ASK 21 Authorized Release EASA Form 1

User Manual: ASK-21 Authorized Release EASA Form 1

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82'1. Approving National Aviation Authority / Country

Zustandige cenehmigungsbehdrde / Staat

LUFTFAHRT-BUNDESAMT / Germany

2. AUTHORISED RELEASE CERTIF ATE

EASA Form 1

Freigabebescheinigung EASA-Formblaft 1

3. FomJreking Number

451t2016

4. ADDroved Oroanisation

Name und Anschrifl des Untemehmens

(7

rerinter

instruments

-

6lttm l7 na...ihri^n Gebr. Winter GmbH IKG Bordgerdte - Feinmechanik Hauptstr. 2s, D 72417 Junoinoen

5. Work Order,lContraculnvoice

Arbeitsauttrag/BestellunglRec hnung

155074

9. Qty 10. SerialJBatch-No 1t. Status/Work

1Staudruck-Fahrtmesser 6 FMS 423

Pitot airspeed-indicalor

Messbereich: 0-160 knots

Range

b4zJ A5-6-Zi 129379 neu

12. Remarks Etisibitity ASK 21

Bemerkunsen TS 10.210/1 5 vom 18.03.1988 ve*endbarkei,

'13a. Certifies that the items identified above were manufactures in conformity to:

Bescheinigt, das die otEn autgefuhrten Afrkel hergestellt wurden jn Ubereinstimmung mitl

Xapproved construction data and are in condition for safe operation

genehmiglen KonsruktonSaten und sich in einem hlriebssicheren Zustand bfinden

non-approved design data specified in block i2

nicht genehmiglen Konstruktonsdaten gemaG Angab€ in Fetd 12

tr

r+a. | | part-r4s.so Rerease ro serurce f] *n", a"grt"tion sp*iried in brock 123

Teit-l4s.A.5oFroigabe - ;"r;,;;;;;;;;#;;;;;'*" '"

certlfis that unless otheMis specified in block 12, the rcrk specified in block 1t and dessib€d in blck 12, was acompllshed

! 3f!9f011"" with Part-145 and in tesP€ct to that work the,items are considered ready for releas to wice

B@helnigt hlerrilt das, renn in Fotd t2 nicits a,der6 redgotegl isi, die in F€td .tl 6utgef0hdo und in Feldi2

b*Chriobeno Arbeit in ubereirE immu[g mit reilrits durct4etuhn wrdo, und d6 der A{riker im H,nu,c* aul

dle Arbgil tor di6 Eneitung €lntr Freigab€ g@igNt k(

13b. Authorised Signature

rechlsgutige UnteEchrift l^,

'. i_

,,_l )l\

Nummer der Genehmigung

DE.21c.0115

,tU. As.ttstrses -tgoaturc

,r,r, . rodtsg0tugs U,rtffih.ii ,/0c. ApprovalrAuthorlsafl on Number

ttumru d$ cmhmtguig

l3d. Name

Achim Winter

udc (oq mmm yyyyl

Datum (FI MMM JJJJ)

0B Mz 2016

1rld, Name

'r',,. l,hm ,4e. Date (dd mmm yyyy)

thrn (rTMAr.rUq

USER/INSTALLER RESPONSIBILITIES

Thls cedificate does not automatically constituie aulhority to inslaJl the item(s) where the user/installer perrorms work in accordance with

regulations of an airyorthiness authority different than lhe aiMorthiness authority specfied in block 1, it is essential that the user/installer

ensures that his/her aiMorthiness authorily accepts items from the aiMorthiness aulhority specrfied an block 1. stalements in block 13a and

14a do not constitute installation certificalion. ln all cases aircraft mainlenance records must contain an rnstat,alion certification issued in

accordance with the national regulations by the user/instalier before the aircraft may be flown.

VERANTWORTLICHKEITEN DES BENUTZERS/AUSRUSTERS

Diese Bescheinigung verleiht nicht automatisch die Befugnjs zum Einbau der Artikel.

Fnhrt der Benutzer/AusrLister Arberlen ln uberetnstimmung mtt den vorschriften einer anderen Luftfahrtbehorde als der in Feld .1

angeoebenen Luftfahrtbehdrde durch, muss der Benutzer/Ausr0sier sicherstellen, dass seine Luffiahrtbehdrde Artikel der in Feld 1

angegebenen Luftfahrtbehorde akzeptiert. Angaben in den Feldern 13a und 14a stellen keine Einbaubescheinigung dar ln jedem Fali

mussen die lnstandhaltungsunterlagen des Luftfahueugs eine Einbaubescheinigung enthalten, die jn Uberernstrmmung mrt den

nationalen vorschriften vom Benutzer/Ausruster ausgeslellt wurde, bevor ein Flug mit dem Luftfahzeug durchgetirhd wurde.

EASA Form 1 - 21 Issue 2 EASA Formblaft 1 - 2l Ausgabe 2

821. Approving National Aviation Authority / Country

Zustendige Genehmigungsbehdrde / Staat

LUFTFAHRT-BUNDESAMT / Germany

2. AUTHORISED RELEASE CERTIF ATE

EASA Form 1

Freigabebescheinigung EASA-Formblatt 1

3. FomJreking Number

452t2016

" fi'J"TJ."^i":,"flT:T:[,1"x*" a nd Add ress :

r7

r;ranter

instruments Gebr. winter GmbH & co, KG Bordgeriite - Feinrnechanik Hauptstr. 25, D 72417 Jungingen

5Work Order/Contract/lnvoice

ArbeitsauftragrBestellung/Rechnung

550741

6. lte m7. Description 8. Part No. 9. Qty 10. Serial-/Batch-No 11. Status/Work

Status/Arbeiten

1Staudruck-Fahrtmesser 6 FMS 423

Pitot airspeed-indicator

Messbereich: 0-160 knots

Ranqe

6423 A5-6-21 1 29380 neu

new

12. Remarks

Bemerkungen TS 10.210/15 vom 18.03.1988

Erisibirity ASK 21

't3a. Certilies that the items identified above were manufactures in conformity to:

