I Manual De Atencion Reclamos Y Quejas
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MANUAL
Código: MAN - 002
MANUAL DE ATENCION DE RECLAMOS Y
QUEJAS
Estado: Vigente
Versión: 1
Macroproceso:
Gestión de
Clientes
Proceso:
Atención a
Reclamos de
Clientes
Fecha de
publicación:
21/08/2014
Resol CN Nº
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I. OBJETIVO
Establecer el procedimiento integral de atención de reclamos y quejas en base a los
lineamientos normativos definidos por la Resolución de Superintendencia N° 160-2011
SUNASA/CD.
II. FINALIDAD
Resolver con oportunidad, veracidad y transparencia, las controversias producto de las
quejas y reclamos que interpongan los beneficiarios, promoviendo soluciones
consensuadas entre la IAFAS, las IPRESS y el o los beneficiarios, en estricta sujeción al
plan de salud y/o los contratos prestacionales que suscriban, promover soluciones
oportunas y directas, ante la insatisfacción del usuario con la prestación del servicio de
salud o la cobertura brindada por SEMEFA o IPPRESS, de acuerdo a lo estipulado en el
plan de salud o convenio suscrito.
III. ALCANCE
El presente Manual tiene por alcances poner a disposición del cien por ciento de los
beneficiarios de SEMEFA y de las IPRESS, las normas y procedimientos de interposición
de quejas y reclamos, los procedimientos para su investigación y la forma de resolución
de la queja o reclamo.
III.1. Definir las etapas dentro del proceso de atención de reclamos así como sus
responsables, procedimientos y controles.
III.2. Definir los canales de atención y medios de comunicación disponibles para la
presentación de un reclamo.
III.3. Definir los lineamientos para la elaboración de las cartas de respuesta a los
reclamos presentados así como sus plazos internos de atención.
III.4. Definir controles para garantizar la implementación de medidas correctivas.
III.5. Definir el procedimiento de atención de requerimientos de información provenientes
de la SUNASA.
IV. ACRONIMOS Y DEFINICIONES
IV.1. Acrónimos:
AUS
Aseguramiento Universal en Salud
CECONAR
Centro de conciliación y Arbitraje de la SUNASA
IACPA
Intendencia de atención a la Ciudadanía y Protección del
Asegurado
IAFAS
Instituciones Administradoras de fondos de Aseguramiento en
Salud
IPRESS
Instituciones Prestadoras de servicios de Salud
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ISIAFAS
Intendencia de supervisión de Instituciones Administradoras de
fondos de Aseguramiento en Salud
ISIPRESS
Intendencia de supervisión de Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud
SEMEFA
Servicio Médico Familiar
SUNASA
Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud
IV.2. Definiciones:
Expediente de Reclamo: Conjunto de actuaciones que sustentan las etapas del
procedimiento de atención del reclamo:
a) Admisión y registro.
b) Investigación sumaria
c) Resultado de la investigación del reclamo
d) Decisión adoptada en relación con el reclamo.
e) Notificación del resultado.
El expediente de reclamo, deberá de ser identificado por el Código de Registro de
Reclamo.
El expediente será conservado por un periodo de dos (02) años posteriores a la
notificación de la resolución del reclamo. Durante este lapso la SUNASA podrá
requerir, para efectos de supervisión copia del mencionado expediente, debiendo
ser remitido por SEMEFA en el plazo de tres (03) días hábiles siguientes a su
notificación, más el término de la distancia cuando corresponda.
Ficha de reclamo en salud: Es el documento de naturaleza física o virtual
provisto por las IAFAS o IPRESS según formato estandarizado del Anexo 01 del
presente manual, en el cual el reclamante podrá registrar sus reclamos. Deberá
ser puesta en lugar visible y a disposición de los usuarios, en los respectivos
establecimientos, así como en medio virtual cuando corresponda. El formato
utilizado deberá tener las siguientes características:
- Emisión autocopiativa, una copia debe ser conservada por el SEMEFA y la
otra debe ser entregada al reclamante.
- Correlatividad en la emisión, cada punto de registro tendrá un código de
canal asignado a fin de que la emisión de sus fichas de reclamación siga un
correlativo individual.
Informe de Resultado de la Investigación: Documento en el que se consignará
la exposición de las diligencias efectuadas para la dilucidación de los hechos
referidos en el reclamo, su análisis y adecuación a la normatividad y la decisión
adoptada en relación con el reclamo debidamente motivado con los fundamentos
de hecho y derecho que sustenten la decisión de declarar fundado, infundado o
improcedente, según corresponda.
Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud: Son
instituciones o empresas públicas, privados o mixtas, creadas o por crearse como
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personas jurídicas que tienen como objetivo la captación y gestión de fondos para
el aseguramiento de las prestaciones de salud incluidas en los planes de
aseguramiento en salud.
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud: Son instituciones o empresas
públicas, privadas o mixtas, creadas o por crearse como personas naturales o
jurídicas que tiene como objetivo la prestación de servicios de salud. Están
obligadas a registrarse en la SUNASA.
Queja Tuitiva: Manifestación verbal o escrita por la que el usuario se dirige a la
SUNASA en Instancia de queja, ante la negativa de las IAFAS o IPRESS en la
atención de su reclamo o cuando considera que existen irregularidades en su
tramitación, o ante su disconformidad con el resultado del reclamo. En ningún
caso la Queja Tuitiva da lugar a indemnización por los daños o perjuicios que
hayan podido causar la IAFAS o IPRESS, quedando a salvo el derecho del
usuario de acudir a los medios alternativos de solución de controversias que
brinda el centro de conciliación y Arbitraje de la SUNASA, o a la vía judicial,
cuando corresponda.
Reclamante: Es toda persona vinculada a la IAFAS con una relación jurídica
contractual, beneficiarios de una póliza y terceros afectados por alguno de
nuestros servicios o productos. Cabe recalcar que el reclamante debe dirigir su
reclamo directamente al SEMEFA, o indirectamente a través de un familiar
acreditado o de un representante legal. El representante legal debe ser una
persona natural.
Reclamo: Manifestación verbal o escrita por la que el usuario se dirige a una
IAFAS o IPRESS, cuando considera que existe incumplimiento, irregularidad o
deficiencia en la prestación del servicio de salud o en su cobertura, de acuerdo
con lo estipulado en el plan de salud o convenio suscrito, a fin de buscar una
solución directa. La respuesta al reclamo de un usuario debe ser solucionado en
forma satisfactoria, oportuna y directa.
Reporte Mensual de Reclamos a SUNASA: La información detallada
corresponderá a los reclamos nuevos y los casos solucionados en el mes
informado (ver anexo 03).
Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud: Organismo público
Técnico Especializado, adscrito al Ministerio de salud, constituye para efectos del
presente Manual, Instancia de queja acorde con lo dispuesto en el artículo 113º
del reglamento de la Ley Marco de aseguramiento Universal en salud aprobado
por Decreto supremo Nº 008-2010-SA (ver anexo 02).
Tabla de Clasificación de Causas de Reclamos: Tabla de clasificación de los
reclamos presentados en virtud a las garantías explicitas en salud de oportunidad,
accesibilidad, protección financiera y calidad de la atención a que hace referencia
la Ley Nº 29344 – Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud y su
Reglamento aprobado por el Decreto Supremo Nº 008-2010-SA.
Usuario: Los profesionales médicos cirujanos y sus derechos habientes: padres,
cónyuge, hijos. En el caso de los derecho habientes, su afiliación procederá a
solicitud del colegiado titular.
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V. Principios:
V.1. Principio Pro Hominis: En caso de duda sobre el sentido de las normas, alcance de
los planes o convenios de aseguramiento, el SEMEFA deberá resolver la duda en
beneficio del usuario.
V.2. Principio de Transparencia: El SEMEFA y las IPRESS deben generar a los usuarios
plena accesibilidad a la información sobre las coberturas o servicios que ofrecen. La
información brindada debe ser sencilla, veraz, oportuna y apropiada conforme a las
normas de la materia.
V.3. Principio de corrección de la asimetría: Las disposiciones del presente Manual se
orientan a corregir las malas prácticas generadas por la asimetría informativa, así
como la situación de desequilibrio entre proveedores y usuarios, en la contratación o
en cualquier otra situación de desventaja.
V.4. Principio de primacía de la Realidad: En el procedimiento de atención de reclamos
y quejas se considerarán las conductas, así como las situaciones y relaciones
contractuales o económicas que efectivamente se realicen, persigan o establezcan.
VI. PLAZOS NORMATIVOS DE RESPUESTA A LOS RECLAMOS
Son los plazos determinados en el Anexo 02 del presente Manual.
Los plazos para la atención del reclamo podrán prorrogarse, cuando la complejidad del
reclamo lo amerite (ver anexo 04), por un periodo de cinco (05) días hábiles adicionales.
Los fundamentos que sustentan esta ampliación deben de consignarse en el Informe de
Resultado de Investigación. Se enviará una carta preliminar al reclamante sustentando
la necesidad de este plazo adicional para la respuesta. Esta carta se debe enviar diez
días antes del vencimiento normativo del reclamo.
VII. NORMATIVIDAD VINCULANTE
Para el SEMEFA, la normativa aplicable de atención de reclamos se encuentra
establecida en la Resolución de la SUNASA N°160-2011 SUNASA/CD y Reglamento de
SEMEFA en sus artículos pertinentes.
VIII. ADMISION Y REGISTRO DE RECLAMOS
El procedimiento de atención del reclamo se inicia con la presentación de la Ficha de
Reclamo en Salud ante el SEMEFA (Anexo 01), de manera verbal o por escrito, dentro
de los treinta (30) días hábiles de ocurridos o conocidos los hechos que lo motivan. En
caso de impedimento material, dicho plazo empezará a computarse a partir de la
superación del impedimento, debiendo sustentarse al momento de la presentación del
reclamo.
Vencido este plazo es potestad del SEMEFA admitir a trámite el reclamo o rechazarlo
liminarmente. En caso opte por su admisión, deberá sujetar su tramitación a las
disposiciones contenidas en el presente Manual.
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Responsables: Todos los trabajadores del área de Atención al Público.
Horarios de Atención para la recepción de reclamos: Lunes a Viernes de 8:30 hrs. a
13:30 hrs. y de 14:30 hrs. a 17:30 hrs.
Medios de Comunicación utilizados para la presentación de un reclamo:
- Medios escritos: Cartas de reclamos, Ficha de reclamación en Salud, Libro de
Reclamaciones.
- Medios orales: llamadas telefónicas.
- Medios electrónicos: correo electrónico.
Canales de Atención: Los canales de atención definidos para atender este tipo de
solicitudes son:
- Plataformas presenciales de atención al público: Sólo en Lima.
