler
 Otros medios

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite www.guildnetny.org.
97

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 4: Servicios y artículos cubiertos
Servicios que paga el Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Servicios dentales

Lo que usted debe pagar
$0

El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará los siguientes
servicios dentales:

 Exámenes orales, una vez cada seis meses
 Limpieza cada seis meses
 Radiografías dentales cada seis meses
 Servicios diagnósticos
 Servicios de restauración

Este servicio se debe
obtener a través de un
proveedor de la red o en
una clínica Artículo 28
operada por Centros
Académicos
Odontológicos.

 Endodoncia, periodoncia y extracciones
 Prótesis dentales y aparatos ortóticos requeridos para
aliviar una condición grave, incluidas las que afecten a
la capacidad del participante para tener un empleo

 Otra cirugía oral
 Emergencias dentales
 Otros cuidados dentales necesarios.
Los exámenes y limpiezas dentales requieren
autorización previa del plan o su IDT. Su dentista debe
autorizar las radiografías y otros servicios dentales. Sin
embargo, los servicios dentales prestados a través de las
clínicas Artículo 28 operadas por Centros Académicos
Odontológicos no requieren autorización previa.
Servicios en un centro de maternidad autónomo
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará todos los
servicios de un centro de maternidad autónomo.

Servicios en un centro quirúrgico ambulatorio
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará servicios y
procedimientos quirúrgicos prestados en centros
quirúrgicos ambulatorios y departamentos para
pacientes externos de un hospital.

$0
Este servicio se debe
obtener a través de un
proveedor de la red.
$0

Este servicio se puede
obtener a través de un
proveedor de Medicare
fuera de la red.

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite www.guildnetny.org.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 4: Servicios y artículos cubiertos
Servicios que paga el Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Servicios orientados a la recuperación personal (PROS)
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará servicios
PROS para asistir a las personas en la recuperación de
los efectos discapacitantes de una enfermedad mental.
Esto incluye la prestación coordinada de un conjunto
personalizado de servicios de rehabilitación, tratamiento
y respaldo, en situaciones tradicionales y fuera de los
sitios normales.
Servicios para la audición
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA paga exámenes de la
audición y el equilibro realizados por su proveedor.
Estos exámenes mostrarán si necesita tratamiento
médico y estarán cubiertos como atención para
pacientes externos si los recibe de un médico, audiólogo
u otro proveedor calificado.
Los servicios y productos para la audición están
cubiertos cuando son médicamente necesarios para
aliviar una discapacidad causada por la pérdida o
dificultad en la audición.
Los servicios incluyen:

Lo que usted debe pagar
$0

Este servicio se debe
obtener a través de un
proveedor de la red.

Los exámenes de la
audición y el equilibrio
se pueden obtener a
través de un proveedor
de Medicare fuera de la
red. Todos los demás
servicios de la audición
se deben obtener a
través de un proveedor
de la red.

 Selección, adaptación y provisión de audífonos
 Revisiones de audífonos después de la provisión
 Evaluación de conformidad y reparación de audífonos
 Servicios de audiología, incluidos exámenes y
pruebas.

 Evaluaciones de audífonos y su prescripción
 Productos de asistencia de audición, incluidos
audífonos, moldes auriculares, ajustes especiales y
reemplazo de piezas, cuando lo autorice un audiólogo.

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite www.guildnetny.org.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 4: Servicios y artículos cubiertos
Servicios que paga el Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Servicios por abuso en el consumo de sustancias:
Programa por abuso en el consumo de sustancias
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará los servicios
del programa por abuso en el consumo de sustancias
con el fin de proporcionar intervenciones designadas
individualmente para reducir o eliminar el consumo de
alcohol u otras sustancias del participante, el cual, si no
es atendido eficazmente, interferirá con la capacidad de
la persona para mantenerse en la comunidad.
Servicios por abuso en el consumo de sustancias:
Servicios por abuso en el consumo de sustancias como
paciente externo
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará servicios por
abuso en el consumo de sustancias como paciente
externo, incluidas visitas individuales y de grupo.

Lo que usted debe pagar
$0

Este servicio se puede
obtener a través de un
proveedor de Medicare
fuera de la red.

Los participantes pueden acceder directamente a una
evaluación de un proveedor de la red en un período de
doce (12) meses sin obtener autorización previa.
Servicios por abuso en el consumo de sustancias:
Síndrome de abstinencia supervisado médicamente
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará la supervisión
médica de los participantes que:

 Padezcan de síndrome de abstinencia leve a moderado
 Estén en riesgo de padecer síndrome de abstinencia

Este servicio se puede
obtener a través de un
proveedor de Medicare
fuera de la red.

leve a moderado

 Experimenten complicaciones físicas o psiquiátricas
no agudas asociadas con su dependencia química
Los servicios deben prestarse bajo la supervisión y
dirección de un médico titulado.

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite www.guildnetny.org.
100

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 4: Servicios y artículos cubiertos
Servicios que paga el Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Servicios prestados por pares
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará servicios de
respaldo de pares proporcionados por un proveedor
especializado en dichos servicios, el cual asiste a las
personas con su recuperación de enfermedades mentales
y trastornos por abuso en el consumo de sustancias.
Servicios preventivos
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará la totalidad de
las pruebas y los exámenes preventivos cubiertos por
Medicare y Medicaid para prevenir, detectar o manejar
un problema médico. Esto incluye, entre otros, todos los
servicios preventivos enumerados en este cuadro. Usted
verá esta manzana
junto a los servicios preventivos
de este cuadro.
Servicios quiroprácticos
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará los siguientes
servicios:

 Ajustes de la columna vertebral para corregir la
alineación.

Servicios sociales médicos
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará servicios
sociales médicos, incluida la evaluación de factores
sociales y ambientales relativos a la enfermedad y
necesidades de cuidado del participante.
Los servicios incluyen:

Lo que usted debe pagar
$0

Este servicio se debe
obtener a través de un
proveedor de la red.

Este servicio se puede
obtener a través de un
proveedor de Medicare
fuera de la red.

Este servicio se puede
obtener a través de un
proveedor de Medicare
fuera de la red.
$0

Este servicio se debe
obtener a través de un
proveedor de la red.

 Visitas a la persona, a la familia o a ambos
 Visitas para preparar el reintegro del participante a la
comunidad

 Asesoramiento para el paciente y la familia, incluido
asesoramiento personal, financiero y otras formas de
servicios de consejería

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite www.guildnetny.org.
101

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 4: Servicios y artículos cubiertos
Servicios que paga el Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Servicios y suministros para tratar enfermedades
renales, incluidos servicios por enfermedad renal en
etapa terminal (ESRD)
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará los siguientes
servicios:

 Servicios educativos sobre enfermedad renal para
enseñar sobre el cuidado de los riñones y ayudar a los
participantes a tomar buenas decisiones sobre su
cuidado. Usted debe estar en la etapa IV de
insuficiencia renal crónica y su IDT o el Plan
GuildNet Gold Plus FIDA deberán autorizar los
servicios. El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará
hasta seis sesiones de servicios educativos sobre
insuficiencia renal de por vida.

Lo que usted debe pagar
$0

Este servicio se puede
obtener a través de un
proveedor de Medicare
fuera de la red.

 Tratamientos de diálisis como paciente externo,
incluidos tratamientos de diálisis cuando se encuentre
temporariamente fuera de su área de servicio, como se
explica en el Capítulo 3

 Tratamientos de diálisis como paciente interno, si
usted ingresa como paciente a un hospital para recibir
cuidado especial.

 Capacitación para hacerse diálisis usted mismo,
incluida capacitación para usted y para otra persona
que le ayude en su hogar con sus tratamientos de
diálisis.

 Equipo y suministros para hacerse diálisis en el hogar.
 Ciertos servicios de apoyo en el hogar, tal como las
visitas necesarias de personas entrenadas en diálisis
para que revisen la diálisis que se está haciendo en su
hogar, para ayudar en casos de emergencia y para
revisar su equipo de diálisis y su suministro de agua.
Sus beneficios de medicamentos de la Parte B de
Medicare pagarán ciertos medicamentos para
diálisis. Para obtener información, lea más abajo
“Medicamentos recetados de la Parte B de
Medicare”.
Los servicios educativos sobre enfermedad renal no
requieren autorización previa.

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite www.guildnetny.org.
102

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 4: Servicios y artículos cubiertos
Servicios que paga el Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Tecnología de asistencia
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará la adaptación
física de la residencia privada del participante o de su
familia. Las adaptaciones deben ser necesarias para
garantizar la salud, el bienestar y la seguridad del
participante, o permitir al participante funcionar con
mayor independencia en el hogar.

Lo que usted debe pagar
$0

Este servicio se debe
obtener a través de un
proveedor de la red.

Las adaptaciones cubiertas incluyen:

 Instalación de rampas y barras de sostén
 Ampliación de marcos de puertas
 Modificación de cuartos de baño
 Instalación de sistemas eléctricos y de plomería
especializados
Terapia de nutrición médica
Este beneficio es para participantes con diabetes o con
insuficiencia renal pero que no reciben diálisis. También
es para aquellos que han recibido un trasplante de riñón
cuando ha sido ordenado por su proveedor.
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará tres horas de
servicios de asesoramiento en persona durante el primer
año que usted reciba servicios de terapia nutricional
conforme a Medicare. (Esto incluye al Plan GuildNet
Gold Plus FIDA, un plan de Medicare Advantage, o
Medicare). Después de eso, nosotros pagaremos dos
horas de servicios de asesoramiento en persona por año.
Si su problema, tratamiento o diagnóstico cambian,
podrá recibir más horas de tratamiento, con el pedido de
un proveedor y la aprobación de su IDT o el Plan
GuildNet Gold Plus FIDA. Un proveedor deberá indicar
estos servicios y renovar el pedido al IDT o al Plan
GuildNet Gold Plus FIDA una vez por año, si su
tratamiento es necesario durante el próximo año
calendario.

Este servicio se puede
obtener a través de un
proveedor de Medicare
fuera de la red.

Este servicio no requiere autorización previa.

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite www.guildnetny.org.
103

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 4: Servicios y artículos cubiertos
Servicios que paga el Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Transporte al centro de día social
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará el transporte
entre el hogar del participante y el centro de día social.

Tratamiento afirmativo comunitario (ACT)
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará servicios de
ACT. ACT es un enfoque de equipo móvil que presta
servicios completos y flexibles de tratamiento,
rehabilitación, administración de casos y servicios de
respaldo a las personas en sus entornos naturales de
vida.
Tratamiento diurno
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará seis (6) meses
de tratamiento diurno. Tratamiento diurno es una
combinación de procedimientos diagnósticos,
terapéuticos y de rehabilitación que ofrecen los
servicios de un programa de tratamiento clínico, así
como capacitación social, capacitación para tareas y
destrezas y actividades de socialización.

Lo que usted debe pagar
$0

Este servicio se debe
obtener a través de un
proveedor de la red.
$0

Este servicio se debe
obtener a través de un
proveedor de la red.

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite www.guildnetny.org.
104

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 4: Servicios y artículos cubiertos
Servicios que paga el Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Tratamiento diurno continuo
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará la continuidad
del tratamiento diurno. Este servicio ayuda a los
participantes a mantener o mejorar los niveles actuales
de funcionamiento y destrezas, mantenerse en la vida
comunitaria y desarrollar su autoconsciencia y
autoestima.

Lo que usted debe pagar
$0

Este servicio se debe
obtener a través de un
proveedor de la red.

Los servicios incluyen:

 Evaluación y planificación del tratamiento
 Planificación del alta
 Terapia de medicamentos
 Educación sobre los medicamentos
 Administración de casos
 Exploraciones de salud y remisiones
 Desarrollo de preparación de rehabilitación
 Determinación de preparación de rehabilitación
psiquiátrica y remisiones

 Control de síntomas
Tratamiento móvil de salud mental
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará el tratamiento
móvil de salud mental, que incluye terapia individual
proporcionada en el hogar. Este servicio está a
disposición de los participantes que tengan alguna
condición médica o discapacidad que limiten su
capacidad para ir al consultorio para las sesiones
regulares de terapia como paciente externo.

Este servicio se debe
obtener a través de un
proveedor de la red.

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite www.guildnetny.org.
105

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 4: Servicios y artículos cubiertos
Servicios que paga el Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Vacunas (inmunizaciones)
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará los siguientes
servicios:

 Vacuna contra la neumonía
 Vacunas contra la influenza (gripe) una vez al año en
el otoño o el invierno

Lo que usted debe pagar
$0

Este servicio se puede
obtener a través de un
proveedor de Medicare
fuera de la red.

 Vacunas contra la hepatitis B, si tiene un riesgo
elevado o intermedio de contraer hepatitis B

 Otras vacunas, si usted está en riesgo y las vacunas
cumplen con las reglas de cobertura de la Parte B de
Medicare
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará otras vacunas
que cumplan con las reglas de cobertura de la Parte D
de Medicare. Lea el Capítulo 6 para obtener más
información.
Estos servicios no requieren autorización previa.
Visita anual para el cuidado de su salud o examen físico
de rutina
Si ha estado inscrito en la Parte B de Medicare por más
de 12 meses, podrá recibir un examen anual de rutina.
Este examen tiene como fin desarrollar o actualizar un
plan preventivo basado en su salud y sus factores de
riesgo actuales. El Plan GuildNet Gold Plus FIDA
pagará esta visita una vez cada 12 meses.

Este servicio se puede
obtener a través de un
proveedor de Medicare
fuera de la red.

Nota: Usted no podrá recibir su primer examen anual
dentro de un período de 12 meses desde la visita preventiva
de “Bienvenida a Medicare”. Tendrá cubiertos sus
exámenes anuales después de haber estado en la Parte B por
12 meses. No será necesario que realice primero su visita
de “Bienvenida a Medicare”.
Este servicio no requiere autorización previa.

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite www.guildnetny.org.
106

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 4: Servicios y artículos cubiertos
Servicios que paga el Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Visita preventiva de “Bienvenida a Medicare”
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará una visita
preventiva de “Bienvenida a Medicare” una sola vez. La
visita incluye:

 un examen de su salud,
 educación y asesoramiento sobre los servicios

Lo que usted debe pagar
$0

Este servicio se puede
obtener a través de un
proveedor de Medicare
fuera de la red.

preventivos que usted necesita (incluidos exámenes e
inyecciones), y

 Remisiones para otro tipo de atención, si la necesita.
Importante: Cubriremos la visita preventiva de
“Bienvenida a Medicare” solo durante los primeros 12
meses en que tenga la Parte B de Medicare. Cuando haga su
cita, diga en el consultorio de su médico que quiere
programar su visita preventiva de “Bienvenida a Medicare”.
Visitas al hogar de personal médico
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA cubrirá visitas al
hogar de personal médico para proporcionar
diagnóstico, tratamiento y control del bienestar. El fin
de estas visitas al hogar es conservar la capacidad
funcional del participante para quedarse en la
comunidad. El control del bienestar incluye prevención
de enfermedades, educación de salud e identificación de
riesgos de salud que puedan reducirse.

$0
Los servicios cubiertos
por Medicare se pueden
obtener a través de un
proveedor de Medicare
fuera de la red.

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite www.guildnetny.org.
107

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 4: Servicios y artículos cubiertos

E. Beneficios que no están cubiertos por el Plan GuildNet Gold Plus FIDA,
Medicare o Medicaid
Esta sección explica qué tipos de beneficios están excluidos del Plan GuildNet Gold Plus
FIDA. Excluidos significa que el Plan GuildNet Gold Plus FIDA no pagará esos beneficios.
La siguiente lista describe algunos servicios y artículos que no están cubiertos por el Plan
GuildNet Gold Plus FIDA en ninguna circunstancia, y algunos que están excluidos del Plan
GuildNet Gold Plus FIDA solo en algunos casos.
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA no pagará los beneficios médicos excluidos enumerados en
esta sección (ni en ninguna otra parte de este Manual del participante). Medicare y Medicaid
tampoco los pagarán. Si usted cree que debemos pagar un servicio que no está cubierto, puede
apelar. Lea el Capítulo 9 para obtener información sobre cómo apelar.
Además de cualquier limitación o exclusión descrita en el Cuadro de servicios y artículos
cubiertos o en cualquier otra parte de este Manual del participante, los siguientes servicios y
artículos no están cubiertos por el Plan GuildNet Gold Plus FIDA:

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite www.guildnetny.org.
108

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA

 Los servicios considerados como no
necesarios médicamente según los
estándares de Medicare y Medicaid, a
menos que estos servicios estén incluidos
en nuestro plan como servicios cubiertos.

 Tratamientos médicos y quirúrgicos,
artículos y medicamentos experimentales,
a menos que estén cubiertos por Medicare
o en el contexto de un estudio de
investigación clínica aprobado por
Medicare o por el Plan GuildNet Gold
Plus FIDA. Lea las páginas 43 para
obtener más información sobre los
estudios de investigación clínica. El
tratamiento y los artículos experimentales
son los que, en general, no son aceptados
por la comunidad médica.

 Tratamiento de cirugía para la obesidad
mórbida, excepto cuando sea médicamente
necesario y Medicare pague por ello.
 Una habitación privada en un hospital,
excepto cuando sea médicamente
necesario.

 Elementos personales en su habitación en
un hospital o en un centro para personas
de la tercera edad, como teléfono o
televisión.

 Los honorarios cobrados por sus
familiares inmediatos o miembros de su
hogar.

 Procedimientos o servicios de mejora
opcionales o voluntarios (entre ellos,
pérdida de peso, crecimiento del cabello,
desempeño sexual, desempeño atlético,
fines cosméticos, antienvejecimiento y
desempeño mental), excepto cuando sean
médicamente necesarios.

 Cirugía cosmética u otros tratamientos
cosméticos, a menos que sean necesarios
debido a una lesión accidental o para
mejorar una deformidad del cuerpo. Sin
embargo, el Plan GuildNet Gold Plus
FIDA pagará la reconstrucción de un seno
después de una mastectomía y el
tratamiento del otro seno para darle la
misma forma.

 Cuidado quiropráctico, aparte de la
manipulación manual de la columna,
conforme a los reglamentos de cobertura
de Medicare.

 Dispositivos de soporte para los pies, a
excepción de zapatos ortopédicos o
terapéuticos para personas con enfermedad
de pie diabético.

 Queratotomía radial, cirugía LASIK,
terapia de la vista y otras ayudas para
visión reducida.

 Reversión de procedimientos de
esterilización, operaciones de cambio de
sexo y suministros anticonceptivos sin
receta.

 Acupuntura.

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 4: Servicios y artículos cubiertos

 Servicios naturopáticos (el uso de
tratamientos naturales o alternativos).

 Servicios proporcionados a veteranos en
centros de Asuntos de Veteranos (VA).
Sin embargo, cuando un veterano reciba
servicios de emergencia en un hospital de
Asuntos de Veteranos (VA) y el costo
compartido de VA sea mayor que el costo
compartido en virtud del Plan GuildNet
Gold Plus FIDA, le reembolsaremos al
veterano la diferencia. Los participantes
seguirán siendo responsables de las
cantidades de costos compartidos.

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (TTY 1-800662-1220), los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite www.guildnetny.org.
110

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA

F. Beneficios cubiertos fuera del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Los siguientes cuatro servicios no están cubiertos por el Plan GuildNet Gold Plus FIDA, pero
se encuentran disponibles a través de Medicare o Medicaid. Su Equipo interdisciplinario
(IDT) le ayudará a acceder a estos servicios.
Servicios de planificación familiar fuera de la red
Los servicios de planificación familiar fuera de la red los paga Medicaid directamente. Los
servicios incluyen el diagnóstico y todos los tratamientos médicamente necesarios,
esterilización, exploraciones y tratamiento de enfermedades de transmisión sexual y detección
de enfermedades y embarazo. También se incluyen asesoramiento y pruebas de VIH, como
parte de una consulta de planificación familiar. Además, los servicios de salud reproductiva
incluyen la cobertura de todos los abortos médicamente necesarios. Los servicios de fertilidad
no están cubiertos.
Programa de tratamiento con mantenimiento de metadona (MMTP)
El MMTP consiste en desintoxicación farmacológica, asesoramiento por dependencia de
drogas y servicios de rehabilitación, que incluyen el control químico del paciente con
metadona. Esto no incluye el tratamiento por abuso en el consumo de opiáceos, cubierto por el
Plan GuildNet Gold Plus FIDA (lea arriba el Cuadro de servicios y artículos cubiertos). Las
instituciones que proporcionan tratamientos de mantenimiento con metadona lo hacen como
su tarea principal y están certificadas por la Oficina de Servicios para Alcoholismo y
Drogadicción (Office of Alcohol and Substance Abuse Services, OASAS), bajo el Título 14
de NYCRR, Parte 828.
Tratamiento observado directamente para tuberculosis (TB)
El tratamiento observado directamente para tuberculosis (TB/DOT), es la observación directa
de la ingestión oral de medicamentos para la tuberculosis para garantizar que el paciente
cumpla con el régimen de medicamentos recetado por el médico. Si bien el control clínico de
la TB está cubierto en el Plan GuildNet Gold Plus FIDA, TB/DOT está cubierto por Medicaid
cuando lo preste un proveedor de TB/DOT aprobado.
Servicios de hospicio
Medicare paga directamente los servicios de hospicio prestados a los participantes por proveedores
aprobados por Medicare. Hospicio es un programa coordinado de cuidados en el hogar y como
paciente interno que proporciona servicios médicos no curativos y de respaldo a personas
certificadas por un médico como enfermos terminales, con una esperanza de vida de seis (6) meses
o menos. Los programas de hospicio proporcionan a los participantes y sus familias cuidado
paliativo y de respaldo para satisfacer las necesidades especiales que surgen de las tensiones

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000, los siete días
de la semana de 8 a.m. a 8p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite
www.guildnetny.org.
111

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 4: Servicios y artículos cubiertos
físicas, psicológicas, espirituales, sociales y económicas experimentadas en las etapas finales de
una enfermedad y durante la muerte y el duelo.
Los hospicios son organizaciones que deben estar certificadas bajo el Artículo 40 de la Ley de
Salud Pública del estado de Nueva York y aprobados por Medicare. Todos los servicios deben
prestarlos empleados capacitados y voluntarios del hospicio o empleados capacitados a través de
arreglos contractuales, en la medida de lo permitido por los requisitos estatales y federales. Todos
los servicios deben prestarse de acuerdo con un plan de cuidados por escrito, el cual debe estar
incorporado en el Plan de servicios personalizados (PCSP) y reflejar las necesidades cambiantes
del participante o su familia.
Si un participante en el plan FIDA es un enfermo terminal y recibe servicios de hospicio,
seguirá inscrito y seguirá teniendo acceso al paquete de beneficios del plan FIDA. Los servicios
de hospicio y los servicios cubiertos por las Partes A y B de Medicare que están relacionadas
con la enfermedad terminal del participante son pagados por Medicare Original.
Para los servicios de hospicio y los servicios cubiertos por las Partes A o B de Medicare en
relación con la enfermedad terminal del participante:

 El proveedor de hospicio facturará a Medicare los servicios brindados al participante.
Medicare pagará los servicios de hospicio y cualquier servicio de las Partes A o B de
Medicare. Los participantes no pagarán nada por estos servicios.
Para los servicios cubiertos por las Partes A o B de Medicare que no estén relacionados con
la enfermedad terminal del participante (excepto atención de emergencia y atención necesaria
de urgencia):

 El proveedor facturará a Medicare los servicios brindados al participante. Medicare
pagará los servicios cubiertos por las Partes A o B de Medicare. Los participantes no
pagarán nada por estos servicios.
Para los servicios cubiertos por el Plan GuildNet Gold Plus FIDA que no están cubiertos por
las Partes A o B de Medicare:

 El Plan GuildNet Gold Plus FIDA cubrirá los servicios que cubre el plan que no cubran
las Partes A o B de Medicare. El plan cubrirá los servicios relacionados o no con la
enfermedad terminal del participante. Los participantes no pagarán nada por estos
servicios.
Para medicamentos que puedan estar cubiertos por el beneficio de la Parte D de Medicare del
Plan GuildNet Gold Plus FIDA:

 Los medicamentos nunca son cubiertos por hospicio y nuestro plan al mismo tiempo.
Para obtener más información, lea el Capítulo 5.

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA

Capítulo 5: Cómo obtener sus medicamentos recetados y otros
medicamentos cubiertos a través del plan
Contenido
Introducción ........................................................................................................................................ 115
Reglas del plan para la cobertura de medicamentos de pacientes externos ................................... 115
A. Cómo hacer que le surtan sus recetas ............................................................................................. 116
Surta su receta en una farmacia de la red ....................................................................................... 116
Muestre su tarjeta de identificación del plan cuando surta una receta ........................................... 116
¿Y si se quiere cambiar a otra farmacia de la red? ......................................................................... 116
¿Y si la farmacia que usted usa se retira de la red? ........................................................................ 116
¿Y si necesita una farmacia especializada? .................................................................................... 117
¿Puede usar servicios de pedidos por correo para obtener sus medicamentos? ............................. 117
¿Es posible usar una farmacia que no esté en la red del plan? ....................................................... 119
¿El plan le devolverá lo que pagó cuando surte una receta en una farmacia que no
pertenece a la red del plan? ............................................................................................................ 119
B. Lista de medicamentos del plan ..................................................................................................... 120
¿Qué incluye la Lista de medicamentos? ....................................................................................... 120
¿Cómo puedo saber si un medicamento está en la Lista de medicamentos? ................................. 120
¿Qué no está en la Lista de medicamentos? ................................................................................... 120
¿Qué son los niveles? ..................................................................................................................... 121
C. Límites de cobertura de algunos medicamentos ............................................................................ 122
¿Por qué algunos medicamentos tienen límites? ............................................................................ 122
¿Qué clases de reglas hay? ............................................................................................................. 122
¿Alguna de estas reglas es aplicable a sus medicamentos?............................................................ 123
D. Razones por las cuales su medicamento podría no estar cubierto ................................................. 123
Usted puede obtener una provisión temporal ................................................................................. 124

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA

Capítulo 5: Cómo obtener sus medicamentos

recetados y otros medicamentos cubiertos a través del plan

E. Cambios en la cobertura de sus medicamentos .............................................................................. 125
F. Cobertura de medicamentos en casos especiales ........................................................................... 126
Si usted está en una institución de cuidados a largo plazo............................................................. 126
Si usted está en una institución de cuidados a largo plazo y se convierte en un nuevo
miembro del plan............................................................................................................................ 127
Si usted está en un programa de hospicio certificado por Medicare .............................................. 127
G. Programas sobre la seguridad y administración de medicamentos ................................................ 128
Programas para ayudar a los participantes a usar los medicamentos con cuidado ........................ 128
Programas para ayudar a los participantes a administrar sus medicamentos ................................. 128

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA

Capítulo 5: Cómo obtener sus medicamentos

recetados y otros medicamentos cubiertos a través del plan

Introducción
Este capítulo explica las reglas para obtener sus medicamentos recetados como paciente
externo y otros medicamentos cubiertos. Estos medicamentos son los que su proveedor ordena
y que usted obtiene de una farmacia o por pedido por correo. Se incluyen los medicamentos
cubiertos por la Parte D de Medicare y Medicaid.
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA también cubre los siguientes medicamentos, aunque no
serán mencionados en este capítulo:

 Medicamentos cubiertos por la Parte A de Medicare: incluyen algunos medicamentos
que le den mientras esté en un hospital o centro para personas de la tercera edad.

 Medicamentos cubiertos por la Parte B de Medicare: incluyen algunos medicamentos de
quimioterapia, algunas inyecciones que le aplican durante una visita al consultorio de un
médico u otro proveedor y medicamentos que usted recibe en una clínica de diálisis.
Para saber más sobre qué medicamentos están cubiertos por la Parte B de Medicare, lea
el Cuadro de servicios y artículos cubiertos en el Capítulo 4.
Reglas del plan para la cobertura de medicamentos de pacientes externos
El plan generalmente cubrirá sus medicamentos, siempre y cuando usted siga las reglas de
esta sección.
 Un médico u otro proveedor deben escribir su receta. Es necesario que obtenga una receta
por escrito tanto para medicamentos recetados como para medicamentos de venta libre
(OTC).
 En general, para surtir su receta, usted deberá usar una farmacia de la red a menos que el
Plan GuildNet Gold Plus FIDA o su Equipo interdisciplinario (IDT) hayan autorizado que
use una farmacia fuera de la red.
 Su medicamento recetado debe estar incluido en la Lista de medicamentos cubiertos del
plan. Para abreviar, nosotros la llamamos “Lista de medicamentos”.

 Si no está en la lista de medicamentos, es posible que podamos cubrirlo si le damos una
excepción. Lea la página 188 y el Capítulo 9 para saber cómo pedir una excepción.
 Su medicamento debe ser usado para una indicación médicamente aceptada. Esto quiere
decir que su uso está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos o está
respaldado por ciertos libros de referencia.

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA

Capítulo 5: Cómo obtener sus medicamentos

recetados y otros medicamentos cubiertos a través del plan

A. Cómo hacer que le surtan sus recetas
Surta su receta en una farmacia de la red
En la mayoría de los casos, el plan pagará los medicamentos recetados solo si los obtiene en
las farmacias de la red del plan. Una farmacia de la red es una farmacia que aceptó surtir
recetas para los miembros de nuestro plan. Usted puede ir a cualquiera de las farmacias de
nuestra red.

 Para encontrar una farmacia de la red, puede buscar en el Directorio de proveedores y
farmacias, ir a nuestro sitio web o comunicarse con Servicios al participante o con su
Administrador de cuidados.
Muestre su tarjeta de identificación del plan cuando surta una receta

 Para surtir su receta, muestre su tarjeta de identificación del plan en su farmacia de la
red. La farmacia de la red le cobrará al plan su medicamento recetado o de venta libre
(OTC) cubierto.
Si usted no tiene la tarjeta de identificación del plan cuando va a surtir su receta, pida a la
farmacia que llame al plan para obtener la información necesaria.
Si la farmacia no puede obtener la información necesaria, usted podría tener que pagar el
costo total del medicamento cuando vaya a buscarlo. Puede pedirle al Plan GuildNet Gold
Plus FIDA que le devuelva lo que usted haya pagado. Si no puede pagar el medicamento,
comuníquese inmediatamente con Servicios al participante. Haremos lo posible para ayudarle.

 Para saber cómo pedirnos que le devolvamos lo que usted pagó, lea el Capítulo 7.
 Si necesita ayuda para que le surtan un medicamento recetado, puede comunicarse con
Servicios al participante o con su Administrador de cuidados.
¿Y si se quiere cambiar a otra farmacia de la red?

 Si necesita ayuda para cambiar su farmacia de la red, puede comunicarse con Servicios al
participante o con su Administrador de cuidados.
¿Y si la farmacia que usted usa se retira de la red?
Si la farmacia que usted usa se retira de la red del plan, tendrá que buscar una nueva farmacia
de la red.

 Para buscar una nueva farmacia de la red, puede consultar el Directorio de proveedores y
farmacias, ir a nuestro sitio web o comunicarse con Servicios al participante o con su
Administrador de cuidados.

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA

Capítulo 5: Cómo obtener sus medicamentos

recetados y otros medicamentos cubiertos a través del plan

¿Y si necesita una farmacia especializada?
A veces, las recetas deben ser surtidas en una farmacia especializada. Las farmacias
especializadas incluyen:

 Farmacias que suministran medicamentos para terapia de infusión en el hogar.
 Farmacias que suministran medicamentos para residentes de una institución de cuidados
a largo plazo, como un centro para personas de la tercera edad. Generalmente las
instituciones de cuidados a largo plazo tienen sus propias farmacias. Los residentes
pueden obtener sus medicamentos recetados y de venta libre por medio de la farmacia
de la institución, siempre y cuando esta sea parte de nuestra red. Si la farmacia de su
institución de cuidados a largo plazo no está en nuestra red, comuníquese con su
Administrador de cuidados o Servicios al participante.

 Las farmacias de los Servicios de Salud Indígenas/Tribales/Programa de Salud Indígena
Urbano. Excepto en emergencias, solo los nativos americanos y los nativos de Alaska
pueden usar estas farmacias.

 Las farmacias que suministran medicamentos que requieren administración e
instrucciones especiales para su uso.

 Para buscar una farmacia especializada, puede consultar el Directorio de proveedores y
farmacias, ir a nuestro sitio web o comunicarse con Servicios al participante o con su
Administrador de cuidados.
¿Puede usar servicios de pedidos por correo para obtener sus medicamentos?
Usted puede usar los servicios de pedidos por correo de la red del plan para ciertos tipos de
medicamentos. En general, los medicamentos disponibles por medio de pedidos por correo
son medicamentos que usted toma de manera regular para una enfermedad crónica o a largo
plazo. Los medicamentos que están disponibles por medio del servicio de pedidos por correo
del plan están indicados como medicamentos disponibles por correo en nuestra Lista de
medicamentos.
El servicio de pedidos por correo de nuestro plan le permite pedir una provisión de hasta 90
días.
¿Cómo surto mis recetas por correo?
Para obtener formularios de pedido e información sobre cómo surtir sus recetas por correo,
llame a Express Scripts, el Administrador de beneficios de medicamentos recetados del Plan,
al 1-877-866-5828, los siete días de la semana de 8 a. m. a 8 p. m. (los usuarios de TTY deben
llamar al 1-800-899-2114), o puede solicitar asistencia a su Administrador de cuidados.
Generalmente los medicamentos recetados por correo le llegarán a más tardar en 14 días. Si su
medicamento no le llega puntualmente, puede llamar a su médico y solicitarle una receta para
su farmacia local, o llamar a Servicios al participante para recibir asistencia para surtir su

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA

Capítulo 5: Cómo obtener sus medicamentos

recetados y otros medicamentos cubiertos a través del plan

receta localmente. Haremos los arreglos necesarios para que su farmacia local le entregue una
provisión temporal.
¿Cómo procesará mi receta el servicio de pedidos por correo?
El servicio de pedidos por correo tiene diferentes procedimientos para recetas nuevas que
recibe de usted, recetas nuevas que recibe directamente del consultorio de su proveedor y para
resurtir las recetas de sus pedidos por correo:
1. Recetas nuevas que la farmacia de pedidos por correo recibe de usted
La farmacia surtirá y enviará automáticamente las recetas nuevas que reciba de usted.
2. Recetas nuevas que la farmacia recibe directamente del consultorio de su proveedor
Después de que la farmacia reciba una receta de un proveedor de servicios de salud, se
comunicará con usted para ver si quiere que le surta el medicamento inmediatamente o más
adelante. Esto le dará la oportunidad de asegurarse de que la farmacia le envíe los
medicamentos correctos (incluida la dosis, cantidad y presentación) y, si es necesario,
permitirle que pare o retrase el pedido antes de que sea enviado. Es importante que
responda cada vez que la farmacia se comunique con usted, para avisarles qué hacer con la
nueva receta y para prevenir retrasos de los envíos.
3. Resurtido de las recetas de pedidos por correo
Para resurtir sus medicamentos, comuníquese con su farmacia 14 días antes de que se le
acaben los medicamentos que tiene, para asegurarnos de que le enviemos su próximo
pedido a tiempo.
A fin de que la farmacia pueda confirmar su pedido antes de enviárselo, asegúrese de informar
a la farmacia cuál es la mejor forma de ponerse en contacto con usted. Puede llamar a la
farmacia de pedidos por correo al 1-877-866-5828 para informarles cómo comunicarse con
usted.
¿Puede obtener una provisión a largo plazo de sus medicamentos?
Usted puede obtener una provisión a largo plazo de medicamentos de mantenimiento de la
Lista de medicamentos de nuestro plan. Los medicamentos de mantenimiento son los que
usted toma de manera regular para una enfermedad crónica o a largo plazo.
Algunas farmacias de la red permiten obtener provisiones a largo plazo de medicamentos de
mantenimiento. El Directorio de proveedores y farmacias le dice qué farmacias le pueden dar
una provisión a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. También puede llamar a
Servicios al participante o a su Administrador de cuidados para obtener más información.