Bescheinigt, das die oben aufgefuhften Artikel hergestellt wurden in 0bereinstmmung mit:

Xapproved construction data and are in condition for safe operation

genehmigten Konstruklionsdaten und sich in einem betiebssicheren Zustand befinden

non-approved design data specified in block 12

nicht genehmigten Konstuklionsdaten gemeB Angabe in Feld 12

T

13b. Authorised Signature

rechtsg0ltge lJnteEchrifl

13c. Approval/Authorisation

Nummer der Genehmigung

DE.21G.0115

Num ber

13d- Name

Achim Winter

13e. Date (dd mmm yyyy)

Datum CrT MtulM JJJJ)

08 Mz 2016

USER/INSTALLER RESPONSIBILITIES

This certiflcate does not automatically constitute authority lo install the item(s). Where the user/installer performs work in accordance with

regulations of an aiMorthiness authority different than the aiMorthiness authority specified in block 1, it is essentjal that the user/installer

ensures that his/her aiMorthiness authority accepts items from the aiMorthiness authority specified in block 1. Statements in block 13a and

14a do not constitute installation certification. ln all cases aircrafl maintenance records must contain an installation certification issued in

accordance with the national regulations by the user/installer before the aircraft may be flown.

vERANTwoRTLtcHKEtTEN DEs BENUTzERS/AUSRUSTERS

Diese Bescheinigung verleiht nicht automatisch die Befugnis zum Einbau der Artikel

Fuhrt der Benutzer/Ausritster Arbeiten in Ubereinstimmung mit den Vorschriften einer anderen Luftfahrtbeh6rde als der in Feld 1

angegebenen Luftfahrtbehorde durch, muss der Benutzer/AusrUster sichersiellen, dass seine LuftfahrtbehOrde Artikel der in Feld 1

angegebenen Luftfahrlbehorde akzeptiert. Angaben in den Fetdern 13a und 14a stellen keine Einbaubescheinigung dar. ln jedem Fall

mitssen die lnstandhaltungsunterlagen des Luftfahzeugs eine Einbaubescheinigung enthalten, dte in Uberernstimmung mit den

nationaten Vorschriften vom Benutzer/AusrLister ausgestellt wurde, bevor ein Flug mit dem Luftfahrzeug durchgerirhrt wurde.

EASA Form 1 - 21 Issue 2 EASA Formblatt 1 - 21 Ausgabe 2

1. Approving National Aviation Authority / Country

Zust5ndige Genehmlgungsbehdrde / Slaat

LUFTFAHRT-BUNDESAMT / Germany

2. AUTHORISED RELEASE CERTII ,ATE

EASA Form 1

Freigabebescheinigung EASA-Formblaft 1

3. Fom.Treking Number

281t2016

" fir"T,""^"":J,flT:'J::l"x*" a nd A ddress :

(7

rerirrter

instruments ' Gebr. Winter GmbH & Co, KG Bordgerdte - Feinrnechanik Hauptstr. 25. D 72417 Junqinqen

5.

1 55534

Work Order/Contracl/lnvoice

6. lte m7. Description 8. Part No.

Teile-Nr.

9" Qty 10- Serial-/Batch-No 11. Status/Work

1Fein-Grob-Hdhenmesser 4 FGH 40

allimeter

MeBbereich: 0 - 1.000 - 20.000 feet

range:

4555 1242793 neu

new

'12. Remarks

Bemerkunsen TS 10.220148 vom 05.03.1990

Etisibitity f) various

13a, Certifies that the items identified above were manufactures in conformity to:

Bescheinigl, dass die oben aufgef0hden Adikel hergestelll wurden in Uberetnstmmung mil:

N7

[\l approved construction data and are in condition for safe operation

genehmigten Konsbuktonsdaten und sich in einem betiebssicheren Zusbnd berinden

T-l

Ll non-approved design data specilied in block '12

nicht genehmigten Konslruktionsdaten gemeB Angabe in Fetd 12

$a:rfr145r60 R6lea56, to :rs6rvi6e I I ottrer Regulatlon CpaciRea ln blorr irg

mdHe, in Feld 12 angegebene Voe-hdft

Certities thst,unlosl gtte*ise specified in block 12, the wrk spGclfied.in block ti.and described in block 12, was acmmpiiitred

in acmrdance'with..part:145 and in iespecl to thaiwo* the items ai9 _cgnsgb{pg rea4 for release to seruic€

Bffihdnlgl il€fiint. d6, mnn ln Feu ti ntcrrr arUer* tatgJtegt i*, oie in Feld 11 aiifdeithde und ln Fsld 12

beschriebene Arbait h 0bereirtstmmw! mit frt. i+5 owc@:hn wurce. una ame oei nrriiet iii t-fnHlali auf

l3b. Authorised Signature

rechtsgnnige Unterschrifl tt

(,.-r.

13c, Approval,/Authorisation Number

Nummer der Genehmigung

DE.21G.0115

rr::ilillriil i!

:jrtlt;iiii:::!

$,P*fi $slleillllfl,ii,#h,nt

: ;, ' j': Nirmmbr,doi Ganohdgsg

13d. Name

Achim Winter

13e. Oate (dd mmm yyyy)

Datum CrT M[4M JJJJ)

17 Feb 2016

't4e. Date {dd mmm yyyy) i'":'" i ' ' '

.' j:..i/"1 r:l *. t .'

