ASK 21 Authorized Release EASA Form 1
User Manual: ASK-21 Authorized Release EASA Form 1
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82'1.
Approving National Aviation Authority / Country
2. AUTHORISED RELEASE
Zustandige cenehmigungsbehdrde / Staat
LUFTFAHRT-BUNDESAMT
EASA Form
/ Germany
CERTIF
3. FomJreking Number
ATE
1
Freigabebescheinigung EASA-Formblaft
451t2016
1
4. ADDroved Oroanisation
5. Work Order,lContraculnvoice
Name und Anschrifl des Untemehmens
Arbeitsauttrag/BestellunglRec
hnung
(7
rerinter
instruments
Gebr. Winter GmbH
6lttm
l7
na...ihri^n
I
KG Bordgerdte
155074
-
Feinmechanik Hauptstr. 2s, D 72417 Junoinoen
9. Qty
Staudruck-Fahrtmesser 6 FMS 423
1
b4zJ A5-6-Zi
Pitot airspeed-indicalor
10. SerialJBatch-No
1t. Status/Work
129379
neu
Messbereich: 0-160 knots
Range
12.
-
Remarks
Bemerkunsen
'13a. Certifies that
Bescheinigt,
X
Etisibitity
TS 10.210/1 5 vom 18.03.1988
the items identified above were manufactures in conformity to:
das die otEn
autgefuhrten
Afrkel hergestellt wurden jn Ubereinstimmung
r+a. |
mitl
und sich in einem hlriebssicheren Zustand
serurce
Teit-l4s.A.5oFroigabe
certlfis that unless otheMis
bfinden
f]
-
non-approved design data specified in block
b*Chriobeno Arbeit in ubereirE immu[g mit reilrits durct4etuhn wrdo, und
Arbgil tor di6 Eneitung €lntr Freigab€ g@igNt k(
i2
dle
nicht genehmiglen Konstruktonsdaten gemaG Angab€ in Fetd 12
rechlsgutige UnteEchrift
l^,
'. i_
,,_l
)l\
Name
Nummer der Genehmigung
udc (oq mmm yyyyl
Achim Winter
0B
MMM JJJJ)
21 Issue 2
EASA Formblaft 1
,tU. As.ttstrses -tgoaturc
,r,r, .
rodtsg0tugs U,rtffih.ii
1rld, Name
'r',,. l,hm
in
der A{riker im H,nu,c* aul
,/0c. ApprovalrAuthorlsafl on Number
ttumru d$ cmhmtguig
,4e. Date (dd mmm yyyy)
thrn (rTMAr.rUq
VERANTWORTLICHKEITEN DES BENUTZERS/AUSRUSTERS
Thls cedificate does not automatically constituie aulhority to inslaJl the item(s)
where the user/installer perrorms work in accordance with
regulations of an airyorthiness authority different than lhe aiMorthiness authority
specfied in block 1, it is essential that the user/installer
ensures that his/her aiMorthiness authorily accepts items from the aiMorthiness aulhority
specrfied an block 1. stalements in block 13a and
14a do not constitute installation certificalion. ln all cases aircraft mainlenance records
must contain an rnstat,alion certification issued in
accordance with the national regulations by the user/instalier before the aircraft
may be flown.
-
brock 123
'"
Mz 2016
USER/INSTALLER RESPONSIBILITIES
EASA Form 1
d6
DE.21c.0115
Datum (FI
*n", a"grt"tion sp*iried in
;"r;,;;;;;;;;#;;;;;'*"
specified in block 12, the rcrk specified in block 1t and dessib€d in blck 12, was
acompllshed
work the,items are considered ready for releas to wice
t2 nicits a,der6 redgotegl isi, die in F€td .tl 6utgef0hdo und Feldi2
3f!9f011"" with Part-145 and in tesP€ct to that
!B@helnigt
hlerrilt das, renn in Fotd
13b. Authorised Signature
l3d.
| part-r4s.so Rerease ro
approved construction data and are in condition for safe operation
genehmiglen KonsruktonSaten
tr
ASK 21
ve*endbarkei,
- 2l
Ausgabe 2
Diese Bescheinigung verleiht nicht automatisch die Befugnjs zum Einbau der
Artikel.
