Liv Patisipan 2017

User Manual: Liv-Patisipan-2017

Open the PDF directly: View PDF .
Page Count: 258

Download
Open PDF In Browser	View PDF

GuildNet
Gold Plus FIDA Plan
MMP-POS

Liv Patisipan 2017

Pou plis enfòmasyon oswa lòt kesyon, Tanpri kontakte Plan an nan 1-800-815-0000 oswa, pou itilizatè
TTY, 711,èdtan nan operasyon an, Lendi jiska Vandredi, 8am jiska 8pm oswa ale nan www.guildnetny.org.
H0811_GN452Hat_2017 Participant Handbook_Accepted

GuildNet Gold FIDA Plus Plan
Liv Patisipan
Tabmatyè
Chapit 1: Jan pou Kòmanse kòm yon Patisipan ................................................ 1
Chapit 2: Nimewo telefòn ak resous ki enpòtan................................................. 14
Chapit 3: Itilize pwoteksyon plan an pou swen sante w ansanm avèk lòt atik ak
sèvis ki kouvri yo ............................................................................................... 29
Chapit 4: Sèvis ak Atik ki Kouvri ........................................................................ 49
Chapit 5: Jan pou jwenn medikaman sou preskripsyon ou kòm pasyan ki pa
entène ak lòt medikaman ki garanti nan plan an ............................................... 113
Chapit 6: Jan pou konprann garanti sou medikaman plan an ............................ 131
Chapit 7: Mande nou pou peye pou yon bòdwo ou te resevwa pou sèvis, atik,
oswa medikaman ki garanti ............................................................................... 138
Chapit 8: Dwa ak responsablite ou .................................................................... 144
Chapit 9: Sa pou w fè si w gen yon pwoblèm oswa plent
(desizyon sou kouvèti, apèl, doleyans) .............................................................. 165
Chapit 10: Jan pou mete yon pwen final patisipasyon ou nan Plan FIDA nou ... 217
Chapit 11: Dokiman Enfòmasyon legal .............................................................. 228
Chapit 12: Definisyon mo enpòtan yo ................................................................ 232

Si ou gen kesyon, tanpri rele GuildNet Gold Plus FIDA Plan nan nimewo 1-800-815-0000, lendi
jiska dimanch, ant 8am ak 8pm. Moun ki sèvi avèk TTY/TDD, tanpri rele nimewo 711. Koutfil la
gratis. Pou jwenn plis enfòmasyon, ale sou sitwèb www.guildnetny.org.
i

CHAPIT 1
Jan pou Kòmanse kòm yon Patisipan

GuildNet Gold FIDA Plus Plan
Tiliv Patisipan
1ye Janvye 2017-31 Desanm 2017
Pwoteksyon Sante ak Medikaman ou anba GuildNet Gold Plus FIDA Plan
Tiliv Enfòmasyon sa a ap ba ou enfòmasyon sou pwoteksyon ou anba GuildNet Gold Plus
FIDA Plan (Medicare-Medicaid Plan) depi dat ou antre nan plan nou an jiska 31 desanm
2017. Li eksplike ou tou kijan plan nou an garanti sèvis Medicare ak Medicaid, ansanm ak
garanti pou medikaman sou preskripsyon, gratis pou ou. Li eksplike ou sèvis swen sante,
sèvis sante konpòtmantal, medikaman sou preskripsyon, epi sèvis ak sipò pou lontan Plan
an garanti. Sèvis ak sipò pou lontan yo gen ladan swen sante pou lontan ki baze nan sant
medikal, epi sèvis ak sipò pou lontan ki baze nan kominote. Sèvis ak sipò pou lontan ki baze
nan kominote bay swen sante ou bezwen lakay ou ak nan kominote ou, epitou yo kapab ede
redui chans ou pou ale nan yon kay retrèt oswa nan lopital.
Dokiman sa a se yon dokiman legal ki enpòtan. Tanpri mete li yon bon kote.
GuildNet Gold Plus FIDA Plan se yon Plan Avantaj ki Konplè Nèt pou Moun ki Kalifye pou
Toulède Pwogram yo [Fully Integrated Duals Advantage (FIDA)] nou ofri nan GuildNet, Inc.
LèTiliv Enfòmasyon pou Patisipan sa a di “nou (we),” “nou (us),” oswa “nou (our),” li vle di
GuildNet, Inc. Lè li di “plan an” oswa “plan nou an, ” li vle di GuildNet Gold Plus FIDA Plan.
Ou ka jwenn tiliv sa gratis nan lòt lang yo. Rele 1-800-815-0000 ak TTY/TDD 711, Lendi jiska
Dimach, 8am rive 8pm.Koutfil la gratis.
Usted puede obtener esta información en otros idiomas gratis. Llame al 1-800-815-0000 o TTY/TDD
al 711, de lunes a domingo de 8am a 8pm. La llamada es gratis.
Queste informazioni sono disponibili gratuitamente in altre lingue. Chiamare il numero verde 1-800815-0000 o 711 mediante un telefono testuale per non udenti (TTY/TDD), da lunedì a domenica,
dalle 8 alle 20. La chiamata è gratuita.
您可以免費獲得本信息的其他語言版本。請撥打1-800-815-0000 或聽障／語障人士專線(TTY/TDD)
711，星期一至星期日上午8 時至晚上8 時。撥打該電話免費。
Ou kapab jwenn enfòmasyon sa yo gratis nan lòt lang. Rele nimewo 1-800-815-0000 oswa
TTY/TDD 711, lendi jiska dimanch, depi 8am rive 8pm. Koutfil la gratis.
다른언어로작성된이정보를무료로얻으실수있습니다. 월요일- 일요일오전8시부터오후8시사이에1800-815-0000번이나TTY/TDD 711번으로전화주세요. 통화는무료입니다.