USER/INSTALLER RESPONSIBILITIES

This certificate does not automalically constitute authority to install the item(s). Where the user/inslaller performs work in accordance with

regulations of an aiMorthiness authority different than the aiMorthiness authority specified in block 1, it is essential that the user/installer

ensures that his/her aiMorthiness authority accepts items from the aiMorthiness authority specifled in block 1 . Statements in block I3a and

14a do not constitute installation certification. ln all cases aircrafl maintenance records must contain an installation certification issued in

accordance with the naiional regulations by the user/installer before the aircraft may be flown.

VERANTwoRTLIcHKEITEN DEs BENUTzERS/AUSRUSTERS

Diese Bescheinigung verleiht nicht automatisch die Befugnls zum Einbau der Artikel.

Ftihrt der Benutzer/Ausr0ster Arb,erten rn Uberernstrmmung mit den Vorschriften einer anderen Luftfahrtbehorde als der in Feld 1

angegebenen Luftfahrtbehorde durch, muss der Benutzer/Ausruster sichersiellen, dass seine Luftfahrtbehorde Artikel der in Feld 1

angegebenen LuftfahrtbehOrde akzepliei. Angaben in den Feldern 13a und 14a stellen keine Einbaubescheinigung dar. ln jedem Fall

mussen die lnslandhaltungsunterlagen des Luftfahzeugs eine Einbaubescheinigung enthalten, die in Ubereinslimmung mit den

nationalen Vorschriften vom Benutzer/Ausrirster ausgestellt wurde, bevor ein Flug mil dem Luftfahzeug durchgefuhrt wurde.

EASA Form 1 - 2'1 lsue 2 EASA Formblat 1 - 21 Ausgabe 2-

1. Approving National Aviation Authority / Country

Zustandige Genehmigungsbehdrde / Staat

LUFTFAHRT-BUNDESAMT / Germany

2. AUTHORISED RELEASE CERTIT -ATE

EASA Form 1

Freigabebescheinigung EASA-Formblaft 1

3, Flm.Treking Number

280t2016

"fi T"1'"'."^i,:,',:,T:'J:f,1"#*andaddress:

(7

urirrter

instruments Gebr. winter GmbH & co, KG Bordgerdte - Feinnrechanik Hauptstr. 25, D 72417 Jungingen

5. Work Order/Contract/lnvolce

Arbeitsauft rag/Bestellung/Rechnung

1 55534

5.ltem 7- Description 8. Part No. 9. Qty 10. Serial-/Batch-No 1'1. Status/Work

IFein-Grob-Hohenmesser 4 FGH 40

altimeter

MeBbereich: 0 - 1.000 - 20.000 feet

range:

4555 242792 neu

new

12. Remarks

Bemerkunsen TS 10.220148 vom 05.03.1990

Elisibility g1 V?IIOUS

l3a. Certifies that the items identified above were manufactures in conformity to:

Bescheinigt. da$ die oben aufgef[hden Aftkel hergeslelll wurden tn Ubereinslimmung mit:

tsz

lr\ approved construction data and are in condition for safe operation

genehmiqten Konsfuktionsdaten und sich in einem betriebssicheren Zustand bellnden

l l non-approved design data specified in block '12

nichl genehm;gten Konstuktionsdalen gemag Angabe in Feld 12

::::::::: :::: : : : ::::::::::::::::::::::::

I

part-145.50 Relea6e to Servic€ I I Other Regulatlon Epecifled ln block 123

l otheMis speofied rn block 12. the wrk specified in block 11 and d€scIibed in block 12. was acmmplishsd

part-145 and in respecl to thal work the items are considered reary for release to seruicE

l3b. Authorised Signature

rechtsgultige Unterschrift /

; d.-

i / .,''.'

13c. Approval/Authorisaiion Num ber

Nummer der Genehmigung

DE.21G.0115

13d. Name

Name Achim Winter

l3e. Date (dd mmm yyyy)

Datum OT MMlvl JJJJ)

17 Feb 2016

l4d. llame

m1fir14;!@iilii!11rl1lX1lil1itt'1L..1

,iiaa iiiriDl'iiiiii,rEry

USER/INSTALLER RESPONSIBILITIES VERANTWORTLICHKEITEN DES BENUTZERS/AUSRUSTERS

(s). wEE rhs us' n*r.rp.tums

( (

1. Approving Competent Authority / Country

Zu$endige GenehmigungsbehOrde / Staat

Luftfah rt-Bundesamt / Germany

2, AUTHORISED RELEASE CERTIFTCATE

FREIGABEBESCHEINIGUNG

EASA FORM 1

EASA.FORMBLATT 1

3. FormTracking Number

Lfd. Nummer

1507313

4. Organisation Name and Mdress

Name und Anschrift des Unternehmens

Becker Avionics GmbH - Baden Airpark B 100 -77896 Rheinmtinster

5. Work Order/ Contract / lnvoice

Arbeitsauftrag / Bestellung / Rechnung

217948

6. ltem

Pos.

01

7. Description

Beschreibung

VHF-Transceiver (ETSO - 2C37 el2C3&el

Teile-Nr.

AR6201-(122)

9. Quantity

Menge

Number

Werk- / Losnummer

o5725

11. Status/Work

Status / Arbeiten

NEW

12, Remarks

Bemerkungen

for 01 : License Number: i

EASA.2lO.1249; BAG Article Number: 0636.355-910; Change lndex: 0; Software Version 4.OG t 2.OG

13a. Certifies that the items identified above were manufactured in conformity to-

Bescheinigt, dass die oben angegebenen Artikel hergestellt wurden in Ubereinstimmung mit:

A approved design dala and are in a condition for sale operation

genehmiglen Konstruldionsdaten und sich in einem betriebssicheren Zustand belinden

tr non-approved design data specified in block 12

nicht genehmigten KonstruKionsdaten gemaB Angabe in Fetd i2

\ PAHT 145.A"50 Belease to Service Other regulation specified in block 12 /

q1.t+s.A.so Freigabe tr Andere, in Fetd 12 angegebene Vorschrift -/

certities thtlt1otherwise specified in block 12, the work identified in btock tt "otffii*d in btock 12,

was accomplishea-'iitrqq$ance with PABT 145 and in respect to that work thgifefs are considered ready

forrereasetoservice. K"with PABTl45an /

, Bescheinigt hiermit, dass, wenn in ferO hi*qtanderes festgelegt is t, Oie infeyt#gefrihrte und in Fetd 12 beschriebene Arbeit in