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Capítulo 5: Cómo obtener sus medicamentos

recetados y otros medicamentos cubiertos a través del plan

Para ciertos tipos de medicamentos, usted podrá usar los servicios de pedido por correo de la
red del plan para obtener una provisión a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. Lea
la sección anterior para enterarse sobre los servicios de pedidos por correo.
¿Es posible usar una farmacia que no esté en la red del plan?
Generalmente pagamos los medicamentos surtidos en una farmacia fuera de la red solo
cuando usted no pueda usar una farmacia de la red. Tenemos farmacias de la red fuera de
nuestra área de servicio, donde le pueden surtir sus recetas como participante de nuestro plan.
Pagaremos las recetas surtidas en una farmacia fuera de la red en los siguientes casos:

 Si usted no puede obtener un medicamento cubierto a tiempo dentro de nuestra área de
servicio porque no hay ninguna farmacia de la red a una distancia razonable en
automóvil que ofrezca servicio las 24 horas.

 Si usted está tratando de surtir un medicamento recetado que normalmente no está
disponible en una farmacia de la red, minorista o de pedidos por correo accesible
(incluidos los medicamentos de alto costo o únicos).

 Si recibe una vacuna que es médicamente necesaria pero no está cubierta por la Parte B
de Medicare o algunos medicamentos cubiertos que se administran en el consultorio de
su médico.

 En estos casos, llame primero a Servicios al participante para ver si hay una farmacia de la
red cercana.
¿El plan le devolverá lo que pagó cuando surte una receta en una farmacia que no
pertenece a la red del plan?
A veces una farmacia que no está en la red del plan le pedirá que pague el costo total del
medicamento y que luego usted nos pida que le devolvamos lo que pagó. Usted puede pedirle
al Plan GuildNet Gold Plus FIDA que le devuelva lo que pagó.

 Para obtener más información, lea el Capítulo 7.

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Capítulo 5: Cómo obtener sus medicamentos

recetados y otros medicamentos cubiertos a través del plan

B. Lista de medicamentos del plan
El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos. La llamamos “Lista de medicamentos”
para abreviar.
El plan selecciona los medicamentos para la Lista de medicamentos con la ayuda de un equipo
de médicos y farmacéuticos. La Lista de medicamentos también dice si hay reglas que usted
deba seguir para obtener sus medicamentos.
Generalmente cubriremos un medicamento de la Lista de medicamentos del plan, siempre y
cuando usted siga las reglas que se explican en este capítulo.
¿Qué incluye la Lista de medicamentos?
La Lista de medicamentos incluye los medicamentos cubiertos en la Parte D de Medicare y
algunos medicamentos de venta libre (OTC) cubiertos por sus beneficios de Medicaid.
La Lista de medicamentos incluye medicamentos de marca y genéricos. Los medicamentos
genéricos tienen los mismos ingredientes que los medicamentos de marca. Por lo general,
funcionan tan bien como los medicamentos de marca y cuestan menos.
Nuestro plan también cubre ciertos medicamentos y productos de venta libre. Algunos
medicamentos de venta libre cuestan menos que los medicamentos recetados y funcionan
igual. Llame a Servicios al participante o a su Administrador de cuidados para obtener más
información.
¿Cómo puedo saber si un medicamento está en la Lista de medicamentos?
Para saber si el medicamento que toma está en la Lista de medicamentos, usted puede:

 Revisar la Lista de medicamentos más reciente que le enviamos por correo.
 Ir al sitio web del plan en www.guildnetny.org. La Lista de medicamentos en el sitio
web es siempre la más actual.

 Llamar a Servicios al participante para buscar si un medicamento está en la Lista de
medicamentos del plan o pedir una copia de la lista.
¿Qué no está en la Lista de medicamentos?
El plan no cubre todos los medicamentos recetados ni todos los medicamentos de venta libre
(OTC). Algunos medicamentos no están en la Lista de medicamentos porque la ley no permite
que el plan los cubra. En otros casos, nosotros decidimos no incluir ciertos medicamentos en
la Lista de medicamentos.
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA no pagará los medicamentos incluidos en esta sección, los
cuales se denominan medicamentos excluidos. Si le dan una receta para un medicamento

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Capítulo 5: Cómo obtener sus medicamentos

recetados y otros medicamentos cubiertos a través del plan

excluido, deberá pagarlo usted mismo. Si cree que, en su caso, deberíamos pagar un
medicamento excluido, puede apelar. (Para saber cómo apelar, lea el Capítulo 9.)
Hay tres reglas generales para los medicamentos excluidos:

 La cobertura de medicamentos para pacientes externos de nuestro plan no puede cubrir
un medicamento que estaría cubierto en la Parte A o la Parte B de Medicare. Los
medicamentos cubiertos en la Parte A o la Parte B de Medicare están cubiertos en virtud
de los beneficios médicos de nuestro plan.

 Nuestro plan no puede cubrir un medicamento comprado fuera de los Estados Unidos y
sus territorios.

 El uso del medicamento debe estar aprobado por la FDA o respaldado por libros de
referencia que lo aprueben como tratamiento para su enfermedad. Su médico podría
recetar cierto medicamento para tratar su enfermedad, aunque ese medicamento no haya
sido aprobado para tratar la enfermedad. Esto se llama uso no indicado en la etiqueta.
Generalmente, nuestro plan no cubre los medicamentos que sean recetados para usos no
indicados en la etiqueta.
Por ley, los tipos de medicamentos indicados a continuación tampoco están cubiertos por
Medicare ni Medicaid.

 Medicamentos para promover la fertilidad
 Medicamentos con fines cosméticos o para ayudar al crecimiento del cabello
 Medicamentos para el tratamiento de la disfunción sexual o eréctil como Viagra®,
Cialis®, Levitra® y Caverject®

 Medicamentos para el tratamiento de la anorexia, pérdida de peso o aumento de peso
 Medicamentos para pacientes externos cuando el fabricante de los medicamentos dice
que usted tiene que hacerse exámenes u obtener servicios que solo proveen ellos
¿Qué son los niveles?
Todos los medicamentos de la Lista de medicamentos del plan están en uno de cuatro niveles.


Nivel 1 – Medicamentos genéricos de la Parte D de Medicare



Nivel 2 – Medicamentos de marca de la Parte D de Medicare



Nivel 3 – Medicamentos recetados cubiertos por Medicaid (no incluidos en la Parte D)



Nivel 4 – Medicamentos y artículos de venta libre (OTC)

Todos los medicamentos y artículos de nuestra Lista de medicamentos tienen un copago de $0.
Para saber en qué nivel está su medicamento, busque el medicamento en la Lista de
medicamentos del plan.

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Capítulo 5: Cómo obtener sus medicamentos

recetados y otros medicamentos cubiertos a través del plan

C. Límites de cobertura de algunos medicamentos
¿Por qué algunos medicamentos tienen límites?
Hay reglas especiales que limitan la manera y el tiempo en que el plan cubre ciertos
medicamentos recetados y de venta libre (OTC). En general, nuestras reglas le aconsejan
obtener un medicamento que funcione para su enfermedad y que sea seguro y eficaz. Cuando
un medicamento seguro y de menor costo funciona tan bien como un medicamento más caro,
el plan espera que su proveedor prescriba el medicamento más barato.
Si hay alguna regla especial para su medicamento, generalmente significará que usted o
su proveedor tendrán que darnos a nosotros o a su Equipo interdisciplinario (IDT)
información adicional, o usted o su proveedor tendrán que dar algunos pasos adicionales
para que cubramos el medicamento. Por ejemplo, es posible que su proveedor tenga que
informarnos primero su diagnóstico o proporcionar los resultados de las pruebas de sangre. Si
usted o su proveedor creen que nuestra regla no se aplica a su situación, usted debe pedirle al
Plan GuildNet Gold Plus FIDA o a su IDT que hagamos una excepción. El Plan GuildNet
Gold Plus FIDA o su IDT pueden o no estar de acuerdo en permitirle tomar el medicamento
sin seguir los pasos adicionales.

 Para saber más sobre cómo pedir excepciones, lea el Capítulo 9.
¿Qué clases de reglas hay?
1. Límites para el uso de medicamentos de marca si hay versiones genéricas

En general, un medicamento genérico funciona igual que un medicamento de marca y suele
costar menos. Casi siempre, si hay una versión genérica de algún medicamento de marca, las
farmacias de nuestra red le darán la versión genérica. Generalmente no pagaremos el
medicamento de marca si hay una versión genérica. Sin embargo, si su proveedor nos dijo a
nosotros o a su IDT que los medicamentos genéricos u otros medicamentos cubiertos que tratan
la misma condición médica no van a funcionar y tienen escrito “DAW” (como se receta) en su
receta para un medicamento de marca, entonces el Plan GuildNet Gold Plus FIDA o su IDT
aprobarán el medicamento de marca.
2. Cómo obtener una aprobación del plan o su IDT por anticipado

Para algunos medicamentos, usted o su médico deben obtener la aprobación del plan o su IDT
antes de surtir su receta. Si no obtiene la aprobación, tal vez no cubramos el medicamento. Es
probable que su IDT apruebe los medicamentos porque forman parte de su Plan de servicios
personalizados (PSCP), o usted puede pedirle al Plan GuildNet Gold Plus FIDA que los
apruebe.

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Capítulo 5: Cómo obtener sus medicamentos

recetados y otros medicamentos cubiertos a través del plan

Durante los primeros 90 días de membresía en el plan, no necesita que el plan ni su IDT
aprueben la solicitud para resurtir medicamentos de una receta existente, aunque el
medicamento no esté en nuestra Lista de medicamentos o tenga alguna limitación. Lea la
página 124 para más información sobre cómo obtener una provisión temporal.
3. Probar primero un medicamento diferente

En general, el plan quiere que usted pruebe medicamentos más baratos (los cuales muchas
veces funcionan tan bien como otros medicamentos más caros) antes de cubrir los
medicamentos que cuestan más. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan
la misma enfermedad y el Medicamento A cuesta menos que el Medicamento B, es posible
que las reglas del Plan GuildNet Gold Plus FIDA requieran que pruebe primero el
Medicamento A. Si el Medicamento A no funciona para usted, entonces el plan cubrirá el
Medicamento B. Esto se llama tratamiento progresivo.
4. Límites a la cantidad

Nosotros limitamos la cantidad que usted podrá obtener de algunos medicamentos. Por
ejemplo, el plan puede limitar:

 cuántas veces podrá renovar su receta, o
 qué cantidad de medicamento podrá recibir cada vez que surta su receta.
¿Alguna de estas reglas es aplicable a sus medicamentos?
Para averiguar si alguna de estas reglas se aplica a un medicamento que usted toma o quiere
tomar, revise la Lista de medicamentos. Para obtener la información más reciente, llame a
Servicios al participante o vaya a nuestro sitio web en www.guildnetny.org.

D. Razones por las cuales su medicamento podría no estar cubierto
Nosotros intentamos que la cobertura de sus medicamentos funcione bien para usted. Sin
embargo, a veces un medicamento podría no estar cubierto de la manera en que usted quisiera.
Por ejemplo:

 El medicamento que usted quiere tomar no está cubierto por el plan. Tal vez el
medicamento no está incluido en la Lista de medicamentos. Podría estar cubierta una
versión genérica, pero no la versión de marca que usted quiere. Un medicamento podría
ser nuevo y tal vez no lo hayamos examinado para saber si es seguro y eficaz.

 El medicamento está cubierto, pero hay reglas o límites adicionales a la cobertura
de ese medicamento. Como se explicó en la sección anterior, algunos de los
medicamentos cubiertos por el plan tienen reglas que limitan su uso. En ocasiones, es
posible que usted o la persona que le recetó el medicamento quieran pedirle al Plan

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Capítulo 5: Cómo obtener sus medicamentos

recetados y otros medicamentos cubiertos a través del plan

GuildNet Gold Plus FIDA o a su Equipo interdisciplinario (IDT) que hagan una
excepción a la regla.
Si su medicamento no está cubierto como a usted le gustaría, podemos hacer varias cosas.
Usted puede obtener una provisión temporal
En algunos casos, el plan podrá darle una provisión temporal de un medicamento si el
medicamento no está incluido en la Lista de medicamentos o si tiene algún límite. Esto le dará
tiempo para hablar con su proveedor sobre cómo obtener un medicamento diferente o para
pedirle al Plan GuildNet Gold Plus FIDA o a su IDT que aprueben el medicamento.
Para obtener una provisión temporal de un medicamento, debe cumplir estas dos reglas:
1. El medicamento que usted ha estado tomando:

 ya no está incluido en la Lista de medicamentos del plan, o
 nunca estuvo incluido en la Lista de medicamentos del plan, o
 ahora tiene algún límite.
2. Usted debe estar en una de las siguientes situaciones:

 Usted es nuevo en el plan y no vive en una institución de cuidados a largo plazo.
Cubriremos una o más provisiones temporales de sus medicamentos durante los
primeros 90 días de membresía en el plan. Estas provisiones temporales serán por un
máximo de 90 días. Si le escriben su receta por menos días, le permitiremos resurtirla
más de una vez para obtener un máximo de 90 días de medicamentos. Usted debe surtir
sus recetas en una farmacia de la red.

 Usted es nuevo en el plan y vive en una institución de cuidados a largo plazo.
Nosotros cubriremos una o más provisiones temporales de sus medicamentos durante
los primeros 90 días de membresía en el plan. La provisión total será de hasta 98 días.
Si le escriben su receta por menos días, le permitiremos resurtirla más de una vez para
obtener un máximo de 98 días de medicamentos. (Tenga en cuenta que la farmacia de
cuidado a largo plazo puede brindarle el medicamento en cantidades más pequeñas por
vez para evitar derroches).

 Usted ha estado participando en el plan durante más de 90 días, vive en una
institución de cuidados a largo plazo y necesita una provisión de inmediato.
Nosotros cubriremos una provisión de 31 días de su medicamento, o menos, si su receta
es por menos días. Esto se suma a la provisión de transición mencionada arriba para
cuidados a largo plazo.

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Capítulo 5: Cómo obtener sus medicamentos

recetados y otros medicamentos cubiertos a través del plan

 Si usted ya es miembro de nuestro plan y experimenta un cambio en el nivel de
atención, como una admisión o alta de la institución de cuidados a largo plazo, se le
permitirá un resurtido “temprano” de sus medicamentos, según sea necesario, como
asistencia en su transición al nuevo nivel de atención.

 Para pedir una provisión temporal de un medicamento, llame a Servicios al participante.
Cuando usted reciba una provisión temporal de un medicamento, deberá hablar con su
proveedor para decidir qué hacer cuando se le termine. Sus opciones son:

 Usted puede cambiar de medicamento.
Puede haber un medicamento diferente cubierto por el plan que funcione para usted.
Puede llamar a Servicios al participante para pedir una lista de medicamentos cubiertos
que traten la misma enfermedad. La lista le ayudará a su proveedor a encontrar un
medicamento cubierto que pueda darle resultado.
O

 Usted puede pedir una excepción.
Usted y su proveedor pueden pedirle al Plan GuildNet Gold Plus FIDA o a su IDT que
hagan una excepción. Por ejemplo, puede pedirle al Plan GuildNet Gold Plus FIDA o a
su IDT que aprueben un medicamento aunque no esté incluido en la Lista de
medicamentos. O puede pedirle al Plan GuildNet Gold Plus FIDA o a su IDT que
aprueben y cubran el medicamento sin ponerle límites. Su proveedor puede ayudarle a
pedir una excepción si dice que usted tiene razones médicas válidas para pedirla.

 Para saber más sobre cómo pedir una excepción, lea el Capítulo 9.
 Si necesita ayuda para pedir una excepción, puede comunicarse con Servicios al
participante o con su Administrador de cuidados.

E. Cambios en la cobertura de sus medicamentos
La mayoría de los cambios en la cobertura de los medicamentos ocurren el 1º de enero. Sin
embargo, el plan podría modificar la Lista de medicamentos durante el año. El plan podría:

 Agregar medicamentos porque hay nuevos medicamentos disponibles, incluidos
medicamentos genéricos, o porque el gobierno aprobó un nuevo uso para un
medicamento existente.

 Eliminar medicamentos porque fueron retirados del mercado o porque hay
medicamentos más baratos que funcionan igual.

 Agregar o eliminar un límite a la cobertura de un medicamento.
 Reemplazar un medicamento de marca por un medicamento genérico.

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Capítulo 5: Cómo obtener sus medicamentos

recetados y otros medicamentos cubiertos a través del plan

Si cualquiera de los cambios siguientes afecta a algún medicamento que usted esté tomando,
el cambio no le afectará a usted antes del 1º de enero del año siguiente:

 Pusimos un límite nuevo al uso del medicamento.
 Sacamos su medicamento de la Lista de medicamentos, pero no porque se retiró del
mercado ni porque un medicamento genérico nuevo lo reemplazó.
Usted generalmente no tendrá un aumento en sus pagos o límites nuevos para el uso del
medicamento antes del 1º de enero del año siguiente. Estos cambios entrarán en efecto el 1º de
enero del año siguiente.
Usted será afectado por el cambio de cobertura antes del 1º de enero en los siguientes casos:

 Si un medicamento de marca que está tomando es reemplazado por un medicamento
genérico nuevo, el plan debe avisarle del cambio por lo menos 60 días antes.
» El plan le puede surtir de nuevo su medicamento de marca por 60 días en una
farmacia de la red.
» Usted deberá trabajar con su Administrador de cuidados o su proveedor durante
esos 60 días para cambiar a un medicamento genérico o a un medicamento
diferente cubierto por el plan.
» Usted y su Administrador de cuidados o su proveedor pueden pedirle al plan que
le siga cubriendo el medicamento de marca. Para saber cómo, lea el Capítulo 9.

 Si un medicamento es retirado del mercado porque no es seguro o por algún otro
motivo, el plan lo sacará de la Lista de medicamentos. Nosotros le avisaremos
inmediatamente sobre este cambio.
» Su Administrador de cuidados y su proveedor también sabrán sobre este cambio y
trabajarán con usted para encontrar otro medicamento para su enfermedad.

 Si hay algún cambio de cobertura para un medicamento que usted esté tomando, el plan le
enviará un aviso. Normalmente el plan le informará sobre el cambio con un mínimo de 60
días de anticipación.

F. Cobertura de medicamentos en casos especiales
Si usted está en una institución de cuidados a largo plazo
Generalmente una institución de cuidados a largo plazo, como centro para personas de la
tercera edad, tiene su propia farmacia o una farmacia que suministra medicamentos a sus
residentes. Si usted está viviendo en una institución de cuidados a largo plazo, podrá obtener
sus medicamentos recetados a través de la farmacia de la institución, si la farmacia es parte de
nuestra red.

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA

Capítulo 5: Cómo obtener sus medicamentos

recetados y otros medicamentos cubiertos a través del plan

Revise su Directorio de proveedores y farmacias para saber si la farmacia de su institución de
cuidados a largo plazo es parte de nuestra red. Si no lo es o si necesita más información,
comuníquese con su Administrador de cuidados o Servicios al participante.
Si usted está en una institución de cuidados a largo plazo y se convierte en un nuevo
miembro del plan
Si usted necesita un medicamento que no está incluido en nuestra Lista de medicamentos o
que tiene algún tipo de límite, el plan le cubrirá una o más provisiones temporales de su
medicamento de hasta 98 días cuando solicite un resurtido durante los primeros 90 días de su
membresía.
Si usted ha sido miembro del plan por más de 90 días y necesita un medicamento que no está
incluido en nuestra Lista de medicamentos, le cubriremos una provisión de 31 días. Además,
cubriremos una provisión de 31 días si el plan tiene un límite de cobertura para ese
medicamento. Si su receta fue escrita por menos de 31 días, nosotros pagaremos por la
cantidad que sea menor.
Cuando usted reciba una provisión temporal de un medicamento, deberá hablar con su
Administrador de cuidados o su proveedor para decidir qué hacer cuando se le termine. Es
posible que un medicamento diferente cubierto por el plan le dé el mismo resultado. O usted y
su Administrador de cuidados o su proveedor pueden pedirle al plan que haga una excepción y
cubra el medicamento como usted quiere que sea cubierto.

 Para informarse más sobre cómo pedir excepciones, lea el Capítulo 9.
Si usted está en un programa de hospicio certificado por Medicare
Los medicamentos nunca son cubiertos por un hospicio y nuestro plan a la misma vez. Si
usted se inscribió en un hospicio de Medicare y necesita un analgésico, antiemético, laxante o
ansiolítico que no está cubierto por su hospicio porque no es para tratar la enfermedad
terminal y condiciones relacionadas, nuestro plan debe recibir una notificación de la persona
que recetó el medicamento o su proveedor de hospicio en la que explique que el medicamento
no es para tratar la enfermedad antes de que el plan pueda cubrir el medicamento. Para
prevenir retrasos en la recepción de este tipo de medicamentos que el plan debe cubrir, usted
puede pedirle a su proveedor de hospicio o a la persona que le recetó el medicamento que se
aseguren de tener la notificación antes de pedirle a la farmacia que surta su receta.
Si usted se va del hospicio, nuestro plan debe cubrir todos sus medicamentos. Para prevenir
retrasos en la farmacia cuando terminen sus beneficios de hospicio con Medicare, debe traer
toda la documentación a la farmacia para que verifiquen que usted ha dejado el hospicio.
Consulte las partes anteriores de este capítulo, que explican las reglas para obtener cobertura
de medicamentos de la Parte D.

 Para informarse más sobre los beneficios de hospicio, lea el Capítulo 4.

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA

Capítulo 5: Cómo obtener sus medicamentos

recetados y otros medicamentos cubiertos a través del plan

G. Programas sobre la seguridad y administración de medicamentos
Programas para ayudar a los participantes a usar los medicamentos con cuidado
Cada vez que surta una receta, verificaremos que no haya problemas como los siguientes:

 Errores en los medicamentos
 Medicamentos que posiblemente no sean necesarios porque usted está tomando otro
medicamento que funciona igual

 Medicamentos que podrían no ser seguros para su edad o sexo
 Medicamentos que podrían hacerle daño si los toma al mismo tiempo
 Medicamentos con ingredientes a los que usted es alérgico
Si vemos que hay un posible problema en cuanto al uso de sus medicamentos recetados, le
avisaremos a su Administrador de cuidados y le pediremos a su Equipo interdisciplinario
(IDT) que trabaje con su proveedor para solucionarlo.
Programas para ayudar a los participantes a administrar sus medicamentos
Si usted toma medicamentos para diferentes afecciones médicas, puede ser elegible para
recibir servicios gratuitos a través de un programa de administración de terapia de
medicamentos (MTM). Este programa le permite a usted y su proveedor asegurarse de que su
medicamento está actuando para mejorar su salud. Un farmacéutico u otro profesional de la
salud revisará todos sus medicamentos y hablará con usted sobre:

 Cómo obtener el mayor beneficio de los medicamentos que toma
 Cualquier inquietud que usted tenga, como los costos de los medicamentos y las
reacciones adversas a los medicamentos

 Cuál es la mejor manera de tomar los medicamentos
 Cualquier pregunta o problema que tenga con sus medicamentos recetados y de venta
libre
Usted obtendrá un resumen por escrito de este análisis. El resumen tiene un plan de acción
para los medicamentos que recomienda lo que usted puede hacer para usar los medicamentos
de la mejor forma posible. También recibirá una lista personal de medicamentos que incluye
todos los medicamentos que está tomando y por qué los está tomando.
Es una buena idea programar su revisión de medicamentos antes de su visita de “bienestar”
anual, para que usted pueda hablar con su médico acerca de su plan de acción y lista de
medicamentos. Traiga su plan de acción y lista de medicamentos a su visita o cualquier vez
que hable con sus médicos, farmacéuticos y otros proveedores de servicios de salud. También
lleve la lista de medicamentos si va al hospital o a la sala de emergencia.

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA

Capítulo 5: Cómo obtener sus medicamentos

recetados y otros medicamentos cubiertos a través del plan

Los programas de administración de terapia de medicamentos son voluntarios y gratuitos para
los participantes elegibles. Si tenemos un programa que se adapte a sus necesidades, su
Equipo interdisciplinario (IDT) discutirá con usted si debe inscribirse en el programa.

 Si tiene alguna pregunta sobre estos programas, comuníquese con Servicios al participante
o con su Administrador de cuidados.

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA

Capítulo 6: Cómo cubre los medicamentos el plan

Contenido
Introducción ................................................................................................................................... 131
A. La Explicación de beneficios (EOB)........................................................................................... 132
B. Cómo llevar un control de sus medicamentos ........................................................................... 132
1. Use su tarjeta de identificación del plan................................................................................. 132
2. Si tenemos que devolverle su pago, asegúrese de que tengamos la información que
necesitamos. ............................................................................................................................. 132
3. Revise los informes que le enviamos..................................................................................... 133
C. Un resumen de la cobertura de medicamentos ......................................................................... 133
Los niveles del plan ................................................................................................................... 133
Cómo obtener una provisión a largo plazo de un medicamento ................................................ 134
D. Vacunas .................................................................................................................................... 135
Antes de aplicarse una vacuna.................................................................................................. 135

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 6: Cómo cubre los medicamentos el plan

Introducción
Este capítulo explica cómo nuestro Plan cubre sus medicamentos como paciente externo.
Cuando hablamos de “medicamentos” queremos decir:

 Medicamentos recetados de la Parte D de Medicare y
 los medicamentos y artículos cubiertos por Medicaid y
 los medicamentos y artículos cubiertos por el plan como beneficios adicionales.
Dado que está inscrito en el programa FIDA (Fully Integrated Duals Advantage u
Organización integral para personas elegibles para ambos programas), usted no tiene costos
por ninguno de los medicamentos cubiertos.
Para saber más sobre los medicamentos recetados, puede leer:

 La Lista de medicamentos cubiertos de nuestro Plan. La llamamos “Lista de
medicamentos”. Allí encontrará:
» Qué medicamentos paga nuestro Plan
» En cuál de los cuatro niveles está cada medicamento
» Si se aplica algún límite a los medicamentos
Si necesita una copia de la Lista de medicamentos, llame a Servicios al participante.
También puede encontrar la Lista de medicamentos en nuestro sitio web en
www.guildnetny.org. La Lista de medicamentos del sitio web es siempre la más actual.

 El Capítulo 5 de este Manual del participante. El Capítulo 5 le dice cómo obtener sus
medicamentos recetados como paciente externo a través de nuestro Plan. Contiene las
reglas que usted debe seguir. También le dice qué tipos de medicamentos recetados no
están cubiertos por nuestro Plan.

 El Directorio de proveedores y farmacias de nuestro Plan. En la mayoría de los casos,
usted deberá usar una farmacia de la red para obtener sus medicamentos cubiertos. Las
farmacias de la red son farmacias que aceptaron trabajar con nuestro Plan. El Directorio
de proveedores y farmacias tiene una lista de las farmacias de la red. Puede leer más
sobre las farmacias de la red en el Capítulo 5.

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 6: Cómo cubre los medicamentos el plan

A. La Explicación de beneficios (EOB)
El Plan lleva un registro de sus medicamentos y el total de los costos de los medicamentos,
incluida la cantidad que Medicare paga por usted.
Cuando usted recibe medicamentos recetados a través del Plan, le enviamos un informe
llamado Explicación de beneficios. Lo llamamos EOB para abreviar. La EOB incluye:

 Información del mes. El informe dice qué medicamentos recetados recibió. Muestra el
total de los costos por medicamento, cuánto ha pagado el plan y cuánto ha pagado
Medicare por usted. La EOB no es una factura. Es solo para sus registros.

 Información “de lo que va del año”. Estos son los medicamentos que usó durante el
año y el total de pagos hechos por el Plan y Medicare por usted desde el 1° de enero.

 Ofrecemos cobertura de los medicamentos que no cubre Medicare. También pagamos
algunos medicamentos de venta libre. Para averiguar qué medicamentos cubre nuestro
Plan, lea la Lista de medicamentos.

B. Cómo llevar un control de sus medicamentos
Para llevar un control de sus medicamentos, usamos los registros que obtenemos de usted y de
su farmacia. Cómo nos puede ayudar:
1. Use su tarjeta de identificación del plan.
Muestre su tarjeta de identificación del Plan GuildNet Gold Plus FIDA cada vez que surta una
receta. Esto nos ayudará a saber qué medicamentos surte.
2. Si tenemos que devolverle su pago, asegúrese de que tengamos la información que
necesitamos.
Usted no debería tener que pagar ninguno de los medicamentos cubiertos en virtud del Plan.
Si paga un medicamento cubierto debido a un error en la farmacia o por alguna otra razón,
envíenos copias de los recibos. Puede pedirnos que le devolvamos lo que pagó por el
medicamento.

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 6: Cómo cubre los medicamentos el plan
Estas son algunas de las circunstancias en las que deberá enviarnos copias de sus recibos:

 Cuando usted compra un medicamento cubierto en una farmacia de la red a un precio
especial o usando una tarjeta de descuento que no sea parte de los beneficios de nuestro
Plan

 Cuando paga un copago por medicamentos que obtiene a través de un programa de
asistencia al paciente de un fabricante de medicamentos

 Cuando compra medicamentos cubiertos en una farmacia fuera de la red
 Cuando paga el costo completo de un medicamento cubierto

 Para saber cómo pedirnos que le reembolsemos el pago del medicamento, lea el Capítulo 7.
3. Revise los informes que le enviamos.
Cuando usted reciba por correo una Explicación de beneficios, verifique que esté completa y
correcta. Si le parece que algo falta o está mal en el informe o si tiene alguna pregunta, llame
a Servicios al participante. Asegúrese de guardar estos informes.

C. Un resumen de la cobertura de medicamentos
Los niveles del plan
Los niveles son grupos de medicamentos. Todos los medicamentos de la Lista de
medicamentos del plan se encuentran en uno de los cuatro niveles. Usted no debe pagar nada
por los medicamentos de cualquiera de estos niveles.

 Los medicamentos del Nivel 1 son medicamentos genéricos cubiertos por Medicare.
 Los medicamentos del Nivel 2 son medicamentos de marca cubiertos por Medicare.
 Los medicamentos del Nivel 3 son medicamentos cubiertos no incluidos en Medicare.
 Los medicamentos del Nivel 4 son medicamentos de venta libre.

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 6: Cómo cubre los medicamentos el plan

Cómo obtener una provisión a largo plazo de un medicamento
Usted puede obtener una provisión a largo plazo de algunos medicamentos (también se llama
“provisión extendida”) cuando surta su receta. Una provisión a largo plazo es un suministro
para 90 días. No tiene que pagar nada por las provisiones a largo plazo.

 Lea los detalles de dónde y cómo obtener una provisión a largo plazo en el Capítulo 5 o en
el Directorio de proveedores y farmacias.
Su cobertura para la provisión de un mes o a largo plazo de un medicamento recetado
cubierto de:
Una
farmacia
de la red
Una
provisión
de un mes
o de hasta
90 días

Nivel 1

El servicio
de pedidos
por correo
del plan
Una
provisión
de un mes
o de hasta
90 días

Una
farmacia
de
cuidados
a largo
plazo de
la red
Una
provisión
de hasta
98 días

Una farmacia
fuera de la
red
Una provisión
de hasta 30
días. La
cobertura se
limita a
ciertos casos.
Lea los
detalles en el
Capítulo 5

(medicamentos
genéricos
cubiertos por
Medicare)
Nivel 2
(medicamentos
de marca
cubiertos por
Medicare)

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Capítulo 6: Cómo cubre los medicamentos el plan

Una
farmacia
de la red
Una
provisión
de un mes
o de hasta
90 días

Nivel 3

El servicio
de pedidos
por correo
del plan
Una
provisión
de un mes
o de hasta
90 días

Una
farmacia
de
cuidados
a largo
plazo de
la red
Una
provisión
de hasta
98 días

Una farmacia
fuera de la
red
Una provisión
de hasta 30
días. La
cobertura se
limita a
ciertos casos.
Lea los
detalles en el
Capítulo 5

(medicamentos
cubiertos no
incluidos en
Medicare)
Nivel 4
(medicamentos
de venta libre)

 Para obtener información sobre las farmacias que pueden darle provisiones a largo plazo,
lea el Directorio de proveedores y farmacias.

D. Vacunas
Nuestro Plan cubre las vacunas de la Parte D de Medicare. No tiene que pagar nada por las
vacunas cubiertas por el Plan.
Antes de aplicarse una vacuna
Le recomendamos que llame a su Administrador de cuidados cada vez que piense en aplicarse
una vacuna. Su Equipo interdisciplinario (IDT) analizará qué vacunas son apropiadas para
usted.
Es mejor usar un proveedor y una farmacia de la red para obtener sus vacunas. Si no puede
usar un proveedor y una farmacia de la red, es probable que tenga que pagar el costo total de
la vacuna y el costo de la aplicación. Si se encuentra en esta situación, le recomendamos que

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 6: Cómo cubre los medicamentos el plan
primero llame a su Administrador de cuidados. Si paga el costo total de la vacuna en el
consultorio de su proveedor, le podemos decir cómo pedirnos que le devolvamos lo que pagó.

 Para saber cómo pedirnos que le devolvamos lo que pagó, lea el Capítulo 7.