- Central Telefónica de reclamos (2131400, Anexo 1604 - 1606), de lunes a Viernes de
8:30 hrs. a 13:30 hrs. y de 14:30 hrs. a 17:30 hrs.
- Vía correo electrónico (semefa_inf1@cmp.org.pe., semefa_inf2@cmp.org.pe).
- Área de Reclamos y Sugerencias (reclamos_semefa@cmp.org.pe).
- Libro de Reclamaciones del Colegio Médico del Perú.
Tipos de Atención:
Atenciones No Presenciales.- Cuando un reclamante manifiesta su deseo de registrar
un reclamo o el representante de atención al cliente detecta que se encuentra frente a
situación de reclamo, se deberá consultar por los datos solicitados en la Ficha de
reclamación a fin de extender una copia de la misma, la cual será enviada a la dirección
electrónica del reclamante o en físico a su correo postal.
Vía Telefónica: Si el reclamante está de acuerdo con el registro, el representante
de atención al cliente solicitará los siguientes datos:
- Área o Centro donde ocurre el reclamo.
- Nombres y apellidos completos.
- Tipo y número de documento de identificación.
- Fecha de nacimiento y sexo.
- Dirección o domicilio real, teléfono, E-mail.
- Fecha de ocurrencia del evento que genera el reclamo.
- Fecha de presentación del Reclamo.
- Fundamentos del reclamo.
El representante de atención al cliente deberá completar en la Ficha de
reclamación (Anexo 01) con todos los datos solicitados y enviarla de forma
obligatoria a la dirección de correo electrónico señalado por el reclamante.
Asimismo deberá anexar al expediente del reclamo, copia de la Ficha de
reclamación y el correo electrónico que demuestre el envío de la misma a través
de este medio, con el correo de conformidad por parte del Reclamante. Los
plazos de respuesta serán contabilizadas a partir de la recepción del correo de
conformidad.
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Vía Correo Electrónico: El reclamante puede enviar su reclamo a través de las
casillas electrónicas: semefa_inf1@cmp.org.pe, semefa_inf2@cmp.org.pe,
reclamos_semefa@cmp.org.pe.
El representante de atención al cliente que recibe el reclamo por correo electrónico
deberá completar en la Ficha de reclamación todos los datos solicitados de forma
obligatoria (Ver Anexo 01) y enviar la misma al reclamante a la dirección de correo
señalada. Asimismo, deberá anexarse al expediente copia de la ficha de
reclamación y el correo electrónico que demuestre el envío de la misma a través
de este medio.
En caso el reclamante no haya precisado algún dato relevante para la resolución
de su caso, es responsabilidad del representante de atención al cliente
comunicarse mediante este medio, a fin de recabar todo la información necesaria
para la resolución del reclamo. Los plazos de respuesta serán contabilizados a
partir de la fecha en que se completa la ficha de reclamación.
Comunicaciones Escritas: El reclamante puede dirigir comunicaciones escritas al
área de Reclamos y Sugerencias a fin de hacer llegar su reclamo, el cual deberá
seguir el mismo flujo de registro y atención detallados en la recepción de reclamos
vía electrónica.
Atenciones Presenciales.- El reclamante puede presentar su reclamo a través de
nuestra plataforma en Lima.
Cuando el reclamante manifieste su deseo de registrar un reclamo o el representante de
atención al cliente detecta que se encuentra frente a una situación de reclamo, deberá
facilitarle la Ficha de Reclamación. Este formato autocopiativo deberá ser llenado por el
reclamante con su firma respectiva y una copia del mismo será entregada como
constancia de presentación del reclamo.
El representante de atención al cliente deberá anexar al expediente del reclamo una
copia de la ficha de reclamación.
El horario de atención de nuestra plataforma de atención es el siguiente:
Lunes a Viernes de 8:30 hrs. a 13:30 hrs. y de 14:30 hrs. a 17:30 hrs.
Libro de Reclamaciones.- El reclamante puede presentar su reclamo a través del Libro
de Reclamaciones del Colegio Médico del Perú. Los reclamos ingresados por este
medio serán derivados a la oficina del SEMEFA a través del área de Administración del
Colegio Médico del Perú, de manera diaria. Sólo en estos casos se conservará el
formato utilizado en el Libro de Reclamaciones.
El SEMEFA deberá asignar a cada reclamo un número correlativo proporcionándolo al
usuario al momento de su presentación para el seguimiento respectivo. Este número
correlativo corresponde al campo 14 del Formato del Reporte Mensual de Reclamos (ver
anexo 03).
Cada reclamo deberá de contar con el Código de registro de Reclamos, cuya estructura
considera en forma correlativa los siguientes campos de la Tabla de Reporte Mensual de
reclamos (ver anexo 03).
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Campo 1: Código de SEMEFA como IAFAS.
Campo 13: Fecha de presentación del Reclamo.
Campo 14: Número correlativo de reclamo.
Campo 15: Correlativo de causa especifica.
En caso el reclamante no proporcione de manera adecuada la información mínima
requerida (ver anexo 01), el reclamo se considerará como no presentado.
En ningún caso el SEMEFA podrá negar la admisión de un reclamo por no estar
acompañado de pruebas y/o peritajes técnicos que lo sustenten.
La correcta clasificación del reclamo será responsabilidad del SEMEFA al momento de la
recepción del mismo, para tal efecto deberá aplicar la Tabla de Clasificación de causas
de Reclamos contenidas en el Anexo 02 del presente Manual.
En el caso que un reclamo sea presentado ante el SEMEFA y su competencia
corresponda a una IPRESS, según la tabla de Clasificación de Reclamos (Anexo 02), el
SEMEFA deberá de trasladarlo a la IPRESS correspondiente. Dicho traslado no deberá
de exceder del plazo máximo de dos (02) días hábiles posteriores a la recepción, más el
término de la distancia en los casos que corresponda, por lo medios que se tenga a
disposición dejando constancia de este hecho, a partir de cuya recepción comenzará a
correr el plazo de solución del reclamo.
El SEMEFA comunicará inmediatamente la ejecución de este procedimiento al
reclamante y dará cuenta a la SUNASA en el Reporte Mensual de Reclamos.
En los casos que se presente más de un reclamo en los que coincidan: el sujeto del
reclamo, el establecimiento, la causa específica y la fecha de la ocurrencia, el SEMEFA
deberá de acumularlos en el expediente de mayor antigüedad, que diera lugar al inicio
del procedimiento de atención del reclamo, en la etapa en que se encuentre,
comunicando de oficio dicha situación a los interesados. En caso el expediente de
mayor antigüedad ya cuente con informe de resultado de reclamo debidamente
notificado, se declarará la improcedencia liminar del nuevo reclamo, comunicando de
oficio dicha situación a los interesados.
IX. ATENCIÓN DE RECLAMOS (INVESTIGACION SUMARIA)
Los reclamos registrados por los diferentes canales de atención son recibidos por los
analistas del área de Reclamos y Sugerencias, jefaturada por el Director del SEMEFA a
fin de proceder con su atención. Si se trata de un reclamo complejo se resolverá en el
Comité Nacional del SEMEFA (ver Anexo 04, Criterios para la definición de Casos
Complejos).
Todos los reclamos deberán cumplir con la investigación sumaria, en donde se
efectuaran las diligencias necesarias para la dilucidación de los hechos que generaron la
insatisfacción del usuario.
La duración de la investigación sumaria dependerá del grado de complejidad del
reclamo. En ninguno de ellos será superior a lo indicado en el Anexo 02.
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Dependiendo de la necesidad o complejidad del caso, se podrán practicar las siguientes
actuaciones:
a. Recabo de pruebas documentales y/o testimoniales.
b. Recabo de pericias y/o auditoria de caso.
c. Audiencia de pruebas para la exhibición de documentos, declaración de testigos
y/o presentación del informe de peritos o de la auditoria de caso.
El SEMEFA podrá citar al reclamante para que se ratifique en su reclamo, así como los
testigos y/o peritos designados, para que presten su declaración o informe respectivo,
cuando el caso lo amerite.
La negativa injustificada del reclamante o su representante de asistir a dicha citación,
podrá ser tomada como elemento de juicio al momento de resolver, para cuyo efecto
deberá documentarse el expediente de reclamo con las notificaciones y actas de
reunión.
El SEMEFA podrá nombrar peritos de oficio o a pedido del usuario, cuando estime que la
apreciación de los hechos requiere de conocimientos especiales para el mejor
esclarecimiento de una o más materias controvertidas del reclamo. Los honorarios de
los peritos, serán asumidos por el SEMEFA, o en forma solidaria con la IPRESS
correspondiente, según corresponda.
Cualquier reclamo simulado o fraudulento, hará perder todo derecho, sin perjuicio de
iniciar contra los responsables las acciones éticas y/o legales que correspondan.
Todos los reclamos contaran con un archivo físico y electrónico de los documentos que
sustenten la investigación sumaria realizada para la atención de los reclamos.
X. RESULTADO DEL RECLAMO
Concluida la investigación sumaria, el SEMEFA elaborará un informe de resultado de
reclamo en el que se consignará lo siguiente:
a. Descripción de los hechos que sustentan el reclamo del usuario.
b. Exposición de las diligencias efectuadas para la dilucidación de los hechos.
c. Análisis de los hechos.
d. Resultado del reclamo, donde se emitirá un pronunciamiento debidamente
motivado respecto al reclamo presentado, declarándolo: fundado, infundado o
improcedente, según corresponda.
Cuando un reclamo sea declarado fundado, deberá contener además:
a. Acciones ejecutadas o que adoptará el SEMEFA para dar solución al reclamo.
b. Medidas correctivas que se aplicarán con el propósito de mejorar los procesos.
c. Mecanismo de devolución de pagos cuando corresponda.
Cuando un reclamo contenga más de una causa específica, el SEMEFA elaborará un
solo informe de Resultado de Reclamo, dentro del plazo que corresponde a la causa de
mayor complejidad, según la clasificación del Anexo 02. En dicho Informe se efectuará
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un pronunciamiento sustentando por cada una de las causas materia del reclamo.
Cuando las causas específicas sean pasibles de resolverse por separado, el SEMEFA
podrá emitir informes de resultado Parcial respecto de alguna de ellas, debiendo cumplir
con la forma señalada en los dos párrafos precedentes.