Fnhrt der Benutzer/AusrLister Arberlen ln uberetnstimmung mtt den vorschriften einer
anderen Luftfahrtbehorde als der in Feld
angeoebenen Luftfahrtbehdrde durch, muss der Benutzer/Ausr0sier sicherstellen,
dass seine Luffiahrtbehdrde Artikel der in Feld 1
angegebenen Luftfahrtbehorde akzeptiert. Angaben in den Feldern 13a und 14a
stellen keine Einbaubescheinigung dar ln jedem Fali
mussen die lnstandhaltungsunterlagen des Luftfahueugs eine Einbaubescheinigung
enthalten, die jn Uberernstrmmung mrt den
nationalen vorschriften vom Benutzer/Ausruster ausgeslellt wurde, bevor ein Flug
mit dem Luftfahzeug durchgetirhd wurde.
.1
821. Approving National Aviation Authority
Zustendige Genehmigungsbehdrde
LUFTFAHRT-BUNDESAMT
"
a
nd Add ress
3. FomJreking Number
2. AUTHORISED RELEASE CERTIF ATE
/ Country
/ Staat
EASA Form
/ Germany
1
Freigabebescheinigung EASA-Formblatt
452t2016
1
Work Order/Contract/lnvoice
5
:
ArbeitsauftragrBestellung/Rechnung
fi'J"TJ."^i":,"flT:T:[,1"x*"
r7
r;ranter
instruments
6.
lte m
1
1
Gebr. winter GmbH & co, KG Bordgeriite
- Feinrnechanik Hauptstr.9. 25, D 72417 Jungingen
Serial-/Batch-No
Qty
7. Description
8. Part No.
Staudruck-Fahrtmesser 6 FMS 423
6423 A5-6-21
10.
55074
11. Status/Work
Status/Arbeiten
1
29380
neu
new
Pitot airspeed-indicator
Messbereich: 0-160 knots
Ranqe
Erisibirity
12. Remarks
ASK 21
TS 10.210/15 vom 18.03.1988
Bemerkungen
't3a. Certilies that the items identified above were manufactures in conformity to:
Bescheinigt,
X
das die oben aufgefuhften Artikel
approved construction data and are in condition for safe operation
genehmigten Konstruklionsdaten
T
hergestellt wurden in 0bereinstmmung mit:
und sich in einem betiebssicheren Zustand befinden
non-approved design data specified in block 12
nicht genehmigten Konstuklionsdaten gemeB Angabe in Feld 12
13c. Approval/Authorisation
13b. Authorised Signature
Num ber
Nummer der Genehmigung
rechtsg0ltge lJnteEchrifl
DE.21G.0115
13e. Date (dd mmm yyyy)
13d- Name
Datum CrT
Achim Winter
MtulM JJJJ)
08 Mz 2016
DEs BENUTzERS/AUSRUSTERS
USER/INSTALLER RESPONSIBILITIES
vERANTwoRTLtcHKEtTEN
This certiflcate does not automatically constitute authority lo install the item(s). Where the user/installer performs work in accordance with
regulations of an aiMorthiness authority different than the aiMorthiness authority specified in block 1, it is essentjal that the user/installer
ensures that his/her aiMorthiness authority accepts items from the aiMorthiness authority specified in block 1. Statements in block 13a and
14a do not constitute installation certification. ln all cases aircrafl maintenance records must contain an installation certification issued in
accordance with the national regulations by the user/installer before the aircraft may be flown.
Diese Bescheinigung verleiht nicht automatisch die Befugnis zum Einbau der Artikel
Fuhrt der Benutzer/Ausritster Arbeiten in Ubereinstimmung mit den Vorschriften einer anderen Luftfahrtbeh6rde als der in Feld 1
angegebenen Luftfahrtbehorde durch, muss der Benutzer/AusrUster sichersiellen, dass seine LuftfahrtbehOrde Artikel der in Feld 1
angegebenen Luftfahrlbehorde akzeptiert. Angaben in den Fetdern 13a und 14a stellen keine Einbaubescheinigung dar. ln jedem Fall
mitssen die lnstandhaltungsunterlagen des Luftfahzeugs eine Einbaubescheinigung enthalten, dte in Uberernstimmung mit den
nationaten Vorschriften vom Benutzer/AusrLister ausgestellt wurde, bevor ein Flug mit dem Luftfahrzeug durchgerirhrt wurde.