Si ou gen kesyon, tanpri rele GuildNet Gold Plus FIDA Plan nan 1-800-815-0000 ak TTY/TDD
711, Lendi jiska Dimanch, 8am rive 8pm. Koutfil la gratis. Pou jwenn plis enfòmasyon, ale sou
sitwèb: www.guildnetny.org.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 1: Jan pou Kòmanse kòm yon Patisipan

Вы можете бесплатно получить эту информацию на других языках. Позвоните по
телефону 1-800-815-0000и TTY/TDD 711. Служба работает с понедельника по
воскресенье с 08:00 до 20:00 ч. Звонок бесплатный.
You can get this handbook for free in other formats, such as large print, braille, or audio. Call
1-800-815-0000 and TTY/TDD 711, Monday through Sunday, 8am to 8pm.
Ou ka fè yon demann kounye a ak nan lavni, pou yon lang ki diferan de Angle oswa nan yon
lòt fòm lè ou rele 1-800-815-0000 ak TTY/TDD 711, pandan Lendi jiska Dimanch, 8am rive
8pm.

Avètisman
GuildNet Gold Plus FIDA Plan se yon plan swen kontwole ki gen kontra avèk Medicare ak
Depatman Sante Eta New York (Medicaid)pou bay avantaj toulède pwogram yo pou
Patisipan yo avèk Demonstrasyon Fully Integrated Duals Advantage (FIDA).
Ka gen limit ak restriksyon ki anvigè. Pou jwenn plis enfòmasyon, rele Sèvis Patisipan Plan
an oswa li Tiliv Enfòmasyon pou Patisipan yo. Sa vle di ou bezwen swiv sèten règ pou fè
Plan nou an peye pou sèvis ou yo.
Lis medikaman ki kouvri ak/oswa rezo famasi ak founisè yo ka chanje pandan tout ane a.
Nap voye ba ou yon avi anvan nou fè yon chanjman kap afekte ou.
Avantaj yo ka chanje nan dat 1ye Janvye chak ane.
GuildNet Gold Plus FIDA Plan se yon plan MMP-POS ki gen yon kontra avèk Medicare ak
Medicaid nan Eta New York. Enskripsyon nan yon GuildNet Gold Plus FIDA Plan depann de
renouvèlman kontra a.
Eta New York la te kreye yon Pwogram Medyatè pou Patisipan ki rele Rezo Defans
Konsomatè Endepandan (ICAN) pou bay Patisipan yo asistans gratis, konfidansyèl sou tout
sèvis ke Plan FIDA GuildNet Gold Plus ofri. Ou kapab kontakte ICAN gratis nan nimewo 1844-614-8800 oswa sou entènèt nan sitwèb icannys.org. (Moun ki sèvi avèk TTY yo rele
711, apresa rete tann enstriksyon pou konpoze 844-614-8800.)

