File Info : application/pdf, 6 Pages, 305.21KB

Accidente

INSTRUCCIONES PARA TRAMITAR SU RECLAMACIÓN POR ACCIDENTE:
Gracias por ser parte de nuestra gran familia de asegurados de nuestros planes suplementarios de salud.
Este Formulario de Reclamación por Accidente debe completarse después de la fecha inicial de la hospitalización o al ser dado de alta. De requerir cirugía, debe completarse después de la intervención quirúrgica. Completar dicho formulario antes de la fecha inicial, podría retrasar el trámite de esta reclamación. 1. Complete y firme la Sección 1: Información del Asegurado Principal o Pagador y Sección 2: Información del Asegurado
Cubierto.
2. Solicite a su médico que complete y firme la Sección 3: Informe Médico o someta la hoja de evaluación de Sala Emergencia. Si le realizaron placas o estudios, favor someter copia del reporte que acompaña las placas o estudios.
3. Si su reclamación es debido a incapacidad, solicite a su patrono que complete y firme la Sección 4: Declaración del Patrono.
4. De haber estado hospitalizado, debe completar la Sección 5: Declaración del Hospital o en su lugar someta resumen de alta "Discharge Summary".
5. Si se realizó cirugía, incluya una copia del informe quirúrgico que indique código o descripción del procedimiento o copia del reporte operatorio. Estos documentos pueden obtenerse directamente de su proveedor de servicios médicos, solicitando una UB-04 (factura de hospital) o formulario de facturación del plan médico (Forma 1500).
6. Si está reclamando por una persona fallecida, incluya el Certificado de Defunción con causal de muerte en su versión original. Llenar el Formulario de Fallecimiento y someter el mismo junto a este formulario.
7. Depósito directo: Usted puede autorizar que el pago de su reclamo sea depositado en su cuenta bancaria. El formulario de Autorización para Pago de Beneficios por Depósito Directo debe acompañar el formulario de reclamación (TOLFAPBDR-2020).
Una vez completado el formulario, con la documentación de apoyo correspondiente, favor proceder con su envío al siguiente correo electrónico o dirección postal:
E-mail: reclamaciones@tolic.com
Teléfono: (787) 620-2700 Fax: (787) 620-2713
Dirección postal GPO Box 363467, San Juan, PR 00936-3467
Dirección física 121 Calle O'Neill, San Juan, PR 00918-2404

Reclamación por Accidente

Favor utilizar letra de molde. Todos los campos son requeridos.

Sección 1: Información del Asegurado Principal o Pagador

1. Nombre: 4. Dirección Postal:

2. Fecha de Nacimiento: MM / DD / AAAA
5. Pueblo:

3. Seguro Social: 6. Código Postal:

7. Marque esta casilla si esta es su dirección permanente

8. Teléfono:

9. E-Mail:

Sección 2: Información del Asegurado Cubierto

1. Nombre:

4. Relación con el asegurado principal:

Mismo

Pareja

Dependiente

6. Explique: ¿Cómo y dónde ocurrió el accidente?

2. Fecha de Nacimiento: MM / DD / AAAA

3. Seguro Social:

5. Estado civil del asegurado cubierto:

Casado

Soltero

Separado

Estudiante

7. Ocupación:

8. Nombre de la lesión por la cual reclama:

9. ¿Cúando ocurrió el accidente?: MM / DD / AAAA

10. ¿Cúando consultó al médico por primera vez debido a su accidente?: MM / DD / AAAA

Nota: Si el reclamante es un hijo dependiente mayor de 19 años, favor incluir Certificación de Estudiante (debe ser estudiante al momento del accidente).
AUTORIZACION Y CONFIRMACION Por este medio autorizo a cualquier médico con licencia para ejercer su profesión, hospital, clínica u otra facilidad médica, Compañía de Seguros, el "Medical Information Bureau", u otra organización, institución o personas que tuvieran algún récord o conocimiento de mi estado de salud y de cualquier miembro de mi familia, a transferir a TOLIC, tal información. Esta autorización estará vigente por un período de 12 meses a partir de la fecha del reclamo. Una copia fotostática de esta Autorización y Confirmación será tan válida como el original.
AVISO IMPORTANTE Cualquier persona que a sabiendas y con la intención de defraudar presente información falsa en una solicitud de seguro o, que presentare, ayudare, o hiciere presentar, una reclamación fraudulenta para el pago de una pérdida o beneficio, o presentare más de una reclamación por un mismo daño o pérdida, incurrirá en delito grave y convicto que fuere, será sancionado, por cada violación con pena de multa no menor de cinco mil (5,000) dólares, ni mayor de diez mil (10,000) dólares o pena de reclusión por un término fijo de tres (3) años, o ambas penas. De mediar circunstancias agravantes, la pena fija establecida podrá ser aumentada hasta un máximo de cinco (5) años; de mediar circunstancias atenuantes, podrá ser reducida hasta un mínimo de dos (2) años.