El informe de resultado de reclamo deberá de incluir como último párrafo en su parte
resolutiva lo siguiente:
“De no estar de acuerdo, en todo o en parte, con el presente Informe de resultado de
Reclamo, el usuario puede acudir en Instancia de Queja ante la Superintendencia
Nacional de Aseguramiento en Salud – SUNASA, en el plazo máximo de treinta (30) días
hábiles contados a partir de su notificación, a fin que esta tome conocimiento de los
hechos y disponga las investigaciones, medidas correctivas y/o sanciones aplicables a
las IAFAS o IPRESS CUANDO CORRESPONDA. En ningún caso la queja Tuitiva
declarará indemnización a favor del usuario por los daños o perjuicios que hayan podido
causarle la IAFAS o IPRESS, quedando a salvo su derecho de hacerlo valer a través de
los medios alternativos de solución de controversias que brinda el Centro de Conciliación
y Arbitraje de la SUNASA, o en la vía judicial cuando corresponda.”
Cuando un reclamo importe responsabilidad compartida entre el SEMEFA y la IPRESS,
el SEMEFA será responsable de consolidar y emitir el Informe de Resultado de Reclamo
acorde al procedimiento establecido, sin que ello implique exención de responsabilidad
de la IPRESS.
Son causales de conclusión anticipada del reclamo:
a. El desistimiento por escrito del reclamo por parte del usuario o su representante
legal, cuando corresponda, con o sin expresión de causa.
b. Acuerdos adoptados como consecuencia de conciliación o Arbitraje.
c. Transacción extrajudicial.
En cualquiera de estos casos, se debe consignar esta situación expresamente en el
Informe de Resultado de Reclamo.
Los plazos máximos para la atención de los reclamos se determinan en el Anexo 02 del
presente manual, y serán computados en días hábiles desde la fecha de recepción del
reclamo por el SEMEFA hasta la fecha de envío del Resultado del reclamo al usuario.
Los plazos para la atención del reclamo podrán prorrogarse, cuando la complejidad del
reclamo lo amerite, por un periodo de cinco (05) días hábiles adicionales. Los
fundamentos que sustentan esta ampliación deben de consignarse en el Informe de
Resultado de reclamo.
En los casos que la condición de salud del usuario lo requiera o cuando la poca
complejidad del reclamo lo permita, el SEMEFA podrá disponer su inmediata solución.
XI. CRITERIOS PARA LA ELABORACIÓN Y ENVÍO DE LA CARTA DE RESPUESTA
El SEMEFA notificara al usuario por escrito, la decisión debidamente motivada que
hubiere recaída en su reclamo, al domicilio consignado por éste en la Ficha de Reclamo
en Salud, o a su dirección electrónica en caso de haberlo solicitado expresamente.
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XI.1. La cartas de respuesta a los reclamos son elaborados por los analistas de
reclamos.
XI.2. Las cartas de respuesta deben contener como anexo el Informe de Resultado de
Investigación.
XI.3. La redacción de la carta de respuesta deberá guardar las siguientes formalidades:
Tamaño del Papel: A4.
Formato de Texto: El formato del texto estándar será el siguiente:
- Fuente: Arial
- Estilo de Fuente: Normal
- Tamaño de Fuente: 11
Formato de párrafo:
- La alineación del párrafo debe ser justificada.
- Entre un párrafo y otro debe existir una línea en blanco (1 espacio).
- Se dejarán 3 espacios entre la fecha de la carta y el nombre del
reclamante; la misma distancia a conservar entre el distrito y la referencia
de la carta y entre la referencia y el saludo inicial.
- Se utiliza el interlineado sencillo.
Márgenes:
- Margen superior e izquierdo: 3 cm.
- Margen inferior y derecho: 2.5 cm.
XI.4. La elaboración de las cartas seguirán la siguiente estructura de acuerdo al orden
descrito:
Lugar y fecha: Debe contener el distrito y la fecha.
Ejemplo: Miraflores, 17 de Febrero de 2014
Nombre del destinatario: Debe contener el título y en la línea siguiente el nombre
y apellido del reclamante.
Ejemplo: Señor
José Bustamante López
Domicilio real o domicilio procesal: Debe contener la dirección y en la línea
siguiente el distrito subrayado.
Ejemplo: Av. Ricardo Angulo 1474 - Dpto. 403
San Isidro.-
Referencia: Debe contener el número de reclamo asignado subrayado.
Ejemplo: Referencia: Reclamo N° 30009/DD-MM-AA/0001
Saludo: Contiene el saludo estándar
De nuestra consideración:
Cuerpo de la carta: Contiene el texto en el cual se indica que se hace llegar la
decisión adoptada en relación con el reclamo interpuesto, el Informe de Respuesta
del reclamo, el mismo que debe guardar la siguiente estructura:
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Saludo: Se utilizan las siguientes frases de apertura: Nos dirigimos a usted
para saludarlo cordialmente/sirva la presente para saludarlo cordialmente.
Seguido de esto, hacemos referencia que se le está haciendo llegar el
Informe de Respuesta del Reclamo.
Frases de cierre e información de nuestros puntos de contacto.
Despedida: Contiene la despedida estándar
Sin otro particular, agradecemos la atención brindada a la presente.
Atentamente,
Firma: Nombre del remitente y en la siguiente línea su cargo dentro de SEMEFA.
El firmante de la carta es el Jefe del Área de Reclamos y Sugerencias.
Ejemplo: Dr. Leoncio Díaz Díaz
Director del SEMEFA
Referidos: Contiene el nombre, empresa y dirección de las personas a quienes de
ser necesario y a solicitud del reclamante, se está remitiendo una copia de la
comunicación.
Ejemplo: CC: Carmen Astengo- Abogados Asociados (Av. 28 de Julio 233, Dpto.
302, Miraflores).
Adjuntos: Contiene la relación de documentos que se adjuntan a la comunicación.
Ejemplo: Adj. Informe de respuesta de Reclamo
XI.5. Para el despacho de la carta se tomaran en cuenta las siguientes consideraciones:
El cargo es copia fiel de la comunicación enviada al reclamante incluyendo
los documentos adjuntos que se anexan a la misma.
Las cartas de respuesta a los reclamos deben acreditar en los cargos de
despacho los siguientes datos: nombres y apellidos de la persona que recibe
la comunicación, el tipo y el número del documento de identidad, parentesco
con el reclamante, firma y fecha de recepción de la comunicación.
Se genera una lista con el detalle de las cartas entregadas a los proveedores
que brindan el servicio de despacho a fin de llevar un control para la
recepción de cargos y la facturación de sus servicios. Esta lista además
servirá como cargo de entrega entre los analistas de reclamos y los
proveedores que brindan el servicio de despacho.
Toda notificación deberá efectuarse a más tardar dentro del plazo de cinco
(05) días hábiles a partir de la expedición del acto que se notifique, dejando
constancia de ello, sin perjuicio de aplicarse un plazo adicional en razón al
término de la distancia, cuando corresponda.
Los horarios de atención son los siguientes:
Courier: lunes a viernes de 8:30 hrs a 17:30 hrs.
XI.6. Para la recepción de cargos:
Se ingresará la fecha de recepción del cargo en el listado de control de
despacho.
Se adjunta el cargo de recepción de la carta al reclamo al expediente.
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XII. CONTROL DE LA IMPLEMENTACIÓN DE MEDIDAS CORRECTIVAS
Las medidas correctivas son definidas e implementadas por las áreas responsables a fin
de superar el problema de origen que dio lugar al reclamo presentado.
El Analista de Calidad del Área de Reclamos, enviará de forma quincenal a las áreas
involucradas la matriz de medidas correctivas a fin de confirmar su implementación
evidenciada con el envío de los sustentos respectivos.
La matriz describirá la medida correctiva señalada y la fecha de implementación
proyectada, a fin de confirmar la fecha de implementación real mediante el envío de los
sustentos que evidencien esto.
Se adjunta modelo de la matriz de medidas correctivas.
Nº de
Reclamo
Responsable
Area
Responsable
Descripción
de la Medida
correctiva
Sustento de
la Medida
correctiva
Fecha de
implementación
Proyectada
Fecha de
implementación
Real
Tiempo de
Demora en la
implementación
Estado
Datos
Matriz de Medidas correctivas
XIII. INFORMACION A REPORTAR
SEMEFA informará mensualmente a la SUNASA, el registro y estado de atención de los
reclamos presentados. Para tal efecto se deberá de recabar de nuestras IPRESS
vinculadas el registro mensual de reclamos presentados, según la estructura del Anexo
03 del presente Manual, en un plazo no mayor a cinco (05) días calendario de finalizado
el periodo que se informa.
La información reportada corresponderá a los reclamos nuevos y los casos solucionados
en el mes informado. Se consideran casos solucionados a los casos que cuenten con la
constancia de notificación del Informe de Resultado de Reclamo al usuario o el reporte
de rechazo de recepción. La información será enviada a la siguiente dirección
electrónica: informacioneps@sunasa.gob.pe durante los quince (15) primeros días
calendario del mes siguiente al periodo que se informa, mediante archivo plano (formato
texto) que debe tener la estructura y cumplir con las normas de validación establecidas
en el Anexo 03 del presente Manual.
En los casos que un mismo reclamo contenga más de una causa específica, cada una
de ellas deberá ser clasificada y reportada en forma independiente a la SUNASA por
parte de SEMEFA, debiendo conservar el Código de Registro de Reclamo, excepto el
último dígito que identificará el número de causas que se originan de un mismo evento.
La SUNASA consolidará y publicará mensualmente en su web institucional el reporte de
reclamos del AUS. SEMEFA deberá de socializar sus resultados con las IPRESS en
convenio, usando el mismo formato utilizado para remisión de información a la SUNASA.
En el caso que un reclamo sea presentado a SEMEFA y su competencia corresponda a
una IPRESS, según la Tabla de clasificación de Causas de Reclamos (Anexo 02), este
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deberá de ser trasladado. Para este caso SEMEFA deberá de consignar, en el Reporte
Mensual de reclamos (Anexo 03), la información del campo 1 hasta el campo 17 y la
correspondiente al campo 25.
XIV. FLUJO DE ATENCION PARA REEMBOLSOS DE SALUD
Luego del análisis del reclamo efectuado por el área responsable se concluye, de ser
procedente, la aprobación del reembolso solicitado por el cliente. Este proceso es
coordinado con el área de Reembolsos a través del analista de reclamos a cargo del
caso. A fin de proceder con la ejecución del reembolso, se solicitan los comprobantes de
pago originales que sustenten el gasto efectuado. En caso el cliente no cuente con esta
documentación o el monto del gasto exija la presentación obligatoria de factura a nombre
de SEMEFA requerirá de la aprobación del Director del SEMEFA.
XV. QUEJA TUITIVA
La SUNASA es la entidad competente para conocer las insatisfacciones de los usuarios
del Aseguramiento universal en Salud, procediendo ante la negativa de la IAFAS o
IPRESS en la atención de los reclamos de los usuarios o cuando existan irregularidades
en su tramitación, o ante la disconformidad de éstos con el resultado del reclamo.