EASA Form 1
-
21 Issue 2
EASA Formblatt 1
-
21 Ausgabe 2
1. Approving National Aviation Authority
Zust5ndige Genehmlgungsbehdrde
/ Country
2. AUTHORISED RELEASE
/ Slaat
" fir"T,""^"":J,flT:'J::l"x*"
a
nd
A
ddress
EASA Form
/ Germany
LUFTFAHRT-BUNDESAMT
CERTII ,ATE
3. Fom.Treking Number
1
Freigabebescheinigung EASA-Formblaft
281t2016
1
:
5.
(7
rerirrter
1
instruments
6.
'
Gebr. Winter GmbH & Co, KG Bordgerdte
7. Description
lte m
Work Order/Contracl/lnvoice
8. Part No.
55534
- Feinrnechanik Hauptstr. 25. D 72417 Junqinqen
9" Qty
10- Serial-/Batch-No
1
242793
11. Status/Work
Teile-Nr.
Fein-Grob-Hdhenmesser 4 FGH 40
1
4555
neu
allimeter
new
MeBbereich: 0
- 1.000 - 20.000 feet
range:
'12.
Remarks
Etisibitity
Bemerkunsen
f) various
TS 10.220148 vom 05.03.1990
13a, Certifies that the items identified above were manufactures in conformity to:
$a:rfr145r60 R6lea56, to :rs6rvi6e
Bescheinigl, dass die oben aufgef0hden Adikel hergestelll wurden in Uberetnstmmung mil:
I I ottrer
Regulatlon CpaciRea ln
blorr irg
mdHe, in Feld 12 angegebene Voe-hdft
N7
[\l
approved construction data and are in condition for safe operation
Certities thst,unlosl gtte*ise specified in block 12, the wrk spGclfied.in block ti.and described in block 12, was acmmpiiitred
in acmrdance'with..part:145 and in iespecl to thaiwo* the items ai9 _cgnsgb{pg rea4 for release to seruic€
Bffihdnlgl il€fiint. d6, mnn ln Feu ti ntcrrr arUer* tatgJtegt i*, oie in Feld 11 aiifdeithde und ln Fsld 12
beschriebene Arbait h 0bereirtstmmw! mit frt. i+5 owc@:hn wurce. una ame oei nrriiet iii t-fnHlali auf
genehmigten Konsbuktonsdaten und sich in einem betiebssicheren Zusbnd berinden
T-l
Ll
non-approved design data specilied in block
nicht genehmigten Konslruktionsdaten
'12
gemeB Angabe in Fetd 12
l3b. Authorised Signature
rechtsgnnige
13c, Approval,/Authorisation Number
Unterschrifl
tt
Nummer der Genehmigung
$,P*fi $slleillllfl,ii,#h,nt
;, j': Nirmmbr,doi Ganohdgsg
'
:
DE.21G.0115
(,.-r.
rr::ilillriil
i!
:jrtlt;iiii:::!
13d. Name
13e. Oate (dd mmm yyyy)
Datum CrT M[4M JJJJ)
Achim Winter
't4e. Date {dd mmm yyyy)
i'":'" i
.'
17 Feb 2016
j:..i/"1
'
r:l *. t
'
'
.'
USER/INSTALLER RESPONSIBILITIES
VERANTwoRTLIcHKEITEN
This certificate does not automalically constitute authority to install the item(s). Where the user/inslaller performs work in accordance with
regulations of an aiMorthiness authority different than the aiMorthiness authority specified in block 1, it is essential that the user/installer
ensures that his/her aiMorthiness authority accepts items from the aiMorthiness authority specifled in block 1 . Statements in block I3a and
14a do not constitute installation certification. ln all cases aircrafl maintenance records must contain an installation certification issued in
accordance with the naiional regulations by the user/installer before the aircraft may be flown.
Diese Bescheinigung verleiht nicht automatisch die Befugnls zum Einbau der Artikel.
Ftihrt der Benutzer/Ausr0ster Arb,erten rn Uberernstrmmung mit den Vorschriften einer anderen Luftfahrtbehorde als der in Feld 1
angegebenen Luftfahrtbehorde durch, muss der Benutzer/Ausruster sichersiellen, dass seine Luftfahrtbehorde Artikel der in Feld 1
angegebenen LuftfahrtbehOrde akzepliei. Angaben in den Feldern 13a und 14a stellen keine Einbaubescheinigung dar. ln jedem Fall
EASA Form 1
-
2'1
lsue 2
EASA Formblat 1
- 21 Ausgabe 2-
DEs BENUTzERS/AUSRUSTERS
mussen die lnslandhaltungsunterlagen des Luftfahzeugs eine Einbaubescheinigung enthalten, die in Ubereinslimmung mit den
nationalen Vorschriften vom Benutzer/Ausrirster ausgestellt wurde, bevor ein Flug mil dem Luftfahzeug durchgefuhrt wurde.