X"H?:iifl*t mitreil-145 durchsefuhrtwurde)\A\p,F6frcxaLIt dieie Arbeitfurdie Erteiluns einer Freisabe

3b. Arthorized Signature

^ff"+ry 13c. Approval / Authorisation Number

Nr. der Genehmigung

DE.21c.0075

lfb. Authorised Signalun

, Rechtsgr.ittigeUnterschrift

DE.14s.01

Sd.rlame

(/u^ " Dieter Hitzinger

13e. Date (dd/mmm/yyyy)

Datum 16/Dec/2015 '-[,]y 1 rte. Date (dd/mmn/yyyy)

- Issue 2

EASA Fomblatt 1 - Ausgabe 2

1. Approving National Aviation Authority / Country

Zustdndige Genehmigungsbehdrde / Staal

LUFTFAHRT-BUNDESAMT / Germany

i 2. AUTHORISED RELEASE CERTIF ATE

EASA Form 1

Freigabebescheinigung EASA-Formblatt 1

3. FomJreking Number

423t2016

tilll"';','."*"."r'r:-T:"J#1"#Ii

r7

reeitrter

instruments Gebr. winter GmbH & co, KG Bordgerdte - Feinnrechanik Hauptstr. 25, D 72417 Junqinqen

5- Work Order/Contract/lnvoice

Arbeitsauft raolBestelluno/Rechnung

155074

6.ltem 7. Description 8. Part No. L Qty 10. Serial"/Batch-No 11. Status/Work

1Stauscheiben-Variometer 5 StV 5-3

Vane type variometer

Messbereich t 10 knots

range

AusgleichsgefdB: 0,45 I

expansion tank

5253 87044 neu

new

Elisibilty c) various12. Rem arks

Bemerkunsen TS 10.230/1 3 vom 23.05.1980

'13a. Certifies that the items identified above were manufactures in conformity to:

Be$heinigt, das die oben aufgef0hrlen Artikel hergestellt wurden in Ubereinsfmmung mil:

approved construction data and are in condition for safe operation

genehmigten KonstruKionsdalen und sich in einem betriebssicheren Zustand befinden

non-approved design data specified in block 12

nicht genehmigten Konstuklionsdaten gemaB Angabe in Feld 12

X

tr

iar Ll part-145.60 Rolea3o to :

Tdl-,l,154.50 Frebebe

,iil,::lii:.tll:dl

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13b. Authorised Signature

rechbsollise Unlerschrifl , I

/\i"\"-

i I la.'

jt"u'

13c. Approval/Authorisation Number

Nummer der Genehmigung

DE.21G.0115

'13d. Name

Name Achim Winter

13e. Date (dd mmm yyyy)

Datum fTTMMMJJJJ)

03 Mrz 2016

USER/INSTALLER RESPONSIBILITIES

This certificate does not automatically constitute authority to install the item(s). Where the user/installer performs work in accordance with

regulations of an aiMorlhiness authority different than the aiMorthiness authority specified in block 1, it is essenlial that the user/installer

ensures that his/her aiMorthiness authority accepts items from the aiMorthiness authority specified in block 1. Statements in block 13a and

14a do not constilute installation certification. ln all cases aircrafl maintenance records must contain an installalion certification issued in

accordance with the national regulations by the user/installer betore the aircraft may be flown.

vERANTwoRTLtcHKEtTEN DEs BENUTzERS/AUsRUsrERs

Diese Bescheinigung verleiht nicht automatisch die Befugnis zum Einbau der Artikel.

Fuhrt der Benutzer/Ausrirster Arbeiten in Ubereinslimmung mrl den Vorschriften einer anderen Luftfahrtbehorde als der in Feld 1

angegebenen Luftfahrtbehorde durch, muss der Benutzer/Ausrirster sicherstellen, dass seine Luftfahrtbehdrde Artikel der in Feld 1

angegebenen Luftfahrtbehorde akzeptiert. Angaben in den Feldern 13a und 14a stellen keine Einbaubescheinigung dar. ln jedem Fall

milssen die lnstandhaltungsunterlagen des Luftfahzeugs eine Einbaubescheinigung enthalten, dre in Ubereinstimmung mil den

nationalen Vorschriften vom Benutzer/Ausr0ster ausgestellt wurde, bevor ein Flug mit dem Luftfahrzeug durchgefilhrt wurde.

EASA Form 1 - 21 lsue 2EAsA-Formblafl '1 - 21 Au{abe 2

1. Approving National Aviation Authority / Country

Zustandige Genehmigungsbehdrde / Staat

LUFTFAHRT-BUNDESAMT / Germany

2. AUTHORISED RELEASE CERTIT ATE

EASA Form 1

Freigabebescheinigung EASA-Formblaft 1

3. FomJreking Number

424t2016

"flH:,'."^i.:,',:'T:T:111"*TJ

(z

rerrrrter

instruments 'Gebr. winter GmbH & co, KG Bordgeriite - Feinmechanik Hauptstr. 25, D 72417 Jungingen

5. Work Order/Contract,/lnvoice

155074

6.ltem 7. Description 8. Part No. 9. Qty 10. Serial-/Batch-No 11. Status/Work

SfalrdArbeiten

1Stauscheiben-Variometer 5 StV 5-3

Vane type variomeler

Messbereich t 10 knots

range

AusgleichsgefdB: 0,45 I

expansion tank

5253 187045 neu

new

12. Remarks

Bemerkunsen TS 10.230/13 vom 23.05.1980

Erisibitiry r) various

'13a, Certifies that the items identified above were manufactures in conformity to:

Bescheinigt, dass die oben aufgefihden Adikel hergBtellt wurden in Ubereinstimmung mit:

Xapproved construction data and are in condition for safe operation

genehmigten Konstuklionsdaien und sich ln einem bekiebsicheren Zusland befinden

non-approved design data specified in block l2

nicht genehmigten Konsbuklionsdaten gemaB Angabe in Feld 12

tr

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'13b. Authorised Signature

rechtsgiltige Unterschrift t

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1 3c. Approval/Authorisation

Nummer der Genehmigung

DE.21G.0115

Number l.lb. Authorlsed Signature, . *._ d..".

redrEgofiigo'UntsEc}lrifi "

'"- ''. " !""' 1

.'' --::-

13d. Name

Name Achim Winter

13e. Date (dd mmm yyyy)

Datum (l-I MMM JJJJ)

03 Mrz 2016

Ef,UTZEBIAUSROSTERS

m3e sb do* noi 'hn'&'[y @mrtuL 'ulhodry b h3bltlh. ir.m(.). wbts th! usrnsb br pstu,ms

L Approving Competent Authority / Country

Zustandige Genehmigungsbehorde/Staat

Luftfahrt-Bundesamt / Germa ny

2. AUTHORIZED RELEASE CERTIFICATE

EASA F]ORM 1

Freioabebescheiniouno EASA-Formblatt 1

3. Form Tracking Number

Lfd Nummer

N47-15

4- Organisation Name and Address:

Name und Anschrift des Unlemehmens' TOST GmbH Flugzeuggeratebau MUnchen

Thalkirchner StraRe 62, D-80337 Milnchen, Deutschland

I 0049 89 - 544 599 0 E 0049 89 - 544 599 70

5. Work Order/ContracVl nvoice

Arbeitsauftrag/Bestellung/Rechnun g

Ls 35-30787

6. ltem 7. Description

Aa.^h16iht,^^ 8. Part No

Teile-Nr. 9. Qty. 10. Serial No. 11. Status^/Vork

ar-i1c/AA6i+6n

5" disc brake wheel Penta 125- 1%

5" Scheibenbremsrad Penta 125- 1%

055572 11811 Prototyp

Prototyp

12. Remarks

Bemerkungen

Specification 55BP, issue 5/2014,pending approved data

Spezifikation 5SBP, Ausgabe 5120'14, ausstehende Genehmigung der Daten

13a. Certifles that the items identified above were manufactured in conformity to:

BescheinEt, dass die oben angegebenen Artikel hergestellt wrden in Ubere:nstrmmung mrt:

I I approved design data and are in condition forsafe operation

genehmigten Konstruktionsdaten und sich in einem betriebssicheren Zustand befinden

l|l non-approved design data specified in block 12

nicht aenehmiqten Konstruktionsdaten oemeB Anaabe in Feld 12

descheinigt himit, dass. wsn in Feld 12 nichts anderes festgelegt isl die in Feld 11 aufgeriihrte und ln Feld '12 beschriebene Arbeit in Ubereinstimmmg mit

1eil-145durchgefdhrtwurdeuMd€sEderArtikelimHinblickaufdleseArbeit'iirdieErteilungderFEigabegeeignetist,

13b. Authorised Signature

RechtsgLiltige Unterschrift t) .r"/

{" "=;-t{;

13c. Approval/Authorisation Number

Nummer der Genehmigung

DE.21G.0065

13d. Name

Name

Maschkowitz

l3e. Date (dd/mmm/yyyy)

Datum (TT/MMlil/JJJJ)

03 Sep 2015

.,itriri..... : .: :.,tr:,rt;u,rl:t,i. t;: i.i.,

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EMFWORru4reMN DES BENMEAUSROSERS

o @ e.MEq v*h n d &bdd d. M{iL 4m EDb& &' AdrH ru t,a/A5dbilildbi &ssG

hhffdbf.k/ed Ardm ielb#hhu4da. hl.d.mF.rmou 4!!rE6dc#ib4.eb

fucdudnffidWdmda

EASA-Form 1 - 21 lssue 2

EASA-Fomblatt 1 - 21 Ausgabe 2

Vorlaqenversion 4

1 - Approrir:g competeol Authorit-r,' Cormtr,y

,$ rttviki C\w q tta ta?a1's

DIRECTION GENERALE DE

L'AVIATION CIVILE

FRANCE

AUTHORISED RELE

Certificat Lihera

EASA F

Formulaire 1

SE CERTIFICATE

ire Autorisi

RM1

t I'EASA

3. Form Tracking Number

Jf de rqpdre du Fotmdaite

14t110427/NKE/N/B

4. Organisation Name and Address :

Nom et Adresse de l'Organisme :MICHELIN - LPAV

Place des Carmes-d6chaux

63040 CLERMONT.FENNNru O

FRANCE ]

CEDEX I

5. Work Order 1 Contract / lnvoice

fun de conmande/ ConM/ Fxturc

4336S001 37

6. ltem / /fem 7. Description / Description 8. Part No. I N" de pi6ce 19. Aty I Qfd 10. Serial No. t N" s6rie 11. Status / Work / Etat / Travaux

N/A 5.00-5/6/120

072-312-A

1

4336S001 37

llltil]il IilililililIiltilfl uilililililIililtilIril

NEW

12. Remarks

Rernarques Norme(s):TSOC62,ETSOC62

ETSOC62 Approval number: EASA.2l 0.892

'This document has been issued according to an approved computer generated signature procedure'

'Ce document a etd 6mis selon une proc6dure approw6e de signature electronique'

13a Certifies that the items identified above were manufactured in conformity to :

Certifie que les €l6ments identifi6s ci-dessus onf dt6 fabriques contorm6ment aux :