Todo usuario del AUS tiene derecho a acceder a la Instancia de Queja ante la SUNASA,
de manera directa o a través de su representante legal en caso de impedimento.
La queja tuitiva tiene por objeto imponer las medidas correctivas necesarias o la
apertura de un procedimiento sancionador a las IAFAS o IPRESS responsables en caso
de identificarse comportamientos que importen infracción a la normativa vigente, o pago
de reembolsos cuando corresponda.
En ningún caso la queja tuitiva declara indemnización a favor del usuario por los daños o
perjuicios que hayan podido causarle la IAFAS o IPRESS generadora de la insatisfacción
del usuario.
Para la debida atención de la queja tuitiva el usuario deberá de proporcionar a la
SUNASA necesariamente copia de la Ficha de reclamo en Salud presentada a la IAFAS
o IPRESS, e informe de Resultado de Reclamo, cuando corresponda, pudiendo
acompañar la documentación adicional que estime pertinente.
Excepcionalmente, no será exigible la presentación de la Ficha de reclamo en salud,
cuando la IAFAS o IPRESS se haya negado a su recepción. En dicho caso el usuario
deberá ofrecer declaración jurada dando cuenta de tal hecho y proporcionar la siguiente
información mínima:
a. Nombre de la IAFAS o IPRESS donde se genera la insatisfacción.
b. Datos generales del usuario: nombres y apellidos completos, dirección o domicilio
real, tipo y número de documento de identificación del usuario.
c. Régimen del usuario reclamante: contributivo, semicontributivo, subsidiado, no
asegurado.
d. Fecha de ocurrencia del reclamo.
e. Detalles del reclamo.
f. Vínculo laboral del reclamante (cuando corresponda).
g. Número correlativo de Reclamo (cuando haya sido proporcionado).
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La queja tuitiva podrá ser interpuesta en cualquier momento ante la negativa de la IAFAS
o IPRESS en la admisión del reclamo del usuario, o cuando existan irregularidades en su
tramitación.
También podrá interponerse en caso el usuario se encuentre disconforme con el informe
de resultado de reclamo, para cuyo efecto tendrá un plazo máximo de treinta (30) días
hábiles contados desde su notificación.
La interposición de la queja tuitiva no constituye vía previa para el acceso a los medios
alternativos de solución de controversias que brinda el centro de Conciliación y Arbitraje
de la SUNASA, o a la vía judicial según corresponda.
La Queja tuitiva deberá ser dirigida a la IACPA, por medio de las vías (física, telefónica o
electrónica) que ésta ponga a disposición, constituyendo el órgano de línea responsable
de su trámite y atención al interior de la SUNASA, debiendo orientar al usuario respecto
a los alcances de ésta y promoviendo el acceso a los medios alternativos de solución de
controversias.
La IACPA podrá hacer de conocimiento de las ISIAFAS e ISIPRESS, los hechos que
sustentan la Queja Tuitiva interpuesta, a fin de que determinen si existe incumplimiento,
irregularidad o deficiencia en la prestación del servicio de salud o en su cobertura, de
acuerdo con lo estipulado en el plan de salud o convenio suscrito, o si se hubo
vulneración de las garantías explícitas en salud previstas en el AUS, en cuyo caso
deberán proceder conforme a sus atribuciones.
El procedimiento de atención de la Queja Tuitiva en la SUNASA no podrá exceder de los
treinta (30) días hábiles, debiendo la IACPA informar de su resultado, al usuario o su
representante legal, dentro del plazo de cinco (05) días hábiles.
La activación del procedimiento de arbitraje ante el CECONAR determina la suspensión
del trámite de la queja Tuitiva cuando dicha controversia sea idéntica o su solución
resulte determinante para la imposición de medidas correctivas y/o apertura del
procedimiento sancionador a una IAFAS o IPRESS.
La tramitación de la Queja Tuitiva concluye anticipadamente, cuando durante su
tramitación las partes arriben a un acuerdo conciliatorio o se emita laudo arbitral, salvo
en los casos en que se evidencie infracción a la normativa vigente pasible de sanción
administrativa.
Las sanciones a las IAFAS o IPRESS que resulten responsables de las infracciones
cometidas, serán aplicadas independientemente del derecho de repetición u obligaciones
contractuales asumidas entre ellas. En todos los casos, las IAFAS asumen
responsabilidad solidaria con las IPRESS frente a los usuarios por los planes de salud
que oferta.
XVI. DOCUMENTOS RELACIONADOS AL MANUAL
CÓDIGO
NOMBRE
Resolución Nº 5255-CN-CMP-2007
Reglamento Servicio Médico Familiar
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IACPA CECONAR
Reclamos y Sugerencias
Atención al Cliente
SUNASA
SEMEFA
Representante
SUNASA
Representante
Área Reclamos y
Sugerencias
Representante
Atenciòn al
Público
Admisión y Registro
de Reclamos
Información
Completa
Ficha de Registro de
Reclamo
Competencia
corresponde a
SEMEFA
Investigación
sumaria
Traslado IPRESS
correspondiente
Expediente
Reclamo
Resultado de
Reclamo
Informe Resultado
de Reclamo
Conformidad
con el
Resultado
Hay
Controversias
Queja
Tuitiva
Solución
Controversias
NO
SI
SI
NO
SI
SI
NO
XVII. DIAGRAMA DE FLUJO DEL PROCEDIMIENTO DE ATENCION DEL RECLAMO, NUMEROS TELEFONICOS Y CORREOS DE ATENCION
AL CLIENTE.
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XVIII. RESPONSABLES DEL FLUJO DE APROBACIÓN
Etapa
Área
Cargo
Nombre
Elaboración
Auditoria Médica -
SEMEFA
Contralora en auditora
Médica
Carmen María Gavidia Cillóniz
Revisión 1
Dirección SEMEFA
Director SEMEFA
Leoncio Díaz Díaz
Revisión 2
Dirección SEMEFA
Comité Nacional
SEMEFA
Leoncio Díaz Díaz
César Aristondo Barreto
Pedro Mascaro Sánchez
Jorge Medina Rubio
Jorge Villena Piérola
Enrique Sánchez Rengifo
Aprobación
Comité Ejecutivo
Nacional
Decano
Vice Decano
Secretario del interior
Secretario del Exterior
Tesorero
Vocal
Vocal
Vocal
Vocal
Accesitario
Accesitario
Dr. César Alfredo Palomino
Colina
Dr. Jorge Armando Rubiños
Del Pozo
Dr. Carlos Luis Vela Barba
Dr. Félix Juan Carlos
Calderón Carpio
Dr. Augusto Leonel Zamora
Herrera
Dra. Irma Victoria Arias Nieto
Dr. Hernando Ismael Cevallos
Flores
Dra. Maruja Elizabeth Yupari
Capcha
Dr. Fernando Martín
Fernández Quispe
Dr. Pablo Joel Pino Lozano
Dr. Piero Luis Mora Munares
Publicación
Prensa
Sistemas
Jefe
Jefe de sistemas
Enrique Torres Sol Sol
Yhamil Laura Pascual.
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Anexo 01
Ficha de Reclamo en Salud
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Anexo 02
Tabla de Clasificación de Causas de Reclamos
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD
TABLA DE CLASIFICACIÓN DE CAUSAS DE RECLAMOS
Código
Denominación de
causa de reclamo
Ítem
Causa Específica
DEFINICIÓN / EXPLICACIÓN
Tiempo
Máximo
Competencia
OPORTUNIDAD
01
Demora en la entrega
de formatos por la
IAFAS
01
Demora en emisión de carta de garantía
por la IAFAS, cuando corresponda
Generado por falta de información en la solicitud emitida por el proveedor, por la complejidad
del caso, por solicitud de informe ampliatorio de parte de la IAFAS cuando ha sido observada
o porque no incluía en el presupuesto.
5
IAFAS
02
De la Solicitud de Afiliación
Cuando la IAFAS no ha entregado oportunamente a la empresa o asegurado los formatos de
afiliación.
5
IAFAS
03
Demora en el proceso de afiliación al
SIS
Cuando el personal del establecimiento de salud, encargado de afiliación al SIS, se encuentra
ausente o demora el proceso.
5
IPRESS
04
Demora en la entrega de formatos
Cuando la IAFAS no ha entregado oportunamente algún otro formato generando demora en
la atención.
5
IAFAS
02
Demora en la entrega
de formatos en la
IPRESS
01
De Solicitud de la carta de garantía,
cuando corresponda
Cuando la IPRESS no ha entregado oportunamente el formato de Solicitud al asegurado y se
genera alguna demora que dificulta la atención.
5
IPRESS
03
Demora en la entrega de la Hoja de
referencia a un establecimiento de
mayor complejidad u otra IPRESS
Cuando la IPRESS tiene problemas con entregar este documento que es necesario para que
el asegurado reciba tratamiento en un establecimiento de mayor complejidad, generando
demora en la atención.
5
IPRESS
04
Demora en la entrega de otros formatos
Cuando la IPRESS tiene problemas con el abastecimiento de otros formatos generando
demora en la atención. (Recetas, ordenes de laboratorio, formatos de SIS, etc.)
5
IPRESS
03
Demora en la
prestación de
01
Demora en la atención de emergencia
Demora de la atención de una emergencia por demanda del servicio, por falta o demora del
personal o insumos de emergencia.
5
IPRESS
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Gestión de
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Atención a
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servicios de salud
02
Demora en la atención de consultorio
externo
Demora en la atención de consultorio externo por demanda del servicio, por falta o demora
del personal o insumos de consultorio.
5
IPRESS
03
Demora en la hospitalización
Demora en el ingreso a hospitalización demanda del servicio, por falta o demora del personal
encargado e insumos.
5
IPRESS
04
Demora en la realización de exámenes
o intervenciones asistenciales
Demora en la realización de exámenes de laboratorio, exámenes diagnósticos,
procedimientos o intervenciones asistenciales no quirúrgicos.
5
IPRESS
05
Demora en la intervención quirúrgica
Cuando el asegurado considera que existió demora en la realización de una intervención
quirúrgica.
5
IPRESS
06
Demora en la referencia
Cuando el asegurado considera que existió demora en la referencia o traslado a otro centro o
servicio asistencial.
5
IPRESS
ACCESIBILIDAD
04
Deficiencia en la
información brindada
a través de la IAFAS
01
Por la plataforma de atención o central
telefónica de la IAFAS.
Por falta de información sobre los procedimientos de la atención (información inadecuada
sobre las coberturas de su plan de salud, exclusiones, carencias, periodo de espera,
exclusiones o preexistencias, entre otros) en plataforma de atención o central telefónica de
las IAFAS.