1. Approving National Aviation Authority
Zustandige Genehmigungsbehdrde
/ Country
LUFTFAHRT-BUNDESAMT
3, Flm.Treking Number
2. AUTHORISED RELEASE CERTIT -ATE
/ Staat
EASA Form
/ Germany
1
Freigabebescheinigung EASA-Formblaft
280t2016
1
5. Work Order/Contract/lnvolce
"fi T"1'"'."^i,:,',:,T:'J:f,1"#*andaddress:
Arbeitsauft rag/Bestellung/Rechnung
(7
urirrter
instruments
5.ltem
1
Gebr. winter GmbH & co, KG Bordgerdte
8. Part
7- Description
Fein-Grob-Hohenmesser 4 FGH 40
I
No.
55534
- Feinnrechanik Hauptstr.9. 25, D 72417 Jungingen
10. Serial-/Batch-No
Qty
4555
242792
1'1. Status/Work
neu
altimeter
new
MeBbereich: 0
- 1.000 - 20.000 feet
range:
Elisibility
12. Remarks
Bemerkunsen
g1 V?IIOUS
TS 10.220148 vom 05.03.1990
::::::::: ::::
l3a. Certifies that the items identified above were manufactures in conformity to:
Bescheinigt.
tsz
lr\
part-145.50 Relea6e to
da$ die oben aufgef[hden Aftkel hergeslelll wurden tn Ubereinslimmung mit:
approved construction data and are in condition for safe operation
non-approved design data specified in block
:
::::::::::::::::::::::::
I I Other
I
l otheMis
'12
nichl genehm;gten Konstuktionsdalen gemag Angabe in Feld 12
l3b. Authorised Signature
rechtsgultige
13c. Approval/Authorisaiion Num ber
Unterschrift
/
i /
;
Nummer der Genehmigung
DE.21G.0115
d.-
.,''.'
l3e. Date (dd mmm yyyy)
13d. Name
Datum OT
Name
Achim Winter
MMlvl
JJJJ)
17 Feb 2016
USER/INSTALLER RESPONSIBILITIES
l4d. llame
m
1fir14;!@iilii!11rl1lX1lil1itt'1L..1
,iiaa
iiiriDl'iiiiii,rEry
VERANTWORTLICHKEITEN DES BENUTZERS/AUSRUSTERS
(s).
wEE
Regulatlon Epecifled ln block 123
speofied rn block 12. the wrk specified in block 11 and d€scIibed in block 12. was acmmplishsd
part-145 and in respecl to thal work the items are considered reary for release to seruicE
genehmiqten Konsfuktionsdaten und sich in einem betriebssicheren Zustand bellnden
l l
::
Servic€
rhs
us' n*r.rp.tums
(
(
2,
1. Approving Competent Authority / Country
Zu$endige GenehmigungsbehOrde / Staat
3. FormTracking Number
AUTHORISED RELEASE CERTIFTCATE
FREIGABEBESCHEINIGUNG
Luftfah rt-Bundesamt / Germany
EASA FORM
1
EASA.FORMBLATT
1
Lfd. Nummer
1507313
4. Organisation Name and Mdress
5. Work Order/ Contract / lnvoice
Name und Anschrift des Unternehmens
Arbeitsauftrag / Bestellung / Rechnung
Becker Avionics GmbH - Baden Airpark B 100 -77896 Rheinmtinster
6. ltem
217948
7. Description
9. Quantity
Pos.
Beschreibung
Teile-Nr.
01
VHF-Transceiver (ETSO - 2C37 el2C3&el
AR6201-(122)
Number
Menge
11.
Status/Work
Werk- / Losnummer
Status / Arbeiten
o5725
NEW
12, Remarks
Bemerkungen
for
01
: License Number: EASA.2lO.1249;
i
BAG Article Number: 0636.355-910; Change lndex: 0; Software Version
13a. Certifies that the items identified above were manufactured in conformity
to-
Bescheinigt, dass die oben angegebenen Artikel hergestellt wurden in Ubereinstimmung mit:
A
\
^ff"+ry
3b. Arthorized Signature
Sd.rlame
(/u^
Service
Freigabe
certities
thtlt1otherwise
forrereasetoservice.