B approved design data and are in a condition for sale operation

donnaes de conceptlon approuvees et sont en 6tat de fonctionner en toute securfte

tr non-approved design data specified in block 12

donndes de conception non approuvdes spdcifides dans la case 12

14a. E Parl 145tK3O Release to Service tr Other regulatiogr-{pecified in block 12

Apprgdation pour remise en senrice Autre regleF{entation prdcisie en case 12

Seldn Partie 145.A.50 /'

7""',a"'! '|'a'A'& ,/

Certifiglhat unless otherwise specified in block 12. the work igeftified in block 11 and described in block

1z.rrhs accomplished in accordance with Part 145 and in geSpect to that work the items are considered

l{adu lor release to service. ,/'

cefitile que, sauf tnctrcailon contratre spectfrce 9Il case'Iz, les tavaux $renililes en case 17 eI

ddcrlts en case 12 ofi eb rdatts1s conformdry{nt A ta parlie 145 et qu'au vu de ces travaux, les

pi6ces sont consid6r€es pr€fes i Ia remise gr{service.

13b. Authorised Signat

Sidnature autarilure

tAp 13c. ApprovauAuthorisation Number

N u m 4 ro d' ag re m e nfld' a utorl s atio n

FR.21G.0100

14b. Authorised Signature

Signaturc autorisde 14c. Certificate/Approval Ref. No

N" du Certific at/Ag rdment

13d. Name I i/om 13e. Date {dd mmm yyyy) I Date {jj mmm aaaa)

15 Dec 2014

14d. Name / /Vom '14e. Date idd mmm yyyy)l mmm aaaa)

USEMN9IALER RESPotlSlgl"lTES / F.spo&Dnrras dG , urtttacu/hita at.o I

n s @rt'ficale dEs nol autmaii@ry .rn{ltde adho y lo lnst.ll th€ lem(3).

ce doaM, E @nlntnF pas'o.AN htto a6n d'kstanet rcA i,t./r',i3 I

adh.rity aEeds teN lrom the aimd{iiBs authorly sp..in d ln block 1 .

aon arnothl.la navlo& lU acc6pr.las hrns [ndtt. Fat l'atlto rl & tEvlgfr na rennonrtc dils la i2* 1.

befo.e ihe ancEn my be iwn

EASA Form 1 lssue 2l Formulaire t de f EASA Edition 2

(

1. Approving Competent Authority / Country

Zustandige Genehmigungsbeh6rde/Stiaat

Luftfahrt-Bundesamt / Germany

2. AUTHORIZED RELEASE CERTIFICATE

EASA FORM 1

Freioabebescheiniounq EASA-Formblaft {

3. Form Tracking Number

Lfd. Nummer

746-14

4. Organisation Name and Address:

Name und Anschrift des Lrntemehmens: TOST GmbH Flugzeuggeretebau Mfinchen

Thalkirchner StraBe 62, D-80337 MUnchen, Deutschland

I 0049 89 - 544 599 0E 0049 89 - 544 599 70

5. Work Order/ContracUlnvoice

Arbeitsauft rag/Bestellung/Rechnung

N/A

6. ltem

Pos

7. Description

Ra<.hrcih',nd

8. Part No

Teile-Nr. 9. Qty. 10. Serial No.

Werk/Los-Nr 11. StatusMork

Strfir</AdaifEn

4" Landing wheel 100- 17v

4" Laufrad 100- 17v

0341 00 111433 NEW

Neu

12. Remarks

Bemerkungen

Technical Specification No. 32.240/2TS, issue 1 dated 1999112115 Type 2b

Technische Spezifikation Nr. 32.240l2TS, Ausgabe 1 vom 15.12.1999 Baureihe 2b

13a. Certifies that the items identified above were manufactured in conformity to:

Bescheinigt, dass die oben angegebenen Artikel hergestellt wurden in Ubereinstimmung mit:

IZJ approved design data and are in condition for safe operation

genehmigten Konstruktionsdaten und sich in einem betriebssicheren Zustand befinden

L___j non-approved design data specified in block 12

nicht oenehmioten Konstruktionsdaten oeme8 Anqabe in Feld 12

r

13d. Name

Nam6

Fenzl

l3e. Date (dd/mmm/yyyy)

Datum (TT/MMM/JJJJ)

16 Jul 2014

fr.#&|d.ffiIy6furfu.l,bhdh.emo)s6bd*,.n*il-*,o",vot.nsIhjdE.6d!+ddl

;;"rb ;;b;i*;; ;!;dil;fti,,bH1.3frm;nhb*insdkd;id.d6rth'rd; hddd$.ddm.tEiir.od!t6nth-i.ddof f tbyn.u-fd.,len.dd.m,

ttiM{oiMHcrE celJrzise*os*

k.&d*hqdhnHffu uhd6rb@dtudnrrbrihh 0M udHlIs{rtu&d.r nFe r 44b

Ld.iffid_Mid& n * 1aa{tu 6iffi &dd^i!* Ehbat drhrsla&iinFd Fddl6drhtuEhnpnbiE drlffi4.EEdleddihED.ffi,dr iuhbimqflh&nfuhi

ddudEdn*a&n

EASA-Form 1 - 2l lssue 2

EASA-Fomblatt I - 21 Ausgabe 2

Vorlagenversion 4

{, Approving Competent Authority / Country

Zustandige Genehmigungsbeh6rde/Staat

Luftfahrt-Bundesamt I Germany

2. AUTHORIZED RELEASE CERTIFICATE

EASA FORM 1

Freiqabebescheiniqunq EASA-Formblatt {

3. Form Tracking Number

Lfd- Nummer

v69-15

4. Organisation Name and Address:

Nam€ und Anschrift des Untemehmens: ffi TOST GmbH Flugzeuggeratebau Mtinchen

Thalkirchner StraRe 62, D-80337 MUnchen, Deutschland

I 0049 89 - 544 599 0 E 0049 89 - 544 599 70

5. Work Order/Contraculnvoice

Arbeitsauft rag/Bestellung/Rechnung

N/A

6. ltem 7. Description 8. Part No

Teilc-Nr 9. Qty. 10. Serial No,

WerkJlos-Nr. 11. StatusMork

3" SupporUtailwheel Moritz 50- 20

3" Lauf- und Spornrad Moritz 50- 20

0321 00 11 5558 NEW

Neu

12. Remarks

Bemerkungen

Techn ical Specification

Technische Spezifikation Nr.