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 1: Jan pou Kòmanse kòm yon Patisipan

Chapit 1: Jan pou Kòmanse kòm yon Patisipan
Tabmatyè
A. Byenveni nan GuildNet Gold Plus FIDA Plan ................................................................................5
B. Kisa Medicare ak Medicaid ye? .....................................................................................................5
Medicare .......................................................................................................................................5
Medicaid ........................................................................................................................................5
C. Ki avantaj ki genyen nan Plan FIDA? ............................................................................................6
D. Ki zòn sèvis ki genyen pou GuildNet Gold Plus FIDA Plan? ..........................................................7
E. Kisa ki fè ou kalifye pou ou vin yon Patisipan nan plan an? ...........................................................7
F. Sa pou espere lè ou fèk antre nan yon Plan FIDA .........................................................................8
G. Kisa yon Plan Sèvis ki Konsantre sou Moun ye? ...........................................................................9
H. Èske GuildNet Gold Plus FIDA Plan gen yon prim plan pa mwa? ..................................................9
I. Enfòmasyon sou Tiliv Enfòmasyon pou Patisipan .........................................................................9
J. Ki lòt dokiman w ap resevwa nan men nou?................................................................................10
Kat ID pou Patisipan GuildNet Gold Plus FIDA Plan ou ............................................................... 10
Anyè Pwofesyonèl Swen Sante ak Famasi.................................................................................. 10
Lis Medikaman ki Garanti yo .......................................................................................................11
Eksplikasyon Avantaj yo ..............................................................................................................12
K. Kijan ou kapab kenbe dosye Patisipan ou ajou?.......................................................................... 12
Èske nou kenbe enfòmasyon sou sante pèsonèl ou konfidansyèl? ............................................. 13

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 1: Jan pou Kòmanse kòm yon Patisipan

A. Byenveni nan GuildNet Gold Plus FIDA Plan
Plan nou an se yon Plan Avantaj ki Konplè Nèt pou Moun ki Kalifye pou Toulède Pwogram
yo [Fully Integrated Duals Advantage (FIDA)]. Yon Plan FIDAse yon òganizasyon ki fòme
avèk doktè, lopital, famasi, founisè sèvis ak sipò pou lontan, ak lòt pwofesyonèl swen sante.
Li gen ladan tou Manadjè Swen Sante ak Ekip Entè-Disiplinè [Interdisciplinary Teams (IDTs)]
pou ede ou kontwole tout pwofesyonèl swen sante ou yo ak sèvis ou yo. Yo tout ap travay
ansanm pou ba ou swen sante ou bezwen an.
Se Eta New York ak Sant pou Sèvis Medicare ak Medicaid [Centers for Medicare & Medicaid
Services (CMS)] ki te apwouve GuildNet Gold Plus FIDA Plan pou bay sèvis yo kòm yon pati
Demonstrasyon FIDA.
FIDA se yon pwogram demonstrasyon ki anba kontwòl gouvènman Eta New York ak
gouvènman federal la ansanm pou bay pi bon swen sante pou moun ki gen Medicare ak
Medicaid. Avèk demonstrasyon sa a, gouvènman leta ak gouvènman federal la vle teste
nouvo jan pou amelyore fason ou jwenn sèvis swen sante ou nan Medicare ak Medicaid. Pou
kounye a, yo pwograme demonstrasyon sa a pou dire jiska 31 desanm 2017.
GuildNet Gold Plus FIDA Plan nou an se yon Pwen Plan Sèvis (Point of Service Plan). Sa vle
di pou sèvis ou te jwenn yo dapre Medicare, ou kapab wè nenpòt Pwofesyonèl Swen Sante
ki aksepte Medicare depi Pwofesyonèl Swen Sante ou dakò pou patisipe nan demonstrasyon
FIDA a.

B. Kisa Medicare ak Medicaid ye?
Medicare
Medicare se yon pwogram asirans sante federal pou:

 moun ki gen laj 65 ane oswa plis.
 kèk moun ki poko gen laj 65 ane epi ki gen sèten andikap, ak
 moun ki gen maladi ren ki nan dènye etap (ensifizans renal).
Medicaid
Medicaid se yon pwogram ki anba kontwòl gouvènman federal la ak Eta New York. Pwogram
sa a ede moun ki pa gen ase revni ak ase resous peye pou sèvis ak sipò pou lontan ak
depans medikal. Li garanti sèvis siplemantè ak medikaman ki pa garanti nan Medicare.
Chak Eta deside kisa ki konte kòm revni ak resous epitou kimoun ki kalifye. Chak Eta deside
tou ki sèvis ki garanti ak pri pou peye pou sèvis yo. Leta kapab deside kijan pou dirije
pwogram yo depi yo swiv gid federal yo.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 1: Jan pou Kòmanse kòm yon Patisipan

Medicare ak Eta New York dwe apwouve GuildNet Gold Plus FIDA Plan an chak ane. Ou
kapab resevwa sèvis Medicare ak Medicaid avèk plan nou an depi:

 Ou kalifye pou patisipe nan Demonstrasyon FIDA,
 Nou chwazi pou ofri Plan FIDA, epi
 Medicare ak Eta New York apwouve GuildNet Gold Plus FIDA Plan pou patisipe nan
Demonstrasyon FIDA.
Si nenpòt kilè plan nou an sispann sèvi, kalifikasyon ou pou sèvis Medicare ak Medicaid p ap
afekte pou sa.