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA

Capítulo 7: Cómo pedirnos que paguemos una factura que usted haya
recibido por servicios, artículos o medicamentos cubiertos
Contenido
A. ¿Cuándo puede pedirle al Plan GuildNet Gold Plus FIDA que pague sus servicios, artículos
o medicamentos? ................................................................................................................................. 138
B. Cómo y dónde debe enviarnos su pedido de pago ......................................................................... 140
C. El Plan GuildNet Gold Plus FIDA o su IDT tomarán una decisión de cobertura .......................... 140
D. Usted puede apelar la decisión de cobertura .................................................................................. 141

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 7: Cómo pedirnos que paguemos una factura que usted haya recibido por
servicios, artículos o medicamentos cubiertos

A. ¿Cuándo puede pedirle al Plan GuildNet Gold Plus FIDA que pague sus
servicios, artículos o medicamentos?
Usted no debería recibir facturas por servicios, artículos o medicamentos recibidos dentro de
la red. Nuestros proveedores de la red deben enviarle al Plan GuildNet Gold Plus FIDA las
facturas por los servicios, artículos y medicamentos que usted haya recibido. Un proveedor de
la red es un proveedor que trabaja con el plan FIDA.
Si usted recibe una factura por servicios de salud o medicamentos, no la pague. En su lugar,
envíe la factura al Plan o a su Equipo interdisciplinario (IDT). Para enviar una factura a
nuestro Plan o su IDT, lea la página 140.

 Si los servicios, artículos o medicamentos están cubiertos, el Plan le pagará
directamente al proveedor.

 Si los servicios, artículos o medicamentos están cubiertos y usted ya pagó la factura, el
Plan GuildNet Gold Plus FIDA le devolverá lo que haya pagado. Usted tiene derecho a
que le devuelvan lo que haya pagado, si usted pagó por los servicios, artículos o
medicamentos.

 Si los servicios, artículos o medicamentos no están cubiertos, nuestro Plan o su IDT se
lo notificarán. Usted puede apelar la decisión.

 Comuníquese con Servicios al participante o su Administrador de cuidados si tiene
preguntas. Si recibe una factura y no sabe qué hacer, Servicios al participante lo puede
ayudar. También puede llamar si desea darnos más información relacionada con un pedido
de pago que ya envió al Plan GuildNet Gold Plus FIDA o a su IDT.

 Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) también puede darle información
gratuita y proveerle asistencia sobre la cobertura del plan FIDA y sus derechos. Para
comunicarse con ICAN, llame al 1-844-614-8800 (TTY 711).
Estos son algunos ejemplos de casos en los que usted podría recibir una factura y necesitar
pedirle al Plan GuildNet Gold Plus FIDA o a su IDT que decidan si el plan le devolverá el
dinero o pagará la factura que recibió:
1. Si recibe atención de emergencia o atención necesaria de urgencia de un proveedor fuera

de la red
Usted debe pedirle al proveedor que le cobre a nuestro Plan.

 Si paga la cantidad total al recibir la atención, pídanos que le reembolsemos su dinero.
Envíe al Plan o a su IDT la factura y prueba de todos los pagos que haya hecho.

 Si recibe una factura del proveedor pidiendo un pago que usted cree que no adeuda,
envíe al Plan o a su IDT la factura y prueba de todos los pagos que haya hecho.

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 7: Cómo pedirnos que paguemos una factura que usted haya recibido por
servicios, artículos o medicamentos cubiertos
» Si el proveedor debe cobrar, el Plan le pagará directamente al proveedor.
» Si usted ya pagó por el servicio, le reembolsaremos el dinero.
2. Si un proveedor de la red le envía una factura

Los proveedores de la red siempre deben enviar las facturas a nuestro Plan.

 Siempre que reciba una factura de un proveedor de la red, envíenos la factura. El Plan se
comunicará directamente con el proveedor y se encargará del problema.

 Si ya pagó una factura de un proveedor de la red, envíe la factura y prueba de todos los
pagos que haya hecho al Plan o a su IDT. El Plan le devolverá lo que haya pagado por
servicios, artículos y medicamentos cubiertos.
3. Si usa una farmacia fuera de la red para que le surtan una receta

Si usted va a una farmacia que no está en la red, tendrá que pagar el costo total de su
receta.

 En algunos casos, nuestro Plan o su IDT aprobarán las recetas surtidas en farmacias fuera
de la red. Envíe al Plan o a su IDT una copia de su recibo cuando pida que nuestro Plan le
reembolse lo que usted pagó. En el Capítulo 5 podrán informarle más sobre las farmacias
fuera de la red.
4. Si paga la totalidad del costo de una receta porque no tiene con usted su tarjeta de

identificación del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Si no tiene con usted su tarjeta de identificación, puede pedirle a la farmacia que nos llame
o que busque su información de inscripción en el plan. Si la farmacia no puede obtener de
inmediato la información que necesita, tal vez usted tenga que pagar el costo total de la
receta.

 Envíe al Plan o a su IDT una copia de su recibo cuando pida que nuestro Plan le
devuelva lo que haya pagado.
5. Si paga el costo total por un medicamento que no está cubierto

Usted deberá pagar el costo total de la receta porque el medicamento no está cubierto.

 Tal vez el medicamento no esté en la Lista de medicamentos cubiertos (Lista de
medicamentos) del Plan GuildNet Gold Plus FIDA, o podría tener un requisito o
restricción que usted desconocía o no cree que se aplique a su situación. Si decide
obtener el medicamento, es posible que usted tenga que pagar el costo total.
» Si no paga el medicamento, pero cree que debería estar cubierto, usted puede
pedir una decisión de cobertura al Plan o a su IDT (lea el Capítulo 9).

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 7: Cómo pedirnos que paguemos una factura que usted haya recibido por
servicios, artículos o medicamentos cubiertos
» Si usted y su médico u otro proveedor que extiende la receta creen que necesita de
inmediato el medicamento, puede pedir una decisión de cobertura rápida al Plan o
a su IDT (lea el Capítulo 9).

 Envíe al Plan o a su IDT una copia de su recibo cuando le pida un reembolso al Plan. En
algunas situaciones, nuestro Plan o su IDT pueden necesitar obtener más información de
su médico u otro proveedor que extiende la receta para que el Plan GuildNet Gold Plus
FIDA le reembolse el costo del medicamento.
Cuando envíe su pedido de pago al Plan o a su IDT, será revisado y se decidirá si el
servicio, artículo o medicamento debe ser cubierto. Esto se llama tomar una “decisión de
cobertura”. Si nuestro Plan o su IDT deciden que debe ser cubierto, el Plan pagará el
servicio, artículo o medicamento. Si el Plan FIDA o su IDT rechazan su pedido de pago,
usted puede apelar la decisión.

 Para saber cómo apelar, lea el Capítulo 9.
B. Cómo y dónde debe enviarnos su pedido de pago
Envíe la factura y prueba de todos los pagos que haya hecho al Plan o a su Equipo
interdisciplinario (IDT). La prueba de pago puede ser una copia del cheque que hizo o un
recibo del proveedor. Es una buena idea hacer una copia de la factura y los recibos para sus
registros. Puede pedirle ayuda al Administrador de cuidados.
Envíenos por correo su pedido de pago junto con las facturas o los recibos a la siguiente
dirección:
GuildNet Gold Plus FIDA Plan
c/o Emblem Health Claims
PO Box 2830
New York, NY 10116-2830
Usted también puede llamar al Plan para solicitar un pago. Llame a nuestro Plan al
1-800-815-0000, de lunes a domingo de 8 a. m. a 8 p. m. Los usuarios de TTY/TDD deben
llamar al 1-800-662-1220.
Usted debe enviarnos su reclamo a más tardar en 60 días de la fecha en que recibió el
servicio, artículo o medicamento.

C. El Plan GuildNet Gold Plus FIDA o su IDT tomarán una decisión de cobertura
Cuando nuestro Plan o su Equipo interdisciplinario (IDT) reciban su pedido de pago, lo
revisarán y tomarán una decisión de cobertura. Esto significa que el Plan o su IDT decidirán
si los servicios de salud o medicamentos están cubiertos por el plan. El Plan o su IDT también

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 7: Cómo pedirnos que paguemos una factura que usted haya recibido por
servicios, artículos o medicamentos cubiertos
decidirán la cantidad que usted tiene que pagar, si debe pagar algo, por los servicios de salud o
medicamentos.

 El Plan o su IDT le avisarán si necesitan que usted les dé más información.
 Si el Plan o su IDT deciden que el servicio, artículo o medicamento está cubierto y
usted siguió las reglas para obtenerlo, el plan lo pagará. Si usted ya pagó el servicio,
artículo o el medicamento, nuestro Plan le enviará por correo un cheque por lo que
pagó. Si todavía no ha pagado el servicio, artículo o el medicamento, el Plan le pagará
directamente al proveedor.

 En el Capítulo 3 se explican las reglas para la cobertura de sus servicios. En el
Capítulo 5 se explican las reglas para obtener los medicamentos recetados cubiertos de
la Parte D de Medicare.

 Si el Plan o su IDT deciden que el plan no debe pagar el servicio, artículo o
medicamento, le enviaremos una carta explicándole el motivo. En la carta también se le
explicará su derecho a presentar una apelación.

 Para saber más sobre las decisiones de cobertura, lea el Capítulo 9.
D. Usted puede apelar la decisión de cobertura
Si le parece que nuestro Plan o su Equipo interdisciplinario (IDT) se equivocaron al rechazar
su pedido de pago, puede pedirle al Plan que cambie la decisión. Esto se denomina apelar.
Usted también puede apelar si no está de acuerdo con la cantidad que el Plan GuildNet Gold
Plus FIDA o su IDT deciden que el plan pagará.

 El proceso de apelaciones es un proceso formal con procedimientos detallados y fechas
límites importantes. Para saber más sobre las apelaciones, lea el Capítulo 9.

 Si desea apelar para que le devolvamos lo que pagó por un servicio o artículo, vaya a la
página 183.

 Si desea apelar para que le devolvamos lo que pagó por un medicamento, vaya a la
página 185.

 Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) también puede darle información y
ayuda gratuita con cualquier apelación que haga ante el Plan GuildNet Gold Plus FIDA.
Para comunicarse con ICAN, llame al 1-844-614-8800 (TTY 711).

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA

Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
Contenido
Introducción ........................................................................................................................................ 144
A. Usted tiene derecho a obtener información de una manera que se adapte a sus necesidades ........ 144
B. Debemos tratarlo con respeto, justicia y dignidad en todo momento ............................................ 149
C. Debemos asegurarnos de que obtenga acceso oportuno a los servicios, artículos y
medicamentos cubiertos ...................................................................................................................... 150
D. Debemos proteger su información personal de salud .................................................................... 152
Cómo protegemos la información sobre su salud .......................................................................... 153
Usted tiene derecho a ver sus expedientes médicos ....................................................................... 153
E. Debemos darle información sobre el Plan GuildNet Gold Plus FIDA, los proveedores de la
red y los servicios cubiertos ................................................................................................................ 153
F. Los proveedores de la red no pueden cobrarle directamente ......................................................... 155
G. Usted tiene derecho a retirarse del Plan GuildNet Gold Plus FIDA en
cualquier momento.............................................................................................................................. 155
H. Usted tiene derecho a decidir sobre el cuidado de su salud ........................................................... 155
Usted tiene derecho a conocer sus opciones de tratamiento y a decidir sobre
sus servicios ................................................................................................................................... 155
Usted tiene derecho a decir qué quiere que ocurra si no puede tomar decisiones sobre el
cuidado de su salud por sí mismo .................................................................................................. 156
Qué hacer si no se siguen sus instrucciones ................................................................................... 158
I. Usted tiene derecho a pedir ayuda ................................................................................................. 158
J. Usted tiene derecho a presentar quejas y pedirnos que reconsideremos decisiones que ya
tomamos .............................................................................................................................................. 158
Qué hacer si cree que se le está tratando injustamente o que no se están respetando sus
derechos.......................................................................................................................................... 159
Cómo obtener más información sobre sus derechos ...................................................................... 159

Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000, los siete días
de la semana de 8 a.m a 8 p.m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-662-1220. La
llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.guildnetny.org.
142

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
Cómo obtener ayuda para entender sus derechos o ejercerlos ....................................................... 160
K. Usted tiene derecho a recomendar cambios ................................................................................... 160
L. Usted también tiene responsabilidades como participante del Plan GuildNet Gold Plus
FIDA ................................................................................................................................................... 160

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades

Introducción
En este capítulo, encontrará sus derechos y responsabilidades como participante del Plan
GuildNet Gold Plus FIDA. El Plan GuildNet Gold Plus FIDA debe respetar sus derechos.

A. Usted tiene derecho a obtener información de una manera que
se adapte a sus necesidades
Debemos informarle sus derechos y beneficios en virtud de nuestro Plan de una manera que
usted pueda comprender. Tenemos la obligación de notificarle cuáles son sus derechos cada
año que sea participante del Plan GuildNet Gold Plus FIDA. También debemos notificarle
cuáles son sus derechos y cómo ejercerlos, por escrito, antes de la fecha en la que empieza su
cobertura.
Usted tiene derecho a recibir información oportuna sobre cambios en el Plan GuildNet Gold
Plus FIDA. Esto incluye el derecho a recibir anualmente materiales actualizados de Mercadeo,
Extensión comunitaria y Comunicaciones para el participante. Esto también significa que
usted tiene derecho a recibir un aviso en el que se expliquen los cambios significativos en la
manera en que le proveeremos los servicios, 30 días antes de la fecha en que el cambio entre
en efecto.
Usted tiene derecho a que se le expliquen todas las opciones del plan, las reglas y los
beneficios incluso, si es necesario, usando un intérprete calificado. Para obtener información
de una manera que pueda entender, llame a Servicios al participante. El Plan GuildNet Gold
Plus FIDA tiene personas que pueden responder preguntas en diferentes idiomas. También
podemos darle la información en otros formatos como Braille, audio y letra grande. Esta
información es gratuita.

 Si tiene problemas para obtener información de nuestro Plan por problemas de idioma o
alguna discapacidad y quiere presentar una queja, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227). Puede llamar las 24 horas, siete días a la semana. Los usuarios de TTY
deberán llamar al 1-877-486-2048.

 También puede comunicarse con Medicaid llamando al Departamento de Salud del estado
de Nueva York al 1-866-712-7197 para obtener más información y ayuda para manejar un
problema.

You have a right to get information in a way that meets your needs

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
We must tell you about our Plan benefits and your rights in a way that you can understand.
We must tell you about your rights each year that you are a participant in GuildNet Gold Plus
FIDA Plan. We must also tell you about all of your rights and how to exercise your rights in
writing prior to the effective date of coverage.
You have the right to receive timely information about GuildNet Gold Plus FIDA Plan
changes. This includes the right to receive annual updates to the Marketing, Outreach and
Participant Communications materials. This also means you have the right to receive notice of
any significant change in the way in which services are provided to you at least 30 days prior
to the intended effective date of the change.
You have the right to have all plan options, rules, and benefits fully explained, including
through the use of a qualified interpreter if needed. To get information in a way that you can
understand, please call Participant Services. GuildNet Gold Plus FIDA Plan has people who
can answer questions in different languages. Written materials are available in Spanish,
Italian, Haitian-Creole, Chinese, Russian and Korean. We can also give you information in
other formats such as Braille, audio, and large print. This information is free.

 If you are having trouble getting information from our Plan because of language problems
or a disability and you want to file a grievance, call Medicare at 1-800-MEDICARE (1800-633-4227). You can call 24 hours a day, 7 days a week. TTY users should call 1-877486-2048.

 You can also contact Medicaid by calling the New York State Department of Health at 1866-712-7197 for more information and help in handling a problem.

Ou gen yon dwa pou jwenn enfòmasyon yo nan yon fason ki satisfè bezwen ou yo
Nou dwe ba ou enfòmasyon sou avantaj GuildNet Gold Plus FIDA Plan ak ak enfòmasyon
sou dwa ou nan yon fason ou kapab konprann. Nou dwe fè ou konnen dwa ou chak ane ou se
yon Patisipan nan GuildNet Gold Plus FIDA Plan. Nou dwe fè ou konnen tou tout dwa ou ak
fason pou egzèse dwa ou alekri anvan dat pwoteksyon ou kòmanse.
Ou gen dwa pou resevwa enfòmasyon kòmsadwa sou chanjman GuildNet Gold Plus FIDA
Plan. Dwa sa a gen ladan dwa pou resevwa dènye enfòmasyon yo chak ane nan dokiman
Maketing, Asistans ak Kominikasyon avèk Patisipan yo. Sa vle di tou ou gen dwa pou
resevwa avi sou nenpòt chanjman enpòtan nan fason nou ba ou sèvis yo omwen 30 jou anvan
dat nou gen entansyon mete chanjman an anvigè.
Ou gen dwa pou jwenn eksplikasyon sou tout posiblite, règ ak avantaj plan an, ansanm avèk
itilizasyon yon entèprèt kalifye si li nesesè. Pou jwenn enfòmasyon yo nan yon fason ou
kapab konprann, tanpri rele Sèvis Patisipan yo. GuildNet Gold Plus FIDA Plan gen moun ki

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
kapab reponn kesyon yo nan anpil lang diferan. Dokiman ekri yo disponib nan lang Panyòl,
Italyen, Kreyòl Ayisyen, Kantonè, Mandaren ak Koreyen. Nou kapab ba ou enfòmasyon yo
nan lòt fòma tou tankou Bray, odyo ak gwo lèt. Enfòmasyon sa yo gratis.

 Si ou gen pwoblèm pou jwenn enfòmasyon yo nan GuildNet Gold Plus FIDA Plan akòz
pwoblèm lang oswa akòz yon andikap, epi si ou vle fè yon doleyans pou sa, rele Medicare
nan nimewo 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Ou kapab rele nimewo sa a 24 èdtan
pa jou, 7 jou pa semèn. Itilizatè TTY yo ta dwe rele 1-877-486-2048.

 Ou kapab kontakte Medicaid depi ou rele Depatman Sante Eta New York (New York State
Department of Health) nan nimewo 1-866-712-7197 pou jwenn plis enfòmasyon ak èd pou
rezoud pou pwoblèm.

Lei ha diritto a ricevere informazioni con modalità confacenti alle sue esigenze
Siamo tenuti ad informarla sui programmi di benefit GuildNet Gold Plus FIDA Plan e sui suoi
diritti in modo comprensibile. Dobbiamo comunicarle i suoi diritti ogni anno in cui lei ha
sottoscritto il piano GuildNet Gold Plus FIDA Plan. Inoltre dobbiamo comunicarle tutti i suoi
diritti e le modalità per esercitarli per iscritto prima della data di decorrenza del piano
sottoscritto.
Lei ha diritto a ricevere informazioni tempestive sui cambiamenti che riguardano GuildNet
Gold Plus FIDA Plan, ad esempio, il diritto a ricevere aggiornamenti annuali ai materiali di
marketing, programmi di outreach e comunicazione ai partecipanti.
In questo senso lei ha inoltre il diritto a ricevere comunicazione di eventuali cambiamenti
significativi sulle modalità di erogazione dei servizi con almeno 30 giorni di preavviso sulla
data di entrata in vigore del cambiamento.
Lei ha diritto a ricevere spiegazioni esaurienti su tutte le opzioni, i regolamenti ed i benefit dei
piani, con l’intervento, all’occorrenza, di un interprete qualificato. Per ottenere informazioni
in un modo per lei comprensibile contatti telefonicamente i Servizi dedicati ai titolari
(Participant Services). GuildNet Gold Plus FIDA Plan dispone di personale plurilingue. La
documentazione scritta è disponibile in spagnolo, italiano, creolo haitiano, cantonese,
mandarino e coreano. Le informazioni sono disponibili anche in altri formati, come Braille,
audio e stampa a grandi caratteri. Le informazioni sono gratuite.

 In caso di difficoltà ad ottenere le informazioni da GuildNet Gold Plus FIDA Plan a causa
di problemi linguistici o disabilità, e per esprimere lamentele contattare telefonicamente
Medicare al numero 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Il servizio è disponibile 24 ore
su 24, 7 giorni su 7. Il numero per gli abbonati TTY è 1-877-486-2048.

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades

 Per ulteriori informazioni e per ricevere assistenza in caso di problemi è possibile
contattare Medicaid anche telefonando al Dipartimento della Salute dello Stato di New
York al numero 1-866-712-7197.

여러분은 여러분께 필요한 방법으로 정보를 얻을 권리가 있습니다.
저희는 GuildNet Gold Plus FIDA Plan의 혜택과 여러분의 권리에 대해 여러분이
이해하실 수 있는 방법으로 말씀드려야 합니다. 저희는 여러분이 GuildNet Gold Plus
FIDA Plan의 가입하는 해마다 여러분의 권리에 대해 말씀드려야 합니다. 저희는 또한
보장내용이 효력을 발생하는 날 이전에 서면으로 여러분의 모든 권리와 여러분의
권리를 행사하는 방법에 대해서도 말씀드려야 합니다.
여러분은 GuildNet Gold Plus FIDA Plan의 변경사항에 대해 시의적절한 정보를 받으실
권리가 있습니다. 여기에는 마케팅, 아웃리치, 가입자 연락 자료 등에 대한 연례
업데이트를 수령할 권리도 포함됩니다. 또한, 이것은 여러분에게 제공되는 서비스가
상당 부분 변경되는 경우, 여러분은 그러한 변경사항이 효력을 발생하기로 되어 있는
날로부터 최소한 30일 전에 그 변경내용에 대한 통지를 받을 권리가 있다는 뜻이기도
합니다.
여러분은 모든 플랜 옵션, 규칙, 그리고 보장혜택에 대해 충분히 설명을 들을 권리가
있습니다. 여기에는 필요한 경우 자격을 갖춘 통역을 이용할 권리도 포함됩니다.
여러분이 이해할 수 있는 방법으로 정보를 얻으시려면, 가입자 서비스(Participant
Services)로 문의하십시오. GuildNet Gold Plus FIDA Plan에는 여러 다른 언어로 질문에
답해드릴 수 있는 직원들이 대기하고 있습니다. 서면 자료는 스페인어, 이탈리아어,
아이티 크레올어, 광둥어, 북경어, 한국어로 제공됩니다. 또한, 점자, 오디오, 큰 글씨
인쇄본 등 다른 형태로도 정보를 제공해 드릴 수 있습니다. 이 정보는 무료입니다.

 언어 문제나 장애로 인해 GuildNet Gold Plus FIDA Plan에서 정보를 얻는 데 어려움을
겪고 계시고, 불만사항을 접수하고자 하시는 경우, 1-800-MEDICARE(1-800-6334227)로 Medicare에 전화해 주십시오. 연중무휴 하루 24시간 전화하실 수 있습니다.
TTY 사용자는 1-877-486-2048로 전화하셔야 합니다.

 또한, 문제를 처리하는데 더 자세한 정보와 도움이 필요하시면, 뉴욕주 보건국
1-866-712-7197로 전화하셔서 Medicaid로 연락하실 수 있습니다.

您有权以符合您需要的方式获取信息
我们必须以您可以理解的方式向您介绍 GuildNet Gold Plus FIDA
所提供的福利与您的权利。我们必须每年向您重申您作为 GuildNet Gold Plus FIDA
会员所享有的权利。我们还必须在保险生效日期之前以书面形式告知您的所有权利以及如何行
使这些权利。

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
您有权及时收到有关 GuildNet Gold Plus FIDA
变更情况的信息。包括有权收到营销、外展和会员通讯材料的年度更新。这还意味着，您有权
收到有关任何重大服务变更的通知，并且此通知将在预定的变更生效之前至少 30
天发送给您。
您有权获得有关此计划中所有可选方案、规则和福利的完整说明，包括在必要时获得符合资格
的口译人员的协助。要以您可以理解的方式获取信息，请致电会员服务部。GuildNet Gold Plus
FIDA
备有工作人员可以用各种不同语言解答问题。我们提供西班牙语、意大利语、海地克里奥尔语
、繁体中文、簡體中文和韩语版本的书面材料。
我们还能够以盲文、音频和大字体等其他形式为您提供信息。这些信息是免费的。

 如果您在从 GuildNet Gold Plus FIDA
获取信息时因语言问题或身体残障而遇到了困难，并且您希望提出申诉，请致电 1-800MEDICARE (1-800-633-4227) 与联邦医疗保险联系。您可每周 7 天、每天 24
小时拨打。听障用户请致电 1-877-486-2048。

Вы имеете право получать информацию тем способом, который отвечает
вашим потребностям
Мы должны сообщить вам о ваших льготах и правах в рамках плана GuildNet Gold Plus
FIDA понятным для вас способом. В течение каждого года вашего участия в плане
GuildNet Gold Plus FIDA, мы должны сообщить вам о ваших правах. Более того, до
наступления даты действия страхового покрытия мы обязаны в письменном виде
сообщить вам обо всех ваших правах и способах их осуществления.
Вы имеете право своевременно получить информацию об изменениях в плане GuildNet
Gold Plus FIDA. Сюда также входит право на получение ежегодных обновлений в
маркетинговых, социальных и информационных материалах для участников. Это,
помимо прочего, означает, что вы имеете право получить уведомление обо всех
значительных изменениях в способах предоставленных услуг, в котором
предоставляются услуги для вас, как минимум, за 30 дней до установленной даты
вступления в силу таких изменений.
Вы имеете право на подробное пояснение всех доступных вариантов, правил и льгот,
действующих в рамках плана, в том числе при помощи услуг квалифицированного
перевода, если потребуется. Чтобы получить информацию удобным для вас способом,
позвоните в Отдел обслуживание участников. В плане GuildNet Gold Plus FIDA
работают специалисты, которые могут ответить на вопросы на различных языках.
Письменные материалы доступны на испанском, итальянском, гаитянском креольском,
кантонском, мандаринском наречии и корейском языке. Мы также можем предоставить

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
вам информацию в других форматах, например, в брайлевской печати, аудиоформате и
изданиях с крупным шрифтом. Информация предоставляется бесплатно.

 Если у вас возникли проблемы с получением информации от плана GuildNet Gold
Plus FIDA из-за языковых трудностей или ограниченных способностей, и вы хотите
подать жалобу, позвоните в Медикейр по телефону 1-800-MEDICARE (1-800-6334227). Служба работает без перерывов и выходных. Лицам, использующим TTY,
следует звонить по номеру 1-877-486-2048.

 Вы также можете обратиться в Медикейд, позвонив в Департамент здравоохранения
штата Нью-Йорк по телефону 1-866-712-7197, чтобы получить дополнительную
информацию и помощь в разрешении проблем.

B. Debemos tratarlo con respeto, justicia y dignidad en todo momento
Nuestro Plan debe respetar las leyes que le protegen de la discriminación o del trato injusto.
Nosotros no discriminamos a los participantes sobre la base de ninguno de los siguientes
criterios:

 Raza

 Experiencia con reclamaciones

 Etnia

 Apelaciones

 Nacionalidad

 Historial médico

 Religión

 Información genética

 Sexo

 Evidencia de asegurabilidad

 Orientación sexual

 Ubicación geográfica dentro del

 Edad

área de servicio

 Capacidad mental
 Conducta
 Discapacidad mental o física
 Estado de salud
 Color
 Estado civil
 Recepción de servicios de salud
 Uso de servicios

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA

Según las reglas de nuestro Plan, usted tiene derecho a estar exento de toda restricción o
reclusión física que pudiera ser usada como medio de coerción, fuerza, disciplina,
conveniencia o represalia. Usted tiene derecho a no ser descuidado, intimidado, abusado física
o verbalmente, maltratado o explotado. También tiene derecho a ser tratado con
consideración, respeto, y con pleno reconocimiento de su dignidad, privacidad e
individualidad.
No podemos negarle servicios ni castigarle por ejercer sus derechos. El ejercicio de sus
derechos no afectará negativamente a la manera en que nuestro Plan y sus proveedores, el
estado de Nueva York o los CMS proporcionan o disponen la prestación de servicios para
usted.

 Para obtener más información o si tiene inquietudes relacionadas con la discriminación o el
trato injusto, llame a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y
Servicios Humanos al 1-800-368-1019 (los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-5377697). También puede llamar a la Oficina de Derechos Civiles local. En la ciudad de
Nueva York, llame a la Comisión de Derechos Humanos de la ciudad de Nueva York al
212-306-7450 o 311. Los residentes de Westchester deben llamar a la Comisión de
Derechos Humanos de Westchester al 914-995-7710. Los residentes de Suffolk deben
llamar a la Comisión de Derechos Humanos de Suffolk al 631-853-5480. Los residentes de
Nassau deben llamar a la Comisión de Derechos Humanos de Nassau al 516-571-3662.

 Si usted tiene una discapacidad y necesita ayuda para recibir atención o comunicarse con
un proveedor, llame a Servicios al participante. Si usted tiene alguna queja, como un
problema con el acceso en silla de ruedas, Servicios al participante puede ayudarle. Puede
comunicarse con Servicios al participante al 1-800-815-0000, los siete días de la semana de
8 a. m. a 8 p. m. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-662-1220.

C. Debemos asegurarnos de que obtenga acceso oportuno a los servicios, artículos
y medicamentos cubiertos
Como participante del Plan GuildNet Gold Plus FIDA, estos son sus derechos:

 Usted tiene derecho a recibir servicios, artículos y medicamentos médicamente
necesarios, según se requieran para satisfacer sus necesidades, de una manera acorde a
su idioma y cultura, y en un entorno de atención apropiado, incluidos su hogar y la
comunidad.

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades

 Usted tiene derecho a elegir a su proveedor de cuidados primarios (PCP) en la red del
Plan GuildNet Gold Plus FIDA. Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja
con el Plan GuildNet Gold Plus FIDA. También puede pedirnos que un especialista
actúe como su PCP. También puede elegir un PCP fuera de la red siempre que su
proveedor acepte Medicare, esté dispuesto a facturarle al plan y acepte participar en su
Equipo interdisciplinario.
» Llame a Servicios al participante o busque en el Directorio de proveedores y
farmacias para saber qué médicos aceptan pacientes nuevos.

 Usted tiene derecho a tomar decisiones sobre los proveedores y la cobertura, lo cual
incluye el derecho a elegir y cambiar de proveedores dentro de nuestra red.

 Usted tiene derecho a ir un ginecólogo u otro especialista en salud femenina sin tener
que obtener una remisión o autorización previa.
» Una remisión es la aprobación de su Proveedor de cuidados primarios para ver a
otro Proveedor. Las remisiones no son necesarias en el Plan GuildNet Gold Plus
FIDA.
» Autorización previa significa que usted debe obtener la aprobación de su Equipo
interdisciplinario (IDT), el Plan GuildNet Gold Plus FIDA u otro proveedor
específico antes de poder recibir ciertos servicios, artículos o medicamentos o ver a
un proveedor fuera de la red para sus servicios cubiertos por Medicaid.

 Usted tiene derecho a acceder a otros servicios que no requieren autorización previa,
como atención de emergencia y atención necesaria de urgencia, servicios de diálisis
fuera del área y visitas al Proveedor de cuidados primarios. Para obtener más
información sobre los tipos de servicios que requieren autorización previa y los que no
la requieren, lea el Capítulo 4.

 Usted tiene derecho a obtener los servicios cubiertos de proveedores de la red en un
tiempo razonable.
» Esto incluye el derecho a obtener servicios oportunos de especialistas.

 Usted tiene derecho a acceder a nuestros proveedores por teléfono, a través de
servicios de llamado. Tiene derecho a acceder a la Línea de asesoramiento de
enfermería del Plan GuildNet Gold Plus FIDA las 24 horas, 7 días a la semana, para
obtener atención o asistencia de emergencia o necesaria de urgencia.

 Usted tiene derecho a que sus recetas sean surtidas sin demoras largas en cualquiera de
las farmacias de nuestra red.

 Usted tiene derecho a acceder a la atención sin enfrentar barreras físicas. Esto incluye
el derecho a poder entrar y salir del consultorio de su proveedor, incluido el acceso

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
libre de barreras, si tiene una discapacidad u otra condición que limita su movilidad,
de acuerdo con la Ley de Estadounidenses con Discapacidades.

 Usted tiene derecho a acceder a una red adecuada de proveedores primarios y
especialistas que sean capaces de satisfacer sus necesidades con respecto al acceso
físico, como a sus necesidades de comunicación y programación de sus citas.

 Usted tiene derecho a que se realicen adaptaciones razonables para acceder a la
atención, interactuar con el Plan GuildNet Gold Plus FIDA y los proveedores, y recibir
información sobre su atención y cobertura.

 Usted tiene derecho a que le digan dónde, cuándo y cómo recibirá los servicios que
necesita, lo cual incluye cómo obtener los beneficios cubiertos usando proveedores
fuera de la red si los proveedores que necesita no están disponibles en la red del Plan
GuildNet Gold Plus FIDA. Para obtener información sobre los proveedores fuera de la
red, lea el Capítulo 3.
El Capítulo 9 explica qué puede hacer si cree que no está recibiendo sus servicios, artículos o
medicamentos en un tiempo razonable. El Capítulo 9 también dice qué puede hacer si le
negamos cobertura para sus servicios, artículos o medicamentos y usted no está de acuerdo
con nuestra decisión.

D. Debemos proteger su información personal de salud
Nosotros protegemos su información personal de salud tal como lo exigen las leyes federales
y estatales.

 Usted tiene derecho a tener privacidad durante su tratamiento y a contar con que todos
sus expedientes y comunicaciones se mantengan en confidencialidad.

 Su información personal de salud incluye la información que usted nos dio cuando se
inscribió en el Plan GuildNet Gold Plus FIDA. También incluye sus conversaciones
con sus proveedores, sus expedientes médicos y otra información médica y de salud.

 Usted tiene derecho a recibir información y a controlar la forma en que se usa la
información sobre su salud. Le enviaremos un aviso por escrito llamado “Aviso de
prácticas de privacidad” para informarle sobre estos derechos. En el aviso también se
explica la forma en que protegemos la privacidad de su información médica.

 Usted tiene derecho a solicitar que cualquier comunicación de nuestro Plan que
contenga información protegida sobre la salud sea enviada por medios alternativos o a
una dirección alternativa.

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
Cómo protegemos la información sobre su salud

 Nos aseguramos de que ninguna persona sin autorización lea o cambie sus
expedientes.

 En la gran mayoría de los casos, no le daremos información sobre su salud a alguien
que no esté proporcionándole atención o pagando su atención. Si lo hacemos, estamos
obligados a obtener primero su permiso por escrito. El permiso por escrito puede
darlo usted u otra persona que tenga el poder legal para tomar decisiones en su
nombre.