No.32.24011TS, issue

32.2401'lTS, Ausgabe 1 vom

1 dated 1999112115 Type 2a

15.12.1999 Baureihe 2a

13a. Certifies that the items identified above were manufactured in conformity to:

Bescheinigt, dass die oben angegebenen Artikel hergestellt wrden in Ubereinstimmung mtt:

approved design data and are in condition for safe operation

genehmigten Konstrukionsdaten und sich in einem betriebssiche.en Zustand befinden

non-approved design data specified in block 12

Konstruktionsdaien in Feld 12

Authorised Signature

Rechtsgiiltige Unterschrift

D0rflein

fr.ffied.ubll1&t€turMybhd h.bmc) tuhd u 6ldln.iNr$h*ftiv,ilr.dtsh.MmMaMry.l.dB n r.lEnlunhirnr.Mdricahdt

...?! iLm rr.n tr.r*tinr.durly n tuhbrddi sftm.Bh bM I

t TIVORrrgET E3 *R'TASAT,3RIIIrHi B.ftdtuJ{#.trd4&-

ffi6frMhr*inF.rdl^4Edkwlidn hd.ddd{ ^nre 6lj&dddsd'. hl-mF.rd.Endbr b6d44tui.l!.dtu'it*

!ffifunEmbedfufulu{d0d,dl0.''1ld{d.d.n

X

tr

1 3c. Approval/Authorisation Number

Nummer der Genehmigung

DE.21G.0065

'13e. Date (dd/mmm/yyyy)

Datum (TT/MMM/JJJJ)

01 Sep 2015

EASA-Form I - 21 lssue 2

EASA-Fomblatt 'l - 21 Ausgabe 2

Vorlagenversion 4

1. Approving Competent Authority / Country

Zustand ge Genehm gungsbehdrde/Siaat

Lulttahrt-Bundesamt / Germany

2. AUTHORIZED RELEASE CERTIFICATE

EASA FORM 1

Freigabebescheinigung EASA-Formblatt 1

3. Form Tracking Number

Lfd. Nummer

20031 -1 5

4" Organisation Name and Address

Ndn e und Ansch ifl des Unleil "hrnpn.: ffi

Fl ugzeuggerdtebau

TOST GmbH Flugzeuggeretebau Miinchen

Thalkirchner StraBe 62, D-80337 Munchen, Deutschland

@ 0049 89 - 544 599 011, 0049 89 - 544 599 70

5. Work OrderiContract/lnvoice

Arbeitsauftrag/BestelLung/Rechnung

N/A

6. ltem 7. Description

Beschreibuno:

8. Pad No

Teile Nr.

9. Qty. 10. Serial No

Werk/Los-Nr

1 1. Status,A/Vork

Status/Arbeiten

Tost-BugJHeckkuppl u ng E85 1162198 NEW

Neu

12. Remarks

Bemerkungen

TCDS No. 60.230/1 edition 13.3.89

Kennblatt 60.230/1 Ausgabe 1 3.3.89

13a. Certifies that the items identified above were manufactured in conformity to:

Bescheinigt, dass die oben angegebenen Artike hergeste lt wurclen in Uberernstrmmung m t:

LX approved design data and are in condition for safe operation

genehmigten Konstruktlonsdaten und sich jn ernem betriebss cheren Zustand befinden

I I non-approved design data specified in block 1 2

lt nicht genehmlgten KonslrLrktionsdaten gemaR Angabe in Feld T2

13b. Authorised Signature ,/

RF.rtsourtio_unra-schr)/) r//

.':,i'Cn-

14b. Authorised Signature

BecqtsgLllige UnterschLit

:,a: aaa: a :

a::',:a.::'

i:ialliialritil:.: :,ii

1i4ci:,i '0erti{iaate/A P-pr.,o...yal::.BeJr,:NOr,i :,.: rilrrrl,rr :r:ri;:i :rrr'rl

iii,r.:.,1'i,::i]Nt:iileirteeribhiii6U,iglztla$.9ling

N!mmer der Genehmigunq

DE.21G.0065

3d. Name

Name

D0rflein

1 3e. Date (dd/mmmiyyyy)

Datum (TT/l\ll/l[,4/JJJJ)

13Apr2015

14d. Name

Ndme

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r!4e, Dalo,,i6dlmrnm&rY-Ir:,,r:,,:

DAllrm:(1T.1llr|M!iUJJJ!\::,,:.,: ::t',1 :

hEa0 durci3ddhn vsden dad

:ASA-Form 1 - 21 lssue 2

:ASA Formblatt 1 21 Ausgabe 2

Vorlagenvers on 4

C

(

L Approving Competent Authority / Country

Zustandlg€ Gen6hmigungsb€hOrde/Staat

Luftfahrt.Bundesamt / Germany

2. AUTHORIZED RELEASE CERTIFICATE

EASA FORMBLATT 1

Frelqabebeschelniounq EAsA-Formblatt 1

3, Form Tracking Number

Lfd. Nummer

12018-14

4. Organisation Name and Address:

Nam6 und Anschrlfr ds Untemehmons: ffi

Flugzeuggeratebau

TOST GmbH Flugzeuggeratebau Mlinchen

Thalfiirchner StraBe 62 D-80337 MUnchen

r 089 -544 599 0E 089 -544 599 70

5, Work Order/ContracUlnvoice

Arbsitsauft rag/Bestellung/Rechnung

N/A

6. ltem 7. Description

h.^hhihrhd' 8. Part No

Teile-Nr. 9. Oty. 10. Serial No. 11, StatusMork

Tost-Sicherheitskupptu n gG88 164589 NEW

Neu

12. Remarks

Bemorkung€n

TCDS No.60.230/2 edition 23.2.89

Kennblatt 60.230

12 Ausgabe Zg.2.Bg

13a. Certifies that the items identified above were manufactured in conformity to:

Bescheinigt, dass dle oben angogabenon Artikel horgosteilt wurden in Uberoinstimmung mit:

approved.design data and are in condition for safe operation

genehmigtsn Konslruktionsunt€rlagen und slch in sinem bolrlebssich€En Zustand bslindon

non-approved design data specified in block 12

nlcht genehmlgten Konstruktionsunterlagen g6maR Angabe ln F6ld 12

Authorised Signature

RechtsgUltige Unterschrlfr

Fenzl

dhuL''ftT.ulih!rEm6qd.dol.r.dhutl'!li{nhDhjsdE.!,glly.o.

'...d.h[im !r*805- rdErv.r.dr.dne r. &bEi.lr. d 1o&doib& rdrb tu. hi;;ina6i;a@u*nd6dnmrdh.,r6d;id "yiE.si;;_iE;.;;;erd;;ib*

ErAll,omuol(ErrE. 8.fi ,r,!ill^lJ.R..r*

r-8...t*rb4 dhikh.fui d&.B.ftdar{E&Eb4 h ftrlt

6ffin Er .-!b/4tu. rr.ftfi h,*, fu. * Flt nr dr L,rihn6{ drd{ffi wl,.n dt

13c. Approval/Authorisation Number

Numm€r der G€nehmigung

DE.21c.0065

13e. Date (dd/mmm/yyyy)

Datum (TT/MMM/JJJJ)

06 Mrz2014

iASAfom I - 21 l$ue 2

rAsA-Formblaft 1 - 21 Ausgabe 2Vorlagenversion 3

1. Approving Competent Authority/Country

Zustandige Genehmigungsbehdrde / Staat

Luftfahrt-Bundesamt I Germany

2. AUTHORISED RELEASE CERTIFICATE

EASA FORM 1

Freigabebescheinlgung EASA'Formblatt 1

3. Form Tracking Number

Lfd. Nummer

23193

4. Organisation Name and Address:

Name und Anschrift des Untemehmens SCHROTH Safety Products GmbH, lm Ohl 14,59757 Arnsberg, Germany 5. Work Order/ContracUlnvoice

Arbeitsauft rag/Bestell ungy'Rechnung

0912 I 2016

6- ltem

Pos. 7. Description

Beschreibunq

8. Part No.

Tetle-Nr.

9. Quantity

Menqe 10. SerialNo.

Werk-Nr.

11. StatusMork

Status/Arbelt€n

14-ooint static hamess restraint svstem 441-9W0202 1N/A new

24-ooint static hamess restraint system with crotch strap 4-02-'t80201 REVA 3N/A new

34-ooint static hamess restraint svstem with crotch strap 4-02-190201 REVA 3N/A new

12. Remarks

Bemerkungen

Item 1: ul-point stalic hamess restraint system conforms to JTSO-C114 and TSO-CI14, Date Mfg: 24116

Item 2 to 3:4-point static hamess restraint system with crotch skap conforms to JTSO-CI14 and TSO-C114, Date Mfg: 24116

13a. Certifies that the items identified above were manufactured in conformity to:

Bescheinigt, dass die oben angegebenen Artikel horgestellt wurden in Ubereinstimmung mit:

I approved design data and are in a condition for safe operation

genehmigten KonstruKionsdaten und sich in einem b€tri€bssicheren Zustand befinden

I non-approved design data specified in block 12

nicht genehmigten Konstruktionsdaten gemaB Angabo in Feld 12

Part-145.A.50 Release to Service

IliLI]Is.A.so Freigabe E Otner Regulation specified in block 12

Andere in Feld 12 angogebene Vorschrift r

Certifi es that unleSS.ethenryir

1 2, was accomplished-iile

ready for release to service.

specified in block 12, the work identified in

rdance with Part 145 and in respect to ![a

wurde und dass

lldnd described in block

the items are considered

ist, diejo,f6ld 11 aufgefiihrte und in Feld 12 beschriebene Arbeit in

EJ4fiElick auf diose Arbeit fiir die Erteilunq einer Frciaabe qeeionet isfi.

Bescheinigil hiermit, dass, wenn in Feld 12 nichts

mitTeil-1.15

13b. Authoriseasisnalry#

"*y"m 1 3c. Approval/Authorisation Number

Nr. der Gen€hmigung

DE.21G.0114

14b. Authorised Signature

Rechtsgultigc Unterschrift

1 4c. Certific)'telApproval Ref. No.

Nr. der GenehmiOub&.rta\

13d. Name

Name

Rainer Hasl

13e. Date(dd mmm yyyy)

Datum CfT MMM JJJJ)

20 Jun 2016

14d. Name--z 14e. Date (dd mmm yyyy)

Datum (lT MMM JJJJ)

UlER/trBLttB iEaf oiElElurE!

@l&rr$,E r*d EglHoE bynE ur,lndlli b.tu! !E.rE it m.yb.lb'rn

vEMxruroRTLEHrEtEx DEB s€xtt ER Argd)grER!

.rE E $.,n ldr[rouE.nr]di-, dr. rn obr*ElmduE n*tir.r ndoEr,vd;iit . d 84 tqr !trtstri!{.*'atud4 be6- Fr! ' ddr ulthlEla duth.Frrtsnbn d.n

EASA Fom t - 21 lssue 2

EASA Fomblatt 1 -21 Ausgabe 2