5
IAFAS
02
Durante la difusión del sistema a AUS o
del plan de salud.
Por falta de información sobre los procedimientos de la atención (información inadecuada
sobre las coberturas de su plan de salud, exclusiones, carencias, periodo de espera,
exclusiones o preexistencias, etc.) en el área comercial.
5
IAFAS
03
El asegurado no recibió información de
los beneficios, coberturas o exclusiones
de su plan de salud.
El asegurado no recibió información por escrito sobre los beneficios, coberturas, carencias,
espera o exclusiones de su plan de salud, al momento de su afiliación. En relación a estas
últimas debe precisar las causales que corresponden a situaciones en las cuales el seguro no
va operar o dejaría de aplicar, con la precisión que corresponde de acuerdo con las
disposiciones que dicte la SUNASA.
5
IAFAS
04
El asegurado no recibió información
sobre el plazo de vigencia de su Plan de
Salud.
La IAFAS no precisó la forma de contratación e inicio de cobertura, o no se entregó en forma
virtual o física, un ejemplar del plan completo de seguro individual y específico, o el plan de
cobertura, según corresponda.
5
IAFAS
05
El asegurado no recibió información
sobre las condiciones especiales de su
Plan de Salud.
La IAFAS no precisó los requisitos o condiciones de asegurabilidad, restricciones o
condiciones especiales de cobertura; plazos de carencias, deducibles y otras limitaciones de
cobertura en el marco de las normas vigentes.
5
IAFAS
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06
El asegurado no recibió información
sobre el procedimiento de solicitud de la
atención de salud.
La IAFAS no señaló los documentos y declaraciones que se requieran firmar y su importancia
al momento de pretender una atención de salud, como por ejemplo declaraciones personales
de salud y cuestionarios, conforme a las disposiciones que emanen de la SUNASA
5
IAFAS
07
El asegurado no recibió información
sobre primas, contribuciones y otros
aspectos económicos.
El plan de salud no señala claramente la prima, contribución, cotización, aporte o precio a
pagar, cuando corresponda, por el seguro contratado y su forma de pago, conforme a lo
señalado por la SUNASA.
5
IAFAS
08
Problemas relacionados al lenguaje.
La IAFAS no cumplió con brindar atención o información en lenguaje comprensible para el
usuario.
5
IAFAS
09
Otros relacionados con la información
que brinda la IAFAS.
Otro tipo de información brindada por la IAFAS.
5
IAFAS
05
Deficiencia en la
información brindada
en la IPRESS
01
Por plataforma de atención IPRESS
Por falta de información sobre los procedimientos de la atención (información inadecuada
sobre las coberturas de su plan de salud, exclusiones, carencias, periodo de espera,
exclusiones o preexistencias, entre otros) en plataforma de la IPRESS.
5
IPRESS
02
Problemas relacionados al lenguaje.
La IPRESS no cumplió con brindar atención o información en lenguaje comprensible para el
usuario.
5
IPRESS
03
Por otras instancias de la IPRESS
Por falta de información sobre los procedimientos de la atención (información inadecuada
sobre las coberturas de su plan de salud, exclusiones, carencias, periodo de espera o
preexistencias, entre otros) en otras instancias de la IPRESS.
5
IPRESS
06
Acreditación del
asegurado
01
Base de datos de movimiento de
afiliación no actualizada por IAFAS.
Padrón de asegurados no actualizado, que dificulte el acceso a la atención de salud.
5
IAFAS
02
Error en los datos de afiliación,
cobertura y estado del asegurado en la
IAFAS.
Error en los datos relacionados con las coberturas, exclusiones y preexistencias en el Plan de
Salud del asegurado.
5
IAFAS
03
Del DNI o del carnet de asegurado
cuando corresponda.
Cuando la IAFAS no hay actualizado la información del DNI del usuario o no haya entregado
oportunamente el carnet a la empresa o al asegurado y esto dificulte el acceso a la atención
de salud.
5
IAFAS
04
Rechazo de la referencia o de cambio
de adscripción.
Cuando existe rechazo del formato de referencia, o de cambio de adscripción en el módulo de
admisión de la IPRESS.
5
IAFAS
05
Otras relacionadas con la acreditación
del asegurado.
Error en otros datos del asegurado o demora en la actualización de los mismos.
5
IAFAS
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07
Dificultad de acceso a
los servicios de
atención al asegurado
01
Demora en la admisión del asegurado
en la IPRESS o en los servicios de
apoyo al diagnóstico.
Dificultad durante el proceso de admisión al asegurado en la IPRESS desde su acreditación
hasta su ingreso al servicio de atención, por parte del personal no médico (administrativos,
enfermería, personal técnico), entrega de resultados, citas para análisis o exámenes médicos.
5
IPRESS
02
Demora en llegada de ambulancia o
atención a domicilio
Demora en la llegada de la ambulancia, o del servicio ambulatorio solicitado. Aplicable tanto
a la atención de consultas a domicilio o emergencia.
30
IAFAS /
IPRESS
03
Demora de atención del asegurado en la
central telefónica.
Dificultad durante el proceso de atención telefónica al asegurado (no están cargadas las
coberturas, información del asegurado no aparece en el sistema de la IAFAS o es incorrecta,
entre otros)
5
IAFAS
04
Demora en la atención al asegurado en
la Plataforma de Atención.
Dificultad durante el proceso de atención al asegurado de parte del personal encargado de la
Plataforma de la IAFAS o IPRESS.
5
IAFAS
05
Incumplimiento de citas en la IPRESS
Casos en que el médico no cumplió con su horario o programación de cita o llegó con
tardanza. Cuando citan a una hora y el médico deja esperando al paciente, entre otros.
5
IPRESS
06
La IAFAS no cumple con el horario
establecido.
Cuando la IAFAS no cumple con los horarios establecidos.
5
IAFAS
07
La IPRESS no cumple con el horario
establecido.
Cuando la IPRESS no cumple con los horarios establecidos.
5
IPRESS
08
Oportunidad de referencia a otro
establecimiento de salud o servicio.
Todo reclamo relacionado a una demora en el proceso de referencia a otra IPRESS.
30
IAFAS
09
Asignación o cambio de médico tratante
en la IPRESS sin consentimiento
expreso del asegurado.
Cambio inconsulto del médico tratante, en la atención hospitalaria o ambulatoria.
30
IPRESS
10
No disponibilidad de Servicios de Salud
en lugar de residencia.
Generado cuando la IAFAS oferta o vende un servicio de salud en lugares donde no cuenta
con un proveedor de salud.
5
IAFAS
11
Relacionados al contrato entre la IAFAS
y la IPRESS.
Cuando por alguna causa relacionada al contrato entre IAFAS e IPRESS se limiten las
atenciones del asegurado, sin haber sido comunicada a éste.
5
IAFAS
12
Otros relacionados con el acceso a los
servicios.
Otras dificultades con el acceso a las prestaciones de salud definidas en el plan de salud.
5
IAFAS /
IPRESS
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de 40
08
Problemas con el
mecanismo de
acreditación del
asegurado
01
Error en emisión de cartas de garantía
por la IAFAS, cuando corresponda.
Generado cuando la IAFAS ha consignado información errada en la carta de garantía o
emitido por un monto inferior al solicitado por el proveedor.
5
IAFAS
02
Negación de la carta de garantía por la
IAFAS cuando corresponda.
Rechazo de la solicitud emitida por la IPRESS.
5
IAFAS
03
Negociación de ampliación de carta de
garantía por la IAFAS, cuando
corresponda.
Generado cuando la IAFAS desaprueba la ampliación (diversos motivos).
5
IAFAS
04
Problemas en la comunicación de la
emisión de la carta de garantía, cuando
corresponda.
Generada por problemas en la comunicación oportuna de emisión de la carta de garantía.
5
IAFAS
05
Otros relacionados con disconformidad
con las cartas de garantía, cuando
corresponda.
Inconformidad con el proceso de emisión o aprobación de la carta de garantía y otros.
5
IAFAS
09
Latencia
(relacionados a
derechos y
obligaciones del
asegurado)
01
Demora en la emisión de carta de
latencia.
Problemas relacionados a la emisión de la carta de latencia.
5
IAFAS
02
No conformidad con la variación de
coberturas en el plan de salud.
No conformidad con la modificación en las coberturas propias del periodo de latencia.
5
IAFAS
03
No figuran los datos de afiliación en la
base de datos de IAFAS.
Cuando los datos del asegurado en latencia no están registrados en la base de datos de la
IAFAS.
5
IAFAS
04
Otros relacionados con la latencia.
Problemas relacionados con el proceso de emisión o cobertura de latencia y otros
relacionados con la latencia.
5
IAFAS
MANUAL
Código: MAN - 001
MANUAL DE ATENCION DE RECLAMOS Y
QUEJAS
Estado: Vigente
Versión: 1
Macroproceso:
Gestión de
Clientes
Proceso:
Atención a
Reclamos de
Clientes
Fecha de
publicación:
dd/mm/aaaa
Páginas 24
de 40
EFICIENCIA Y PROTECCION FINANCIERA
10
Disconformidad por el
cobro de gastos no
cubiertos
01
Por error de la IAFAS al momento de
definir la cobertura.
Generado cuando la información brindad por la IAFAS a la IPRESS o al asegurado no guarda
relación con los beneficios y las coberturas establecidas en el plan de salud.
5
IAFAS
02
La IPRESS al prestar servicios no
incluidos en el plan de salud.
Cuando la IPRESS presta servicios no contemplados en el Plan de salud, sin informar
previamente al asegurado o su representante que estos no están cubiertos en el Plan.
5
IPRESS
03
Por cobros no autorizados por servicios
otorgados que superen los límites de la
cobertura.
Cuando la IAFAS o IPRESS solicitan el pago o reembolso por los gastos en prestaciones de
salud no autorizados por el asegurado o su representante; que excedan los límites de la
cobertura contratada.
5
IAFAS /
IPRESS
04
Rechazo de atención en periodo de
carencia.
Generado cuando se rechazan o no se reconocen como coberturado un gasto en prestación
de salud para un asegurado en periodo de carencia.
5
IAFAS
05
Otros relacionados con gastos no
cubiertos.
Generado cuando el asegurado no se encuentra conforme con los gastos que tiene que
asumir al no estar cubiertos por su Plan de Salud.
5
IAFAS
11
Disconformidad con
los cobros por al
atención
01
Relativos a Copagos fijo (deducible) y
variable (coaseguro).
El asegurado no está conforme en relación a los copagos cancelados en la IPRESS
5
IPRESS
02
Carga de planes.
Cuando el Plan de Salud correcto no se encuentra cargado en el sistema.