,
nicht genehmigten KonstruKionsdaten gemaB Angabe in Fetd
"
i2
Nr. der Genehmigung
DE.21c.0075
13e. Date (dd/mmm/yyyy)
Dieter Hitzinger
- Issue 2
EASA Fomblatt 1 - Ausgabe 2
Datum
16/Dec/2015
lfb.
,
K"with
Bescheinigt hiermit, dass, wenn in ferO
mitreil-145
X"H?:iifl*t
13c. Approval / Authorisation Number
2.OG
Other regulation specified in block
tr
Andere, in Fetd 12 angegebene
12
Vorschrift
/
-/
specified in block 12, the work identified in btock tt
in btock 12,
was accomplishea-'iitrqq$ance with PABT 145 and in respect to that work thgifefs are considered ready
approved design dala and are in a condition for sale operation
non-approved design data specified in block 12
t
PAHT 145.A"50 Belease to
q1.t+s.A.so
genehmiglen Konstruldionsdaten und sich in einem betriebssicheren Zustand belinden
tr
4.OG
"otffii*d
PABTl45an
hi*qtanderes
festgelegt
is
t,
/
Oie
infeyt#gefrihrte
durchsefuhrtwurde)\A\p,F6frcxaLIt
Authorised Signalun
Rechtsgr.ittigeUnterschrift
'-[,]y
und in Fetd 12 beschriebene Arbeit in
dieie Arbeitfurdie Erteiluns einer Freisabe
DE.14s.01
1 rte. Date (dd/mmn/yyyy)
1. Approving National Aviation Authority
Zustdndige Genehmigungsbehdrde
i
/ Country
/ Staal
2. AUTHORISED RELEASE CERTIF ATE
EASA Form
/ Germany
LUFTFAHRT-BUNDESAMT
3.
1
Freigabebescheinigung EASA-Formblatt
FomJreking
Number
423t2016
1
tilll"';','."*"."r'r:-T:"J#1"#Ii
5- Work Order/Contract/lnvoice
Arbeitsauft raolBestelluno/Rechnung
r7
155074
reeitrter
instruments
Gebr. winter GmbH & co, KG Bordgerdte
7. Description
6.ltem
8. Part No.
Stauscheiben-Variometer 5 StV 5-3
1
Vane type variometer
Messbereich
t
- Feinnrechanik Hauptstr.L 25, D 72417 Junqinqen
10. Serial"/Batch-No
Qty
11. Status/Work
87044
5253
neu
new
10 knots
range
AusgleichsgefdB: 0,45
I
expansion tank
Elisibilty
12. Rem arks
Bemerkunsen
'13a. Certifies that
X
.a....
the items identified above were manufactures in conformity to:
das die oben aufgef0hrlen Artikel hergestellt
Be$heinigt,
c) various
TS 10.230/1 3 vom 23.05.1980
r:.,:,:
.:.a)aarruafruta..,ia'j.:,
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:
wurden in Ubereinsfmmung mil:
iar Ll
part-145.60 Rolea3o to
:
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Tdl-,l,154.50 Frebebe
iriil:ll:t:illll:::il:
approved construction data and are in condition for safe operation
genehmigten KonstruKionsdalen und sich in einem betriebssicheren Zustand befinden
tr
d
a*rr"irrd'hi*il. i"*.'on in fi,ia lz ni"n" anaerq testgrled G Ae in Fold 11 .uf06f0Mo und in F6u g --- --- -.
uiiarrrirae *teiln Uiiteimdinmuni m* raLt45turctq"-!0hrr *ud; urt-oas aer entet im HlnHlck 8ts
' -.- :.
denrteltfordlelrtellurqeirerFrelgab€0p.sgns{.Fr.;.:.ie
. "-': Ilr
,_
,
non-approved design data specified in block 12
nicht genehmigten Konstuklionsdaten gemaB Angabe in Feld 12
13b. Authorised Signature
rechbsollise
*-:
:i
It" t I .::;l "j"
+ '. 't iid** *
:
''t'
"
13c. Approval/Authorisation Number
Unlerschrifl
Nummer der Genehmigung
,
/\i"\"la.'