 Hay algunos casos en los que no tenemos que obtener primero su permiso por escrito.
La ley permite o exige estas excepciones.
» Debemos revelar la información médica a instituciones gubernamentales que estén
verificando nuestra calidad de atención.
» Debemos dar información sobre su salud y medicamentos a Medicare y Medicaid.
Si Medicare o Medicaid revelan su información con fines de investigación u otros
fines, se hará de acuerdo con las leyes federales. Usted tiene derecho a saber cómo
revelamos la información sobre su salud y otros datos.
Usted tiene derecho a ver sus expedientes médicos

 Usted tiene derecho a ver sus expedientes médicos y obtener una copia de ellos.
 Usted tiene derecho a pedirnos que actualicemos o corrijamos sus expedientes
médicos. Si nos lo pide, trabajaremos con su proveedor de servicios de salud para
decidir si se deben hacer los cambios.

 Usted tiene derecho a saber si su información de salud ha sido compartida con otros y
cómo se ha hecho.
Si tiene alguna pregunta o inquietud sobre la privacidad de su información personal de
salud, llame a Servicios al participante al 1-800-815-0000, los siete días de la semana de 8
a. m. a 8 p. m. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-662-1220.

E. Debemos darle información sobre el Plan GuildNet Gold Plus FIDA, los
proveedores de la red y los servicios cubiertos
Como participante del Plan GuildNet Gold Plus FIDA, usted tiene derecho a recibir
información oportuna y actualizada de nuestra parte. Si no habla inglés, debemos darle la
información de manera gratuita en el idioma que usted entienda. También debemos proveerle
un intérprete calificado, sin costo, si necesita uno cuando visita a los proveedores. Si tiene
preguntas sobre el Plan GuildNet Gold Plus FIDA o necesita servicios de intérpretes,
simplemente llámenos al 1-800-815-0000. Este servicio es gratuito. Los materiales escritos

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
están disponibles en español, italiano, criollo hatiano, chino, ruso y coreano. También le
podemos dar información en otros formatos como Braille, audio o en letras grandes.
Si desea obtener cualquiera de los siguientes tipos de información, llame a Servicios al
participante:

 Información sobre cómo elegir o cambiar de planes
 Información sobre el Plan GuildNet Gold Plus FIDA, que incluye:
» Información financiera
» Cómo el Plan ha sido calificado por sus participantes
» Cuántas apelaciones han hecho los participantes
» Cómo retirase de nuestro Plan

 Información sobre los proveedores y farmacias de nuestra red, que incluye:
» Cómo elegir o cambiar sus Proveedores de cuidados primarios
» Cuáles son las certificaciones de los proveedores y farmacias de nuestra red
» Cómo les pagamos a los proveedores de nuestra red

 Para ver una lista de proveedores y farmacias de la red del Plan GuildNet Gold Plus
FIDA, lea el Directorio de proveedores y farmacias. Para obtener información más
detallada sobre nuestros proveedores o farmacias, llame a Servicios al participante o
vaya a nuestro sitio web www.guildnetny.org.

 Información sobre servicios, artículos y medicamentos cubiertos y sobre las
reglas que usted debe seguir, que incluye:
» Los servicios, artículos y medicamentos cubiertos por el Plan GuildNet Gold Plus
FIDA
» Los límites de su cobertura y medicamentos
» Las reglas que debe seguir para obtener servicios, artículos y medicamentos
cubiertos

 Información sobre por qué un medicamento, artículo o servicio no está cubierto y
qué puede hacer al respecto, que incluye:
» Pedirnos que le expliquemos por escrito por qué algo no está cubierto
» Pedirnos que cambiemos una decisión que hayamos tomado
» Pedirnos que paguemos una factura que usted recibió

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades

F. Los proveedores de la red no pueden cobrarle directamente
Los médicos, hospitales y otros proveedores no pueden hacerle pagar los servicios, artículos o
medicamentos cubiertos. Tampoco pueden cobrarle a usted si les pagamos menos de lo que
nos cobraron o si no les pagamos nada. Usted tiene derecho a que no le cobren copagos,
primas, deducibles u otros costos compartidos. Para saber qué hacer si un proveedor de la red
trata de cobrarle por servicios, artículos o medicamentos cubiertos, lea el Capítulo 7 o llame a
Servicios al participante.

G. Usted tiene derecho a retirarse del Plan GuildNet Gold Plus FIDA en cualquier
momento
Nadie puede obligarle a permanecer en nuestro plan si usted no lo desea. Puede retirarse del
plan en cualquier momento. Si lo hace, continuará participando en los programas de Medicare
y Medicaid. Usted tiene derecho a recibir la mayoría de sus beneficios de cuidado de la salud
a través de Medicare Original o un plan de Medicare Advantage. Puede obtener sus beneficios
de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare a través de un plan de medicamentos
recetados o un plan de Medicare Advantage. También tiene derecho a obtener sus servicios de
Medicaid a través de otros programas, incluido el Programa integral de cuidados para
personas de la tercera edad (PACE), Medicaid Advantage Plus, Atención administrada a largo
plazo, o pago por servicios recibidos de Medicaid (Medicaid Original).

H. Usted tiene derecho a decidir sobre el cuidado de su salud
Usted tiene derecho a conocer sus opciones de tratamiento y a decidir sobre sus servicios
Usted tiene derecho a obtener información completa de sus médicos y otros proveedores de
atención médica cuando reciba servicios. También tiene derecho a acceder a los médicos y
otros proveedores que pueden satisfacer sus necesidades. Esto incluye proveedores que le
pueden ayudar con sus necesidades de cuidados de salud, que se comuniquen con usted de una
manera en la que usted entienda y que le provean servicios en lugares a los que pueda acceder
físicamente. También puede pedir que un miembro de su familia o un cuidador participe en el
análisis de sus servicios y tratamientos. Tiene derecho a nombrar a alguien para que hable por
usted sobre el cuidado que necesita.

 Conozca sus opciones. Usted tiene derecho a que se le informe sobre todos los tipos
de tratamiento. Tiene derecho a hablar con los proveedores y recibir información sobre

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Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
todas las opciones de tratamiento y alternativas disponibles, independientemente de su
costo, y que las opciones sean presentadas de una manera en que usted entienda.

 Conozca los riesgos. Usted tiene derecho a que le informen sobre los riesgos
involucrados. Se le debe avisar por anticipado si alguno de sus servicios o tratamientos
son parte de un experimento de investigación. Tiene derecho a rechazar tratamientos
experimentales.

 Pida una segunda opinión. Usted tiene derecho a ver a otro médico antes de tomar
una decisión sobre un tratamiento.

 Puede decir que “no”. Usted tiene derecho a aceptar o rechazar cualquier tratamiento.
Esto incluye el derecho a abandonar un hospital u otra institución médica, incluso si su
médico le aconseja que no lo haga. También tiene derecho a dejar de tomar un
medicamento. Si rechaza un tratamiento o deja de tomar un medicamento, no será
dado de baja del Plan GuildNet Gold Plus FIDA. No obstante, si rechaza el
tratamiento o deja de tomar un medicamento, deberá aceptar toda la responsabilidad
por lo que le ocurra.

 Puede pedirnos que le expliquemos por qué un proveedor le negó atención. Usted
tiene derecho a que le demos una explicación si un proveedor le negó atención que
usted cree que debería poder recibir.

 Tiene derecho a recibir una explicación por escrito. Si le negamos servicios,
artículos o medicamentos cubiertos, usted tiene derecho a recibir una explicación por
escrito sin tener que solicitarla.

 Puede pedirnos que cubramos un servicio, artículo o medicamento que le fue
negado o que normalmente no está cubierto. El Capítulo 9 indica cómo pedirle a
nuestro Plan o a su Equipo interdisciplinario (IDT) una decisión de cobertura.

 Tiene derecho a participar en la planificación de su atención. Como participante
del Plan GuildNet Gold Plus FIDA, usted recibirá una Evaluación integral en persona
cuando se inscriba en el plan. También tendrá una reunión con su IDT para desarrollar
su Plan de servicios personalizados (PCSP) y actualizarlo, cuando sea necesario. Tiene
derecho a solicitar una nueva Evaluación integral o a actualizar su PCSP en cualquier
momento. Para más información, lea el Capítulo 1.

 Usted tiene derecho a recibir información completa y precisa relacionada con su
salud y estado funcional de su proveedor, su IDT y el Plan.
Usted tiene derecho a decir qué quiere que ocurra si no puede tomar decisiones sobre el
cuidado de su salud por sí mismo
A veces las personas no pueden tomar decisiones sobre el cuidado de su salud por sí mismas.
Antes de que esto suceda, usted puede:

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades

 Llenar un formulario por escrito para darle a otra persona derecho a tomar
decisiones sobre el cuidado de su salud en su nombre.

 Darles a sus médicos instrucciones por escrito sobre cómo quiere que manejen el
cuidado de su salud si usted no puede tomar decisiones.
El documento legal que puede usar para dar sus instrucciones se llama directivas anticipadas.
Hay diferentes tipos de directivas anticipadas, que tienen diferentes nombres. Algunos
ejemplos son un testamento en vida y un poder legal para atención médica. Cuando se
inscriba en el plan, le notificaremos sobre su derecho a formular directivas anticipadas.
También le notificaremos sobre este derecho cuando actualice su Plan de servicios
personalizados.
Usted no está obligado a formular directivas anticipadas, pero puede hacerlo si lo desea. Esto
es lo que tiene que hacer:

 Obtenga el formulario. Puede obtener un formulario de su Proveedor de cuidados
primarios, un abogado, una agencia de servicios legales o un asistente social. Es
posible que las organizaciones que informan a la gente sobre Medicare o Medicaid
(como hospitales, centros de enfermería especializada, el Programa de información,
asesoramiento y asistencia sobre seguros de salud del estado de Nueva York) también
tengan formularios de directivas anticipadas. Puede obtener un formulario de Poder
legal para atención médica del estado de Nueva York en
http://www.health.state.ny.us/professionals/patients/health_care_proxy/intro.htm. También
puede comunicarse con Servicios al participante para pedir los formularios.

 Llene y firme el formulario. El formulario es un documento legal. Debería considerar
pedirle a un abogado que le ayude a llenarlo.

 Entregue copias a las personas que deben estar informadas. Usted debería darle
una copia del formulario a su Proveedor de cuidados primarios. También debería darle
una copia a la persona que nombre para tomar decisiones por usted. Es posible que
también quiera darles copias a sus amigos cercanos o a miembros de su familia.
Asegúrese de conservar una copia en su casa.
Si va ser hospitalizado y firmó directivas anticipadas, lleve una copia al hospital.

 En el hospital le preguntarán si firmó un formulario de directivas anticipadas y si lo
tiene con usted.

 Si no firmó un formulario de directivas anticipadas, en el hospital tienen formularios
disponibles y le preguntarán si quiere firmar uno.
Recuerde: formular directivas anticipadas es una decisión personal.

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
Qué hacer si no se siguen sus instrucciones
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA y nuestros proveedores deben acatar sus instrucciones. Si
usted firmó directivas anticipadas y cree que un proveedor no siguió las instrucciones que
contiene, puede presentar una queja ante la Línea de quejas de hospitales del Departamento de
Salud del estado de Nueva York llamando al 1-800-804-5447, o puede comunicarse con el
Centro de asistencia técnica de atención administrada a largo plazo al 1-866-712-7197.

I. Usted tiene derecho a pedir ayuda
El Capítulo 2 tiene números de contacto para varios recursos útiles. Usted tiene derecho a
pedir ayuda sin la interferencia de nuestro Plan. Puede pedir ayuda a agencias como
Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) o el Ombudsman de atención a largo
plazo del estado de NY.

 Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) puede brindarle información y
asistencia sobre su cobertura con el Plan GuildNet Gold Plus FIDA. Puede
comunicarse con ICAN llamando al 1-844-614-8800. Los usuarios de TTY deben
llamar al 711.

 El Ombudsman de atención a largo plazo del estado de NY puede brindarle
información y asistencia sobre sus derechos como residente de un centro de cuidados a
largo plazo. Llame al 1-800-342-9871 para obtener información sobre cómo
comunicarse con su Ombudsman de atención a largo plazo local.
Hay otros recursos a su disposición, incluidos los mencionados en el Capítulo 2. Tiene
derecho a pedir ayuda a las entidades mencionadas en el Capítulo 2 o a cualquier otra entidad
que usted identifique.

J. Usted tiene derecho a presentar quejas y pedirnos que reconsideremos
decisiones que ya tomamos
El Capítulo 9 indica qué puede hacer si tiene problemas o inquietudes sobre su atención o
servicios cubiertos. Por ejemplo, podría pedirnos que tomemos una decisión de cobertura,
presentar una apelación para que cambiemos una decisión de cobertura o presentar una queja.
Usted tiene derecho a obtener información sobre apelaciones y quejas que otros participantes
hayan presentado en contra de nuestro Plan. Para obtener esta información, llame a Servicios
al participante.

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
Qué hacer si cree que se le está tratando injustamente o que no se están respetando sus
derechos
Si cree que le trataron injustamente y no se trata de discriminación por las razones indicadas
en la página 149, puede obtener ayuda de las siguientes maneras:

 Puede llamar a Servicios al participante y presentar una queja ante el Plan GuildNet
Gold Plus FIDA como se explica en el Capítulo 9.

 Puede llamar al Programa de información, asesoramiento y asistencia sobre
seguros de salud (HIICAP) al 1-800-701-0501.

 Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas, siete
días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

 Puede llamar a Medicaid al 1-800-541-2831. Los usuarios de TTY deben llamar al
1-877-898-5849.

 Puede llamar a Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) al
1-844-614-8800. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.
En todas las circunstancias, usted tiene derecho a presentar una queja interna ante el Plan
GuildNet Gold Plus FIDA, una queja externa ante Medicare o el Departamento de Salud del
estado de Nueva York (NYSDOH), o una apelación sobre cualquier decisión de cobertura.
Los procesos para presentar cualquiera de estas quejas están explicados en el Capítulo 9.
Cómo obtener más información sobre sus derechos
Hay varias maneras de obtener más información sobre sus derechos:

 Puede llamar a Servicios al participante.
 Puede llamar al Programa de información, asesoramiento y asistencia sobre
seguros de salud (HIICAP) al 1-800-701-0501.

 Puede llamar a Medicare.
» Puede visitar el sitio en internet de Medicare para leer o bajar “Medicare Rights &
Protections.” (Vaya a http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11534.pdf.)
» O puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas,
7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.



Puede llamar a Medicaid al 1-800-541-2831. Los usuarios de TTY deben llamar al
1-877-898-5849.



Puede llamar a Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) al
1-844-614-8800. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
Cómo obtener ayuda para entender sus derechos o ejercerlos
Puede llamar a Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) al 1-844-614-8800. Los
usuarios de TTY deben llamar al 711. ICAN provee información y asistencia gratuita. No
tiene vinculación con nuestro plan.

K. Usted tiene derecho a recomendar cambios
Usted tiene derecho a recomendar cambios en las políticas y servicios al Plan GuildNet Gold
Plus FIDA, Medicare, el Departamento de Salud del estado de Nueva York, o cualquier
representante externo que elija.

L. Usted también tiene responsabilidades como participante del Plan GuildNet
Gold Plus FIDA
Como participante de nuestro Plan, tiene la responsabilidad de hacer lo que se indica a
continuación. Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios al participante.

 Lea el Manual del participante para saber qué está cubierto y qué reglas debe
seguir para obtener los servicios, artículos y medicamentos cubiertos. Esto incluye
elegir un Proveedor de cuidados primarios y utilizar los proveedores de la red para los
servicios, artículos y medicamentos cubiertos por Medicaid. Si hay algo que no
entiende, llame a Servicios al participante.
» Para obtener detalles sobre sus servicios y artículos cubiertos, lea los Capítulos 3 y
4. En estos capítulos se explica qué está cubierto, qué no está cubierto, qué reglas
debe seguir y qué pagará usted.
» Para obtener detalles sobre sus medicamentos cubiertos, lea los Capítulos 5 y 6.

 Infórmenos sobre cualquier otra cobertura de salud o de medicamentos recetados
que tenga. Llame a Servicios al participante para avisarnos.
» Estamos obligados a asegurarnos de que use todas sus opciones de cobertura
cuando reciba servicios. Esto se llama coordinación de beneficios.
» Para obtener más información sobre la coordinación de beneficios, lea el Capítulo
1.

 Informe a su proveedor de cuidados primarios y otros proveedores que está
inscrito en el Plan GuildNet Gold Plus FIDA. Muestre su tarjeta de identificación de

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
Plan GuildNet Gold Plus FIDA cada vez que reciba servicios, artículos o
medicamentos.

 Ayude a su proveedor de cuidados primarios y otros proveedores a brindarle la
mejor atención posible.
» Llame a su Proveedor de cuidados primarios o a su Administrador de cuidados
inmediatamente si se enferma o lesiona para que le den instrucciones. Cuando
necesite atención de emergencia de proveedores fuera de la red, notifique al Plan lo
antes posible. En caso de una emergencia, llame al 911.
» Dé a sus proveedores la información que necesitan sobre usted y su salud. Aprenda
todo lo que pueda sobre sus problemas de salud. Siga los planes de tratamiento y
las instrucciones que usted y sus proveedores hayan acordado.
» Asegúrese de que su Proveedor de cuidados primarios y otros proveedores
conozcan todos los medicamentos que esté tomando. Esto incluye medicamentos
recetados, medicamentos de venta libre, vitaminas y suplementos.
» Asegúrese de hacer todas las preguntas que tenga. Sus proveedores deberán
explicarle todo de una manera que usted pueda entender. Si hace una pregunta y no
entiende la respuesta, vuelva a preguntar.
» Entienda la función que cumplen su Proveedor de cuidados primarios, su
Administrador de cuidados y su Equipo interdisciplinario (IDT) a la hora de
brindarle atención y coordinar otros servicios de salud que pueda necesitar.
» Participe con su IDT en el desarrollo de su Plan de servicios personalizados (PCSP)
y asista a sus citas o notifique a su Administrador de cuidados o a su IDT si no
puede asistir.

 Sea amable. Esperamos que todos nuestros participantes respeten los derechos de los
demás participantes. También esperamos que usted se comporte de manera respetuosa
en el consultorio de su Proveedor de cuidados primarios, hospitales, consultorios de
otros proveedores y cuando se relacione con los empleados de nuestro Plan.

 Pague lo que deba. Como participante del Plan GuildNet Gold Plus FIDA , usted es
responsable de pagar el costo total de todos los servicios, artículos o medicamentos
que no están cubiertos por el plan.

 Si no está de acuerdo con la decisión del IDT o de nuestro Plan de no cubrir un
servicio, artículo o medicamento, puede presentar una apelación. Lea el Capítulo 9
para saber cómo presentar una apelación.

 Infórmenos si se muda. Si va a mudarse, es importante que nos avise
inmediatamente. Llame a Servicios al participante.

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
» Si se muda fuera del área de servicio de nuestro plan, no podrá seguir siendo
participante del Plan GuildNet Gold Plus FIDA. El Capítulo 1 le informa cuál es
nuestra área de servicio. El Agente de inscripción puede ayudarle a determinar si
usted se está mudando fuera de nuestra área de servicio e identificar una cobertura
alternativa de Medicare y Medicaid. Cuando se mude, también asegúrese de
avisarle a Medicare y Medicaid su nueva dirección. Lea el Capítulo 2 y allí
encontrará los números de teléfono de Medicare y Medicaid.
» Si usted se muda pero permanece dentro de nuestra área de servicio, también
debemos saberlo. Necesitamos mantener su expediente actualizado y saber cómo
comunicarnos con usted.

 Avísenos si ocurre algún cambio en su información personal, incluidos sus
ingresos o bienes. Usted debe brindarle al Plan información completa y precisa.
» Es importante que nos avise inmediatamente si hay algún cambio en su información
personal como su número de teléfono, dirección, estado civil, nuevos integrantes en
su familia, elegibilidad u otros seguros para la cobertura de su salud.
» Si cambian sus activos en cuentas bancarias, efectivo, certificados de depósito,
acciones, pólizas de seguro de vida, o si ocurre cualquier otro cambio patrimonial,
notifique a Servicios al participante y al estado de Nueva York.

 Llame a Servicios al participante si necesita ayuda, tiene preguntas o inquietudes.
Avísenos inmediatamente sobre cualquier problema que tenga.

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA

Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)

¿Qué hay en este capítulo?
En este capítulo hay información sobre decisiones de cobertura y sus derechos de presentar
quejas y apelaciones. Léalo para saber qué hacer, si:

 Tiene un problema o una queja sobre el Plan GuildNet Gold Plus FIDA.
 Necesita un servicio, artículo o medicamento que su Equipo interdisciplinario (IDT) o el
Plan GuildNet Gold Plus FIDA han dicho que no pagarán.

 No está de acuerdo con una decisión tomada por su IDT o el Plan GuildNet Gold Plus
FIDA sobre su atención.

 Cree que sus servicios y artículos cubiertos terminarán demasiado pronto.
Si tiene un problema o una inquietud, solo necesita leer las partes de este capítulo que
correspondan a su situación. Este capítulo está dividido en diferentes secciones para ayudarle
a encontrar con facilidad la información sobre qué hacer para resolver su problema o
inquietud.

Si tiene un problema con su salud o con sus servicios y apoyos a largo
plazo
Usted debería recibir los servicios de salud, medicamentos y servicios y apoyos a largo plazo
que su Equipo interdisciplinario (IDT) considere necesarios para su atención, ya sea que estén
incluidos en su Plan de servicios personalizados (PCSP) o por alguna necesidad que haya
surgido fuera de su PCSP. Si tiene un problema con su atención, puede llamar a Independent
Consumer Advocacy Network (ICAN) al 1-844-614-8800. Los usuarios de TTY deben llamar
al 711 para recibir asistencia. En este capítulo se explican las diferentes opciones que usted
tiene para distintos problemas y quejas, pero siempre puede llamar a ICAN para solicitar
orientación mientras se resuelve su problema.

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos)

Contenido
¿Qué hay en este capítulo? .................................................................................................................. 163
Si tiene un problema con su salud o con sus servicios y apoyos a largo plazo .................................. 163
Sección 1: Introducción ...................................................................................................................... 167
Sección 1.1: Qué hacer si tiene un problema ................................................................................. 167
Sección 1.2: ¿Qué significan los términos legales? ....................................................................... 167
Sección 2: Dónde llamar para pedir ayuda ......................................................................................... 167
Sección 2.1: Dónde obtener más información y ayuda .................................................................. 167
Sección 3: Problemas con su cobertura .............................................................................................. 168
Sección 3.1: Cómo decidir si usted debe presentar una apelación o un reclamo ........................... 168
Sección 4: Decisiones de cobertura y apelaciones .............................................................................. 169
Sección 4.1: Resumen de las decisiones de cobertura y apelaciones ............................................. 169
Sección 4.2: Cómo obtener ayuda con las decisiones de cobertura y apelaciones ........................ 170
Sección 4.3: ¿Qué sección de este capítulo puede ayudarle?......................................................... 171
Sección 5: Problemas con servicios, artículos y medicamentos (que no son medicamentos de
la Parte D de Medicare) ...................................................................................................................... 173
Sección 5.1: Cuándo usar esta sección ........................................................................................... 173
Sección 5.2: Como pedir una decisión de cobertura ...................................................................... 174
Sección 5.3: Apelación de nivel 1 para servicios, artículos y medicamentos (no para
medicamentos de la Parte D de Medicare) ..................................................................................... 177
Sección 5.4: Apelación de nivel 2 para servicios, artículos y medicamentos (no para
medicamentos de la Parte D de Medicare) ..................................................................................... 181
Sección 5.5: Problemas de pagos ................................................................................................... 183
Sección 6: Medicamentos de la Parte D de Medicare......................................................................... 185

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos)
Sección 6.1: Qué debe hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D
o quiere que le devolvamos el pago por un medicamento de la Parte D ....................................... 185
Sección 6.2: ¿Qué es una excepción? ............................................................................................ 188
Sección 6.3: Qué debe saber cuando pide una excepción .............................................................. 189
Sección 6.4: Cómo pedir una decisión de cobertura de un medicamento de la Parte D o que
le devuelvan su dinero por un medicamento de la Parte D, incluida una excepción ..................... 190
Sección 6.5: Apelación de nivel 1 para medicamentos de la Parte D ............................................ 194
Sección 6.6: Apelación de nivel 2 para medicamentos de la Parte D ............................................ 197
Sección 7: Cómo pedir que le cubramos una estadía más larga en el hospital ................................... 198
Sección 7.1: Acerca de sus derechos de Medicare ......................................................................... 199
Sección 7.2: Apelación de nivel 1 ante la Organización para el mejoramiento de la calidad
(QIO) para cambiar la fecha de alta del hospital............................................................................ 200
Sección 7.3: Apelación de nivel 2 ante la Organización para el mejoramiento de la calidad
(QIO) para cambiar la fecha de alta del hospital............................................................................ 202
Sección 7.4: ¿Qué sucederá si no cumplo con una fecha límite para apelar? ................................ 203
Sección 8: Qué hacer si cree que sus servicios de cuidado de la salud en el hogar, en una
institución de enfermería especializada o en una institución de rehabilitación integral para
pacientes externos (CORF) terminarán demasiado pronto ................................................................. 205
Sección 8.1: Le avisaremos por anticipado cuándo terminará su cobertura .................................. 206
Sección 8.2: Apelación de nivel 1 ante la Organización para el mejoramiento de la calidad
(QIO) para continuar su atención ................................................................................................... 207
Sección 8.3: Apelación de nivel 2 ante la Organización para el mejoramiento de la calidad
(QIO) para continuar su atención ................................................................................................... 210
Sección 8.4: ¿Y si no cumple con la fecha límite para presentar su Apelación de nivel 1
ante la QIO? ................................................................................................................................... 211
Sección 9: Cómo llevar su apelación más allá del nivel 2 .................................................................. 213
Sección 9.1: Pasos siguientes para los servicios, artículos y medicamentos (no los de la
Parte D de Medicare) ..................................................................................................................... 213

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos)
Sección 9.2: Pasos siguientes para los medicamentos de la Parte D de Medicare......................... 213
Sección 10: Cómo presentar un reclamo ............................................................................................ 215
Sección 10.1: Reclamos internos ................................................................................................... 216
Sección 10.2: Reclamos externos................................................................................................... 217

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos)

Sección 1: Introducción
Sección 1.1: Qué hacer si tiene un problema
En este capítulo se explica qué hacer si tiene un problema con el Plan GuildNet Gold Plus
FIDA o con sus servicios o pagos. Estos procesos han sido aprobados por Medicare y
Medicaid. Cada proceso tiene un conjunto de reglas, procedimientos y fechas límites que
nosotros y usted debemos seguir.
Sección 1.2: ¿Qué significan los términos legales?
Algunas de las reglas y fechas límites en este capítulo tienen términos legales difíciles. Varios
de esos términos pueden ser difíciles de entender, así que hemos usado palabras más sencillas
en lugar de algunos términos legales. Además, usamos la menor cantidad posible de
abreviaturas.
Por ejemplo, decimos:

 “Decisión de cobertura” en lugar de “Determinación de la organización” o
“Determinación de cobertura”

 “Decisión rápida de cobertura” en lugar de “Determinación acelerada”
Entender y conocer los términos legales adecuados puede ayudarle a comunicarse con más
claridad; por eso, también proporcionamos esos términos legales.

Sección 2: Dónde llamar para pedir ayuda
Sección 2.1: Dónde obtener más información y ayuda
En ocasiones, puede ser confuso comenzar o continuar el proceso para solucionar un
problema. Esto puede ser especialmente difícil si usted no se siente bien o no tiene energía.
Otras veces, es posible que no sepa cómo dar el siguiente paso.
Usted puede obtener ayuda de Independent Consumer Advocacy Network (ICAN)
Si necesita ayuda para poder comenzar, siempre puede llamar a ICAN, que responderá sus
preguntas y le ayudará a comprender qué hacer para resolver su problema. ICAN no tiene
vinculación con el Plan GuildNet Gold Plus FIDA ni con ninguna compañía de seguros ni el
plan de salud. ICAN podrá ayudarle a comprender sus derechos y cómo expresar sus
inquietudes o desacuerdo. ICAN también puede ayudarle a comunicarnos sus inquietudes o

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos)
desacuerdo. El teléfono gratuito de ICAN es 1-844-614-8800. Los usuarios de TTY deben
llamar al 711. Los servicios son gratuitos.
Usted puede obtener ayuda del Programa de asistencia de seguros de salud del estado
Usted también puede llamar al Programa de asistencia de seguros de salud del estado (SHIP).
En el estado de Nueva York, el SHIP se llama Programa de información, asesoramiento y
asistencia sobre seguros de salud (HIICAP). Los consejeros de HIICAP podrán responder a
sus preguntas y ayudarle a comprender qué hacer para solucionar su problema. HIICAP no
está vinculado con nosotros ni con ninguna compañía de seguros ni plan de salud. HIICAP
tiene consejeros capacitados y los servicios son gratuitos. El teléfono de HIICAP es
1-800-701-0501.
Cómo obtener ayuda de Medicare
También puede llamar directamente a Medicare para pedir ayuda si tiene problemas. Hay dos
maneras de obtener ayuda de Medicare:

 Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas, siete días a la semana. Los
usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. La llamada es gratuita.

 Visite el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov).

Sección 3: Problemas con su cobertura
Sección 3.1: Cómo decidir si usted debe presentar una apelación o un reclamo
Si tiene un problema o una inquietud, solo necesita leer las partes de este capítulo que
describen el proceso para su tipo de inquietud. En el siguiente cuadro podrá encontrar la
sección adecuada de este capítulo para apelaciones y reclamos.
¿Su problema o inquietud está relacionado con su cobertura?
(Esto incluye problemas relacionados con la cobertura o no de servicios, artículos o
medicamentos recetados en particular y problemas relacionados con los pagos de
servicios, artículos o medicamentos recetados.)
Sí.
Mi problema tiene que ver con la
cobertura.
Vaya a la siguiente sección de este

No.
Mi problema no tiene que ver con la
cobertura.
Pase directamente a la Sección 10 al

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos)
capítulo: Sección 4, “Decisiones de
cobertura y apelaciones”.

final de este capítulo: “Cómo presentar
un reclamo”.

Sección 4: Decisiones de cobertura y apelaciones
Sección 4.1: Resumen de las decisiones de cobertura y apelaciones
El proceso para pedir decisiones de cobertura y presentar apelaciones atiende problemas
relacionados con sus beneficios y cobertura. También incluye problemas con los pagos.
¿Qué es una decisión de cobertura?
Una decisión de cobertura es una decisión que su Equipo interdisciplinario (IDT), el Plan
GuildNet Gold Plus FIDA o un especialista autorizado toman sobre sus beneficios y su
cobertura o sobre la cantidad que pagará el GuildNet Gold Plus FIDA por sus servicios
médicos, artículos o medicamentos. Su IDT, el Plan GuildNet Gold Plus FIDA o su
especialista autorizado toman una decisión de cobertura cada vez que se decide qué
cubriremos y cuánto pagará el Plan GuildNet Gold Plus FIDA. Los especialistas autorizados
incluyen dentistas, optometristas, oftalmólogos y audiólogos.
Si usted o su proveedor no están seguros si un servicio, artículo o medicamento están
cubiertos por el Plan GuildNet Gold Plus FIDA, cualquiera de ustedes puede pedir una
decisión de cobertura antes de que el proveedor proporcione el servicio.
¿Qué es una apelación?
Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos una decisión tomada por su
IDT, el Plan GuildNet Gold Plus FIDA o su especialista autorizado y que la modifiquemos, si
usted cree que cometimos un error. Por ejemplo, su IDT, el Plan GuildNet Gold Plus FIDA o
su especialista autorizado podrían decidir que un servicio, artículo o medicamento que usted
quiere no está cubierto. Si usted o su proveedor no están de acuerdo con esa decisión, usted
puede apelar.

 Nota: Usted es miembro de su IDT. Puede apelar incluso si participó en las discusiones
que llevaron a la decisión de cobertura que quiere apelar.

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos)
Sección 4.2: Cómo obtener ayuda con las decisiones de cobertura y apelaciones
¿A quién puedo llamar para obtener ayuda con las decisiones de cobertura o para presentar
una apelación?
Usted podrá pedirle ayuda a cualquiera de las siguientes personas:

 Puede llamarnos a Servicios al participante al 1-800-815-0000.
 Puede llamar a su Administrador de cuidados al 1-800-815-0000.
 Llame a Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) para obtener ayuda
gratuita. El número de teléfono es 1-844-614-8800. Los usuarios de TTY deben llamar
al 711.

 Llame al Programa de información, asesoramiento y asistencia sobre seguros de
salud (HIICAP) para obtener ayuda gratuita. HIICAP es una organización
independiente y no está conectada con este plan. El número de teléfono es
1-800-701-0501.

 Hable con su proveedor, que podrá pedir una decisión de cobertura o presentar una
apelación en su nombre y actuar como su representante.

 Hable con un amigo o miembro de su familia y pídale que actúe en su nombre. Puede
nombrar a otra persona para que actúe por usted como su “representante” para pedir una
decisión de cobertura o para apelar.
» Si desea que un amigo, un pariente u otra persona sea su representante, puede
llenar un formulario de “Nombramiento de representante” o puede escribir y
firmar una carta indicando quién quiere que sea su representante.

o Para llenar un formulario de “Nombramiento de representante”, llame a
Servicios al participante y pida el formulario. También podrá obtener este
formulario en el sitio web de Medicare en
http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf o en nuestro
sitio web en www.guildnetny.org. Este formulario autorizará a la persona a
actuar en su nombre. Deberá darnos una copia del formulario firmado O,

o Puede escribir una carta y enviarla al Plan GuildNet Gold Plus FIDA o pedir
a la persona citada en la carta como su representante que la entregue al Plan
GuildNet Gold Plus FIDA.

 También tiene derecho a pedirle a un abogado que actúe en su nombre. Puede llamar
a su propio abogado o conseguir el nombre de un abogado de la asociación local de
abogados u otro servicio de referencias. Algunos grupos legales le darán servicios

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos)
legales gratuitos, si usted es elegible. Si quiere que un abogado le represente, deberá
llenar el formulario de Nombramiento de representante.
Sin embargo, no necesita tener un abogado para pedir cualquier tipo de decisión de
cobertura ni para apelar.
Sección 4.3: ¿Qué sección de este capítulo puede ayudarle?
Hay cuatro tipos de situaciones que incluyen decisiones de cobertura y apelaciones. Cada
situación tiene diferentes reglas y fechas límites. Hemos dividido este capítulo en diferentes
secciones para ayudarle a encontrar las reglas que deberá seguir. Usted solo necesitará leer las
partes de este capítulo que correspondan a su situación:

 La Sección 5 de este capítulo le da información sobre qué hacer si tiene problemas con
los servicios, artículos y medicamentos (pero no los medicamentos de la Parte D de
Medicare). Por ejemplo, use la Sección 5 si:
o No está recibiendo la atención médica que usted quiere y cree que el Plan
GuildNet Gold Plus FIDA la cubre.
o El Equipo interdisciplinario (IDT), el Plan GuildNet Gold Plus FIDA o el
especialista autorizado no aprobaron algún servicio, artículo o medicamento que
su proveedor quiere darle y usted cree que esta atención debería estar cubierta.