5
IAFAS
03
Cobertura.
Cuando las coberturas que figuran en la IPRESS son diferentes a las que figuran en su Plan
de Salud.
5
IAFAS
04
Cobros adicionales a las tarifas
contractualmente pactadas.
Cuando la IPRESS presenta gastos adicionales no pactados por un procedimiento.
5
IPRESS
05
Cobros en Emergencia.
Se genera cuando el médico tratante determina que el diagnóstico no se considera
emergencia cubierta al 100% y se cobra por la atención.
5
IPRESS
06
Otros relacionados con los cobros por la
atención.
Otros gastos no cubiertos.
5
IPRESS
MANUAL
Código: MAN - 001
MANUAL DE ATENCION DE RECLAMOS Y
QUEJAS
Estado: Vigente
Versión: 1
Macroproceso:
Gestión de
Clientes
Proceso:
Atención a
Reclamos de
Clientes
Fecha de
publicación:
dd/mm/aaaa
Páginas 25
de 40
12
Disconformidad en el
proceso de
reembolso
01
Demora en pago de reembolso.
Por demora en los documentos que sustenten el trámite de reembolso, por casos complejos
que requieren mayor verificación de información, por error en datos de solicitud de reembolso,
etc.
5
IAFAS
02
No está de acuerdo con el monto a
reembolsar o reembolsado.
Cuando el reembolso es por un porcentaje diferente al que se indica en su Plan de Salud o
diferente los gastos presentados por una atención.
5
IAFAS
03
No está de acuerdo con rechazo de
reembolso.
Cuando la IAFAS lo rechaza al no encontrar sustento según su Plan de Salud.
30
IAFAS
04
El diagnóstico de reembolso es distinto
al de la atención.
Cuando el diagnóstico presentado para el pago del Reembolso es distinto al diagnóstico
consignado en la atención.
5
IAFAS
05
Otros relacionados con el reembolso.
Cuando su Plan no contempla reembolso o no está conforme con el procedimiento.
30
IAFAS
13
Otros relacionados a
la oportunidad,
accesibilidad o
protección financiera
01
En los casos que el reclamo, de orden
administrativo, no corresponda a las
causales señaladas.
Cualquier causa de reclamo administrativo que no esté considerado en los tipos de reclamos
especificados.
30
IAFAS
CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD
14
Calidad de la
atención de salud
01
Relacionado con la evaluación durante
la consulta médica ambulatoria o en
emergencia.
Cuando el asegurado refiere que el médico tratante no realizó una evaluación exhaustiva o
suficiente en consulta ambulatoria o emergencia.
5
IPRESS
02
Sobre la información del personal
responsable de la atención.
Información errada o insuficiente sobre la identidad y la categoría ocupacional del personal
asistencial que prestó el servicio.
5
IPRESS
03
Sobre información de la prestación de
salud.
Falta de información sobre la atención de salud relacionada a la enfermedad, sintomatología,
diagnóstico, tratamiento brindado y alternativas terapéuticas.
5
IPRESS
05
Relacionado con el diagnóstico.
Cuando el asegurado está disconforme con los procedimientos y/o resultados del
diagnósticos (Aplica para todas las atenciones, sea ambulatoria, emergencia, hospitalización
u otro)
30
IPRESS
06
Relacionado con la atención de consulta
médica o emergencia a domicilio.
Cuando el asegurado no está conforme con la forma de atención o asistencia brindad pro el
personal asistencial en el domicilio.
5
IPRESS
07
Relacionado con el tratamiento médico
ambulatorio a domicilio o en
emergencia.
Cuando el asegurado no está conforme con el tratamiento recibido en emergencia, domicilio o
en consulta externa, así como por posibles resultados adversos del tratamiento instaurado.
30
IPRESS
MANUAL
Código: MAN - 001
MANUAL DE ATENCION DE RECLAMOS Y
QUEJAS
Estado: Vigente
Versión: 1
Macroproceso:
Gestión de
Clientes
Proceso:
Atención a
Reclamos de
Clientes
Fecha de
publicación:
dd/mm/aaaa
Páginas 26
de 40
08
Relacionado con la referencia o
traslado.
La referencia o traslado del paciente a otro establecimiento o especialidad fue en forma
inconsulta, arbitraria o de mala manera.
5
IPRESS
09
Demora en la atención en el servicio de
emergencia.
Demora de la atención de una emergencia, por ausencia, falta o demora del personal
asistencial de emergencia.
5
IPRESS
10
Relacionado con el tratamiento
quirúrgico.
Cuando el asegurado no está conforme con el tratamiento quirúrgico recibido.
30
IPRESS
11
Relacionado con la Hospitalización.
Cuando el asegurado no está conforme con la atención recibida durante su hospitalización.
5
IPRESS
12
Relacionado con el examen o
procedimiento auxiliar.
Cuando el asegurado no está conforme con los exámenes auxiliares realizados (ambulatorio,
emergencia, hospitalización u otro)
5
IPRESS
13
Relacionado con la información al
paciente por el médico.
Cuando el asegurado refiere que la información alcanzada sobre el diagnóstico, opciones
terapéuticas, la terapéutica farmacológico y no farmacológica, secuelas de enfermedad y
efectos secundarios relacionados, ha sido insuficiente o inadecuada.
5
IPRESS
14
Otros relacionados con la calidad de la
atención.
Otras deficiencias no clasificadas relacionadas con la atención del personal médico y
asistencial no médico.
30
IPRESS
15
Deficiencia en el
orden y limpieza y
bio-seguridad de la
IPRESS
01
Indumentaria del personal asistencial.
Cuando el personal de las IPRESS no cumple con llevar la indumentaria o uniforme acorde a
su categoría ocupacional.
5
IPRESS
02
Ambientes.
Cuando los ambientes de la IPRESS no son apropiados para la atención médica por no
cumplir con las medidas de bio-seguridad, falta de limpieza y orden.
5
IPRESS
03
Equipos, instrumental bio-médico e
insumos.
Cuando el paciente considera que los equipos, instrumentos o insumos, empleados en su
atención no estuvieron adecuadamente limpios, o no cumplan con las medidas de bio-
seguridad.
5
IPRESS
04
Otros relacionados con la salubridad.
Cuando el paciente refiere que hay deficiencia de otras condiciones relacionadas a falta de
limpieza o no cumplan con las medidas de bio-seguridad en el establecimiento.
30
IPRESS
16
Relativos a la
infraestructura y el
equipamiento
01
Infraestructura.
Cuando el asegurado refiere que la IPRESS no cuenta con la infraestructura mínima
adecuada para la atención de los asegurados (ambientes de consultorio u otros según
categoría de establecimiento)
5
IPRESS
02
Equipamiento.
Cuando el asegurado refiere la ausencia de equipos o que se encuentran malogrados o
deteriorados.
30
IPRESS
03
Otros.
Cuando el asegurado refiere que hay deficiencia de otros factores relacionados a
infraestructura y equipos.
30
IPRESS
MANUAL
Código: MAN - 001
MANUAL DE ATENCION DE RECLAMOS Y
QUEJAS
Estado: Vigente
Versión: 1
Macroproceso:
Gestión de
Clientes
Proceso:
Atención a
Reclamos de
Clientes
Fecha de
publicación:
dd/mm/aaaa
Páginas 27
de 40
17
No conformidad con
la prescripción, el
suministro de
medicamentos o
insumos en la
IPRESS
01
Cambio de medicamento.
Cuando se cambia de medicamento durante el tratamiento al asegurado o la farmacia le
entrega un medicamento cuyo principio activo, según denominación internacional, sea
diferente al prescrito por el médico tratante.
5
IPRESS
02
Relacionado con la receta.
Cuando el asegurado refiere que la receta no cuenta con el nombre genérico del
medicamento o insumo, dosis, vía de administración, presentación, tiempo de tratamiento y
sello del médico o profesional de la salud tratante.
5
IPRESS
03
Demora en la entrega de medicamentos
e insumos
Cuando la IPRESS no cumple oportunamente con la entrega de los medicamentos o
insumos.
5
IPRESS
04
No conformidad con el medicamento
indicado.
Cuando el asegurado no se encuentra de acuerdo con el medicamento prescrito.
30
IPRESS
05
Falta de medicamento o insumos en la
IPRESS.
Cuando el medicamento o insumo prescrito no se existe en la farmacia de la IPRESS.
5
IPRESS
06
Error en la entrega de medicamento.
Cuando el asegurado recibe menos cantidad de medicinas, recibe medicinas que están
vencidas o por vencer, etc.
5
IPRESS
07
Negativa en la entrega de
medicamentos e insumos.
Cuando el servicio de farmacia de la IPRESS niega injustificadamente la entrega del
medicamento o insumo prescrito por el médico tratante.
5
IPRESS
08
Medicamento no cubierto o excluido.
Cuando se prescribe inconsultamente medicamentos o insumos no cubiertos por la IAFAS o
están excluidos de su Plan de Salud.
5
IPRESS
09
Otros relacionados con el suministro de
medicamentos e insumos médicos.
Otros relacionados con el suministro de medicamentos e insumos médicos.
5
IPRESS
18
Disconformidad con
el trato recibido
01
Discriminación al asegurado en los
servicios de la IPRESS o la IAFAS.
Trato discriminatorio hacia personas en similares casos, por motivos de raza, sexo, religión,
opiniones políticas, nacionalidad, origen social, capacidad adquisitiva, discapacidad u otras.
5
IPRESS -
IAFAS
02
Descortesía en personal administrativo
en la IPRESS.
Trato descortés u ofensivo por el personal administrativo de la IPRESS (admisión, caja u
otros) que genera malestar al asegurado.
5
IPRESS
03
Descortesía en personal administrativo
en la IAFAS.
Trato descortés u ofensivo por el personal administrativo de la IAFAS que genera malestar al
asegurado.
5
IAFAS
04
Trabas a la comunicación del asegurado
con sus familiares.
Limitaciones injustificadas de la comunicación del asegurado con sus familiares o allegados,
de acuerdo a la naturaleza del servicio que recibe y la disponibilidad familiar.
5
IPRESS
05
Descortesía en el personal médico.
Trato descortés, ofensivo o con falta de interés en la atención por el personal médico de la
IPRESS (incluye médico y odontólogo) que genera malestar al asegurado.
5
IPRESS
06
Descortesía en el personal asistencial
no médico.
Trato descortés, ofensivo o con falta de interés en la atención por el profesional de la salud no
médico de la IPRESS que genera malestar al asegurado.