I
DE.21G.0115
i I
jt"u'
13e. Date (dd mmm yyyy)
'13d. Name
Datum fTTMMMJJJJ)
Name
Achim Winter
03 Mrz 2016
DEs BENUTzERS/AUsRUsrERs
USER/INSTALLER RESPONSIBILITIES
vERANTwoRTLtcHKEtTEN
This certificate does not automatically constitute authority to install the item(s). Where the user/installer performs work in accordance with
regulations of an aiMorlhiness authority different than the aiMorthiness authority specified in block 1, it is essenlial that the user/installer
ensures that his/her aiMorthiness authority accepts items from the aiMorthiness authority specified in block 1. Statements in block 13a and
14a do not constilute installation certification. ln all cases aircrafl maintenance records must contain an installalion certification issued in
accordance with the national regulations by the user/installer betore the aircraft may be flown.
Diese Bescheinigung verleiht nicht automatisch die Befugnis zum Einbau der Artikel.
Fuhrt der Benutzer/Ausrirster Arbeiten in Ubereinslimmung mrl den Vorschriften einer anderen Luftfahrtbehorde als der in Feld 1
angegebenen Luftfahrtbehorde durch, muss der Benutzer/Ausrirster sicherstellen, dass seine Luftfahrtbehdrde Artikel der in Feld 1
angegebenen Luftfahrtbehorde akzeptiert. Angaben in den Feldern 13a und 14a stellen keine Einbaubescheinigung dar. ln jedem Fall
milssen die lnstandhaltungsunterlagen des Luftfahzeugs eine Einbaubescheinigung enthalten, dre in Ubereinstimmung mil den
nationalen Vorschriften vom Benutzer/Ausr0ster ausgestellt wurde, bevor ein Flug mit dem Luftfahrzeug durchgefilhrt wurde.
EASA Form 1
-
21
lsue
2
EAsA-Formblafl
'1
-
21
Au{abe 2
1. Approving National Aviation Authority
Zustandige Genehmigungsbehdrde
/ Country
2. AUTHORISED RELEASE CERTIT ATE
/ Staat
LUFTFAHRT-BUNDESAMT
EASA Form
/ Germany
3.
FomJreking
Number
1
Freigabebescheinigung EASA-Formblaft
424t2016
1
5. Work Order/Contract,/lnvoice
"flH:,'."^i.:,',:'T:T:111"*TJ
(z
rerrrrter
instruments
155074
'Gebr. winter GmbH & co, KG Bordgeriite
6.ltem
7. Description
1
Stauscheiben-Variometer 5 StV 5-3
8. Part No.
- Feinmechanik
Hauptstr. 25, D 72417 Jungingen
9. Qty
10. Serial-/Batch-No
11. Status/Work
1
87045
neu
SfalrdArbeiten
Vane type variomeler
Messbereich
t
5253
new
10 knots
range
AusgleichsgefdB: 0,45
I
expansion tank
12. Remarks
Erisibitiry
Bemerkunsen
'13a, Certifies
that the items identified above were manufactures in conformity to:
Bescheinigt, dass die oben aufgefihden Adikel hergBtellt wurden in Ubereinstimmung
X
r) various
TS 10.230/13 vom 23.05.1980
lil,i{iilt${*ilLlild}i'$i
approved construction data and are in condition for safe operation
'13b.
nicht genehmigten Konsbuklionsdaten
'iilN
t|tlt$*il
1
r'\\-$-
3c. Approval/Authorisation
Number
!i]$ ,N4!,Y.W;\fr':tti.
. *._ d..".
redrEgofiigo'UntsEc}lrifi "
l.lb. Authorlsed Signature,
Nummer der Genehmigung
t
DE.21G.0115
tt1.1':
l4Lt';i'
13d. Name
'"-
''. "
!""'
.''
1
--::-
13e. Date (dd mmm yyyy)
Datum (l-I MMM JJJJ)
Name
Achim Winter
03 Mrz 2016
Ef,UTZEBIAUSROSTERS
m3e sb do* noi
'hn'&'[y
@mrtuL
'ulhodry
b h3bltlh.
ir.m(.).
wbts th! usrnsb br
pstu,ms
v@hdfr
,
Jn bl@k 12r was
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T
12 sgegob€n.
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l2
Authorised Signature
specmed ln block 123
lHffi
gemaB Angabe in Feld 12
rechtsgiltige Unterschrift
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itr*9gr,B.1x$isllliil*r,,w
6iF]i]iasF
lil|ii',ili,#&Iffi
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non-approved design data specified in block
.
ffi
genehmigten Konstuklionsdaien und sich ln einem bekiebsicheren Zusland befinden
tr
!iilii|ii'i;I$,:ili!:tlllll
tr:r, i:r,ltl|ti,ili,laliill
mit:
affiplished'
"
1.