 NOTA: Use la Sección 5 solamente si estos medicamentos no están
cubiertos por la Parte D. Los medicamentos de la Lista de medicamentos
cubiertos de los niveles 3 o 4 no están cubiertos por la Parte D. Lea la
Sección 6 para ver las instrucciones sobre el proceso para presentar
apelaciones para los medicamentos de la Parte D.
o

Usted recibió servicios o artículos que cree que deberían estar cubiertos, pero su
Equipo interdisciplinario (IDT), el Plan GuildNet Gold Plus FIDA o el
especialista autorizado decidieron que el Plan GuildNet Gold Plus FIDA no
pagará esta atención.

Usted recibió y pagó servicios o artículos que creía que estaban cubiertos y quiere
pedirle al Plan GuildNet Gold Plus FIDA que le devuelva lo que pagó.

Le dijeron que la cobertura de la atención que ha estado recibiendo será reducida
o interrumpida y no está de acuerdo con la decisión.

 NOTA: Si la cobertura que será suspendida corresponde a atención en
un hospital, en el hogar, en una institución de enfermería especializada o
en una Institución de rehabilitación integral para pacientes externos

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos)
(CORF), deberá leer otra sección de este capítulo, ya que para esos tipos de
servicios corresponden reglas especiales. Lea las Secciones 7 y 8.

 La Sección 6 de este capítulo le ofrece información sobre medicamentos de la Parte D.
Por ejemplo, use esta sección si:
o

Quiere pedir al Plan GuildNet Gold Plus FIDA o su IDT que hagan una excepción
para cubrir un medicamento de la Parte D que no está en la Lista de
medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos) del plan.

Quiere pedir al Plan GuildNet Gold Plus FIDA o su IDT que cancelen los límites
en la cantidad del medicamento que puede recibir.

Quiere pedir al Plan GuildNet Gold Plus FIDA o su IDT que cubran un
medicamento que requiere aprobación previa.

El Plan GuildNet Gold Plus FIDA o su IDT no aprobaron su pedido o excepción y
usted o su proveedor creen que deberíamos haberlo aprobado.

Quiere pedir al Plan GuildNet Gold Plus FIDA o su IDT que paguen un
medicamento recetado que ya compró. (Esto quiere decir pedir al Plan GuildNet
Gold Plus FIDA o su IDT una decisión de cobertura de un pago.)

 La Sección 7 de este capítulo le da información sobre cómo pedirnos que cubramos una
estadía más larga en un hospital como paciente interno, si usted cree que su proveedor le
está dando de alta del hospital demasiado pronto. Use esta sección si:
o

Usted está en el hospital y cree que su proveedor le da de alta demasiado pronto.

 La Sección 8 de este capítulo le da información si usted cree que su cuidado de la salud
en el hogar, en una institución de enfermería especializada o los servicios en una
Institución de rehabilitación integral para pacientes externos (CORF) terminarán
demasiado pronto.
Si no está seguro sobre qué sección usar, llame a Servicios al participante al 1-800-815-0000
(TTY: 1-800-662-1220). También puede obtener ayuda o información a través de Independent
Consumer Advocacy Network (ICAN), llamando al 1-844-614-8800. Los usuarios de TTY
deben llamar al 711.

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos)

Sección 5: Problemas con servicios, artículos y medicamentos (que no son
medicamentos de la Parte D de Medicare)
Sección 5.1: Cuándo usar esta sección
Esta sección explica lo que tiene que hacer si tiene problemas con su cobertura de servicios
médicos, salud del comportamiento y servicios y apoyos a largo plazo. También puede usar
esta sección para solucionar problemas con medicamentos que no estén cubiertos por la
Parte D. Los medicamentos de la Lista de medicamentos cubiertos de los niveles 3 o 4 no
están cubiertos por la Parte D. Utilice la Sección 6 de este capítulo para encontrar información
sobre apelaciones por medicamentos de la Parte D.
En esta sección se indica qué puede hacer si usted está en una de las cinco situaciones
siguientes:

Cree que el Plan GuildNet Gold Plus FIDA cubre un servicio médico, de
salud del comportamiento o a largo plazo que necesita, pero no lo está
recibiendo.
Qué puede hacer: Puede pedirle al Equipo interdisciplinario (IDT), al Plan
GuildNet Gold Plus FIDA o al especialista autorizado que tomen una decisión
de cobertura. Vaya a la Sección 5 (página 174) para obtener información sobre
cómo pedir una decisión de cobertura. Si no está de acuerdo con esa decisión
de cobertura, puede presentar una apelación.

El Equipo interdisciplinario (IDT), el Plan GuildNet Gold Plus FIDA o el
especialista autorizado no aprobaron la atención que su proveedor
quiere darle y usted cree que debería recibir.
Qué puede hacer: Puede apelar la decisión de no aprobar sus servicios. Vaya
a la sección 5.3 (página 177) para obtener información sobre cómo apelar.

Usted recibió servicios o artículos que creía que el plan cubría, pero el
IDT, el Plan GuildNet Gold Plus FIDA o el especialista autorizado
decidieron que el plan no los pagará.
Qué puede hacer: Usted podrá apelar la decisión del Plan GuildNet Gold Plus
FIDA de no pagar. Vaya a la sección 5.4 (página 181) para obtener más
información sobre cómo presentar una apelación.

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos)

Usted recibió y pagó servicios o artículos que creía que estaban cubiertos
y ahora desea que el Plan GuildNet Gold Plus FIDA le devuelva lo
que usted pagó por dichos servicios o artículos.
Qué puede hacer: Puede pedir a su IDT, al Plan GuildNet Gold Plus FIDA o
al especialista autorizado que aprueben que el plan le devuelva lo que usted
pagó. Vaya a la sección 5.5 (página 183) para obtener información sobre cómo
pedir la devolución de su pago.

Se reduce, cambia o suspende su cobertura por cierto servicio y usted no
está de acuerdo con la decisión.
Qué puede hacer: Puede apelar la decisión del plan de reducir, cambiar o
suspender el servicio.
NOTA: Si la cobertura que será suspendida corresponde a atención en un
hospital, cuidado de la salud en su hogar, en una institución de enfermería
especializada o en una Institución de rehabilitación integral para pacientes
externos (CORF), se aplican reglas especiales. Lea las Secciones 7 u 8 para
obtener más información.

 En todos los casos en que le digamos que los servicios que usted ha estado
recibiendo serán suspendidos, use la información en la Sección 5.2 de este
capítulo como su guía para saber qué hacer.
Sección 5.2: Como pedir una decisión de cobertura
Cómo pedir una decisión de cobertura para obtener servicios médicos, servicios de salud del
comportamiento o servicios de cuidado de la salud a largo plazo
Si hay algún servicio o artículo que usted cree que necesita, pida a su Equipo
interdisciplinario (IDT), al Plan GuildNet Gold Plus FIDA o al especialista autorizado que
aprueben el servicio o artículo. Para ello, puede comunicarse con su Administrador de
cuidados y decirle que quiere una decisión de cobertura. O llámenos, escríbanos o envíenos un
fax o pídale a su representante o a su proveedor que se comuniquen con nosotros y nos pidan
tomar una decisión de cobertura.

o Llámenos al: 1-800-815-0000. Los usuarios de TTY deben llamar al: 1-800-662-1220.
o Envíenos un fax al: 1-212-769-1621.
o Escríbanos a:
GuildNet Gold Plus FIDA Plan
Attn: Utilization Management Department

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Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos)
15 West 65th Street
New York, NY 10023

Una vez realizado su pedido, su IDT, el Plan GuildNet Gold Plus FIDA o el especialista
autorizado tomarán una decisión de cobertura.
¿Cuánto tiempo tarda una decisión de cobertura?
Generalmente se requieren hasta 3 días laborables después de la solicitud. Si no recibe una
decisión a más tardar en 3 días laborables, puede apelar.

 A veces el IDT, el Plan GuildNet Gold Plus FIDA o el especialista autorizado necesitarán
más tiempo para tomar una decisión. En este caso, usted recibirá una carta para decirle que
podríamos tardar hasta 3 días calendario más. La carta explicará por qué necesitamos más
tiempo.
Hay tres excepciones a la fecha límite para las decisiones descritas arriba:

 Para las decisiones de cobertura para continuar o hacer agregados a sus servicios de
salud actuales, usted recibirá una decisión en 1 día laborable.

 Para las decisiones de cobertura sobre servicios de cuidados de la salud en el hogar
después de una estadía en el hospital, usted recibirá una decisión en 1 día laborable.
Sin embargo, si el día después de su pedido coincide con un fin de semana o un
feriado, usted recibirá la decisión en 72 horas.

 Para las decisiones de cobertura sobre un servicio o artículo que ya haya recibido,
usted recibirá una decisión en 14 días calendario.
¿Puedo obtener una decisión de cobertura más rápida?
Sí. Si debido a su salud necesita una respuesta más rápida, debería pedirnos que tomemos una
“decisión de cobertura rápida”. Si el IDT, el Plan GuildNet Gold Plus FIDA o el especialista
autorizado aprueban su pedido, usted recibirá nuestra decisión a más tardar en 24 horas.
Sin embargo, a veces el IDT, el Plan GuildNet Gold Plus FIDA o el especialista autorizado
necesitan más tiempo. En este caso, usted recibirá una carta para avisarle que podríamos
tomar hasta 3 días calendario más. La carta explicará por qué necesitamos más tiempo.

El término legal para “decisión de cobertura rápida” es “determinación acelerada.”

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Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos)

Si usted quiere pedir una decisión de cobertura rápida, puede hacer una de las tres cosas
siguientes:

 Llamar a su Administrador de cuidados;
 Llamar a Servicios al participante al 1-800-815-0000 (TTY: 1-800-662-1220) o
enviarnos un fax al 1-212-769-1621, o

 Pedir a su proveedor o representante que llame a Servicios al participante.
Estas son las reglas para pedir una decisión de cobertura rápida:
Para obtener una decisión de cobertura rápida, usted debe cumplir estos dos requisitos:

o Podrá obtener una decisión de cobertura rápida solamente si está pidiendo atención
médica o un artículo que aún no ha recibido. (No podrá obtener una decisión de
cobertura rápida si su solicitud tiene que ver con un pago de atención médica o
artículos que ya ha recibido.)

o Podrá obtener una decisión de cobertura rápida solamente si el tiempo estándar de 3
días laborables podría poner gravemente en peligro su vida, su salud o su capacidad
para lograr, mantener o recuperar un desempeño funcional máximo.

 Si su proveedor determina que necesita una decisión de cobertura rápida,
la recibirá automáticamente.

 Si nos pide una decisión de cobertura rápida sin el respaldo de su proveedor, el
IDT, el Plan GuildNet Gold Plus FIDA o el especialista autorizado decidirán si
usted puede obtener una decisión de cobertura rápida.



Si el IDT, GuildNet Gold Plus FIDA o el especialista autorizado deciden
que su salud no cumple con los requisitos para que tomemos una decisión
de cobertura rápida, usted recibirá una carta. El IDT, el Plan GuildNet
Gold Plus FIDA o el especialista autorizado usarán en su lugar la fecha
límite estándar de 3 días laborables.



Esta carta le dirá que, si su proveedor nos pide que tomemos la decisión de
cobertura rápida, usted la recibirá automáticamente.



La carta le dirá también cómo puede presentar un “reclamo rápido” sobre
la decisión de darle una decisión de cobertura estándar en lugar de la
decisión de cobertura rápida que nos pidió. (Para obtener más información
sobre el proceso de reclamos, incluidos los reclamos rápidos, lea la
Sección 10 de este capítulo.)

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Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos)
Si la decisión de cobertura es Sí ¿cuándo recibiré el servicio o artículo?
Usted podrá recibir el servicio o artículo a más tardar en 3 días laborables (para una decisión
de cobertura estándar) o en 24 horas (para una decisión de cobertura rápida) a partir del
momento de su solicitud. Si el IDT, el Plan GuildNet Gold Plus FIDA o el especialista
autorizado extienden el tiempo necesario para tomar una decisión de cobertura, usted podrá
recibir el servicio al final de ese período adicional.
Si la decisión de cobertura es No ¿cuándo lo sabré?
Si la respuesta es no, en la carta que usted recibirá le explicaremos por qué. El plan o su IDT
también le avisarán por teléfono.

 Si el IDT, el Plan GuildNet Gold Plus FIDA o el especialista autorizado le dicen que
no, usted tiene derecho a apelar para pedirnos que reconsideremos y cambiemos la
decisión. Puede hacerlo apelando (o “presentando” una apelación). Apelar significa
pedir que el Plan GuildNet Gold Plus FIDA revise la decisión de rechazar la cobertura.

 Si usted decide apelar, significa que estará en el nivel 1 del proceso de apelaciones
como se describe abajo en la Sección 5.3.
Sección 5.3: Apelación de nivel 1 para servicios, artículos y medicamentos (no para
medicamentos de la Parte D de Medicare)
¿Qué es una apelación?
Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos la decisión de cobertura y la
cambiemos si usted cree que hubo un error. Si usted o su proveedor no están de acuerdo con la
decisión, usted puede apelar.
En todos los casos, deberá iniciar su apelación en el nivel 1.
¿Qué es una apelación de nivel 1?
Una apelación de nivel 1 es la primera apelación presentada ante el Plan GuildNet Gold Plus
FIDA. El Plan GuildNet Gold Plus FIDA revisará la decisión de cobertura para ver si es
correcta. La persona que hará la revisión en GuildNet Gold Plus FIDA será una persona que
no forma parte de su Equipo interdisciplinario (IDT) y que no participó en la decisión de
cobertura inicial. Cuando terminemos la revisión, le enviaremos nuestra decisión por escrito.
Si necesita una decisión rápida por su salud, también trataremos de comunicarnos con usted
por teléfono.

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Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos)
Si la decisión de la apelación de nivel 1 no es a su favor, enviaremos su apelación
automáticamente a la Oficina de audiencias administrativas integradas para una apelación de
nivel 2.
¿Cómo presento una apelación de nivel 1?

 Para comenzar su apelación, usted, su proveedor o su representante deberán
comunicarse con nosotros. Usted también puede llamarnos al 1-800-815-0000 (TTY:
1-800-662-1220) o presentar una apelación por escrito. Para saber más sobre cómo
comunicarse con nosotros para presentar una apelación, lea el Capítulo 2, página 15.

 Usted podrá pedir una “apelación estándar” o una “apelación rápida”.
 Si pide una apelación rápida, deberá llamarnos al 1-800-815-0000. Los usuarios de TTY
deberán llamar al 1-800-662-1220.

 Si pide una apelación estándar, presente su apelación por escrito o llámenos.
» Puede enviar un pedido a la siguiente dirección:
GuildNet Gold Plus FIDA Plan
Appeals
15 West 65th Street
New York, NY 10023
» También podrá apelar llamándonos al 1-800-815-0000. Los usuarios de TTY
deberán llamar al 1-800-662-1220.

El término legal para “apelación rápida” es “apelación acelerada”.

¿Alguien más puede presentar la apelación en nombre mío?
Sí. Su proveedor podrá solicitar la apelación en su nombre. También, alguien más además de
su proveedor puede pedir la apelación por usted, pero primero usted deberá completar un
formulario de “Nombramiento de representante” o escribir una carta y firmarla, indicando
quién quiere que sea su representante. El formulario o la carta autorizarán a la otra persona a
actuar en su nombre.


Para completar un formulario de “Nombramiento de representante”, llame a Servicios
al participante y pida el formulario. También podrá obtener este formulario en el sitio
web de Medicare en http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf o en

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Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos)
nuestro sitio web en www.guildnetny.org. Este formulario autorizará a la persona a
actuar en su nombre. Deberá darnos una copia del formulario firmado o,


Puede escribir una carta y enviarla al Plan GuildNet Gold Plus FIDA o pedir a la
persona citada como su representante que entregue la carta al Plan GuildNet Gold Plus
FIDA.

 Si otra persona que no es usted o su proveedor presentan la apelación, debemos recibir el
formulario completo o la carta de Nombramiento de representante antes de poder revisar
su pedido.
¿Cuánto tiempo tengo para presentar una apelación?
Deberá presentar una apelación a más tardar 60 días calendario después de la fecha de la carta
que recibió con la información sobre su decisión de cobertura.
Si deja pasar esta fecha límite por un motivo justificado, podríamos darle más tiempo para
apelar. Por ejemplo, son motivos justificados: que usted haya tenido una enfermedad grave o
que le hayamos dado información incorrecta sobre la fecha límite para presentar una
apelación.

 Por favor tenga en cuenta: Si usted está apelando porque le dijeron que un servicio que recibe
será cambiado o suspendido, tendrá que apelar más pronto si quiere que el plan siga dándole
ese servicio, mientras la apelación está en proceso. Lea más información en “¿Continuarán
mis beneficios durante una apelación de nivel 1?” en la página 181.
¿Puedo obtener una copia del expediente de mi caso?
Sí. Pídanos una copia.
¿Mi proveedor puede darles más información para respaldar mi apelación?
Sí. Tanto usted como su proveedor pueden darnos más información para respaldar su apelación.
¿Cómo tomará el Plan GuildNet Gold Plus FIDA la decisión sobre la apelación?
Nosotros analizaremos con atención toda la información sobre su pedido de cobertura de
servicios o artículos. Luego revisaremos que se hayan seguido todas las reglas cuando el IDT,
el Plan GuildNet Gold Plus FIDA o el especialista autorizado le dijeron que No a su pedido.
La persona que hará la revisión será alguien que no es parte de su IDT y no participó en la
decisión original.
Si necesitamos más información, podríamos pedírselas a usted o a su proveedor.

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Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos)
¿Cuándo me enteraré de la decisión de una apelación “estándar”?
Si su apelación es sobre medicamentos recetados de Medicaid, debemos darle nuestra
respuesta a más tardar en 7 días calendario después de recibir su apelación. Para todas las
demás apelaciones, debemos darle nuestra respuesta a más tardar en 30 días calendario desde
la fecha en que recibamos su apelación. Le daremos nuestra decisión más pronto, si su
enfermedad nos lo exige.

 Sin embargo, si nos pide más tiempo o si necesitamos reunir más información, podemos
tardar hasta 14 días calendario más. Si decidimos usar tiempo adicional para tomar una
decisión, le enviaremos una carta explicándole por qué necesitamos más tiempo.

 Si usted piensa que no debemos usar tiempo adicional para tomar una decisión, puede
presentar un “reclamo rápido” relacionado con nuestra decisión de tomar tiempo
adicional. Cuando presente un reclamo rápido, responderemos a su reclamo en 24 horas.

 Si no le damos una respuesta a su apelación “estándar” en 7 días calendario (para
medicamentos recetados de Medicaid) o en 30 días calendario (para todas las demás
apelaciones) o al final del tiempo adicional (si se tomó), su caso pasará
automáticamente al Nivel 2 del proceso de apelaciones. Se le avisará cuando esto
suceda.

 Si nuestra respuesta es Sí a una parte o a todo lo que pidió, debemos aprobar el servicio
o artículo dentro de 7 días calendario después de recibir su apelación por medicamentos
recetados de Medicaid o 30 días calendario después de recibir su apelación de otro tipo.

 Si nuestra respuesta es No a una parte o a todo lo que pidió, le enviaremos una carta. La
carta le dirá que enviamos su caso a la Oficina de audiencias administrativas integradas
para una apelación de nivel 2. Para obtener más información sobre el proceso de apelación
de nivel 2, vaya a la Sección 5.4 de este capítulo.
¿Qué ocurre si pido una apelación “rápida”?
Si usted pide una apelación rápida, le daremos una respuesta a más tardar en 72 horas a partir
del momento en que recibamos su apelación. Le daremos nuestra decisión más pronto si su
salud nos exige hacerlo.

 Sin embargo, si nos pide más tiempo, o si necesitamos reunir más información,
podemos tardar hasta 14 días calendario más. Si decidimos usar tiempo adicional para
tomar la decisión, le enviaremos una carta que explique por qué necesitamos más
tiempo.

 Si no le respondemos dentro de 72 horas o al terminar el tiempo adicional (si se tomó),
enviaremos automáticamente su caso al Nivel 2 del proceso de apelaciones. Le
notificarán cuando esto ocurra.

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Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos)

 Si le respondemos Sí a una parte o a todo lo que pidió, debemos aprobar o darle la
cobertura dentro de 72 horas después de que recibamos su apelación.

 Si le respondemos No a una parte o a todo lo que pidió, le enviaremos una carta. La carta
le dirá que enviamos su caso a la Oficina de audiencias administrativas integradas para
pedir una Apelación de nivel 2. Para saber más sobre el proceso de Apelación de nivel 2,
vaya a la Sección 5.4 de este capítulo.
¿Mis beneficios continuarán durante las Apelaciones de nivel 1?
Si su IDT, el Plan GuildNet Gold Plus FIDA o el especialista autorizado decidieron cambiar o
suspender la cobertura de un servicio, artículo o medicamento que ha estado recibiendo, le
enviaremos un aviso antes de tomar la medida propuesta.
Si no está de acuerdo con la medida, usted puede presentar una Apelación de nivel 1.
Seguiremos cubriendo el servicio, artículo o medicamento si usted pide su Apelación de nivel
1 dentro de los 10 días calendario de la fecha del matasellos en nuestro aviso o en la fecha
programada para el inicio de la medida; de ambas, la fecha posterior.
Si actúa antes de la fecha límite, seguirá recibiendo el servicio, artículo o medicamento sin
cargo, mientras su apelación esté pendiente. Todos los demás servicios, artículos o
medicamentos (que no sean parte de su apelación) también continuarán sin cargo.
Sección 5.4: Apelación de nivel 2 para servicios, artículos y medicamentos (no para
medicamentos de la Parte D de Medicare)
Si el Plan GuildNet Gold Plus FIDA dice que No en el nivel 1, ¿qué sucederá?
Si le respondemos no a una parte o a toda su apelación en el nivel 1, enviaremos
automáticamente su caso al proceso de apelaciones de nivel 2 para que lo revise la Oficina de
audiencias administrativas integradas.
¿Qué es una apelación de nivel 2?
Una apelación de nivel 2 es la segunda apelación hecha por la Oficina de audiencias
administrativas integradas (IAHO). La IAHO es una organización independiente que no está
relacionada con el Plan GuildNet Gold Plus FIDA. La IAHO es parte de la Unidad de
audiencias administrativas de FIDA, en la Oficina de asistencia temporal y por discapacidades
del estado (OTDA).
¿Qué pasará en la apelación de nivel 2?
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA enviará automáticamente todos los rechazos de Nivel 1 a la
IAHO para una Apelación de nivel 2. El Plan GuildNet Gold Plus FIDA le avisará que su caso

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Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos)
fue enviado al Nivel 2 y que la IAHO se comunicará con usted. El aviso también le dará la
información de contacto de la IAHO, en caso de que ellos no se comuniquen con usted para
programar la audiencia para la Apelación de nivel 2. Usted debe recibir un Aviso de
Audiencia administrativa de la IAHO, por lo menos 10 días calendario antes de la fecha de su
audiencia. Su audiencia la realizará un Funcionario de audiencias, en persona o por teléfono.
Usted puede pedir al Plan GuildNet Gold Plus FIDA una copia del expediente de su caso.
Su Apelación de nivel 2 será una apelación “estándar” o una apelación “rápida”. Si tuvo una
apelación rápida en el Nivel 1, usted tendrá automáticamente una apelación rápida en el Nivel
2. Además, si la IAHO determina que usted necesita una apelación rápida, se la otorgarán.
Caso contrario, tendrá una apelación estándar.

 Apelación estándar de nivel 2: Si su apelación estándar es sobre medicamentos recetados
de Medicaid, la IAHO deberá darle una respuesta a más tardar en 7 días calendario a partir
de la recepción de su apelación. Para todas las demás apelaciones estándar, la IAHO
deberá darle una respuesta en 90 días calendario desde la fecha en que pidió la apelación
al Plan GuildNet Gold Plus FIDA. La IAHO deberá tomar una decisión más pronto si su
estado de salud lo exige.

 Apelación rápida de nivel 2: La IAHO deberá darle una respuesta a más tardar en 72
horas a partir de la recepción de su apelación.
¿Mis beneficios continuarán durante la apelación de nivel 2?
Si usted es elegible para la continuación de beneficios cuando presentó su Apelación de nivel
1, sus beneficios por el servicio, artículo o medicamento objeto de la apelación también
continuarán durante el Nivel 2. Vaya a la página 181 para leer la información sobre la
continuación de sus beneficios durante las Apelaciones de nivel 1.
Todos los demás servicios, artículos y medicamentos (que no sean parte de su apelación)
también continuarán sin cargo.
¿Cómo me enteraré de la decisión?
Cuando la IAHO tome una decisión, le enviarán una carta explicándole su decisión y dándole
información sobre sus derechos de apelación adicionales. Si fue elegible para una apelación
rápida, la IAHO también le comunicará la decisión por teléfono.

 Si la IAHO dice Sí a una parte o a todo lo que usted pidió, el Plan GuildNet Gold Plus
FIDA deberá autorizar inmediatamente los artículos o servicios (en el término de 1 día
laborable después de la fecha de la decisión).

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Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos)

 Si la IAHO dice No a una parte o a todo lo que usted pidió, esto quiere decir que están de
acuerdo con la decisión de Nivel 1. A esto se le llama “confirmar la decisión”. También se
llama “rechazar su apelación”. Usted puede volver a apelar la decisión de la IAHO.
Si la decisión de la IAHO es No a una parte o a todo lo que pedí ¿puedo presentar otra
apelación?
Si no está de acuerdo con la decisión de la IAHO, usted puede apelar esta decisión más
adelante, ante el Consejo de apelaciones de Medicare (MAC), en una Apelación de nivel 3. La
IAHO no envía automáticamente sus decisiones al MAC. En cambio, usted tendrá que pedir
una apelación. Las instrucciones sobre cómo presentar una apelación ante el MAC estarán
incluidas en el aviso de decisión de la IAHO.
Lea sobre los niveles de apelación adicionales en la Sección 9 de este capítulo.
Sección 5.5: Problemas de pagos
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA tiene reglas para brindar servicios, artículos y
medicamentos. Una de las reglas es que los servicios, artículos o medicamentos que usted
reciba deben estar cubiertos por el Plan GuildNet Gold Plus FIDA. Otra regla es que usted
debe recibir sus servicios de los proveedores con los que trabaje el Plan GuildNet Gold Plus
FIDA. El Capítulo 3 explica las reglas. Si usted sigue todas las reglas, entonces el Plan
GuildNet Gold Plus FIDA pagará por sus servicios.
Si no está seguro si el Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará algún servicio, pregúntele a su
Administrador de cuidados. Su Administrador de cuidados podrá decirle si es probable que el
Plan GuildNet Gold Plus FIDA pague sus servicios o si necesita pedir al Plan GuildNet Gold
Plus FIDA una decisión de cobertura.
Si usted decide obtener un servicio, artículo o medicamento que no esté cubierto por el Plan
GuildNet Gold Plus FIDA o si obtiene un servicio, artículo o medicamento de un proveedor
con el que el Plan GuildNet Gold Plus FIDA no trabaja, entonces el Plan GuildNet Gold Plus
FIDA no pagará automáticamente el servicio, artículo o medicamento. En este caso, es posible
que usted mismo tenga que pagar el servicio, artículo o medicamento. Si desea pedirnos un
pago por atención médica, comience leyendo el Capítulo 7 de este manual: Cómo pedirnos
que paguemos una factura que usted haya recibido por servicios, artículos o medicamentos
cubiertos. En el Capítulo 7 se describen las situaciones en que usted podría necesitar pedir una
devolución o el pago de una factura que haya recibido de algún proveedor. Además se le
indica cómo enviar los documentos para pedirnos que cubramos tales pagos.
¿Cómo puedo pedirle al Plan GuildNet Gold Plus FIDA que me devuelva lo que pagué
por servicios o artículos?

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Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos)
Si está pidiendo que le devuelvan lo que pagó, está pidiendo una decisión de cobertura al Plan
GuildNet Gold Plus FIDA o su Equipo interdisciplinario (IDT). El Plan GuildNet Gold Plus
FIDA o su IDT decidirán si el servicio, artículo o medicamento que usted pagó están cubiertos
y revisaremos si usted siguió todas las reglas para usar su cobertura.

 Si los servicios, artículos o medicamentos que usted pagó están cubiertos y usted siguió
todas las reglas, le reembolsaremos el costo de esos servicios, artículos o medicamentos,
a más tardar en 60 días calendario después de recibir su pedido.
O, si usted todavía no ha pagado los servicios, artículos o medicamentos, enviaremos el
pago directamente a su proveedor. El envío del pago equivale a decir que Sí a su pedido
de una decisión de cobertura.

 Si los servicios, artículos o medicamentos no están cubiertos o usted no siguió todas las
reglas, le enviaremos una carta para decirle que no pagaremos los servicios, artículos o
medicamentos y le explicaremos por qué.
¿Y si el Plan GuildNet Gold Plus FIDA dice que no pagará?
Si no está de acuerdo con la decisión del Plan GuildNet Gold Plus FIDA o su IDT, usted
puede apelar. Siga los procesos de apelación descritos en la Sección 5.3. Cuando esté
siguiendo estas instrucciones, tenga en cuenta que:

 Si presenta una apelación por un reembolso, debemos darle una respuesta a más tardar
en 60 días calendario después de recibir su apelación.

 Si nos está pidiendo que le devolvamos el pago de servicios, artículos o medicamentos
que usted ya recibió y pagó, no tiene permitido pedir una apelación rápida.

 Si respondemos que “no” a su apelación, enviaremos su caso automáticamente a la
Oficina de audiencias administrativas integradas (IAHO). Le notificaremos por carta si
esto pasa.
o Si la IAHO no está de acuerdo con la decisión del plan y dice que debemos pagarle,
debemos enviarle el pago a usted o al proveedor a más tardar en 30 días calendario.
Si la respuesta a su apelación es Sí en cualquier etapa del proceso de apelaciones
después del Nivel 2, el Plan GuildNet Gold Plus FIDA debe enviar el pago que
pidió a usted o al proveedor, a más tardar en 60 días calendario.
o Si la IAHO dice que No a su apelación, eso significa que están de acuerdo con la
decisión del plan de no aprobar su pedido. (Esto se llama “confirmar la decisión”.
También se llama “rechazar su apelación.”) Usted puede apelar esta decisión ante el
Consejo de apelaciones de Medicare, como se describe en la Sección 9 de este
capítulo.

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Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos)

Sección 6: Medicamentos de la Parte D de Medicare
Sección 6.1: Qué debe hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la
Parte D o quiere que le devolvamos el pago por un medicamento de la Parte D
Su cobertura como participante del Plan GuildNet Gold Plus FIDA incluye muchos
medicamentos recetados. Casi todos son “medicamentos de la Parte D”. Hay unos cuantos
medicamentos que la Parte D de Medicare no cubre, pero que Medicaid podría cubrir. Esta
sección corresponde solo a las apelaciones de medicamentos de la Parte D.

 La Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos) incluye algunos de los
niveles 3 o 4. Estos medicamentos no son medicamentos de la Parte D. Las apelaciones
o decisiones de cobertura sobre medicamentos de los niveles 3 o 4 siguen el proceso de
la Sección 5.
¿Puedo pedir una decisión de cobertura o presentar una apelación sobre medicamentos
recetados de la Parte D?
Sí. Estos son ejemplos de decisiones de cobertura que puede pedir que el Plan GuildNet Gold
Plus FIDA o su Equipo interdisciplinario (IDT) tomen sobre sus medicamentos de la Parte D:

 Usted pide al Plan GuildNet Gold Plus FIDA o su IDT que hagamos una excepción,
como:
» Pedir al Plan GuildNet Gold Plus FIDA o su IDT la cobertura de un medicamento
de la Parte D que no está en nuestra Lista de medicamentos cubiertos (Lista de
medicamentos); o
» Pedir al Plan GuildNet Gold Plus FIDA o su IDT que cancelen una restricción a
nuestra cobertura de un medicamento (como límites en la cantidad de
medicamento que puede obtener).

 Usted le pregunta al Plan GuildNet Gold Plus FIDA o su IDT si un medicamento está
cubierto (por ejemplo, cuando su medicamento está en la Lista de medicamentos del
Plan GuildNet Gold Plus FIDA, pero le pedimos que obtenga nuestra aprobación antes
de que lo cubramos).
» Tenga en cuenta que: Si su farmacia le dice que no puede surtir su receta, usted
recibirá un aviso que le explicará con quién comunicarse para pedir una decisión
de cobertura.

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Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos)

 Usted pide al Plan GuildNet Gold Plus FIDA o su IDT que decidan si el Plan GuildNet
Gold Plus FIDA debe pagar un medicamento recetado que ya compró. Esto significa
pedir una decisión de cobertura sobre un pago que usted ya hizo.
El término legal para una decisión de cobertura de sus medicamentos de la Parte D
es “determinación de cobertura”.

Si no está de acuerdo con una decisión de cobertura que el plan o su IDT hayan tomado,
puede apelar. Esta sección explica cómo pedir decisiones de cobertura y cómo presentar una
apelación.
Use este cuadro para saber en qué parte de esta sección hay información sobre su situación:

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Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos)



¿En cuál de estas situaciones está

usted?
¿Necesita un
medicamento
que no está en
nuestra Lista de
medicamentos o
necesita una
excepción a una
regla o a una
restricción para
un medicamento
que cubrimos?

Puede pedir al
plan o su IDT
que hagamos una
excepción. (Este
es un tipo de
decisión de
cobertura.)
Comience con la
Sección 6.2 de
este capítulo.
Lea también las
Secciones 6.3 y
6.4.

¿Quiere que
cubramos un
medicamento de
nuestra Lista de
medicamentos y
usted cree que
cumple con las
reglas o
restricciones del
plan (como
obtener una
aprobación
previa) para el
medicamento
que necesita?

Puede pedir al
plan o su IDT
una decisión de
cobertura.
Pase a la Sección
6.4 de este
capítulo.

¿Quiere pedirnos
que le
devolvamos el
dinero de un
medicamento
que ya recibió y
por el que pagó?

¿Ya le dijimos
que no
cubriremos o
pagaremos un
medicamento de
la manera que
usted quiere que
sea cubierto o
pagado?