Nombre del Solicitante (letra de molde)

Firma del Solicitante

TOL- REC ACC. REV 05/2021

Puede enviar este formulario por alguno de los siguientes medios:
Email: reclamaciones@tolic.com Servicio al Cliente: Teléfono: 787.620.2700 Fax: 787.620.2713 Dirección Postal: TOLIC, GPO Box 363467, San Juan, PR 00936-3467

DD/MM/AAAA Fecha

Reclamación por Accidente

Favor utilizar letra de molde. Todos los campos son requeridos.
Sección 3: Informe Médico (completado por el Médico Examinador)

1. Nombre del Paciente: 4. Diagnóstico (Dx):

2. Fecha del Informe: MM / DD / AAAA

5. Fecha Dx: MM / DD / AAAA

6. Código de ICD:

3. Seguro Social: 7. Edad:

8. ¿Cuándo ocurrió el accidente o desmembramiento? Indique la fecha: MM / DD / AAAA

9. ¿Cuándo se le consultó por primera vez debido al accidente? Indique la fecha: MM / DD / AAAA

10. ¿Indique dónde y cuándo recibió la primera ayuda?:

Sala de Emergencia

Oficina del Doctor

11. Fecha: MM / DD / AAAA

12. ¿Se debe este accidente a una quemadura?:

Sí

13. Indique el grado:

14. % del cuerpo (TBS):

15. Si hubo fractura o dislocación, indique que tipo de tratamiento:

16. Tipo de Anestesia:

General

Local

Reducción Abierta Sin Anestesia

Reducción Cerrada

17. Si le fue referido el paciente, indique el nombre del o los médicos que lo hayan atendido por esta condición:

18. ¿Anteriormente, el paciente ha tenido una lesión igual o similar a ésta?:

Sí

19. Si contestó afirmativo, indique cuándo: No
MM / DD / AAAA

20. ¿Qué tratamiento se le está brindando al paciente? (Terapia, Medicamentos, etc):

21. En caso de un desmembramiento, ¿A qué altura de la extremidad ocurrió la pérdida?:

22. Describa:

23. ¿Por cuánto tiempo estima estará el paciente incapacitado totalmente sin poder trabajar?

N/A

Desde MM / DD / AAAA 24. Describa cualquier otra enfermedad o dolencia que afecte la presente condición (Dx):

Hasta MM / DD / AAAA
25. ¿Desde cuándo la padece? MM / DD / AAAA

26. Si hubo algún procedimiento quirúrgico, indique CPT: 28. Descripción:

27. Fecha:

MM / DD / AAAA

Comentarios Adicionales:

29. Nombre del Médico Examinador (Letra de Molde): 32. Especialidad: 35. Dirección:

30. NPI: 33. Teléfono: 36. Ciudad:

31. Firma: 34. Fax: 37. Estado:

38. Zip:

TOL- REC ACC. REV 05/2021

Reclamación por Accidente

Favor utilizar letra de molde. Todos los campos son requeridos.

Sección 4: Declaración del Patrono (completado por el patrono)
1. Nombre del Empleado:

2. Fecha de contratación: MM / DD / AAAA

3. Fecha de último día de trabajo: MM / DD / AAAA

4. Tipo de Empleo: Regular

Temporero

6. Duración de la incapacidad:

Contrato

5. Jornada de Trabajo:

Completa

Parcial

Desde MM / DD / AAAA

Hasta MM / DD / AAAA

7. ¿La incapacidad es ocupacional?

Sí

8. ¿Rindió informe de enfermedad o accidente ocupacional en la Corporación del Fondo del Seguro del Estado?