L
Approving Competent Authority / Country
2.
Zustandige Genehmigungsbehorde/Staat
Luftfahrt-Bundesamt / Germa ny
Freioabebescheiniouno EASA-Formblatt
Name und Anschrift des Unlemehmens'
7.
6. ltem
Form Tracking Number
Lfd Nummer
N47-15
1
TOST GmbH Flugzeuggeratebau MUnchen
Organisation Name and Address:
4-
3.
AUTHORIZED RELEASE CERTIFICATE
EASA F]ORM 1
5. Work Order/ContracVl
Thalkirchner StraRe 62, D-80337 Milnchen, Deutschland
I 0049 89 - 544 599 0
E 0049 89 - 544 599 70
9.
8. Part No
Description
Aa.^h16iht,^^
10.
Qty.
g
Ls 35-30787
11.
Serial No.
nvoice
Arbeitsauftrag/Bestellung/Rechnun
Status^/Vork
ar-i1c/AA6i+6n
Teile-Nr.
055572
5" disc brake wheel Penta 125- 1%
Prototyp
1811
1
Prototyp
5" Scheibenbremsrad Penta 125- 1%
12. Remarks
Bemerkungen
Specification 55BP, issue 5/2014,pending approved data
Spezifikation 5SBP, Ausgabe 5120'14, ausstehende Genehmigung der Daten
13a.
Certifles that the items identified above were manufactured in conformity to:
BescheinEt, dass die oben angegebenen Artikel hergestellt wrden in Ubere:nstrmmung mrt:
I I
approved design data and are in condition forsafe operation
genehmigten Konstruktionsdaten
l|l
und sich in einem betriebssicheren
non-approved design data specified in block 12
descheinigt
Authorised Signature
RechtsgLiltige Unterschrift
t)
.r"/
in Feld 12 nichts anderes festgelegt
isl die in
Feld 11 aufgeriihrte und ln Feld
'12
beschriebene Arbeit in Ubereinstimmmg mit
Nummer der Genehmigung
DE.21G.0065
EMFWORru4reMN
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DES
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03 Sep 2015
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by
'.
h ugrrobkh€e
BENMEAUSROSERS
d &bdd
EASA-Form 1 - 21 lssue 2
EASA-Fomblatt 1 - 21 Ausgabe 2
'Ftu
:
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Datum (TT/MMlil/JJJJ)
.E+b toB.Fm h..Mffia;ftdy
e.MEq
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Date (dd/mmm/yyyy)
Maschkowitz
@
wsn
13c. Approval/Authorisation Number
l3e.
Name
Name
o
dass.
oemeB Anaabe in Feld 12
{" "=;-t{;
13d.
himit,
1eil-145durchgefdhrtwurdeuMd€sEderArtikelimHinblickaufdleseArbeit'iirdieErteilungderFEigabegeeignetist,
nicht aenehmiqten Konstruktionsdaten
13b.
Zustand befinden
4!!rE6dc#ib4.eb
t,a/A5dbilildbi
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Vorlaqenversion 4
)
-
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1:
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j
1
-
3.
Approrir:g competeol Authorit-r,' Cormtr,y
DIRECTION GENERALE DE
L'AVIATION CIVILE
FRANCE
Formulaire
MICHELIN
7.
ltem / /fem
Description
I'EASA
LPAV
Place des Carmes-d6chaux
63040 CLERMONT.FENNNru O CEDEX
8.
/ Description
5.
-
FRANCE
6.
t
1
4336S001 37
]
Part No. I N" de pi6ce
10.
19. Aty I Qfd
Serial No.
5.00-5/6/120
13a
tr
/
Etat
/ Travaux
NEW
IilililililIiltilfl
uilililililIililtilIril
'This document has been issued according to an approved computer generated signature procedure'
'Ce document a etd 6mis selon une proc6dure approw6e de signature electronique'
Norme(s):TSOC62,ETSOC62
ETSOC62 Approval number: EASA.2l 0.892
Certifies that the items identified above were manufactured in conformity to :
Certifie que les €l6ments identifi6s ci-dessus onf dt6 fabriques contorm6ment aux
B
Status / Work
1
Remarks
Rernarques
11.
t N" s6rie
4336S001 37
llltil]il
12.