5
IPRESS
MANUAL
Código: MAN - 001
MANUAL DE ATENCION DE RECLAMOS Y
QUEJAS
Estado: Vigente
Versión: 1
Macroproceso:
Gestión de
Clientes
Proceso:
Atención a
Reclamos de
Clientes
Fecha de
publicación:
dd/mm/aaaa
Páginas 28
de 40
19
Confidencialidad y
consentimiento
informado
01
Violación a la confidencialidad de datos
del usuario.
Difusión no autorizada a terceros no involucrados al tratamiento de datos personales o
clínicos del asegurado.
5
IPRESS -
IAFAS
02
Falta de confidencialidad de la
información sobre el asegurado.
No se guardó la reserva al acceso de la información clínica o personal del asegurado por
parte de la IPRESS o IAFAS, salvo las excepciones de ley.
5
IPRESS -
IAFAS
03
Presencia de personal no autorizado en
evaluación clínica.
Cuando el asegurado es evaluado por o en presencia de personal que no está involucrado
con su tratamiento, sin su autorización.
5
IPRESS
04
Atención de salud brindada en
condiciones de exposición.
Cuando el asegurado recibe atención de salud en ambientes que lo exponen y/o vulneran su
intimidad.
5
IPRESS
05
Registro no consentido de imágenes
personales.
Cuando el asegurado es filmado, fotografiado, grabado o entrevistado sin su consentimiento o
el de su representante legal.
5
IPRESS
06
Falta de consentimiento informado.
No se ha otorgado consentimiento informado respectivo para cualquier acción terapéutica
conforme a la normativa vigente.
5
IPRESS
20
Otros relativos a la
prestación
01
En los casos que el reclamo de carácter
prestacional no corresponda a las
causales señaladas.
Otros casos de reclamos relacionados directamente con la prestación de salud y que no
puedan ser clasificados en lso tipos antes señalados.
30
IPRESS
OTROS NO CLASIFICADOS EN NINGUN TIPO
MANUAL
Código: MAN - 001
MANUAL DE ATENCION DE RECLAMOS Y
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Estado: Vigente
Versión: 1
Macroproceso:
Gestión de
Clientes
Proceso:
Atención a
Reclamos de
Clientes
Fecha de
publicación:
dd/mm/aaaa
Páginas 29
de 40
Anexo 03
Formato del reporte Mensual de reclamos
MANUAL
Código: MAN - 001
MANUAL DE ATENCION DE RECLAMOS Y
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Estado: Vigente
Versión: 1
Macroproceso:
Gestión de
Clientes
Proceso:
Atención a
Reclamos de
Clientes
Fecha de
publicación:
dd/mm/aaaa
Páginas 30
de 40
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD
INSTRUCTIVO DEL FORMATO DEL REPORTE DE RECLAMOS
Nº
Nombre
del Campo
Descripción
Long.
Máxima
Pos.
Inicial
Pos.
Final
Criterio de Validación
EL DATO SE CONSIDERA INCONSISTENTE CUANDO:
(Cx=Criterio "x")
Modulo
IAFAS
SUNASA
Del Asegurado y la IAFAS
1
CodInst
Código de Institución que reporta, que puede ser el Código de IPRESS
o el Código de IAFAS
* Para el caso de las IPRESS se usa el número de registro expedido
por la SUNASA y que figura en la resolución de funcionamiento a
cuya estructura se antepone el numeral "1", en total 9 dígitos.
* Para el caso de las IAFAS hace referencia al número de registro
expedido por la SUNASA y que figura en la resolución de
funcionamiento a cuya estructura se antepone el numeral "2", en
total 9 dígitos.
Ambos códigos será definidos por las normas de registro respectivas,
si resultaran en diferente cantidad de digitos, la cantidad de digitos
del código más corto se completará con "ceros" a la izquierda de este
código y después del numeral que diferencia ambos tipos de
instituciones.
9
1
9
C1. El valor en el campo está en blanco o nulo.
C2. El campo contiene más de 9 dígitos.
C3. El código de la IPRESS a IAFAS no figura o no es igual al
registrado en la base de datos de registro de la SUNASA.
C1
C2
C3
2
TipdItitu
Tipo de documento de identidad del Titular en la IAFAS
1 DNI
2 Carné de extranjería del titular
4 No registrado
1
10
10
C1. El Tipo de documento de identidad del titular está en
blanco o nulo.
C2. El Tipo de documento de identidad del titular está relleno
con "X" o caracteres inválidos.
C3. Aparecen dígitos difrentes a "1", "2" o "4"
C1
C2
C3
MANUAL
Código: MAN - 001
MANUAL DE ATENCION DE RECLAMOS Y
QUEJAS
Estado: Vigente
Versión: 1
Macroproceso:
Gestión de
Clientes
Proceso:
Atención a
Reclamos de
Clientes
Fecha de
publicación:
dd/mm/aaaa
Páginas 31
de 40
3
NúmDiTit
Número de documento de identidad del Titular en la IAFAS
DNI o Carné de extranjería del titular
En el caso del DNI consignar "00" al final del número
10
11
20
C1. El campo está en blanco o nulo.
C2. El campo esta relleno con "X".
C3. El documento de identidad del titular no figura o no es
igual al registrado en la base de datos de Asegurados remitida
a la SUNASA
C1
C2
C3
4
TipDiAsg
Tipo de documento de identidad del Usuario Reclamante
1 DNI
2 Carné de extranjería del titular
NOTA: Para el caso de los Recién Nacidos y por un periodo máximo
de 90 días se consignará el tipo de documento de identidad de la
madre.
1
21
21
C1. El tipo de documento de identidad del asegurado está en
blanco o nulo.
C2. El tipo de documento de identidad del asegurado está
relleno con "X".
C3. Aparecen dígitos diferentes a "1" o "2".
C1
C2
C3
5
NúmDIAseg
Número de documento de identidad del Usuario ReclamanteDNI o
Carné de extranjería del usuario que reclamaEn el caso de que sea un
titular este valor en el campo se repetirá con el "Código Titular"En el
caso del DNI consignar "00" al final del númeroNOTA: Para el caso de
los Recién Nacidos y por un periodo máximo de 90 días se consignará
el tipo de documento de identidad de la madre.El valor en el campo
debe estar ajustado a la derecha.
10
22
31
C1. El campo está en blanco o nulo.
C2. El campo está relleno con "X".
C3. El documento de identidad del asegurado no figura o no es
igual al registrado en la base de daros de Asegurados remitida
a la SUNASA.
C1
C2
C3
MANUAL
Código: MAN - 001
MANUAL DE ATENCION DE RECLAMOS Y
QUEJAS
Estado: Vigente
Versión: 1
Macroproceso:
Gestión de
Clientes
Proceso:
Atención a
Reclamos de
Clientes
Fecha de
publicación:
dd/mm/aaaa
Páginas 32
de 40
6
TipAsg
Tipo de Aseguramiento a la IAFAS del Usuario Reclamante
Se consigna el tipo de Aseguramiento según los siguiente códigos:
1. Seguro de Salud (PEAS, Planes Específicos,, Planes
Complementarios)
2. Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR)
3. Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT)
4. No Asegurado
1
32
32
C1. El valor en el campo está en blanco o nulo.
C2. El valor en el campo contiene un valor distinto a "1,2,3,4"
C1
C2
7
RegAsg
Régimen del Usuario Reclamante
1. Régimen Subsidiado
2. Régimen Semicontributivo
3. Régimen Contributivo
4. No Asegurado
1
33
33
C1. El valor en el campo está en blanco o nulo.
C2. El valor en el campo contiene un valor distinto a "1,2,3,4"
C1
C2
8
FecNac
Fecha nacimiento del usuario reclamante
Se consigna la fecha en el formato AAAAMMDD
8
34
41
C1. El valor en el campo está en blanco o nulo.
C2. El valor en el campo está relleno con "X"
C3. El valor en el campo contiene una fecha inválida (número
de día no es permitido con respecto al año y mes)
C1
C2
C3
9
Sexo
Sexo del usuario reclamante
Sexo del usuario que presenta el reclamo según el siguiente código
0: Femenino
1: Masculino
1
42
42
C1. El valor en el campo está en blanco o nulo.
C2. El campo contiene caracteres diferentes a 0 ó 1
C1
C2
10
UbiRes
Ubigeo residente del Usuario Reclamante
Ubigeo de residencia del usuario que presenta el reclamo. El número
de Ubigeo se obtiene de la información contenida en el DNI del
usuario.
6
43
48
C1. El valor en el campo está en blanco o nulo.
C2. El valor en el campo no está registrado en la tabla de
"UBIGEO"
C1
C2
MANUAL
Código: MAN - 001
MANUAL DE ATENCION DE RECLAMOS Y
QUEJAS
Estado: Vigente
Versión: 1
Macroproceso:
Gestión de
Clientes
Proceso:
Atención a
Reclamos de
Clientes
Fecha de
publicación:
dd/mm/aaaa
Páginas 33
de 40
11
TipVL
Tipo de vínculo laboral del titular del seguroSe consigna si el usuario
tiene algún tipo de vínculo laboral0: Sin vínculo laboral
(Independiente)1: Vínculo Laboral (Dependiente)
1
49
49
C1. El valor en el campo está en blanco o nulo.
C2. El valor en el campo contiene un valor distinto a 0 ó 1
C1
C2
12
RUCEmp
Número de RUC de la empresa o entidad empleadora
Este dato corresponde al RUC de la empresa donde trabaja el
Asegurado o titular, para el caso del seguro regular y el SCTR
dependiente, en el caso de asegurados independientes, subsidiados,
semicontrubutivos o de no asegurados se debe de rellenar de "9s"
11
50
60
C1. Cuando el Tipo de Aseguramiento (TipoAsg) se "regular 1"
o "SCTR 7", el valor en el campo debe corresponder a un RUC
válido. Es inconsistente cuando:
a. El valor en el campo está en blanco o nulo.
b. El valor en el campo tiene una longitud distinta a 11 dígitos.
c. El número de RUC contiene caracteres diferentes al rango
numérico del (0 al 9).
d. El número de RUC no está registrado en la tabla de RUCs de
Empleadoras.
C2. Cuando el Tipo de Aseguramiento (TipoAsg) sea
"2,3,4,5,6,u 8" el valor en el campo no es aplicable, por lo que
debe ser rellenado con nueves "9s"
C1.a
C1.b
C1.c
C1.e
C2
Del Reclamo
13
FecRec
Fecha de presentación del reclamo
Se consigna la fecha en el formato AAAAMMDD
8
61
68
C1. El valor en el campo está en blanco o nulo.
C2. El calor en el campo está relleno con "X".
C3. El valor en el campo contiene una fecha inválida (número
de día no es permitido con respecto al año y mes)
C4. El valor en el campo contiene fecha mayor al día de
traslado del reclamo a la entidad competente.