Puede pedir al
plan o su IDT
que le
devolvamos el
pago. (Este es un
tipo de decisión
de cobertura.)

Puede apelar.
(Esto significa
que está
pidiendo al plan
que reconsidere
su posición.)

Pase a la Sección
6.4 de este
capítulo.

Pase a la Sección
6.5 de este
capítulo.

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos)
Sección 6.2: ¿Qué es una excepción?
Una excepción es un permiso para tener la cobertura de un medicamento que normalmente no
está incluido en nuestra Lista de medicamentos cubiertos o para usar un medicamento sin
ciertas reglas y limitaciones. Si un medicamento no está en nuestra Lista de medicamentos
cubiertos o no está cubierto de la manera que usted quisiera, puede pedir al plan o su Equipo
interdisciplinario (IDT) que hagan una “excepción”.
Cuando usted nos pide hacer una excepción, el profesional que expide la receta deberá
explicar los motivos médicos por los que usted necesita que hagamos la excepción.
Estos son ejemplos de excepciones que usted o el profesional que expide la receta podrán
pedir al plan o su IDT:
Cubrir un medicamento de la Parte D que no está en nuestra Lista de medicamentos cubiertos (Lista
de medicamentos).
Quitar una restricción en nuestra cobertura. Hay reglas o restricciones adicionales que corresponden a
ciertos medicamentos de nuestra Lista de medicamentos (para obtener más información, vaya al
Capítulo 5).

 Las reglas adicionales y las restricciones de cobertura para ciertos medicamentos
incluyen:
» Que se le pida usar la versión genérica de un medicamento en lugar del
medicamento de marca.
» Obtener una aprobación antes de que el Plan GuildNet Gold Plus FIDA cubra el
medicamento para usted. (Esto se llama a veces “autorización previa”.)
» Que se le pida probar un medicamento diferente antes de que el Plan GuildNet
Gold Plus FIDA cubra el medicamento que usted está pidiendo. (Esto se llama a
veces “tratamiento progresivo”.)
» Tener límites de cantidad. El Plan GuildNet Gold Plus FIDA limita la cantidad
que usted puede tener de algunos medicamentos.

El término legal que a veces se usa para pedir que se quite una restricción a la
cobertura de un medicamento es “excepción al formulario”.

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos)
Sección 6.3: Qué debe saber cuando pide una excepción
El profesional que expide la receta debe indicar los motivos médicos
El profesional que expide la receta deberá presentar al Plan GuildNet Gold Plus FIDA o su
Equipo interdisciplinario (IDT) una declaración explicando las razones médicas para pedirnos
que hagamos una excepción. La decisión sobre la excepción será más rápida si usted incluye
esta información del profesional que expide la receta cuando pida la excepción.
Normalmente nuestra Lista de medicamentos incluye más de un medicamento para tratar una
enfermedad en particular. Estas diferentes posibilidades se llaman medicamentos
“alternativos”. En general, el Plan GuildNet Gold Plus FIDA o su IDT no aprueban su pedido
de una excepción si un medicamento alternativo funciona tan bien como el medicamento que
está pidiendo y no causa más efectos secundarios ni otros problemas de salud.
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA o su IDT dirán Sí o No a su pedido de una excepción

 Si el Plan GuildNet Gold Plus FIDA o su IDT dicen que Sí a su pedido de una
excepción, esta excepción generalmente durará hasta el final del año calendario. Esto es
cierto siempre y cuando su médico le siga recetando el medicamento y ese medicamento
siga siendo seguro y eficaz para tratar su enfermedad.

 Si el Plan GuildNet Gold Plus FIDA o su IDT dicen que No a su pedido de una
excepción, puede apelar para pedir una revisión sobre nuestra decisión. La Sección 6.5
le dice cómo apelar.
La siguiente sección le dice cómo pedir una decisión de cobertura, incluida una excepción.

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos)
Sección 6.4: Cómo pedir una decisión de cobertura de un medicamento de la Parte D o
que le devuelvan su dinero por un medicamento de la Parte D, incluida una excepción
Qué hacer

 Pida el tipo de decisión de
cobertura que quiera. Llame por
teléfono, escriba o envíe un fax a
su Administrador de cuidados o a
Servicios al participante para
hacer su pedido. Usted, su
representante o el profesional que
expide la receta pueden hacerlo.
Llame a Servicios al participante
al 1-866-557-7300 (TTY: 711).
Puede llamar a su Administrador
de cuidados al 1-800-815-0000
(TTY: 1-800-662-1220).

 Usted, el profesional que expide
la receta o alguien más que esté
actuando en su nombre pueden
pedir una decisión de cobertura.
También puede pedirle a un
abogado que actúe en su nombre.
Lea la Sección 4 para saber cómo
autorizar a otra persona para
actuar como su representante.

 Usted no necesita darle un
permiso por escrito al
profesional que expide la
receta para que nos pida una
decisión de cobertura en su
nombre.

En resumen: Cómo pedir una decisión
de cobertura por un medicamento o
por un pago
1.

Llame por teléfono, escriba o
envíe un fax a su Administrador de
cuidados o a Servicios al participante. O
pídale a su representante o al profesional
que expide la receta que pidan una
decisión de cobertura por usted. Usted
recibirá una respuesta sobre una decisión
de cobertura estándar a más tardar en 72
horas. Recibirá una respuesta sobre el
reembolso por un medicamento de la
Parte D que ya pagó en 14 días
calendario.
 Si está pidiendo una excepción, incluya
la declaración de respaldo del
profesional que expide la receta.
 Usted o el profesional que expide la
receta pueden pedir una decisión
rápida. (Las decisiones rápidas se
comunican a más tardar en 24 horas.)



¡Lea este capítulo para asegurarse
de ser elegible para una decisión
rápida! Léalo también para encontrar
información sobre las fechas límites
para las decisiones.

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos)

 Si quiere pedir al Plan GuildNet Gold Plus FIDA la devolución del pago de un
medicamento, lea el Capítulo 7 de este manual. En el Capítulo 7 se describen casos en
los que posiblemente tenga que pedir que le devuelvan su dinero. También dice cómo
enviarnos los documentos necesarios para pedir que el Plan GuildNet Gold Plus FIDA
le devuelva el costo de un medicamento por el que usted pagó.

 Si está solicitando una excepción, envíenos la “declaración de respaldo”. El profesional
que expide la receta debe darle al plan o su Equipo interdisciplinario (IDT) los motivos
médicos para la excepción del medicamento. Esto se llama “declaración de respaldo”.
El profesional que expide la receta puede enviarnos la declaración por fax o por correo.
El profesional que expide la receta también puede hablar por teléfono con nosotros y,
después, enviarnos una declaración por fax o por correo.
Si su salud lo requiere, pídanos una “decisión de cobertura rápida”
Se aplicarán las “fechas límites estándar” a menos que el plan o su IDT estén de acuerdo con
usar las “fechas límites rápidas”.

 Una decisión de cobertura estándar significa que el plan o su IDT le darán una respuesta
a más tardar en 72 horas después de recibir la declaración del profesional que expide la
receta.

 Una decisión de cobertura rápida significa que el plan o su IDT le darán una respuesta a
más tardar en 24 horas después de recibir la declaración del profesional que expide la
receta.
» Usted podrá obtener una decisión de cobertura rápida solo si está pidiendo un
medicamento que aún no ha recibido. (No podrá obtener una decisión de
cobertura rápida si nos está pidiendo que le devolvamos el pago por un
medicamento que ya compró.)
» Usted podrá obtener una decisión de cobertura rápida solo si usando las fechas
límites estándar podríamos causar daños graves a su salud o perjudicar su
capacidad para desempeñarse.
» Si el profesional que expide la receta dice que su salud requiere una “decisión de
cobertura rápida”, el plan o su IDT automáticamente tomarán una decisión de
cobertura rápida y se lo diremos en la carta.
Si usted nos pide tomar una decisión de cobertura rápida (sin el respaldo del
profesional que expide la receta), el plan o su IDT decidirán si le darán una
decisión de cobertura rápida.

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos)
Si el plan o su IDT deciden darle una decisión estándar, usted recibirá una carta
diciéndoselo. En la carta se le dirá cómo presentar una queja sobre la decisión de
darle una decisión estándar. Puede presentar una “queja rápida” y obtener una
decisión en 24 horas.
» Si el plan o su IDT deciden que su enfermedad no cumple con los requisitos para
una decisión de cobertura rápida, le avisaremos por carta (y se usarán las fechas
límites estándar en lugar de las rápidas).

El término legal para “decisión de cobertura rápida” es “determinación de cobertura
acelerada”.

Fechas límites para una “decisión de cobertura rápida”

 Si el plan o su IDT usan las fechas límites rápidas, usted recibirá una repuesta a más
tardar en 24 horas después de que el plan o su IDT reciban su pedido. O si nos está
pidiendo una excepción recibirá una respuesta a más tardar en 24 horas después de que
el plan o su IDT reciban la declaración del profesional que expide la receta avalando su
pedido. Usted recibirá una respuesta más rápido, si su salud lo exige.

 Si el plan o su IDT no cumplen con esta fecha límite, enviaremos su pedido a la
Entidad de revisión independiente, una organización independiente que examinará su
pedido y nuestra decisión.

 Si la respuesta es Sí a una parte o a todo lo que pidió, debemos darle la cobertura en un
plazo de 24 horas después de recibido su pedido o la declaración del profesional que
expide la receta avalando su pedido.

 Si la respuesta es No a una parte o a todo lo que pidió, usted recibirá una carta
explicándole por qué. En la carta también se le explicará cómo puede apelar nuestra
decisión.
Fechas límites para una “decisión de cobertura estándar” sobre un medicamento que
aún no ha recibido

 Si el plan o su IDT usan las fechas límites estándar, usted recibirá una respuesta a más
tardar en 72 horas después de recibido su pedido o, si nos está pidiendo una excepción,
después de recibir la declaración de respaldo del profesional que expide la receta. Le
daremos nuestra respuesta más rápido, si su salud lo exige.

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos)

 Si el plan o su IDT no cumplen con esta fecha límite, enviaremos su pedido a la Entidad
de revisión independiente para su revisión del pedido.

 Si la respuesta es Sí a una parte o a todo lo que pidió, debemos aprobar o dar la cobertura
a más tardar en 72 horas después de su pedido o, si nos está pidiendo una excepción, en 72
horas después de recibir la declaración de apoyo del profesional que expide la receta.

 Si la respuesta es No a una parte o a todo lo que pidió, usted recibirá una carta
explicándole por qué. En la carta también se le explicará cómo puede apelar la decisión.
Fechas límites para una “decisión de cobertura estándar” para el pago de un
medicamento que ya compró

 El plan o su IDT deben darle una respuesta a más tardar en 14 días calendario después
de recibido su pedido.

 Si el plan o su IDT no cumplen con esta fecha límite, enviaremos su pedido a la
Entidad de revisión independiente para su revisión del pedido.

 Si la respuesta es Sí a una parte o a todo lo que pidió, le pagaremos a usted a más tardar
en 14 días calendario después de recibido su pedido.

 Si la respuesta es No a una parte o a todo lo que pidió, usted recibirá una carta
explicándole por qué. Esta carta también le explicará cómo puede apelar la decisión.

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos)
Sección 6.5: Apelación de nivel 1 para medicamentos de la Parte D

 Para comenzar su apelación, usted,
el profesional que expide la receta
o su representante deben
comunicarse con nosotros.
 Si es una apelación estándar, puede
hacer su apelación por escrito.
También puede llamarnos al 1-866557-7300 (los usuarios de TTY
deben llamar al 711) para apelar.
 Si quiere una apelación rápida,
puede apelar por escrito o puede
llamarnos por teléfono.
 Solicite su apelación a más tardar
en 60 días calendario a partir de la
fecha del aviso que le enviamos
con la decisión. Si no cumple con
esta fecha límite por un motivo
justificado, podríamos darle más
tiempo para apelar. Por ejemplo,
motivos justificados podrían ser
que haya tenido una enfermedad
grave que le impidió comunicarse
con nosotros o que le hayamos
dado información incorrecta o
incompleta sobre la fecha límite
para presentar una apelación.

En resumen: Cómo presentar una
apelación de nivel 1
2.

Usted, el profesional que expide la
receta o su representante pueden hacer su
pedido por escrito y enviarlo por correo o
por fax. También puede llamarnos para
pedir una apelación.
 Presente su solicitud dentro de los 60
días calendario después de la decisión
que está apelando. Si no cumple con
esta fecha límite por un motivo
justificado, todavía puede apelar.
 Usted, el profesional que expide la
receta o su representante pueden
llamarnos para una apelación rápida.



¡Lea este capítulo para saber si es
elegible para una decisión rápida!
También encontrará información
sobre fechas límites para las
decisiones.



El término legal para una apelación al plan sobre una decisión de cobertura de
medicamentos de la Parte D es “redeterminación” del plan.

 Usted puede pedir una copia de la información en su apelación y agregar más
información.

 Usted tiene derecho a pedirnos una copia de la información sobre su apelación.

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos)
» Si quiere, usted y el profesional que expide la receta pueden darnos información
adicional para respaldar su apelación.
Si su salud lo exige, pida una “apelación rápida”

 Si está apelando una decisión tomada por el plan o su IDT sobre un medicamento que
aún no recibió, usted y el profesional que expide la receta deberán decidir si necesita
una “apelación rápida”.

 Los requisitos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que para obtener
una “decisión de cobertura rápida” incluidos en la sección 6.4 de este capítulo.

El término legal para “apelación rápida” es “reconsideración acelerada”.

El Plan GuildNet Gold Plus FIDA revisará su apelación y le dirá cuál es nuestra decisión

 Analizaremos con cuidado toda la información sobre su pedido de cobertura.
Revisaremos para ver que se hayan seguido todas las reglas cuando el plan o su IDT le
dijeron que no. Es posible que nos comuniquemos con usted o con el profesional que
expide la receta para obtener más información.
Fechas límites para una “apelación rápida”

 Si usamos las fechas límites rápidas, le daremos nuestra respuesta a más tardar en
72 horas después de recibir su apelación, o antes, si su salud lo exige.

 Si no le damos una respuesta a más tardar en esas 72 horas, enviaremos su pedido al
Nivel 2 del proceso de apelaciones. En el Nivel 2, la Entidad de revisión independiente
revisará nuestra decisión.

 Si nuestra respuesta es Sí a una parte o a todo lo que pidió, debemos darle la cobertura a
más tardar en 72 horas después de recibir su apelación.

 Si nuestra respuesta es No a una parte o a todo lo que pidió, le enviaremos una carta
explicando por qué dijimos que No y cómo apelar nuestra decisión.
Fechas límites para una “apelación estándar”

 Si usamos las fechas límites estándar, debemos darle nuestra respuesta a más tardar en 7
días calendario después de recibir su apelación, o antes, si su salud lo exige. Si cree que
su salud lo exige, pida una “apelación rápida”.

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos)

 Si no le damos una decisión dentro de 7 días calendario, enviaremos su pedido al Nivel
2 del proceso de apelaciones. En el Nivel 2, la Entidad de revisión independiente
revisará nuestra decisión.

 Si nuestra respuesta es Sí a una parte o a todo lo que pidió:
» Si aprobamos su pedido de cobertura, debemos darle la cobertura tan pronto como
lo requiera su salud, pero como máximo en 7 días calendario después de recibir su
apelación.
» Si aprobamos una solicitud para devolverle el pago por un medicamento que ya
compró, le enviaremos el pago a más tardar 30 días calendario después de recibir
su solicitud de apelación.

 Si nuestra respuesta es No a una parte o a todo lo que pidió, le enviaremos una carta
explicando por qué dijimos que No y cómo puede apelar nuestra decisión.

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos)
Sección 6.6: Apelación de nivel 2 para medicamentos de la Parte D
Si respondemos que No a su apelación, usted puede elegir si aceptar esta decisión o seguir
adelante y hacer otra apelación. Si decide seguir adelante con una Apelación de nivel 2, la
Entidad de revisión independiente revisará
nuestra decisión.
En resumen: Cómo presentar una
Apelación de nivel 2
 Si quiere que la Entidad de revisión
independiente revise su caso, debe
3.
Si quiere que la Organización de
presentar su pedido de apelación por
revisión independiente revise su caso,
escrito. En la carta que le enviemos
debe apelar por escrito.
sobre nuestra decisión en la
 Haga su presentación en el término de
Apelación de nivel 1, se le explicará
60 días después de la decisión que está
cómo solicitar la Apelación de
apelando. Si no cumple con esta fecha
nivel 2.
límite por un motivo justificado,
 Cuando apele ante la Entidad de
todavía podría apelar.
revisión independiente, enviaremos
 Usted, el profesional que expide la
su expediente a la IRE. Usted tiene
receta o su representante pueden
derecho a pedirnos una copia de su
solicitar la apelación de nivel 2.
expediente. Podemos cobrarle por
hacer copias de esta información y
 ¡Lea este capítulo para asegurarse de
por enviársela.
ser elegible para una decisión rápida!

 Usted tiene derecho a dar a la Entidad
de revisión independiente otra
información para apoyar su
apelación.

También para informarse sobre las
fechas límites de las decisiones.

 La Entidad de revisión independiente es una organización independiente contratada por
Medicare que no está relacionada con el Plan GuildNet Gold Plus FIDA ni es una agencia
del gobierno.

 Los revisores de la Entidad de revisión independiente analizarán con cuidado toda la
información relacionada con su apelación. La organización le enviará una carta
explicando su decisión.
Fechas límites para una “apelación rápida” de nivel 2

 Si su salud lo exige, pida a la Entidad de revisión independiente una “apelación rápida”.
 Si la organización de revisión está de acuerdo con darle una “apelación rápida,” deberá
responder a su Apelación de nivel 2 a más tardar en 72 horas después de recibir su
apelación.

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos)

 Si la Entidad de revisión independiente dice Sí a una parte o a todo lo que pidió,
debemos aprobar o darle la cobertura de los medicamentos a más tardar en 24 horas
después de recibir la decisión.
Fechas límites para una “apelación estándar” de nivel 2

 Si tiene que presentar una apelación estándar en el nivel 2, la Entidad de revisión
independiente deberá responder a su Apelación de nivel 2 a más tardar en
7 días calendario después de recibir su apelación.
» Si la Entidad de revisión independiente dice Sí a una parte o a todo lo que pidió,
debemos aprobar o darle la cobertura de medicamentos, a más tardar en
72 horas después de recibir la decisión.
» Si la Entidad de revisión independiente aprueba un pedido para devolverle el pago
por un medicamento que ya pagó, le enviaremos el pago a más tardar en 30 días
calendario después de recibir la decisión.
¿Y si la Entidad de revisión independiente responde No a su Apelación de nivel 2?
No significa que la Entidad de revisión independiente está de acuerdo con nuestra decisión de
no aprobar su pedido. Esto se llama “confirmar la decisión”. También se llama “rechazar su
apelación”.
Si el valor en dólares de la cobertura de los medicamentos que quiere alcanza cierta cantidad
mínima, usted podrá presentar otra apelación de nivel 3. La carta que reciba de la Entidad de
revisión independiente le dirá la cantidad necesaria en dólares para continuar con el proceso
de apelación. Un Juez de derecho administrativo (ALJ) se encargará de la Apelación de
nivel 3.

Sección 7: Cómo pedir que le cubramos una estadía más larga en el hospital
Cuando le internen en un hospital, usted tiene derecho a recibir todos los servicios que
nosotros cubrimos que sean necesarios para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión.
Durante su estadía en el hospital, su médico, el Equipo interdisciplinario (IDT) y el personal
del hospital le prepararán para el día en que usted vaya a salir del hospital. También le
ayudarán a preparar el cuidado que necesitará después de salir.

 La fecha en que usted sale del hospital es la “fecha de alta”. Ese día terminará la
cobertura del Plan GuildNet Gold Plus FIDA por su estadía en el hospital.

 Su médico, IDT o el personal del hospital le dirán cuál será su fecha de alta.

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos)
Si cree que le están dando de alta del hospital demasiado pronto, puede pedirnos que
cubramos una estadía más larga. Hay un proceso especial más rápido para apelar decisiones
de alta del hospital, a cargo de la Organización para el mejoramiento de la calidad (QIO)
designada por Medicare. Es muy recomendable que usted use el proceso más rápido en lugar
de la apelación regular descrita en la Sección 5 más arriba. Sin embargo, los dos están a su
disposición. Esta sección le dice cómo pedir una apelación a la QIO y también le recuerda
sobre la opción de apelación ante el Plan GuildNet Gold Plus FIDA.
Sección 7.1: Acerca de sus derechos de Medicare
En el término de dos días después de que le internen en el hospital, un trabajador de casos o
una enfermera le darán un aviso llamado Mensaje importante de Medicare sobre sus
derechos. Si no recibe este aviso, pídaselo a cualquier empleado del hospital. Si necesita
ayuda, llame a Servicios al participante (los números de teléfono están impresos en la parte
de atrás de este folleto). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227),
las 24 horas, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Lea este aviso con atención y pregunte si no entiende algo. En el Mensaje importante se
explican sus derechos como paciente en el hospital, que incluyen:

 Su derecho a obtener servicios cubiertos por Medicare durante y después de su estadía
en el hospital. Usted tiene derecho a saber cuáles son esos servicios, quién los paga y
dónde puede obtenerlos.

 Su derecho a participar en las decisiones sobre la duración de su estadía en el hospital.
 Su derecho a saber dónde informar las inquietudes que tenga sobre la calidad de su
atención en el hospital.

 Su derecho a apelar si cree que le dieron de alta del hospital demasiado pronto.
Usted deberá firmar el aviso de Medicare para demostrar que lo recibió y que comprende sus
derechos. Su firma en el aviso no significa que esté de acuerdo con la fecha de alta que le dijo
su médico o el personal del hospital.
Conserve su copia del aviso firmado para que tenga la información si la necesita.

 Para ver una copia de este aviso por anticipado, puede llamar a Servicios al participante
al 1-800-815-0000 (TTY: 1-800-662-1220). También puede llamar al 1-800
MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY
deben llamar al 1-877-486-2048. La llamada es gratuita.
También podrá ver el aviso por internet en
https://www.cms.gov/BNI/12_HospitalDischargeAppealNotices.asp.

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos)

 Si necesita ayuda, llame a Servicios al participante al 1-800-815-0000 (TTY: 1-800-6621220). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas, 7
días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. La llamada es
gratuita.
Sección 7.2: Apelación de nivel 1 ante la Organización para el mejoramiento de la
calidad (QIO) para cambiar la fecha de alta del hospital
Si quiere que cubramos sus servicios de hospital por un tiempo más largo como paciente
interno, deberá presentar una apelación. Esta sección le dice cómo pedir una Apelación de
nivel 1 ante la Organización para el mejoramiento de la calidad (QIO). La QIO revisará la
Apelación de nivel 1 para ver si la fecha de alta es médicamente adecuada para usted.
Para presentar una Apelación de nivel 1 ante la QIO para cambiar la fecha de alta, llame a
Livanta (la QIO para el estado de Nueva York) al 1-866-815-5440.
¡Llame inmediatamente!
Llame a la Organización para el mejoramiento de la calidad antes de salir del hospital y sin
pasarse de la fecha programada de alta. En el Mensaje Importante de Medicare sobre sus
derechos encontrará información sobre cómo comunicarse con la Organización para el
mejoramiento de la calidad.

 Si llama antes de salir del hospital, se
le permitirá quedarse después de la
fecha programada de alta sin tener que
pagar, mientras espera la decisión
sobre su apelación tomada por la
Organización para el mejoramiento de
la calidad.

 Si usted no llama para apelar y decide
quedarse en el hospital después de la
fecha de alta, es posible que tenga que
pagar todos los costos de la atención
recibida en el hospital después de la
fecha programada de alta.

En resumen: Cómo presentar una
apelación de nivel 1 ante la QIO
para cambiar la fecha de alta del
hospital
4.

Llame a la Organización para
el Mejoramiento de la Calidad de su
estado al 1-866-815-5440 y pida una
“revisión rápida”.
5.

Llame antes de salir del
hospital y antes de la fecha
programada de alta.

 Si no cumple con la fecha límite para
comunicarse con la Organización para el mejoramiento de la calidad con respecto a su
apelación, puede apelar directamente ante el Plan GuildNet Gold Plus FIDA. Para conocer
los detalles, lea la sección 5 de este capítulo.

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos)
Queremos asegurarnos de que entienda lo que debe hacer y cuáles son las fechas límites.
 Pida ayuda si la necesita. Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda en cualquier
momento, llame a Servicios al participante al 1-800-815-0000 (TTY: 1-800-662-1220).
También puede llamar al Programa de información, asesoramiento y asistencia sobre
seguros de salud (HIICAP) al 1-800-701-0501, o a Independent Consumer Advocacy
Network (ICAN) al 1-844-614-8800. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.
¿Qué es una Organización para el mejoramiento de la calidad?
Es un grupo de médicos y otros proveedores de servicios de salud pagados por el gobierno
federal. Estos expertos no son parte del Plan GuildNet Gold Plus FIDA. Medicare les paga
para revisar y ayudar a mejorar la calidad de la atención que reciben las personas con
Medicare.
Pida una “revisión rápida”
Debe pedir a la Organización para el mejoramiento de la calidad una “revisión rápida” de la
fecha de alta. Pedir una “revisión rápida” significa que usted está pidiendo que la organización
use las fechas límites rápidas para una apelación, en lugar de usar las fechas límites estándar.

El término legal para una “revisión rápida” es “revisión inmediata”.

¿Qué pasará durante la revisión?

 Los revisores de la Organización para el mejoramiento de la calidad le preguntarán a
usted o a su representante por qué creen que la cobertura debería continuar después de la
fecha programada de alta. Usted no tiene que preparar nada por escrito, pero si quiere,
puede hacerlo.

 Los revisores examinarán su expediente médico, hablarán con su proveedor y revisarán
toda la información relacionada con su estadía en el hospital.

El término legal para esta explicación por escrito es “Aviso detallado del alta”.
Podrá obtener una muestra llamando a Servicios al participante al 1-800-815-0000
(TTY: 1-800-662-1220). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-6334227), las 24 horas, 7 días a la semana. (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877486-2048.) También podrá ver una muestra del aviso por internet en
http:www.cms.hhs.gov/BNI/

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Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos)

 Usted recibirá una carta con la fecha de alta al mediodía del día después de que los
revisores nos informen sobre su apelación. En la carta se le explicarán los motivos por
los que su proveedor, el hospital y nosotros creemos que es correcto que usted salga del
hospital en esa fecha.
¿Y si la respuesta es Sí?

 Si la organización de revisión responde Sí a su apelación, debemos seguir cubriendo sus
servicios de hospital todo el tiempo que sea médicamente necesario.
¿Y si la respuesta es No?

 Si la organización de revisión dice No a su apelación, estarán diciendo que su fecha de
alta es médicamente adecuada. Si esto ocurre, su cobertura por servicios de hospital
como paciente interno terminará al mediodía del día después de que la Organización
para el mejoramiento de la calidad nos dé su respuesta.

 Si la organización de revisión dice No y usted decide quedarse en el hospital, es posible
que tenga que pagar todo el costo de la atención en el hospital que reciba después del
mediodía del día después de que la Organización para el mejoramiento de la calidad nos
dé su respuesta.

 Si la Organización para el mejoramiento de la calidad rechaza su apelación y usted se
queda en el hospital después de la fecha programada de alta, podrá presentar una
Apelación de nivel 2.
Sección 7.3: Apelación de nivel 2 ante la Organización para el mejoramiento de la
calidad (QIO) para cambiar la fecha de alta del hospital
Si la Organización para el mejoramiento de la calidad rechazó su apelación, y usted se queda
en el hospital después de la fecha programada de alta, podrá presentar una Apelación de nivel
2. Tendrá que comunicarse con la Organización para el mejoramiento de la calidad otra vez y
pedir otra revisión.
Pida la revisión de nivel 2 en el término de 60 días calendario después del día en que la
Organización para el mejoramiento de la calidad respondió No a su Apelación de nivel 1.
Usted podrá pedir esta revisión solamente si permaneció en el hospital después de la fecha en
que terminó su cobertura por la atención.

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos)
Usted podrá llamar a Livanta (la QIO para el estado de Nueva York) al 1-866-815-5440.

 Los revisores de la Organización para
el mejoramiento de la calidad verán
otra vez toda la información
relacionada con su apelación.

 Los revisores de la Organización para
el mejoramiento de la calidad tomarán
una decisión a más tardar en 14 días
calendario.

En resumen: Cómo presentar una
Apelación de nivel 2 para cambiar la
fecha de alta del hospital
6.

Llame a la Organización para
el mejoramiento de la calidad de su
estado y pida otra revisión.

¿Qué sucederá si la respuesta es Sí?

 Debemos devolverle nuestra parte de los costos de la atención que recibió en el hospital
desde el mediodía de la fecha de la decisión de su primera apelación. Debemos seguir
proporcionando cobertura por su atención en el hospital como paciente interno todo el
tiempo que sea médicamente necesario.

 Usted deberá seguir pagando su parte de los costos y es posible que se apliquen
limitaciones de cobertura.
¿Qué sucederá si la respuesta es No?
Esto significa que la Organización para el mejoramiento de la calidad está de acuerdo con la
decisión de Nivel 1 y no la cambiará. La carta que recibirá le dirá qué puede hacer si decide
seguir con el proceso de apelaciones.
Si la Organización para el mejoramiento de la calidad rechaza su Apelación de nivel 2, es
posible que tenga que pagar el costo total de su estadía en el hospital después de la fecha
programada de alta.
Sección 7.4: ¿Qué sucederá si no cumplo con una fecha límite para apelar?
Si no cumple con la fecha límite para las Apelaciones de nivel 1 y nivel 2 de la QIO, hay otra
manera de presentar una apelación directamente ante el Plan GuildNet Gold Plus FIDA
siguiendo el mismo proceso descrito en la Sección 5 más arriba, también resumida a
continuación.
Apelación de nivel 1 para cambiar la fecha de alta del hospital
Si no cumple con la fecha límite para comunicarse con la Organización para el mejoramiento
de la calidad, podrá apelar ante el Plan GuildNet Gold Plus FIDA y pedir una “revisión
rápida”. Una “revisión rápida” es una apelación que usa las fechas límites rápidas en lugar de
las fechas límites estándar.

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos)

 Durante esta revisión, analizamos toda la
información sobre su estadía en el hospital.
Revisamos si la decisión de la fecha de alta
del hospital fue justa y si cumple con todas
las reglas.

 Para responder a esta revisión usaremos las
fechas límites rápidas en lugar de las fechas
límites estándar. Le informaremos nuestra
decisión tan pronto como su condición lo
requiera, pero a más tardar en 72 horas
después de pedirnos la “revisión rápida”.

En resumen: Cómo presentar una
Apelación alternativa de nivel 1
7.

Llame a Servicios al
participante y pida una “revisión
rápida” de la fecha de alta del
hospital.
8.

Le comunicaremos nuestra
decisión a más tardar en 72 horas.

 Si decimos Sí a su revisión rápida, significa que estamos de acuerdo con que usted
deberá seguir en el hospital después de la fecha de alta. Seguiremos cubriendo los
servicios del hospital mientras sigan siendo médicamente necesarios.
Eso también significa que estamos de acuerdo en pagar nuestra parte de los costos de la
atención que recibió desde la fecha en que dijimos que terminaría su cobertura.

 Si respondemos No a su revisión rápida, estamos diciendo que la fecha de alta era
médicamente adecuada. Nuestra cobertura de sus servicios en el hospital como paciente
interno terminará el día que dijimos que terminaría la cobertura.
» Si permaneció en el hospital después de la fecha programada de alta, es posible
que usted tenga que pagar el costo total de la atención que recibió en el hospital
después de la fecha programada de alta.

 Enviaremos su apelación a la Oficina de audiencias administrativas integradas para
verificar que hayamos seguido todas las reglas cuando respondimos No a su apelación
rápida. Esto significará que su caso pasará automáticamente al Nivel 2 del proceso de
apelaciones.

El término legal para “revisión rápida” o “apelación rápida” es “apelación acelerada”.

Apelación de nivel 2 para cambiar la fecha de alta del hospital
Si no estamos de acuerdo con usted en que la fecha de alta del hospital debe cambiarse,
enviaremos la información para su Apelación de nivel 2 a la Oficina de audiencias

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos)
administrativas integradas (IAHO) en el término de 24 horas después de tomar nuestra
decisión de Nivel 1. Si usted cree que no estamos cumpliendo con esta fecha límite o con
alguna otra fecha límite, puede presentar una queja. En la Sección 10 de este capítulo se
explica cómo presentar una queja.
Durante la Apelación de nivel 2, la IAHO
revisará por qué dijimos No a su “revisión
rápida”. Esta organización decidirá si debemos
cambiar nuestra decisión.

 La IAHO hará una “revisión rápida” de
su apelación. Los revisores le darán una
respuesta a más tardar en 72 horas.

 La IAHO no está relacionada con el Plan

En resumen: Cómo presentar una
Apelación alternativa de nivel 2
9.

Usted no tiene que hacer nada.
El plan automáticamente enviará su
apelación a la Oficina de audiencias
administrativas integradas (IAHO).

GuildNet Gold Plus FIDA.

 Un funcionario de audiencias de IAHO
analizará cuidadosamente toda la
información relacionada con su apelación de la fecha de alta del hospital.

 Si la IAHO responde Sí a su apelación, debemos devolverle nuestra parte de los costos
de la atención de hospital que haya recibido desde la fecha programada de alta del
hospital. También debemos continuar cubriendo sus servicios de hospital en virtud del
Plan GuildNet Gold Plus FIDA siempre y cuando sean médicamente necesarios.

 Si la IAHO responde No a su apelación, significa que están de acuerdo con nosotros en
que la fecha programada de alta del hospital era médicamente adecuada.
La carta que recibirá de la IAHO le dirá qué puede hacer si usted decide seguir con el
proceso de revisión. Además, se le darán los detalles sobre cómo presentar una
apelación de nivel 3, que estará a cargo del Consejo de apelaciones de Medicare
(MAC). La sección 9 de este capítulo tiene más información sobre los niveles de
apelación adicionales.

Sección 8: Qué hacer si cree que sus servicios de cuidado de la salud en el hogar,
en una institución de enfermería especializada o en una institución de
rehabilitación integral para pacientes externos (CORF) terminarán demasiado
pronto
Esta sección trata solo sobre los siguientes tipos de atención:

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos)

 Servicios de cuidado de la salud en el hogar.
 Atención de enfermería especializada en una institución de enfermería especializada.
 Cuidado de rehabilitación que usted está recibiendo como paciente externo en una
Institución de rehabilitación integral para pacientes externos (CORF) aprobada por
Medicare. Generalmente, esto significa que usted está recibiendo tratamiento para una
enfermedad o accidente o que se está recuperando de una operación importante.