Sí

9. Empleado(a) regresó al trabajo a tiempo completo en:

MM / DD / AAAA

10. ¿Hubo alguna incapacidad anterior a la actual? Sí

Desde MM / DD / AAAA

Hasta MM / DD / AAAA

Aviso de fraude:
Cualquier persona que a sabiendas y con la intención de defraudar presente información falsa en una solicitud de seguro o, que presentare, ayudare, o hiciere presentar, una reclamación fraudulenta para el pago de una pérdida o beneficio, o presentare más de una reclamación por un mismo daño o pérdida, incurrirá en delito grave y convicto que fuere, será sancionado, por cada violación con pena de multa no menor de cinco mil (5,000) dólares, ni mayor de diez mil (10,000) dólares o pena de reclusión por un término fijo de tres (3) años, o ambas penas. De mediar circunstancias agravantes, la pena fija establecida podrá ser aumentada hasta un máximo de cinco (5) años; de mediar circunstancias atenuantes, podrá ser reducida hasta un mínimo de dos (2) años.

Certifico que soy el representante autorizado del patrono del reclamante aquí nombrado y que la información que ofrezco a TOLIC es completa y correcta.

11. Nombre de la empresa/patrono:

12. Nombre de la persona autorizada:

13. Título de persona autorizada:

14. Firma de la persona autorizada: 16. Teléfono:

17. Fax:

15. Fecha: MM / DD / AAAA

18. Correo electrónico:

Nota: Esta sección es necesaria para reclamar por el beneficio de incapacidad. Relevo de prima aplica cuando el reclamante es el Asegurado Principal y Pagador de la póliza. No se aceptará esta sección de no estar completada y firmada por su patrono.

TOL- REC ACC. REV 05/2021

Reclamación por Accidente

Favor utilizar letra de molde. Todos los campos son requeridos.

Sección 5: Declaración del Hospital (completado por el Hospital)

1. Nombre del Paciente:

2. Seguro Social:

3. Edad: 6. Diagnóstico (Dx):

4. Sexo:

5. Tipo de tratamiento: Ambulatorio
7. Código de ICD:

Hospitalización

8. Periodo de Hospitalización en cuarto regular: 9. *Periodo de Hospitalización en Sala de Emergencia:

Fecha de admisión: MM / DD / AAAA

Fecha de alta:

MM / DD / AAAA

Fecha de admisión: MM / DD / AAAA

Fecha de alta:

MM / DD / AAAA

Hora: HH:MM Hora: HH:MM Hora: HH:MM Hora: HH:MM

AM PM AM PM AM PM AM PM

*Aplica en casos donde no había disponibilidad de cuarto en el hospital y el paciente es hospitalizado en otra área hasta que surja disponibilidad de cuarto.

10. Periodo de Hospitalización en cuidado intensivo:

Fecha de admisión: MM / DD / AAAA

11. Tipo de Unidad:

Fecha de alta:

MM / DD / AAAA

12. Periodo de Hospitalización en estado de Coma:

Fecha de admisión: MM / DD / AAAA

Fecha de alta:

MM / DD / AAAA

13. Fecha de Admisiones previas en este Hospital: 14. Diagnóstico Dx:

Desde: MM / DD / AAAA 15. Código de ICD:

Sello del Hospital:

16. Nombre del Hospital:

17. Número de Expediente:

Hora: HH:MM Hora: HH:MM Hora: HH:MM Hora: HH:MM Hasta: MM / DD / AAAA

AM PM AM PM AM PM AM PM

18. Nombre de la persona autorizada: 19. Firma de la persona autorizada: 21. Teléfono: 23. Correo electrónico:

22. Fax:

20. Fecha:

MM / DD / AAAA

TOL- REC ACC. REV 05/2021

Nota: No se aceptará esta sección de no estar completada, firmada y ponchada con el sello oficial del Hospital.
Puede enviar este formulario por alguno de los siguientes medios:
Email: reclamaciones@tolic.com Servicio al Cliente: Teléfono: 787.620.2700 Fax: 787.620.2713 Dirección Postal: TOLIC, GPO Box 363467, San Juan, PR 00936-3467

Autorización para Pago de Beneficios por Depósito Directo

Favor utilizar letra de molde. Todos los campos son requeridos.
Información del Asegurado Principal
1. Nombre del Asegurado Principal
3. Dirección Postal del Asegurado Principal

2. E-Mail

4. Teléfono

Información Bancaria Debe incluir copia de un cheque cancelado de dicha cuenta y/o otra evidencia bancaria que permita validar la cuenta.