Work Order 1 Contract / lnvoice
fun de conmande/ ConM/ Fxturc
I
072-312-A
N/A
de rqpdre du Fotmdaite
14t110427/NKE/N/B
EASA F RM1
Organisation Name and Address :
Nom et Adresse de l'Organisme :
4.
ire Autorisi
Certificat Lihera
Form Tracking Number
Jf
AUTHORISED RELE SE CERTIFICATE
,$ rttviki C\w q tta ta?a1's
14a.
E
Parl 145tK3O Release to
Service
senrice
tr
approved design data and are in a condition for sale operation
donnaes de conceptlon approuvees et sont en 6tat de fonctionner en toute securfte
non-approved design data specified in block 12
donndes de conception non approuvdes spdcifides dans la case 12
Other regulatiogr-{pecified in block 12
Autre regleF{entation prdcisie en case 12
Apprgdation pour remise en
Seldn Partie '|'a'A'&
145.A.50
:
/'
7""',a"'!
,/
Certifiglhat unless otherwise specified in block 12. the work igeftified in block 11 and described in block
1z.rrhs accomplished in accordance with Part 145 and in geSpect to that work the items are considered
l{adu lor release to
cefitile que, sauf
service.
,/'
tnctrcailon contratre spectfrce 9Il case'Iz, les tavaux $renililes en case 17 eI
ddcrlts en case 12 ofi eb rdatts1s conformdry{nt A ta parlie 145 et qu'au vu de ces travaux, les
pi6ces sont consid6r€es pr€fes
13c.
13b. Authorised Signat ure
Sidnature autariltAp
ApprovauAuthorisation Number
N u m 4 ro d' ag re m e nfld' a utorl s atio n
i
Ia remise gr{service.
14b. Authorised Signature
Signaturc autorisde
14c.
14d. Name / /Vom
'14e. Date idd mmm yyyy)l
Certificate/Approval Ref. No
N" du Certific at/Ag rdment
FR.21G.0100
13e.
13d. Name I i/om
Date {dd mmm yyyy)
I
Date {jj mmm aaaa)
15 Dec 2014
at.o
rcA i,t./r',i3
USEMN9IALER RESPotlSlgl"lTES / F.spo&Dnrras dG , urtttacu/hita
n s @rt'ficale dEs nol autmaii@ry .rn{ltde adho y lo lnst.ll th€ lem(3).
ce
doaM, E
@nlntnF
pas'o.AN htto a6n
d'kstanet
adh.rity aEeds teN lrom the aimd{iiBs authorly sp..in
aon
d ln block
arnothl.la navlo& lU acc6pr.las hrns [ndtt. Fat l'atlto rl
befo.e ihe ancEn
my
EASA Form 1 lssue
be
iwn
2l Formulaire t
de f EASA Edition 2
I
I
1 .
& tEvlgfr
na rennonrtc
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i2*
1.
mmm aaaa)
(
1.
Approving Competent Authority / Country
2.
Zustandige Genehmigungsbeh6rde/Stiaat
Luftfahrt-Bundesamt / Germany
3.
AUTHORIZED RELEASE CERTIFICATE
EASA FORM 1
Form Tracking Number
Lfd. Nummer
746-14
Freioabebescheiniounq EASA-Formblaft {
4.
TOST GmbH Flugzeuggeretebau Mfinchen
Thalkirchner StraBe 62, D-80337 MUnchen, Deutschland
E 0049 89 - 544 599 70
I 0049 89 - 544 599 0
Organisation Name and Address:
Name und Anschrift des Lrntemehmens:
7.
6. ltem
8.
Description
9.
Part No
10.
Qty.
Serial No.
Arbeitsauft rag/Bestellung/Rechnung
N/A
11.
Werk/Los-Nr
Teile-Nr.
Ra<.hrcih',nd
Pos
5. Work Order/ContracUlnvoice
0341 00
4" Landing wheel 100- 17v
11433
1
StatusMork
Strfir
Source Exif Data:
File Type : PDF
File Type Extension : pdf
MIME Type : application/pdf
PDF Version : 1.3
Linearized : Yes
Create Date : 2016:09:30 09:56:16-05:00
Creator : Canon SC1011
Modify Date : 2016:11:15 20:28:27-05:00
XMP Toolkit : Adobe XMP Core 5.4-c005 78.147326, 2012/08/23-13:03:03
Creator Tool : Canon SC1011
Metadata Date : 2016:11:15 20:28:27-05:00
Producer : My Image Garden
Document ID : uuid:1ac2e4f7-64fc-49de-ad0e-8fc079b79119
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Format : application/pdf
Page Count : 14
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