 Con cualquiera de estos tres tipos de atención, tiene derecho a seguir recibiendo
servicios cubiertos mientras su proveedor o el Equipo interdisciplinario (IDT) digan
que los necesita.

 Cuando decidamos dejar de cubrir cualquiera de estos tipos de atención, debemos
avisarle antes de que terminen sus servicios. Cuando termine su cobertura para ese
cuidado, dejaremos de pagar por sus servicios.
Si cree que estamos terminando la cobertura de su atención demasiado pronto, puede apelar
nuestra decisión. Hay un proceso especial más rápido para apelar este tipo de decisiones de
cobertura, a cargo de la Organización para el mejoramiento de la calidad (QIO) designada por
Medicare. Es muy recomendable que usted use el proceso más rápido en lugar de la apelación
regular descrita en la Sección 5 más arriba. Sin embargo, las dos alternativas están a su
disposición. Esta sección le dice cómo presentar una apelación ante la QIO y también le
recuerda sobre la opción de apelación ante el Plan GuildNet Gold Plus FIDA.
Sección 8.1: Le avisaremos por anticipado cuándo terminará
su cobertura
La agencia o institución que esté proporcionando su atención le dará un aviso por lo menos
dos días antes de que dejemos de pagar sus servicios.

 El aviso por escrito le dirá la fecha en que dejaremos de cubrir sus servicios.
 El aviso por escrito también le dirá cómo apelar esta decisión.
Usted o su representante deben firmar el aviso por escrito para demostrar que lo recibieron. Su
firma en el aviso no significa que usted esté de acuerdo con la decisión del Plan GuildNet
Gold Plus FIDA de que es tiempo de que usted deje de recibir servicios.
Cuando termine su cobertura, dejaremos de pagar sus servicios.

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos)
Sección 8.2: Apelación de nivel 1 ante la Organización para el mejoramiento de la
calidad (QIO) para continuar su atención
Si le parece que estamos terminando la cobertura de sus servicios demasiado pronto, usted
puede presentar una apelación. Esta sección le dice cómo presentar una Apelación de nivel 1
ante la Organización para el mejoramiento de la calidad (QIO).
Antes de comenzar, entienda lo que necesita hacer y cuáles son las fechas límites.

 Cumpla con las fechas límites. Las fechas límites son importantes. Asegúrese de
entender y cumplir con las fechas límites que corresponden a lo que usted debe hacer.
También hay fechas límites que el Plan GuildNet Gold Plus FIDA debe seguir. (Si cree
que no estamos cumpliendo con nuestras fechas límites, puede presentar una queja. En
la Sección 10 de este capítulo se explica cómo presentar una queja.)

 Si necesita ayuda, pídala. Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda en cualquier
momento, llame a Servicios al participante al 1-800-815-0000 (TTY: 1-800-662-1220).
O llame al Programa de información, asesoramiento y asistencia sobre seguros de salud
(HIICAP) al 1-800-701-0501.
Durante una Apelación de nivel 1 ante la
QIO, la Organización para el mejoramiento
de la calidad revisará su apelación y decidirá
si cambia la decisión que hayamos tomado.
Para saber cómo comunicarse
telefónicamente con la QIO, lea la
Notificación de no cobertura de Medicare.
¿Qué es una Organización para el
mejoramiento de la calidad?
Es un grupo de médicos y otros proveedores
de servicios de salud pagados por el
gobierno federal. Estos expertos no son parte
de nuestro plan. Medicare les paga para
revisar y ayudar a mejorar la calidad de la
atención que reciben las personas con
Medicare.

En resumen: Cómo presentar una
Apelación de nivel 1 ante la QIO
para pedir al Plan GuildNet Gold
Plus FIDA que continúe
brindándole atención
10.

Llame a la Organización para
el mejoramiento de la calidad de su
estado al 1-866-815-5440 y pida otra
revisión.
11.

Llame antes de salir de la
agencia o institución que está
proporcionando su atención y antes de
la fecha programada de alta.

¿Qué debe pedirles?
Pídales una revisión independiente para determinar si es médicamente adecuado que
suspendamos la cobertura de sus servicios.

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos)
¿Cuál es la fecha límite para comunicarse con esta organización?

 Debe comunicarse con la Organización para el mejoramiento de la calidad a más tardar
al mediodía del día siguiente de haber recibido un aviso por escrito en el que se le
informa cuándo dejaremos de cubrir su atención.

 Si no cumple con la fecha límite para comunicarse con la Organización para el
mejoramiento de la calidad con respecto a su apelación, puede presentar la apelación
directamente al Plan GuildNet Gold Plus FIDA. Para conocer detalles sobre esta otra
manera de presentar su apelación, lea la Sección 8.4.

El término legal del aviso por escrito es “Notificación de no cobertura de
Medicare”. Para obtener una copia de muestra, llame a Servicios al participante
al 1-800-815-0000 o 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas,
7 días a la semana. (Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-877-486-2048.).
Podrá ver una muestra de un aviso por internet en http:www.cms.hhs.gov/BNI/

¿Qué sucederá durante la revisión hecha por la Organización para el mejoramiento de
la calidad?

 Los revisores de la Organización para el mejoramiento de la calidad le preguntarán a
usted o a su representante por qué creen que debería continuar la cobertura de los
servicios. Usted no tiene que preparar nada por escrito, pero si quiere puede hacerlo.

 Cuando presente una apelación, el Plan GuildNet Gold Plus FIDA deberá escribir una
carta explicando por qué deberían terminar sus servicios.

 Los revisores también analizarán sus expedientes médicos, hablarán con su proveedor y
revisarán la información que el Plan GuildNet Gold Plus FIDA les haya dado.

 A más tardar un día completo después de que los revisores tengan toda la
información que necesiten, le dirán su decisión. Usted recibirá una carta en la que se
explica la decisión.

El término legal para la carta que explica por qué deben terminar sus servicios es
“Explicación detallada de no cobertura”.
¿

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos)
Qué sucederá si los revisores dicen Sí?

 Si los revisores dicen Sí a su apelación, debemos seguir proporcionando sus servicios
cubiertos mientras sean médicamente necesarios.
¿Qué sucederá si los revisores dicen No?

 Si los revisores dicen No a su apelación, su cobertura terminará en la fecha que le
dijimos. Nosotros dejaremos de pagar nuestra parte de los costos de esta atención.

 Si usted decide seguir recibiendo cuidado de la salud en el hogar, en una institución de
enfermería especializada o servicios en una Institución de rehabilitación integral para
pacientes externos (CORF) después de la fecha en que termina su cobertura, usted
tendrá que pagar el costo total de esta atención.

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos)
Sección 8.3: Apelación de nivel 2 ante la Organización para el mejoramiento de la
calidad (QIO) para continuar su atención
Si la Organización para el mejoramiento de la calidad (QIO) respondió No a la Apelación de
nivel 1 de QIO y usted elige seguir recibiendo atención después de que termina su cobertura,
podrá presentar una Apelación de nivel 2 ante la QIO.
Podrá pedirle a la Organización para el mejoramiento de la calidad que revise la decisión que
tomó en el Nivel 1. Si están de acuerdo con la decisión de Nivel 1, usted podría tener que
pagar el costo total de su cuidado de la salud en el hogar, en una institución de enfermería
especializada o los servicios en una Institución de rehabilitación integral para pacientes
externos (CORF) después de la fecha en que le dijimos que terminaría su cobertura. La
Organización para el mejoramiento de la
calidad revisará su apelación y decidirá si
cambia la decisión que tomamos. Para saber
En resumen: Cómo presentar una
Apelación de nivel 2 ante la QIO
cómo comunicarse telefónicamente con la
para pedir que el Plan GuildNet
QIO, lea la Notificación de no cobertura de
Gold Plus FIDA cubra su atención
Medicare.
por más tiempo
Pida la revisión de Nivel 2 en el término de
12.
Llame a la Organización para
60 días calendario después del día en que la
el mejoramiento de la calidad de su
Organización para el mejoramiento de la
estado al 1-866-815-5440 y pida otra
calidad dijo No a su Apelación de nivel 1.
revisión.
Podrá pedir esta revisión solo si siguió
13.
Haga la llamada antes de salir
recibiendo atención después de la fecha en que
de la agencia o institución que esté
terminó su cobertura.
proporcionando su atención y antes de
 Los revisores de la Organización para el
la fecha programada de alta.
mejoramiento de la calidad volverán a
analizar cuidadosamente toda la
información relacionada con su apelación.

 La Organización para el mejoramiento de la calidad tomará una decisión a más tardar en
14 días calendario.
¿Qué sucederá si la organización de revisión dice Sí?

 Debemos reembolsarle nuestra parte de los costos de la atención que recibió desde la
fecha en que dijimos que su cobertura terminaría. Debemos seguir proporcionando
cobertura por la atención todo el tiempo que sea médicamente necesario.

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos)
¿Qué sucederá si la organización de revisión dice No?

 Esto significa que están de acuerdo con la decisión que tomaron en la Apelación de
nivel 1 ante la QIO y que no la cambiarán.

 En la carta que reciba se le dirá qué hacer si usted decide seguir con el proceso de
revisión. Se le darán detalles sobre cómo pasar al siguiente nivel de apelación, que está
a cargo de un juez.
Sección 8.4: ¿Y si no cumple con la fecha límite para presentar su Apelación de nivel 1
ante la QIO?
Si se excede de la fecha límite para la apelación de nivel 1 ante la QIO, de todos modos podrá
presentar una apelación directamente ante el Plan GuildNet Gold Plus FIDA, siguiendo el
mismo proceso descrito en la Sección 5 más arriba, que también resumimos a continuación.
Apelación de nivel 1 para continuar su atención por más tiempo
Si no cumple con la fecha límite para
comunicarse con la Organización para el
mejoramiento de la calidad, puede presentar
una apelación ante el Plan GuildNet Gold
Plus FIDA. Pida una “revisión rápida”. Esta
es una apelación que usa las fechas límites
rápidas en lugar de las fechas límites
estándar.

 Durante esta revisión, analizamos

En resumen: Cómo presentar una
Apelación alternativa de nivel 1
14.

Llame a Servicios al
participante y pida una “revisión
rápida”.
15.

Le comunicaremos nuestra
decisión a más tardar en 72 horas.

toda la información sobre su estadía
en el hospital. Revisamos si la
decisión sobre cuándo deberán terminar sus servicios fue justa y si se siguieron todas las
reglas.

 Usaremos las fechas límites rápidas en lugar de las fechas límites estándar para darle la
respuesta a esta revisión. Le comunicaremos nuestra decisión tan pronto como su
condición lo requiera, pero a más tardar en 72 horas después de pedirnos una “revisión
rápida.”

 Si respondemos Sí a su revisión rápida, significa que estamos de acuerdo con seguir
cubriendo sus servicios mientras sean médicamente necesarios.
También significa que estamos de acuerdo con reembolsarle nuestra parte de los costos
de la atención que recibió desde la fecha en que dijimos que terminaría su cobertura.

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos)
Si respondemos No a su revisión rápida, estamos diciendo que terminar sus servicios
fue médicamente apropiado. Nuestra cobertura terminará el día que dijimos que
terminaría la cobertura.
» Si usted sigue recibiendo servicios después del día en que dijimos que
terminarían, usted podría tener que pagar el costo total de los servicios.

 Enviaremos su apelación a la Oficina de audiencias administrativas integradas para
asegurarnos de haber seguido todas las reglas cuando dijimos No a su apelación rápida.
Esto significa que su caso pasará automáticamente al Nivel 2 del proceso de apelaciones.
El término legal para “revisión rápida” o “apelación rápida” es
“apelación acelerada”.

Apelación de nivel 2 para continuar su atención por más tiempo
Si no estamos de acuerdo en que sus
servicios deben continuar, enviaremos la
información para su Apelación de nivel 2 a
la Oficina de audiencias administrativas
integradas (IAHO) a más tardar 24 horas
después de cuando le comunicamos nuestra
decisión de Nivel 1. Si cree que no estamos
cumpliendo con esta fecha límite o con otras
fechas límites, puede presentar una queja. En
la Sección 10 de este capítulo se explica
cómo presentar una queja.

En resumen: Cómo presentar una
Apelación de nivel 2 para pedir que
el plan continúe brindando atención
16.

Usted no tiene que hacer nada.
El plan enviará automáticamente su
apelación a la Oficina de audiencias
administrativas integradas (IAHO).

Durante la Apelación de nivel 2, la IAHO
revisará la decisión que tomamos cuando
dijimos No a su “revisión rápida”. Esta
organización decidirá si debemos cambiar nuestra decisión.

 La IAHO hará una “revisión rápida” de su apelación. Los revisores le responderán en 72
horas.

 La IAHO no está relacionada con nuestro plan.
 Un Funcionario de audiencias de la IAHO revisará detenidamente toda la información
relacionada con su apelación.

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos)

 Si esta organización dice Sí a su apelación, debemos reembolsarle nuestra parte de los
costos de la atención. También debemos continuar nuestra cobertura de sus servicios
mientras sean médicamente necesarios.

 Si esta organización dice No a su apelación, esto significa que están de acuerdo con
nosotros en que suspender la cobertura de los servicios fue médicamente adecuado.
En la carta que recibirá de la IAHO, se le dirá qué puede hacer si usted decide seguir con el
proceso de revisión. Además, se le darán los detalles sobre cómo presentar una Apelación de
nivel 3 ante el Consejo de apelaciones de Medicare (MAC). La sección 9 de este capítulo
tiene más información sobre los niveles de apelación adicionales.

Sección 9: Cómo llevar su apelación más allá del nivel 2
Sección 9.1: Pasos siguientes para los servicios, artículos y medicamentos (no los de la
Parte D de Medicare)
Si presentó una Apelación de nivel 1 y una Apelación de nivel 2 como se describe en las
Secciones 5, 7 y 8 y ambas apelaciones fueron rechazadas, es posible que usted tenga derecho
a niveles adicionales de apelación. La carta que reciba de la Oficina de audiencias
administrativas integradas (IAHO) le explicará qué hacer si desea continuar con el proceso de
apelación.
El Nivel 3 del proceso de apelaciones es una revisión del Consejo de apelaciones de
Medicare. Después de eso, usted podría tener derecho a pedir a un tribunal federal que
examine su apelación.
Si necesita ayuda en cualquier momento del proceso de apelación, puede comunicarse con
Independent Consumer Advocacy Network (ICAN). El número de teléfono es 1-844-6148800. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.
Sección 9.2: Pasos siguientes para los medicamentos de la Parte D de Medicare
Si usted presentó Apelaciones de nivel 1 y nivel 2 por medicamentos de la Parte D de
Medicare como se describe en la Sección 6 y ambas apelaciones fueron rechazadas, podría
tener derecho a niveles adicionales de apelación. La carta que reciba de la Entidad de revisión
independiente le dirá qué hacer si desea continuar con el proceso de apelación.
El Nivel 3 del proceso de apelaciones es una audiencia ante un Juez de derecho administrativo
(ALJ). Si usted quiere que un ALJ revise su caso, los medicamentos que usted pide deben
llegar a un valor mínimo en dólares. Si el valor en dólares es menor al nivel mínimo, no podrá

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos)
apelar más. Si el valor en dólares es suficientemente alto, puede pedir a un ALJ que examine
su apelación.
Si no está de acuerdo con la decisión del ALJ, puede dirigirse al Consejo de apelaciones de
Medicare. Después de esto, podría tener derecho a pedir que un tribunal federal examine su
caso.
Si necesita ayuda en cualquier momento del proceso de apelación, puede comunicarse con
Independent Consumer Advocacy Network (ICAN). El número de teléfono es 1-844-6148800. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos)

Sección 10: Cómo presentar un reclamo
¿Qué tipos de problemas deberían justificar un reclamo?
“Presentar un reclamo” es otra manera de decir “presentar una queja”. El proceso de reclamos
se usa solo para algunos tipos de problemas, como problemas relacionados con la calidad de
la atención, los tiempos de espera y los servicios al cliente. Estos son algunos ejemplos de los
tipos de problemas que resuelve el proceso de reclamos.
Reclamos sobre la calidad

 Usted no está conforme con la calidad de
la atención, como el cuidado que recibió
en el hospital.
Reclamos sobre la privacidad

 Le parece que alguien no respetó su
derecho de privacidad o compartió
información sobre usted que es
confidencial.
Reclamos sobre el mal servicio al cliente

 Un proveedor de servicios de salud o el
personal fueron groseros o le faltaron el
respeto.

 El personal del Plan GuildNet Gold Plus
FIDA lo trató mal.

 Cree que lo están sacando del Plan
GuildNet Gold Plus FIDA.

En resumen: Cómo presentar
un reclamo
17.

Llame a Servicios al
participante o envíenos una carta sobre
su queja.

 Si su reclamo es sobre la calidad
de la atención, tiene más opciones.
Puede:
1. Presentar su reclamo ante la

Organización para el mejoramiento
de la calidad,
2. Presentar su reclamo ante Servicios

al participante y la Organización
para el mejoramiento de la calidad,
o
3. Presentar su reclamo ante

Medicare.

Reclamos sobre la accesibilidad física

 Usted no puede acceder físicamente a los servicios de salud y a las instalaciones del
consultorio de un proveedor.
Reclamos sobre los tiempos de espera

 Tiene problemas para obtener una cita o esperó demasiado tiempo para obtenerla.

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos)

 Los proveedores, farmacéuticos y otros profesionales de la salud o Servicios al
participante y otros miembros del personal del Plan GuildNet Gold Plus FIDA lo han
hecho esperar demasiado tiempo.
Reclamos sobre la limpieza

 Le parece que la clínica, hospital o consultorio del proveedor no están limpios.
Reclamos sobre el acceso lingüístico

 Su proveedor no le proporciona un intérprete durante su cita.
Reclamos sobre las comunicaciones que recibe de nosotros

 Le parece que no le enviamos un aviso o carta que usted debió haber recibido.
 Cree que la información escrita que le enviamos es demasiado difícil de entender.
Reclamos sobre la puntualidad de nuestras acciones relacionadas con decisiones de
cobertura o apelaciones

 Cree que no estamos cumpliendo con nuestras fechas límites para tomar una decisión de
cobertura o responder a su apelación|.

 Cree que después de obtener una decisión de cobertura o apelación a su favor, no
estamos cumpliendo con las fechas límites para aprobar o darle el servicio o
reembolsarle el pago de ciertos servicios.

 Cree que no enviamos a tiempo su caso a la Oficina de audiencias administrativas
integradas o la Entidad de revisión independiente.
¿Hay diferentes tipos de reclamos?
Usted puede presentar un reclamo interno o un reclamo externo. Un reclamo interno se
presenta ante el Plan GuildNet Gold Plus FIDA, y el Plan lo revisa. Un reclamo externo se
presenta ante una organización sin relación con el Plan GuildNet Gold Plus FIDA, y la
organización lo revisa. Si necesita ayuda para presentar un reclamo interno y/o un reclamo
externo, puede llamar a Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) al 1-844-6148800. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.
Sección 10.1: Reclamos internos
Para presentar un reclamo interno, llame a Servicios al participante al 1-800-815-0000 (TTY:
1-800-662-1220). El reclamo debe presentarse dentro de los 60 días calendario después de que
usted haya tenido el problema motivo de la queja.

 Si hay algo más que usted deba hacer, Servicios al participante se lo informará.

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos)

 Usted también puede presentar su reclamo por escrito y enviarlo. Si presenta su reclamo
por escrito, responderemos a su reclamo por escrito.
La mayoría de los reclamos son contestados en 30 días calendario. Si es posible, le
responderemos inmediatamente. Si nos llama por teléfono con un reclamo, es posible que le
demos una respuesta en esa misma llamada. Si su enfermedad nos exige que respondamos
rápidamente, lo haremos.
 Si necesita una respuesta más rápida por su salud, le daremos una respuesta a más tardar
48 horas después de recibir la información necesaria (y en un plazo máximo de 7 días
calendario después de recibir su reclamo).
 Si presenta un reclamo porque le negamos su pedido de una “decisión de cobertura rápida” o
una “apelación rápida”, responderemos a su reclamo a más tardar en 24 horas.
 Si presenta un reclamo porque usamos tiempo adicional para tomar una decisión de cobertura,
responderemos a su reclamo a más tardar en 24 horas.
Si no estamos de acuerdo con una parte o la totalidad de su reclamo, le diremos nuestros
motivos. Le responderemos, ya sea que estemos de acuerdo o no con el reclamo. Si no está
de acuerdo con nuestra decisión, puede presentar un reclamo externo.
Sección 10.2: Reclamos externos
Usted puede notificar a Medicare sobre su reclamo
Puede enviar su reclamo (queja) a Medicare. El Formulario para presentar quejas a Medicare
está disponible en: https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx
Medicare toma muy seriamente sus quejas y usará esta información para ayudar a mejorar la
calidad del programa Medicare.
Si tiene más comentarios o inquietudes o si cree que el plan no está solucionando
su problema, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY/TDD
pueden llamar al 1-877-486-2048. La llamada es gratuita.
Su reclamo será enviado al equipo de Medicare y Medicaid que supervisa el Plan GuildNet
Gold Plus FIDA y el programa FIDA.
Usted puede notificar al Departamento de Salud del estado de Nueva York sobre su reclamo
Para presentar un reclamo ante el Departamento de Salud del estado de Nueva York
(NYSDOH), llame a la línea de ayuda de NYSDOH al 1-866-712-7197. Su reclamo será
enviado al equipo de Medicare y Medicaid que supervisa el Plan GuildNet Gold Plus FIDA y
el programa FIDA.

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos)
Usted puede presentar un reclamo sobre acceso para discapacitados o sobre asistencia de idiomas
ante la Oficina de Derechos Civiles
Si tiene algún reclamo sobre acceso para discapacitados o sobre asistencia de idiomas, puede
presentar un reclamo ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y
Servicios Humanos.
Office for Civil Rights
U.S. Department of Health and Human Services
Jacob Javits Federal Building
26 Federal Plaza - Suite 3312
New York, NY 10278
Teléfono convencional (800) 368-1019
FAX (212) 264-3039
TDD (800) 537-7697
Usted también puede tener otros derechos en virtud de la Ley de Estadounidenses con
Discapacidades y el Título II de ADA del estado de NY: Actividades gubernamentales
locales y estatales. Puede comunicarse con Independent Consumer Advocacy Network
(ICAN) para solicitar asistencia.
Usted puede presentar reclamos sobre la calidad de la atención ante la Organización para el
mejoramiento de la calidad.
Cuando su reclamo sea sobre la calidad de la atención, también tiene dos opciones:

 Si lo prefiere, puede presentar su reclamo sobre la calidad de la atención directamente a
la Organización para el mejoramiento de la calidad (sin presentarnos a nosotros su
reclamo).

 O puede presentar su reclamo ante nosotros y también ante la Organización para el
mejoramiento de la calidad. Si presenta su reclamo ante esta organización, trabajaremos
con ellos para resolverlo.
La Organización para el mejoramiento de la calidad es un grupo de médicos y otros expertos
de servicios de salud pagados por el gobierno federal para revisar y mejorar la atención
brindada a los pacientes de Medicare.
El número de teléfono de la Organización para el mejoramiento de la calidad es 1-866-8155440.

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA

Capítulo 10: Cómo terminar su participación en nuestro Plan FIDA
Contenido
A. ¿Cuándo puede terminar su participación en nuestro Plan FIDA? ................................................ 220
B. ¿Cómo terminar su participación en nuestro Plan FIDA? ............................................................. 220
C. ¿Cómo inscribirse en otro Plan FIDA? .......................................................................................... 221
D. Si deja de participar en nuestro Plan FIDA y no quiere otro Plan FIDA, ¿cómo recibirá los
servicios de Medicare y Medicaid en un solo plan? ........................................................................... 221
E. Si deja de participar en nuestro Plan FIDA y no quiere otro Plan FIDA, PACE o MAP,
¿cómo recibirá los servicios de Medicare y Medicaid? ...................................................................... 222
Cómo recibirá los servicios de Medicare ....................................................................................... 222
Cómo recibirá los servicios de Medicaid ....................................................................................... 225
F. Usted seguirá recibiendo sus servicios médicos y medicamentos a través de nuestro Plan
FIDA hasta que termine su participación............................................................................................ 225
G. Su participación terminará en ciertas circunstancias (incluso si usted no ha pedido
que termine) ........................................................................................................................................ 226
H. Nosotros no podemos pedirle que deje nuestro Plan FIDA por ningún motivo relativo a
su salud................................................................................................................................................ 227
I. Usted puede tener derecho a solicitar una audiencia imparcial si el Programa FIDA termina
su participación en nuestro Plan FIDA ............................................................................................... 227
J. Usted tiene derecho a presentar un reclamo ante el Plan GuildNet Gold Plus FIDA si le
pedimos al Programa FIDA que termine su participación en nuestro Plan FIDA .............................. 228
K. ¿Dónde puede obtener más información sobre cómo terminar su participación en nuestro
Plan FIDA? ......................................................................................................................................... 228

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 10: Cómo terminar su participación en nuestro Plan FIDA

Introducción
Este capítulo describe las maneras en que usted puede terminar su participación en nuestro
Plan FIDA y cómo acceder a sus opciones de cobertura de Medicare y Medicaid después de
dejar el Plan GuildNet Gold Plus FIDA. Usted seguirá siendo elegible tanto para los
beneficios de Medicare como los de Medicaid si deja el Plan GuildNet Gold Plus FIDA.

A. ¿Cuándo puede terminar su participación en nuestro Plan FIDA?
Usted puede terminar su participación en el Plan GuildNet Gold Plus FIDA en cualquier
momento. Su participación terminará el último día del mes en que recibamos su pedido de
cambio de plan. Por ejemplo, si recibimos su solicitud el 25 de enero, su cobertura con nuestro
plan terminará el 31 de enero. Su cobertura nueva comenzará el primer día del mes siguiente.

 Lea el cuadro de la página 222 para obtener información sobre las opciones de Medicare
cuando deje nuestro Plan.

 Lea la página 225 para obtener información sobre las opciones de Medicaid cuando deje el
Plan GuildNet Gold Plus FIDA.
Estas son algunas maneras de obtener más información sobre cuándo puede terminar su
participación:

 Llame al Programa de información, asesoramiento y asistencia sobre seguros de salud
(HIICAP). El número de teléfono de HIICAP es 1-800-701-0501.

 Llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas, siete días a la
semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) también puede darle información y ayuda
gratuita para resolver cualquier problema que usted pueda tener con nuestro Plan FIDA. Para
comunicarse con ICAN, llame al 1-844-614-8800. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

B. ¿Cómo terminar su participación en nuestro Plan FIDA?
Si decide terminar su participación en el Plan GuildNet Gold Plus FIDA, llame al Agente de
inscripción o a Medicare y diga que quiere dejar nuestro Plan:

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 10: Cómo terminar su participación en nuestro Plan FIDA

 Llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas, siete días a la
semana. Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-877-486-2048. Cuando llame al
1-800-MEDICARE, también podrá inscribirse en otro plan de salud o medicamentos de
Medicare. En el cuadro de la página 222 encontrará más información sobre cómo
obtener servicios de Medicare cuando termine su participación en nuestro Plan.

C. ¿Cómo inscribirse en otro Plan FIDA?
Si piensa seguir recibiendo sus beneficios de Medicare y Medicaid juntos en un solo plan,
puede participar en otro Plan FIDA.
Para inscribirse en otro Plan FIDA:

 Llame al Agente de inscripción (New York Medicaid Choice) al 1-855-600-FIDA, de
lunes a viernes de 8:30 a. m. a 8:00 p. m. y los sábados de 10:00 a. m. a 6:00 p. m. Los
usuarios de TTY deben llamar al 1-888-329-1541. Dígale al Agente de inscripción que
desea dejar el Plan GuildNet Gold Plus FIDA e inscribirse en otro Plan FIDA. Si no
está seguro en qué plan quiere inscribirse, el Agente de inscripción le puede explicar
sobre otros planes disponibles en su área; O

 Si usted sabe el nombre del Plan FIDA en el que quiere inscribirse, envíele al Agente
de inscripción un Formulario de cambio de inscripción. Puede obtener el formulario en
http://www.nymedicaidchoice.com o llamando al Agente de inscripción al
1-855-600-FIDA, si necesita que le envíen uno por correo. Los usuarios de TTY deben
llamar al 1-888-329-1541.
Su cobertura con nuestro Plan termina el último día del mes en que recibimos su solicitud de
cambio. Su cobertura con el nuevo Plan FIDA que usted eligió comenzará el primer día del
mes siguiente.

D. Si deja de participar en nuestro Plan FIDA y no quiere otro Plan FIDA, ¿cómo
recibirá los servicios de Medicare y Medicaid en un solo plan?
Si usted deja nuestro Plan y quiere seguir recibiendo sus servicios de Medicare y Medicaid
juntos en un solo plan, es probable que pueda inscribirse en el Programa integral de cuidados
para personas de la tercera edad (PACE) o el Programa de Medicaid Advantage Plus (MAP).

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 10: Cómo terminar su participación en nuestro Plan FIDA
Para inscribirse en PACE o MAP:

 Llame al Agente de inscripción (New York Medicaid Choice) al 1-855-600-FIDA, de
lunes a viernes de 8:30 a. m. a 8:00 p. m. y los sábados de 10:00 a. m. a 6:00 p. m. Los
usuarios de TTY deben llamar al 1-888-329-1541. Dígale al Agente de inscripción que
desea dejar el Plan GuildNet Gold Plus FIDA e inscribirse en PACE o MAP. Si no está
seguro en qué Plan de PACE o MAP quiere inscribirse, el Agente de inscripción le
puede explicar sobre otros planes disponibles en su área.

E. Si deja de participar en nuestro Plan FIDA y no quiere otro Plan FIDA, PACE
o MAP, ¿cómo recibirá los servicios de Medicare y Medicaid?
Si no quiere inscribirse en otro Plan FIDA, PACE o MAP después de dejar el Plan GuildNet
Gold Plus FIDA, usted volverá a obtener sus servicios de Medicare y Medicaid por separado
como se explica abajo.
Cómo recibirá los servicios de Medicare
Podrá elegir cómo recibe sus beneficios de Medicare.
Usted tiene tres opciones para obtener su servicios de Medicare. Al seleccionar una de estas
opciones, automáticamente terminará su participación en el Plan GuildNet Gold Plus FIDA.
1. Usted puede cambiar a:
Un plan de salud de Medicare,
como un plan Medicare Advantage

Esto es lo que tiene que hacer:
Llame a Medicare al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227), las 24 horas, siete días a la
semana. Los usuarios de TTY deben llamar al
1-877-486-2048 para inscribirse en el plan de
salud nuevo solamente de Medicare.
Si necesita ayuda o más información:

 Llame al Programa de información,
asesoramiento y asistencia sobre seguros de
salud (HIICAP) al 1-800-701-0501.
Su inscripción en el Plan GuildNet Gold
Plus FIDA se cancelará automáticamente
cuando comience la cobertura de su plan
nuevo.

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 10: Cómo terminar su participación en nuestro Plan FIDA

2. Usted puede cambiar a:
Medicare Original con un plan de
medicamentos recetados de
Medicare por separado

Esto es lo que tiene que hacer:
Llame a Medicare al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227), las 24 horas, siete días a la
semana. Los usuarios de TTY deben llamar al
1-877-486-2048.
Si necesita ayuda o más información:

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 10: Cómo terminar su participación en nuestro Plan FIDA

3. Usted puede cambiar a:
Medicare Original sin un plan de
medicamentos recetados por
separado
NOTA: Si cambia a Medicare
Original y no se inscribe en un plan
de medicamentos recetados de
Medicare por separado, Medicare
puede inscribirle en un plan de
medicamentos, a menos que usted le
diga a Medicare que no se quiere
inscribir.
Usted solo debe abandonar la
cobertura de medicamentos recetados
si obtiene cobertura de medicamentos
de un empleador, sindicato o de otra
fuente. Si tiene alguna pregunta sobre
si necesita cobertura de
medicamentos, llame al Programa de
información, asesoramiento y
asistencia sobre seguros de salud
(HIICAP) al 1-800-701-0501.

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 10: Cómo terminar su participación en nuestro Plan FIDA

Cómo recibirá los servicios de Medicaid
Si usted deja el Plan FIDA, podrá seguir recibiendo los servicios de Medicaid.

 Usted tendrá la oportunidad de cambiar a un plan de Atención administrada a largo
plazo de Medicaid para los servicios y apoyos a largo plazo y para recibir sus servicios
de fisioterapia y salud del comportamiento de Medicaid, a través de la opción de cobro
por servicios de Medicaid. Puede optar por dejar de recibir servicios y apoyos a largo
plazo por completo. Sin embargo, esto puede alargar el proceso de cancelación seguro.
» Si usted elige dejar de recibir servicios y apoyos a largo plazo por completo,
tenemos que asegurarnos de que no correrá riesgos sin recibir estos servicios. Para
ello, llevaremos a cabo un proceso de cancelación seguro, que puede tomar varias
semanas desde la fecha en que nos diga que quiere dejar los servicios y apoyos a
largo plazo. Durante este tiempo usted estará inscrito en un plan de Atención
administrada a largo plazo de Medicaid, a cargo de la misma compañía que
administra el Plan GuildNet Gold Plus FIDA. Su solicitud de cambio en su
cobertura de Medicare no se pospondrá y entrará en efecto el primer día del mes
siguiente al que usted solicitó el cambio.

 Si usted está recibiendo servicios a través de la exención 1915 (c) Nursing Home
Transition & Diversion (NHTD) (Transición y traspaso a un centro para personas de la
tercera edad) antes de inscribirse en un Plan FIDA, tendrá la oportunidad de volver a
postularse para dicha exención. Seguirá recibiendo los servicios que está recibiendo en
el contexto de Nursing Home Transition & Diversion a través de nuestro Plan o tendrá
que inscribirse en un plan de Atención administrada a largo plazo de Medicaid para
recibir sus servicios de Medicaid hasta que su solicitud para la exención Nursing Home
Transition & Diversion 1915(c) sea aprobada. El Agente de inscripción (New York
Medicaid Choice) le puede ayudar con su solicitud.

 Usted recibirá una nueva tarjeta de identificación del Participante de Medicaid, un
nuevo Manual del participante y un nuevo Directorio de proveedores y farmacias.

F. Usted seguirá recibiendo sus servicios médicos y medicamentos a través de
nuestro Plan FIDA hasta que termine su participación
Si usted deja el Plan GuildNet Gold Plus FIDA, podría pasar algún tiempo antes de que
termine su participación y comience su cobertura nueva de Medicare y Medicaid. Lea la
página 221 para obtener más información. Durante este período, seguirá recibiendo sus
servicios, artículos y medicamentos a través del Plan GuildNet Gold Plus FIDA.