C1
C2
C3
C4
MANUAL
Código: MAN - 001
MANUAL DE ATENCION DE RECLAMOS Y
QUEJAS
Estado: Vigente
Versión: 1
Macroproceso:
Gestión de
Clientes
Proceso:
Atención a
Reclamos de
Clientes
Fecha de
publicación:
dd/mm/aaaa
Páginas 34
de 40
14
CorlRR
Número Correlativo de Reclamo
El número "correlativo" corresponde a un numeral de 5 dígitos
5
69
73
C1. El valor en el campo está en blanco o nulo
C2. El valor en el campo contiene un número de caracteres
diferente de cinco.
C3. El valor en el campo contiene caracteres diferentes al
rango numérico del (0 al 9)
C1
C2
C3
15
CorrCauEsp
Correlativo de causa específica
Se consigna el número correlativo de las causas específicas
comprendidas en un mismo reclamo
1
74
74
C1. El valor en el campo está en blanco.
C2. El valor en el campo está relleno con "X"
C3. El valor en el campo contiene caracteres diferentes al
rango numérico del (1 al 9)
C1
C2
16
FecTrEC
Fecha de traslado del reclamo a la entidad competenteSe consigna la
fecha en el formato AAAAMMDDEn los casos que el reclamo haya
sido presentado a la entidad competente se repetirá la fecha de
presentación del mismoEn los casos que el reclamo haya sido
presentado a la entidad competente se repetirá la fecha de
presentación del mismo
8
75
82
C1. El valor en el campo está en blanco.
C2. El valor en el campo está relleno con "X".
C3. El valor en el campo contiene una fecha inválida (número
de día no es permitido con respecto al año y mes).
C4. El valor en el campo contiene fecha menor al día de
presentación del reclamo
C1
C2
C3
C4
17
CorREC
Número Correlativo de Reclamo en la entidad competente
El número "correlativo" corresponde a un numeral de 5 dígitos
8
83
90
C1. El valor en el campo está en blanco o nulo.
C2. El valor en el campo contiene un número de caracteres
diferente de cinco.
C3. El valor en el campo contiene caracteres diferentes al
rango numérico del (0 al 9)
C1
C2
C3
En los casos que el reclamo haya sido presentado a la entidad competente se repetirá el Número Correlativo de Reclamo
En los casos que el reclamo haya sido traslado, es decir el campo 17 es diferente al campo 14 no se consignará la información en los siguientes campos, excepto en
el campo Nº 24: Estado del reclamo, en el que se consignará el numeral "3" trasladado a entidad competente
MANUAL
Código: MAN - 001
MANUAL DE ATENCION DE RECLAMOS Y
QUEJAS
Estado: Vigente
Versión: 1
Macroproceso:
Gestión de
Clientes
Proceso:
Atención a
Reclamos de
Clientes
Fecha de
publicación:
dd/mm/aaaa
Páginas 35
de 40
18
ModRec
Modalidad de presentación del reclamo
Se consignará la forma de presentación del reclamo según los
siguientes códigos:
1. Presentación verbal en persona.
2. Presentación Telefónica.
3. Presentación vía formato web.
4. Presentación por formato escrito o carta.
1
91
91
C1. El valor en el campo está en blanco o nulo.
C2. El valor en el campo contiene un valor distinto a "1,2,3 ó 4"
C1
C2
19
DetOrig
Detalle del servicio donde se origina el reclamo
Se consigna el código de dos (2) dígitos del servicio donde se efectuó
el hecho que originó el reclamo según los siguientes códigos:
01. Atención a domicilio, no incluida emergencia
02. Atención en planta
03. Consulta telefónica
04. Farmacia
05. Atención de emergencia a domicilio
06. Atención Hospitalaria
07. Atención ambulatoria
08. Atención de emergencia no domiciliaria
09. Servicios Médicos de apoyo
10. Oficinas o áreas administrativas de IAFAS o IPRESS
2
92
93
C1. El valor en el campo contiene un número de caracteres
diferente de dos.
C2. El valor en el campo contiene carácter diferentes a: 01 al
10
C1
C2
20
AmbRec
Ámbito o alcance del reclamoSe consigna la Garantía Explicita a la
que se refiere el reclamo según los siguientes códigos:1.
Oportunidad2. Eficiencia y Protección Financiera3. Accesibilidad4.
Calidad de la atención de salud
2
94
95
C1. El valor en el campo contiene un número de caracteres
diferente de uno.
C2. El valor en el campo contiene carácter diferentes a: 1, 2, 3
ó 4
C1
MANUAL
Código: MAN - 001
MANUAL DE ATENCION DE RECLAMOS Y
QUEJAS
Estado: Vigente
Versión: 1
Macroproceso:
Gestión de
Clientes
Proceso:
Atención a
Reclamos de
Clientes
Fecha de
publicación:
dd/mm/aaaa
Páginas 36
de 40
21
CauRec
Causa del Reclamo
Se consigna la causa del reclamo según el detalle y los códigos del
Anexo Nº 1, formando un numeral de cuatro dígitos, los dos primeros
corresponden al código de causa de reclamo y los dos últimos al ítem
4
96
99
C1. El valor en el campo contiene un número de caracteres
diferente de cuatro
C2. El valor en el campo contiene carácter diferentes a
números
C1
C2
22
Monto
Monto del Reclamo
Se consignará el monto causa del reclamo en los casos que
corresponda, en Nuevos Soles, sin decimales y sin comas ni puntos.
Cuando el reclamo no involucra un monto se rellena el campo con
"ceros"
7
100
106
C1. El valor en el campo contiene caracteres diferentes a
números
C1
23
AmpPlz
Requiere ampliación de plazo para la solución del reclamo
"1" si se requiere ampliación de plazo
"0" si no se requiere de ampliación del plazo
1
107
107
C1. El valor en el campo contiene más de un carácter
C2. El valor en el campo contiene un valor diferente a "1 ó 0"
C1
24
AmpPlz
Ampliación de Plazo
* En los casos en que en AmpPlz se consigne "1" en este campo se
consignará el número de días de ampliación del plazo establecido por
la IPRESS o la IAFAS
1
108
108
C1. El valor en el campo contiene más de un carácter
C2. El valor en el campo contiene un valor mayor al valor 5
C1
25
EstRec
Estado del Reclamo
Se consigna la situación en que se encuentra el trámite del reclamo
según los siguientes códigos:
1. Resuelto.- se considera a los reclamos con reporte de notificación
del Informe de Resultado del Reclamo Usuario
2. En trámite
3. Traslado a entidad competente
4. Anulado.- en caso de error de registro
1
109
109
C1. El valor en el campo contiene un número de caracteres
diferente de uno
C2. El valor en el campo contiene carácter diferentes a: 1,2, ó
3
C1
C2
MANUAL
Código: MAN - 001
MANUAL DE ATENCION DE RECLAMOS Y
QUEJAS
Estado: Vigente
Versión: 1
Macroproceso:
Gestión de
Clientes
Proceso:
Atención a
Reclamos de
Clientes
Fecha de
publicación:
dd/mm/aaaa
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de 40
26
ResRec
Resultado del ReclamoSe consigna el carácter final del reclamo, como
resultado del proceso, en el caso en que en el rubro anterior se
consignara el código "1" Se consignará el dato según los siguientes
códigos:
1. Fundado
2. Infundado
3. Concluido anticipadamente (desistimiento, conciliación, arbitraje o
transacción extra judicial)
4. Improcedente en los casos de:
* Extemporaneidad en la presentación del reclamo donde no exista
el impedimento material justificante o este no se encuentre
debidamente justificado
* Cuando el reclamo ya cuente con un informe de Resultado de
Reclamo, acuerdo conciliatorio o laudo arbitral.
1
110
110
C1. El valor en el campo contiene algún tipo de carácter siendo
que en el rubro anterior se consigne el numeral "2", "3" ó "4".
C2. El valor en el campo no contiene ningún carácter siendo
que en el rubro anterior se consigno el numeral "1".
C3. El valor en el campo contiene un carácter diferente a los
numerales "1", "2", "3" ó "4"
C1
C2
C3
27
FecRes
Fecha de resultado de solución del reclamo
Se consignará la fecha si el proceso tiene la condición de resuelto
Se consigna la fecha en el formato AAAAMMDD
8
111
118
C1. El valor en el campo está en blanco, siendo que en el
campo 19 se ha consignado el numeral "1".
C2. El valor en el campo está relleno con "X".
C3. El valor en el campo contiene un fecha inválida (número de
día no es permitido con respecto al año y mes).
C4. El valor en el campo contiene fecha mayor al día del envío.
C5. El valor en el campo contiene fecha menor que la
consignada en el campo 9.
C1
C2
C3
C4
28
FecAct
Fecha de última Actualización de Expediente
Se consigna la fecha donde se realiza la última actualización de datos
del expediente, entendiéndose por actualización de datos, el ingreso
de documentación al expediente de reclamo.
Se consigna la fecha en el formato AAAAMMDD
8
119
126
C1. El valor en el campo está relleno con "X".
C2. El valor en el campo contiene una fecha inválida (número
de día no es permitido con respecto al año y mes)
C3. La fecha de actualización es anterior a la fecha de reclamo.
C1
C2
C3
MANUAL
Código: MAN - 001
MANUAL DE ATENCION DE RECLAMOS Y
QUEJAS
Estado: Vigente
Versión: 1
Macroproceso:
Gestión de
Clientes
Proceso:
Atención a
Reclamos de
Clientes
Fecha de
publicación:
dd/mm/aaaa
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Anexo 04
Criterios para la definición de Casos Complejos
• Casos médicos que atribuyan negligencia médica.
• Casos elevados o que amenacen con hacerlo a la SUNASA.
• Casos que involucren fraude por parte de un proveedor de servicio, un personal de
SEMEFA o del mismo asegurado.
• Casos que hayan sido llevados a los medios.
• Que el reclamo se trate de una reconsideración o réplica siempre y cuando el caso haya
sido catalogado como complejo.
Los reclamos que cumplan con alguna de las condiciones anteriormente descritas deben
calificarse como complejos, y por ello deberá atenderse de la siguiente manera:
• Planificar una reunión con el asegurado y las áreas involucradas (de ser necesario) a fin
de tomar contacto directo con su problema.
• Declarar el caso en el informe semanal y comunicar al Comité Nacional del SEMEFA su
avance hasta que sea resuelto de forma definitiva.
• Elevar el caso por su nivel de complejidad a una junta de conciliación o si el caso lo
amerita elevar el reclamo al Comité Nacional del SEMEFA para opinión, a fin de exhortar
a los involucrados a una pronta solución.
• Comunicarse telefónicamente con el cliente a fin de brindarle el alcance de la solución
del caso.