1. Institución Financiera

2. Número de Ruta

3. Número de Cuenta

4. Tipo de Cuenta

Cheque

Ahorro

AUTORIZACIÓN Por la presente solicito y autorizo a Trans-Oceanic Life Insurance Company (TOLIC) a enviar a mi persona el monto total de los beneficios reclamados bajo los términos y condiciones establecidos en mis pólizas, siempre y cuando mi reclamo sea elegible para pago. Autorizo que dicho pago se realice mediante transferencia electrónica de fondos (EFT) a la cuenta de cheques o ahorros en la institución financiera indicada en este formulario. Además, consiento y autorizo a TOLIC a que lleve a cabo una solicitud de débito en caso de que hubiere realizado cualquier pago en exceso, pago por error o pago después de mi muerte, por lo que consiento y autorizo a la institución financiera designada en este formulario para que reembolse dicha cantidad a TOLIC. En el caso de que la cuenta bancaria provista en este Formulario sea una mancomunada o conjunta, esto es, que existan otros titulares de la cuenta además de mi persona, relevo y libero totalmente a TOLIC de responsabilidad sobre el pago de beneficios que realice de mis pólizas a través de dicha cuenta, si total o parcialmente el mismo fuere objeto de alguna acción de congelación y/o embargo de fondos; si total o parcialmente dicho pago de beneficios fuere retirado de la cuenta por cualquiera de los titulares de ésta; si total o parcialmente el referido pago no pudiese ser utilizado y/o retirado de la cuenta debido a órdenes judiciales que lo establezcan o por razón del fallecimiento de cualquiera de los titulares de la cuenta, así como por cualquiera otra situación que sea ajena a TOLIC.
Esta autorización para el pago de beneficios por depósito directo permanecerá en vigor hasta que: (1) TOLIC determine rescindirla y/o dejarla sin efecto; (2) TOLIC reciba y procese una notificación por escrito de mi persona dejándola sin efecto; o (3) la institución financiera indicada en esta autorización notifique por escrito a TOLIC su terminación. Cualquier cambio de cuenta bancaria u orden particular para revocar esta autorización, deberá ser sometida por escrito con no menos de cinco (5) días de anticipación. Conjuntamente con esta autorización incluyo copia de un cheque cancelado de dicha cuenta y/o otra evidencia bancaria que permite validar que soy titular en la cuenta. Reconozco que el mecanismo de pago por depósito directo representa un método enteramente discrecional provisto por TOLIC, para facilitar el pago de mi reclamo y que no tiene obligación de así hacerlo. Acepto por este medio que, si por cualquier motivo TOLIC no pudiese procesar el pago de mi reclamo de beneficios a la cuenta aquí indicada, el mismo me será remitido por cheque vía correo regular.
AVISO IMPORTANTE Cualquier persona que a sabiendas y con la intención de defraudar presente información falsa en una solicitud de seguro o, que presentare, ayudare, o hiciere presentar, una reclamación fraudulenta para el pago de una pérdida o beneficio, o presentare más de una reclamación por un mismo daño o pérdida, incurrirá en delito grave y convicto que fuere, será sancionado, por cada violación con pena de multa no menor de cinco mil (5,000) dólares, ni mayor de diez mil (10,000) dólares o pena de reclusión por un término fijo de tres (3) años, o ambas penas. De mediar circunstancias agravantes, la pena fija establecida podrá ser aumentada hasta un máximo de cinco (5) años; de mediar circunstancias atenuantes, podrá ser reducida hasta un mínimo de dos (2) años.

Nombre del Solicitante

Firma del Solicitante o Representante Legal

DD/MM/AAAA Fecha

TOL-RMBS-0219 REV 1220

Email: reclamaciones@tolic.com Servicio al Cliente: Teléfono: 787.620.2700 Fax: 787.620.2713 Dirección Postal: TOLIC, GPO Box 363467, San Juan, PR 00936-3467

Adobe PDF Library 15.0 Adobe InDesign 16.1 (Macintosh)