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 10: Cómo terminar su participación en nuestro Plan FIDA

 Usted deberá usar las farmacias de nuestra red para surtir sus recetas.
Normalmente, sus medicamentos recetados están cubiertos solamente si los surte en una
farmacia de la red, incluido nuestro servicio de farmacias de pedidos por correo.

 Si usted está hospitalizado el día en que termine su participación, generalmente su
estadía en el hospital estará cubierta por nuestro plan hasta que le den de alta. Esto
pasará incluso si su cobertura nueva comienza antes de que le den de alta.

G. Su participación terminará en ciertas circunstancias (incluso si usted no ha
pedido que termine)
Estos son los casos en los que las reglas del Programa FIDA requieren que se termine su
participación en el plan:

 Si hay una interrupción en su cobertura de la Parte A y Parte B de Medicare.
 Si ya no es elegible para Medicaid.
 Si se muda permanentemente fuera de nuestra área de servicio.
 Si está fuera de nuestra área de servicio durante más de seis meses seguidos.
» Si se muda o se va por un viaje largo, tiene que llamar a Servicios al participante
para averiguar si el lugar adonde se muda o viaja está en el área de servicio del
Plan.

 Si va a la cárcel, prisión o a un establecimiento penitenciario.
 Si miente o retiene información sobre otros seguros que tenga para sus servicios de
salud o medicamentos recetados.
En cualquiera de estas situaciones, el Agente de inscripción (New York Medicaid Choice) le
enviará una carta para avisarle que su participación terminará y estará disponible para
explicarle otras opciones de cobertura.

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 10: Cómo terminar su participación en nuestro Plan FIDA
También podemos solicitar que el Programa FIDA termine su participación en el Plan
GuildNet Gold Plus FIDA por los siguientes motivos:

 Si usted nos da información incorrecta intencionalmente al inscribirse en el Plan y esa
información afecta a su elegibilidad para nuestro plan.

 Si usted se comporta continuamente de manera perjudicial y nos dificulta
proporcionarles cuidado médico a usted y a otros Participantes de nuestro Plan, incluso
después de hacer y documentar nuestros esfuerzos para resolver los problemas que
pueda tener.

 Si a sabiendas, usted no completa y envía los consentimientos o formularios de
autorización que permiten que nuestro Plan y los proveedores tengan acceso a la
información de cuidados de salud y servicios necesarios para poder darle buena atención
médica.

 Si deja que alguien más use su tarjeta de identificación para obtener cuidados médicos.
» Si terminamos su participación por este motivo, Medicare podría pedir que el
inspector general investigue su caso.
En cualquiera de estas situaciones, le notificaremos nuestra inquietud antes de solicitar que el
Programa FIDA apruebe cancelar su participación en nuestro Plan. Lo haremos para que tenga
la oportunidad de resolver los problemas primero. Si no se resuelven los problemas, le
avisaremos otra vez, una vez que presentemos nuestra solicitud. Si el Programa FIDA aprueba
nuestra solicitud, usted recibirá una carta de desafiliación. El Agente de inscripción estará
disponible para explicarle otras opciones de cobertura.

H. Nosotros no podemos pedirle que deje nuestro Plan FIDA por ningún motivo
relativo a su salud
Si le parece que se le ha pedido desafiliarse de nuestro Plan por algún motivo relativo a su
salud, deberá llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas, siete
días a la semana. Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-877-486-2048. Usted también
deberá llamar a Medicaid al 1-800-541-2831.

I. Usted puede tener derecho a solicitar una audiencia imparcial si el Programa
FIDA termina su participación en nuestro Plan FIDA
Si el Programa FIDA termina su participación en el Plan GuildNet Gold Plus FIDA, el
Programa FIDA debe darle por escrito sus motivos. También debe explicarle cómo puede
solicitar una audiencia imparcial sobre la decisión de terminar su participación.

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 10: Cómo terminar su participación en nuestro Plan FIDA

J. Usted tiene derecho a presentar un reclamo ante el Plan GuildNet Gold Plus
FIDA si le pedimos al Programa FIDA que termine su participación en nuestro
Plan FIDA
Si le pedimos al Programa FIDA que termine su participación en nuestro plan, debemos darle
por escrito nuestros motivos. También debemos explicarle cómo usted puede presentar un
reclamo sobre nuestra decisión de terminar su participación. También puede leer en el
Capítulo 9 la información sobre cómo presentar un reclamo.

 Nota: Usted puede utilizar el proceso de reclamo para expresar su desacuerdo con nuestra
solicitud de terminar su participación. Sin embargo, si quiere pedir que cambiemos la
decisión, debe solicitar una audiencia parcial como se explica en la Sección I arriba.

K. ¿Dónde puede obtener más información sobre cómo terminar su participación
en nuestro Plan FIDA?
Si tiene alguna pregunta o quiere más información sobre cuándo podemos terminar su
participación, puede llamar a Servicios al participante al 1-800-815-0000, los siete días de la
semana de 8 a. m. a 8 p. m. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-662-1220.
Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) también puede darle información y ayuda
gratuita sobre cualquier problema que pueda tener con nuestro Plan FIDA. Para comunicarse
con ICAN, llame al 1-844-614-8800. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA

Capítulo 11: Avisos legales

Contenido
A. Aviso sobre las leyes ...................................................................................................................... 230
B. Aviso sobre no discriminación ....................................................................................................... 230
C. Aviso sobre nuestro Plan como pagador secundario...................................................................... 230
Derecho de subrogación de nuestro Plan ....................................................................................... 230
Derecho de reembolso de nuestro Plan .......................................................................................... 231
Sus responsabilidades .................................................................................................................... 231
D. Confidencialidad del participante y aviso sobre prácticas de privacidad ...................................... 231
E. Aviso de acción .............................................................................................................................. 232

Manual del participante del Plan GuildNet Gold Plus FIDA

Capítulo 11: Avisos legales

A. Aviso sobre las leyes
Hay muchas leyes que se aplican a este Manual del participante. Estas leyes pueden afectar a
sus derechos y responsabilidades, incluso si las leyes no se incluyen o se explican en este
manual. Las leyes principales que se aplican a este manual son las leyes federales sobre los
programas Medicare y Medicaid. Es posible que también se apliquen otras leyes federales y
del estado.

B. Aviso sobre no discriminación
Toda compañía o agencia que trabaje con Medicare debe obedecer la ley. Usted no puede
recibir un trato diferente por su raza, color, nacionalidad, discapacidad, edad, religión, sexo,
orientación sexual, identidad de género, salud, etnia o credo. Si le parece que no se le trató
justamente por cualquiera de estos motivos, llame a la Oficina de Derechos Civiles del
Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019. Los usuarios de TTY (las
personas sordas, con problemas de audición o del habla) deben llamar al 1-800-537-7697.
Usted también puede ir a http://www.hhs.gov/ocr para obtener más información.

C. Aviso sobre nuestro Plan como pagador secundario
A veces alguna otra persona tiene que pagar primero los servicios, artículos o medicamentos
que le proporcionamos. Por ejemplo, si usted tiene un accidente de automóvil o se lesiona en
el trabajo, el seguro o la Compensación laboral tienen que pagar primero.
El Plan tiene el derecho y la responsabilidad de cobrar el pago por los servicios, artículos o
medicamentos cubiertos cuando otra persona o entidad tienen que pagar primero.
Derecho de subrogación de nuestro Plan
La subrogación es el proceso por el que nuestro Plan obtiene la devolución total o parcial de
los costos de sus servicios de salud de otro asegurador. Estos son ejemplos de otros
aseguradores:

 El seguro de su vehículo de motor o el seguro de propiedad inmobiliaria
 El seguro de vehículo de motor o el seguro de propiedad inmobiliaria de una persona
que le haya causado a usted una enfermedad o lesión

 Compensación laboral

Manual del participante del Plan GuildNet Gold Plus FIDA

Capítulo 11: Avisos legales

Si una compañía de seguros que no sea nuestro Plan debe pagar los servicios, artículos o
medicamentos relacionados con una enfermedad o lesión, el Plan tiene derecho a pedir que
ese asegurador nos pague a nosotros. A menos que la ley exija otra cosa, la cobertura del Plan
en virtud de esta póliza será secundaria cuando otro plan, incluido otro plan de seguro, le
proporcione cobertura para los servicios, artículos o medicamentos cubiertos por FIDA.
Derecho de reembolso de nuestro Plan
Si usted obtiene dinero por alguna demanda o acuerdo judicial por una enfermedad o lesión, el
Plan tiene derecho a pedirle a usted que devuelva el costo de los servicios cubiertos que
pagamos. No podemos hacer que usted nos pague más de la cantidad de dinero que recibió de
la demanda o el acuerdo.
Sus responsabilidades
Como participante de nuestro Plan, usted está de acuerdo con:

 Avisarnos de cualquier situación que pueda afectar a los derechos de Subrogación o
Reembolso de nuestro Plan.

 Cooperar con nuestro Plan cuando le pidamos información y asistencia con la
Coordinación de beneficios, Subrogación o Reembolso.

 Firmar documentos para ayudar al Plan con sus derechos de Subrogación y
Reembolso.

 Autorizarnos a investigar, solicitar y difundir la información necesaria para efectuar
tareas de Coordinación de beneficios, Subrogación y Reembolso en el grado que
permitan las leyes.
Si usted no está dispuesto a ayudarnos, es posible que tenga que pagarnos nuestros costos,
incluidos los honorarios razonables de abogados, para hacer valer nuestros derechos en virtud
de este plan.

D. Confidencialidad del participante y aviso sobre prácticas
de privacidad
Nos aseguraremos de que toda la información, expedientes, datos y elementos de datos
relacionados con usted, usados por nuestra organización, empleados, subcontratistas y
asociados comerciales, se protejan contra la difusión no autorizada de conformidad con CFR
42 parte 431, subsección F; y CFR 45 parte 160 y CFR 45 parte 164, subsecciones
A y E.

Manual del participante del Plan GuildNet Gold Plus FIDA

Capítulo 11: Avisos legales

Estamos obligados por ley a proporcionarle un Aviso que describe cómo su información
médica será usada y difundida y cómo usted puede obtener esta información. Por favor lea
cuidadosamente este Aviso de prácticas de privacidad. Si tiene alguna pregunta, llame a
Servicios al participante al 1-800-815-0000. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al
1-800-662-1220. O visite www.guildnetny.org para ver el Aviso de prácticas de privacidad.

E. Aviso de acción
Debemos usar el Aviso de negación de cobertura médica para notificarle cualquier negación,
cancelación y retraso o modificación de beneficios. Si usted está en desacuerdo con nuestra
decisión, puede apelar ante nuestro plan. No tendrá que pagar por ninguno de estos
procedimientos. Para más información sobre cómo apelar, lea el Capítulo 9.

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA

Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
Actividades de la vida diaria: Lo que hace la gente en un día normal, como comer, ir al
baño, vestirse, bañarse o cepillarse los dientes.
Administrador de cuidados: La persona principal que trabaja con usted, el Plan FIDA, los
proveedores que le brindan atención y su Equipo interdisciplinario (IDT), para asegurarse de
que usted reciba la atención que necesita.
Agencia de Medicaid del estado: La Agencia de Medicaid del estado de Nueva York es la
Oficina de Programas de Seguros de Salud (OHIP) del Departamento de Salud del estado de
Nueva York (NYSDOH).
Agente de inscripción: La entidad independiente (New York Medicaid Choice) que se ocupa
de la inscripción y desafiliación del Plan FIDA para el estado de Nueva York.
Apelación: Manera formal de cuestionar una decisión de cobertura si le parece que hemos
cometido un error. Puede presentar una apelación para pedirnos cambiar una decisión de
cobertura. El Capítulo 9 explica las apelaciones, incluida la forma de presentar una apelación.
Área de servicio: Área geográfica en la que un plan de salud acepta participantes. Para los
planes que limitan qué médicos y hospitales usted puede usar, generalmente también es el área
adonde puede ir para obtener servicios de rutina (no de emergencia). Es posible que el Plan
GuildNet Gold Plus FIDA le pida permiso al Programa FIDA para cancelar su inscripción en
el Plan FIDA, si usted se muda fuera del área de servicio del Plan FIDA. Para más
información sobre el área de servicio del Plan FIDA, lea el Capítulo 1.
Atención de emergencia: Servicios cubiertos prestados por un proveedor capacitado para
brindar servicios de emergencia y necesarios para tratar una emergencia médica. El plan cubre
atención de emergencia de proveedores fuera de la red.
Atención en centro de enfermería especializada: (SNF): Cuidado y rehabilitación de
enfermería especializada que se proporcionan de manera continua y diaria en un centro de
enfermería especializada. Algunos ejemplos de atención en un centro de enfermería
especializada incluyen terapia fisioterapia o inyecciones intravenosas (IV) que puede aplicar
un enfermero registrado o un médico.
Atención necesaria de urgencia: Atención que recibe por una enfermedad, lesión o
condición repentina que no es una emergencia pero que requiere atención inmediata. Puede
recibir atención necesaria de urgencia de proveedores fuera de la red cuando los proveedores
de la red no están disponibles o si no puede llegar a ellos.

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
Audiencia administrativa integrada: Reunión en la Oficina de Audiencias Administrativas
Integradas en la cual usted puede explicar por qué piensa que nuestro Plan o su Equipo
interdisciplinario (IDT) tomaron una decisión equivocada.
Audiencia imparcial: Oportunidad para que usted describa su problema en un tribunal del
estado de Nueva York y demuestre que una decisión que tomamos sobre su elegibilidad para
Medicaid o el Programa FIDA es errónea.
Autorización previa: Aprobación necesaria para poder obtener ciertos servicios, artículos o
medicamentos. Algunos servicios, artículos y medicamentos están cubiertos solamente si el
Plan GuildNet Gold Plus FIDA, su IDT u otro proveedor específico los autoriza. Los servicios
y artículos cubiertos que necesitan autorización previa están marcados en el Cuadro de
servicios y artículos cubiertos del Capítulo 4. Algunos medicamentos están cubiertos
solamente si obtiene autorización previa del Plan GuildNet Gold Plus FIDA o del IDT. Los
medicamentos cubiertos que necesitan autorización previa están marcados en la Lista de
medicamentos cubiertos.
Ayuda adicional: Programa de Medicare que ayuda a personas de ingresos y recursos
limitados a pagar los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare. La Ayuda adicional
también se llama “Subsidio por bajos ingresos” o “LIS”.
Ayuda pagada en espera: Usted puede seguir recibiendo sus beneficios mientras esté
esperando una decisión sobre una apelación de nivel 1, 2 o 3. Esta cobertura continua se llama
“ayuda pagada en espera” o “continuación de beneficios”. Todos los otros servicios y
artículos continuarán automáticamente en los niveles aprobados durante el proceso de
apelación.
Centro de enfermería especializada (SNF): Centro de enfermería con personal y equipo que
brinda atención de enfermería especializada y, en la mayoría de los casos, servicios de
rehabilitación especializados y otros servicios de salud relacionados.
Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS): La agencia federal a cargo de
Medicare y Medicaid. El Capítulo 2 explica cómo comunicarse con CMS.
Cobro de saldo: Situación en la que un proveedor (como un hospital o un médico) le cobra a
la persona cuando debería cobrarle solamente al Plan GuildNet Gold Plus FIDA. No
permitimos que los proveedores le “cobren el saldo”. Como nuestro Plan paga todo el costo de
sus servicios, usted no debería recibir ninguna factura de los proveedores. Llame a Servicios
al participante si recibe alguna factura que no entienda.
Consejo de apelaciones de Medicare: La entidad que realiza las apelaciones de Nivel 3,
como se explica en el Capítulo 9.

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
Continuación de beneficios: Lea “ayuda pagada en espera”.
Cuidado autodirigido: Programa que le da la flexibilidad de elegir y administrar a
cuidadores. Usted (o la persona que usted designe) son responsables de conseguir, contratar,
entrenar, supervisar y despedir a los cuidadores. Para más información, lea los Capítulos 3
y 4.
Decisión de cobertura: Decisión tomada por su IDT, el Plan GuildNet Gold Plus FIDA u
otro proveedor autorizado sobre si GuildNet Gold Plus FIDA cubrirá o no un servicio. Esto
incluye las decisiones sobre servicios, artículos y medicamentos cubiertos. El Capítulo 9
explica cómo pedirnos una decisión de cobertura.
Desafiliación: Proceso por el cual se termina su participación en el Plan GuildNet Gold Plus
FIDA. La desafiliación puede ser voluntaria (porque usted lo decide) o involuntaria (sin que
usted lo decida).
Determinación de la organización: El Plan GuildNet Gold Plus FIDA tomó una
determinación de la organización cuando el plan, o uno de sus proveedores, toman una
decisión con relación a la cobertura de servicios y artículos o cuánto tiene que pagar por
servicios y artículos cubiertos. Las determinaciones de la organización se denominan
“decisiones de cobertura” en este manual. El Capítulo 9 explica cómo pedirnos una decisión
de cobertura.
Emergencia: Una emergencia médica ocurre cuando usted u otra persona con un
conocimiento promedio de salud y medicina, creen que usted tiene síntomas médicos que
necesitan atención médica inmediata para prevenir la muerte, la pérdida de una parte del
cuerpo o daños en la función de una parte del cuerpo. Los síntomas médicos pueden ser una
lesión grave o un dolor intenso.
Equipo interdisciplinario (IDT): Su IDT incluirá su Proveedor de cuidados primarios (PCP),
su Administrador de cuidados y otros profesionales de la salud que le ayudarán a obtener la
atención que necesite. Su IDT también le ayudará con la elaboración de un Plan de servicios
personalizados (PCSP) y las decisiones de cobertura.
Especialista: Médico que proporciona servicios de salud para una enfermedad o una parte del
cuerpo específica.
Evaluación integral: Revisión de su historial médico, sus afecciones actuales, sus
necesidades y preferencias, que se realiza para que usted y su Equipo interdisciplinario (IDT)
desarrollen un Plan de servicios personalizados (PCSP). El término se refiere tanto a la
primera evaluación integral que se le hará cuando se inscriba por primera vez en el Plan
GuildNet Gold Plus FIDA como a las reevaluaciones integrales sucesivas que se le harán por

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Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
lo menos cada seis meses, o más frecuentemente, si es necesario, debido a cambios en sus
necesidades. La evaluación y las reevaluaciones integrales estarán a cargo de un enfermero
registrado y se realizarán en su hogar, lo que puede incluir el hospital, un centro para personas
de la tercera edad u otro lugar donde usted viva en el momento que le tengan que hacer la
evaluación.
Excepción: Permiso para obtener cobertura de un medicamento que normalmente no está
cubierto o para usar un medicamento sin ciertas reglas y limitaciones.
Explicación de beneficios (EOB): Resumen de los medicamentos que usted recibió durante
un mes en particular. También muestra todos los pagos hechos por el Plan GuildNet Gold Plus
FIDA y Medicare desde el 1 de enero.
Farmacia de la red: Farmacia que ha aceptado surtir recetas de participantes de nuestro Plan.
Las llamamos “farmacias de la red” porque han aceptado trabajar con nosotros. En la mayoría
de los casos, sus recetas están cubiertas solo si usted las surte en una de nuestras farmacias de
la red.
Farmacia fuera de la red: Farmacia que no ha aceptado trabajar con el Plan GuildNet Gold
Plus FIDA para coordinar o proporcionar medicamentos cubiertos a los participantes del Plan
GuildNet Gold Plus FIDA. La mayoría de los medicamentos que usted obtiene de farmacias
fuera de la red no están cubiertos por el Plan GuildNet Gold Plus FIDA, salvo que se apliquen
ciertas condiciones.
Hogar o centro para personas de la tercera edad: Lugar que brinda atención a las personas
que no pueden recibirla en su hogar, pero que no necesiten estar en el hospital.
Hospicio: Programa de atención y apoyo para personas con enfermedades terminales, para
ayudarles a vivir cómodamente. Un equipo de profesionales y cuidadores con capacitación
especial, ofrecen atención integral a la persona, lo que incluye las necesidades físicas,
emocionales, sociales y espirituales. Un participante con esperanza de vida de seis meses o
menos, tiene derecho a elegir el programa de hospicio. Debemos darle una lista de
proveedores de hospicio en su área geográfica.
Independent Consumer Advocacy Network (ICAN): Oficina que le ayuda si tiene
problemas con el Plan GuildNet Gold Plus FIDA. Los servicios de ICAN son gratuitos. Lea el
Capítulo 2 para más información sobre cómo comunicarse con ICAN.
Institución de rehabilitación integral para pacientes externos (CORF): Institución que
ofrece principalmente servicios de rehabilitación después de una enfermedad, accidente u
operación importante. Ofrece una variedad de servicios, como terapia física, servicios sociales

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Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
o psicológicos, terapia respiratoria, terapia ocupacional, terapia del habla y servicios de
evaluación del entorno doméstico.
Límites de cantidad: Límite en la cantidad de un medicamento que usted puede tener. Los
límites pueden ser en la cantidad de medicamento que cubrimos en cada receta o en la
cantidad de veces que se puede volver a surtir.
Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos): Lista de medicamentos de
recetados cubiertos por el Plan GuildNet Gold Plus FIDA. El Plan elige los medicamentos de
esta lista con la ayuda de médicos y farmacéuticos. La Lista de medicamentos le dice si hay
reglas que deba debe seguir para obtener sus medicamentos. La Lista de medicamentos a
veces se llama “formulario”.
Manual del participante y divulgación de información: Este documento, junto con su
formulario de inscripción y todos los adjuntos, cláusulas adicionales u otros documentos
seleccionados de cobertura opcionales, que explican su cobertura, nuestras responsabilidades,
y sus derechos y responsabilidades como participante de nuestro Plan.
Medicaid (o Medical Assistance): Programa operado por el gobierno federal y del estado,
que ayuda a las personas de ingresos y recursos limitados a pagar servicios de salud, servicios
y apoyos a largo plazo, y costos médicos. Cubre servicios y medicamentos adicionales que no
tienen cobertura de Medicare. Los programas de Medicaid varían de un estado a otro, pero la
mayoría de los costos de servicios de salud están cubiertos si usted es elegible para Medicare
y Medicaid. Lea el Capítulo 2 si quiere información para comunicarse con Medicaid en su
estado.
Médicamente necesario: Servicios y artículos necesarios para prevenir, diagnosticar, corregir
o curar condiciones que provocan un sufrimiento agudo, ponen en peligro la vida, causan
enfermedades o dolencias, interfieren con su capacidad para hacer las actividades normales o
puedan empeorar un defecto significativo. Nuestro Plan le proveerá cobertura de acuerdo con
las reglas actuales de cobertura más favorables de Medicare y del Departamento de Salud del
estado de Nueva York (NYSDOH), según lo estipulado por el NYSDOH, y las normas
federales y las pautas de cobertura.
Medicamento de marca: Medicamento recetado que fabrica y vende la compañía que creó el
medicamento. Los medicamentos de marca tienen los mismos ingredientes activos que las
versiones genéricas de los medicamentos. Los medicamentos genéricos están hechos y son
vendidos por otras compañías farmacéuticas.
Medicamento genérico: Medicamento recetado aprobado por el gobierno federal para usarse
en lugar de un medicamento de marca. Un medicamento genérico tiene los mismos

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Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
ingredientes activos que un medicamento de marca. Normalmente es más barato y funciona
tan bien como el medicamento de marca.
Medicamentos cubiertos: Término que usamos para describir todos los medicamentos de
recetados cubiertos por nuestro Plan.
Medicamentos de la Parte D de Medicare: Medicamentos que pueden tener cobertura en
virtud de la Parte D de Medicare. El Congreso excluyó específicamente ciertas categorías de
medicamentos de la cobertura como medicamentos de la Parte D. Medicaid puede cubrir
algunos de esos medicamentos.
Medicamentos de la Parte D: Lea “Medicamentos de la Parte D de Medicare”.
Medicare Original (Medicare tradicional o Medicare de cobro por servicio): El gobierno
federal ofrece Medicare Original. En Medicare Original, sus servicios de Medicare están
cubiertos mediante el pago a médicos, hospitales y otros proveedores de servicios de salud de
las cantidades que fija el Congreso. Puede visitar a cualquier médico, hospital o proveedor de
servicios de salud que acepte Medicare. Medicare Original tiene dos partes: la Parte A (seguro
de hospital) y la Parte B (seguro médico). Medicare Original está disponible en todos los
Estados Unidos. Si no quiere estar en el Plan GuildNet Gold Plus FIDA, puede elegir
Medicare Original.
Medicare: El programa de seguro de salud federal para personas de 65 años de edad o más,
algunas personas menores de 65 años con determinadas discapacidades y todas las personas
con enfermedad renal en etapa terminal (por lo general, esto significa quienes tienen
insuficiencia renal permanente y necesitan diálisis o trasplante de riñón). Las personas con
Medicare pueden obtener su cobertura de salud Medicare a través de Medicare Original o un
plan de atención administrada.
Nivel de costo: Grupo de medicamentos del mismo tipo (por ejemplo, medicamentos de
marca, genéricos, o de venta libre). Cada medicamento de la Lista de medicamentos cubiertos
está en uno de cuatro niveles.
Oficina de audiencias administrativas integradas: Unidad dentro de la Oficina de ayuda de
asistencia temporal y por discapacidades del estado de Nueva York, que realiza muchas de las
Apelaciones de Nivel 2 mencionadas en el Capítulo 9.
Organización para el mejoramiento de la calidad (QIO): Grupo de médicos y otros
expertos en servicios de salud que ayudan a mejorar la calidad de la atención brindada a
personas con Medicare. El gobierno federal les paga para que controlen y mejoren la atención
brindada a los participantes. Lea el Capítulo 2 si quiere información para comunicarse con la
QIO de su estado.

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
Paciente interno: Término utilizado cuando usted ha sido internado formalmente en el
hospital, para recibir servicios médicos certificados. Si no fue internado formalmente, podría
ser considerado aún como paciente externo y no como paciente interno, aunque pase la noche
en el hospital.
Parte A de Medicare: El programa de Medicare que cubre la mayoría de la atención
médicamente necesaria en un hospital, o institución de enfermería especializada, cuidado de la
salud en el hogar y cuidados en hospicio.
Parte A: Lea “Parte A de Medicare”.
Parte B de Medicare: El programa de Medicare que cubre servicios (como pruebas de
laboratorio, cirugías y consultas a médicos) y suministros (como sillas de ruedas y andadores)
médicamente necesarios para tratar una enfermedad o condición médica. La Parte B de
Medicare también cubre muchos servicios preventivos y exámenes de detección.
Parte B: Lea “Parte B de Medicare”.
Parte C de Medicare: El programa de Medicare que permite a las compañías de seguros de
salud privadas brindar los beneficios de Medicare a través de un Plan Medicare Advantage.
Parte C: Lea “Parte C de Medicare”.
Parte D de Medicare: El programa de beneficios para de medicamentos recetados de
Medicare. (Llamamos a este programa “Parte D” para abreviar). La Parte D cubre
medicamentos de recetados, vacunas y algunos suministros para pacientes externos que no
están cubiertos en la Parte A o Parte B de Medicare, ni en Medicaid. El Plan GuildNet Gold
Plus FIDA incluye la Parte D de Medicare.
Parte D: Lea “Parte D de Medicare”.
Participante (Participante de nuestro plan, o Participantes del plan): Persona que tiene
Medicare y Medicaid y es elegible para obtener servicios y artículos cubiertos a través del
Programa FIDA, que está inscrita en el Plan GuildNet Gold Plus FIDA y cuya inscripción ha
sido confirmada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) y el estado.
Plan de punto de servicio (POS): En algunos planes, usted puede utilizar ciertos servicios
fuera de la red, generalmente a un costo más alto. Esto se denomina HMO con opción de
punto de servicio (POS).
Plan de servicios personalizados (PCSP): Plan que detalla los servicios y artículos que usted
recibirá, cómo los recibirá y sus objetivos de atención. Su Equipo interdisciplinario (IDT)
elabora su PCSP junto con usted.

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
Plan FIDA (Organización integral para personas elegibles para ambos programas): Es
una Organización de atención administrada, con un contrato con Medicare y Medicaid, para
proveerles a las personas elegibles todos los servicios disponibles a través de los dos
programas, así como servicios nuevos. El plan está compuesto por médicos, hospitales,
farmacias, proveedores de servicios a largo plazo, y otros proveedores. También tiene
Administradores de cuidados para ayudarle a coordinar todos sus proveedores y servicios.
Todos trabajan juntos para brindarle la atención que usted necesita.
Plan parcial/MLTC: Plan de atención administrada de Medicare disponible para las personas
elegibles, como una alternativa al Programa FIDA, para recibir servicios y apoyos a largo
plazo (LTSS) de Medicaid.
Programa de atención administrada a largo plazo (MLTCP): El Programa de atención
administrada a largo plazo es el programa de Medicaid por el cual, las personas elegibles
pueden obtener servicios y apoyos a largo plazo (LTTS) basados en la comunidad o una
institución, a través de un plan de atención administra en virtud de un contrato para proveer
estos y otros servicios de Medicaid.
Programa de información, asesoramiento y asistencia sobre seguros de salud (HIICAP):
HIICAP es el Programa de asistencia de seguros de salud del estado de Nueva York. HIICAP
provee consejería gratuita sobre los seguros de salud para las personas con Medicare. HIICAP
no está relacionado con ninguna compañía de seguro, ningún plan de atención administrada,
ni el Plan FIDA.
Programa FIDA (Organización integral para personas elegibles para ambos
programas): Programa piloto administrado conjuntamente por el estado de Nueva York y el
gobierno federal para ofrecer un mejor cuidado de la salud a quienes tienen Medicare y
Medicaid. Con este programa piloto, el estado y el gobierno federal ensayan maneras de
mejorar la forma en que usted recibe los servicios de salud de Medicare y Medicaid.
Programa integral de cuidados para personas de la tercera edad (PACE): Programa de
atención administrada de Medicare y Medicaid disponible para las personas elegibles como
una alternativa al Programa FIDA. Lea el Capítulo 10 para más información sobre cómo
seleccionar el programa PACE.
Programa Medicaid Advantage Plus (MAP): Programa de atención administrada de
Medicare y Medicaid disponible para las personas elegibles, como una alternativa al Programa
FIDA. Lea el Capítulo 10 para más información sobre cómo seleccionar el programa MAP.
Proveedor de cuidados primarios (PCP): Su médico de cabecera u otro proveedor que se
encarga de proveerle muchos de los artículos y servicios y artículos preventivos y de atención
primaria. Su PCP formará parte de su Equipo interdisciplinario (IDT). Su PCP participará en

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
el desarrollo de su Plan de servicios personalizados (PCSP), tomará determinaciones de
cobertura sobre los servicios y artículos solicitados por o para usted y aprobará las
autorizaciones para los servicios y artículos que formarán parte de su PCSP. Su PCP puede ser
un médico de cuidados primarios, un enfermero o un asistente médico. Para más información,
lea el Capítulo 3.
Proveedor de la red: “Proveedor” es el término general que usamos para referirnos a
médicos, enfermeros y otras personas que le brindan servicios y cuidado de la salud. El
término también incluye hospitales, agencias de cuidado de la salud en el hogar, clínicas y
otros lugares que le brindan servicios de salud, equipo médico, y servicios y apoyos a largo
plazo. Tienen licencia o certificación de Medicare y del estado para proporcionar servicios de
cuidado de la salud. Les llamamos “proveedores de la red” cuando aceptan trabajar con el
plan de salud, y aceptan nuestro pago y no les cobran a nuestros participantes una cantidad
adicional. Mientras usted sea participantes de nuestro Plan, debe usar los proveedores de la
red para obtener los servicios y artículos cubiertos, a menos que existan ciertas condiciones,
como casos de emergencia o atención necesaria de urgencia. Los proveedores de la red
también son llamados “proveedores del plan”.
Proveedor fuera de la red o Institución fuera de la red: Proveedor o institución que no es
nuestro empleado, ni de nuestra propiedad, ni es operado por el Plan GuildNet Gold Plus
FIDA y no está contratado para proporcionar servicios y artículos cubiertos a los participantes
del Plan GuildNet Gold Plus FIDA. En el Capítulo 3 se explican los proveedores o
instituciones fuera de la red. Usted puede ver a proveedores que no forman parte de nuestra
red para acceder a los servicios que solía recibir a través de su cobertura de Medicare
Original. No necesita el permiso del Plan para acceder a servicios de Medicare a través de
proveedores fuera de nuestra red. Tenga en cuenta que: Si va a un proveedor fuera de la red,
el proveedor debe ser elegible para participar en Medicare. No podemos pagar a un proveedor
que no es elegible para participar en Medicare. Si va a un proveedor que no es elegible para
participar en Medicare, usted debe pagar el costo total de los servicios que recibe. Los
proveedores deben decirle si no son elegibles para participar en Medicare.
Reclamo: Declaración escrita o de palabra que afirma que usted tiene un problema o
inquietud sobre su atención o servicios cubiertos. Esto incluye cualquier inquietud sobre la
calidad de la atención o los proveedores o las farmacias de nuestra red.
Servicios al participante: Departamento dentro de nuestro Plan que se encarga de responder
sus preguntas sobre su participación, beneficios, reclamos y apelaciones. Lea el Capítulo 2
para obtener información sobre cómo comunicarse con Servicios al participante.
Servicios y apoyos a largo plazo (LTSS): Los servicios y apoyos a largo plazo son servicios
que ayudan a mejorar una condición médica a largo plazo. La mayoría de estos servicios le

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
ayudan a quedarse en su hogar para que no tenga que ir a un centro de enfermería u hospital.
Los LTSS a veces se llaman cuidado a largo plazo, servicios y apoyos a largo plazo o
servicios basados en el hogar y la comunidad.
Servicios y artículos cubiertos por Medicare: Servicios y artículos cubiertos por la Parte A
y la Parte B de Medicare. Todos los planes de salud de Medicare, incluido el Plan GuildNet
Gold Plus FIDA, deben cubrir todos los servicios y artículos que cubren las Partes A y B de
Medicare.
Servicios y artículos cubiertos: Término general que usamos cuando hablamos de todos los
servicios de salud, los servicios y apoyos a largo plazo, los suministros, los medicamentos de
recetados, equipos y otros servicios cubiertos por nuestro Plan. Los servicios y artículos
cubiertos están detallados individualmente en el Capítulo 4.
Tratamiento progresivo: Regla de cobertura que le exige que primero pruebe otro
medicamento antes de que cubramos el medicamento que está pidiendo.

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