C. Ki avantaj ki genyen nan Plan FIDA?
Nan Demonstrasyon FIDA a, w ap resevwa tout sèvis ki garanti nan Medicare ak Medicaid
nan Plan an, ansanm ak sèvis ak sipò pou lontan (LTSS) ak medikaman sou preskripsyon.
Ou p ap peye anyen pou antre oswa pou jwenn sèvis yo nan plan sa a.Toutfwa, si ou gen
Medicaid avèk yon “spend-down” oswa “excess income,” wap gen pou kontinye peye pou
spend-down ou a nan Plan FIDA.
Plan nou an ap fè avantaj Medicare ak Medicaid travay pi byen ansanm ak travay pi byen
pou ou. Men kèk nan avantaj sèvis ki genyen nan Plan nou an:

 W ap gen yon Ekip Entè-Disiplinè w ap ede reyini. Yon Ekip Entè-Disiplinè
[Interdisciplinary Team (IDT)] se yon gwoup moun k ap gen pou konnen bezwen ou
yo epitou y ap travay avèk ou pou kreye ak egzekite yon Plan Sèvis ki Konsantre sou
Moun ki espesyal pou bezwen ou yo. IDT ou ka gen ladan yon Manadjè Swen Sante,
doktè, founisè sèvis, oswa lòt pwofesyonèl swen sante ki la pou ede ou resevwa
swen sante ou bezwen an.

 W ap gen yon Manadjè Swen Sante. Moun sa a se yon moun k ap travay avèk ou,
avèk GuildNet Gold Plus FIDA Plan, epi avèk pwofesyonèl swen sante ou yo pou
sèten ou resevwa swen sante ou bezwen an.

 W ap kapab oryante pwòp swen sante ou avèk èd IDT ou ak Manadjè Swen Sante
ou.

 IDT a ak Manadjè Swen Sante a ap travay avèk ou pou jwenn yon Plan Sèvis ki
Konsantre sou Moun ki deziyen espesyalman pou satisfè bezwen ou. IDT a ap
responsab pou kowòdone sèvis ou bezwen yo. Sa vle di, pa egzanp:
» IDT ou ap asire doktè ou yo konnen tout medikaman w ap pran pou yo kapab
redui nenpòt efè segondè.
» IDT ou ap veye pou tout doktè ou yo ak lòt pwofesyonèl swen sante ou yo
konnen rezilta tès ou yo.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 1: Jan pou Kòmanse kòm yon Patisipan

» IDT ou ap ede ou pran randevou avèk doktè yo ak lòt pwofesyonèl swen sante
yo, ak ede w ale nan randevou yo.

D. Ki zòn sèvis ki genyen pou GuildNet Gold Plus FIDA Plan?
Zòn sèvis Plan an gen ladan konte Bronx, Brooklyn, New York, Queens, Richmond, ak Nassau.
Se sèlman moun k ap viv nan zòn sèvis nou an ki kapab antre nan Plan nou an.
Si ou ale rete nan yon lòt kote ki pa nan zòn sèvis la, ou pa kapab rete nan plan sa a.

E. Kisa ki fè ou kalifye pou ou vin yon Patisipan nan plan an?
Ou kalifye pou plan nou an depi:

 w ap viv nan zòn sèvis nou an;
 ou gen dwa pou Pati A Medicare, ou antre nan Pati B Medicare, epitou ou kalifye pou
Pati D Medicare;

 ou kalifye pou Medicaid;
 ou se yon sitwayen Ameriken oswa ou prezan legalman nan Etazini;
 ou gen laj 21 ane oswa plis nan moman ou antre nan plan an;
 ou bezwen 120 jou oswa plis jou LTSS ki baze nan kominote oswa ki baze nan sant
medikal, ou kalifye sou plan klinik pou kay retrèt, epi w ap jwenn sèvis sipò pou lontan
ki baze nan sant medikal, oswa ou kalifye pou egzanpsyon 1915(c) Tranzisyon ak
Reyabilitasyon nan Kay Retrèt [Nursing Home Transition and Diversion
(NHTD)]; epitou

 ou pa eskli nan enskripsyon an dapre youn nan esklizyon ki montre anba la yo.
W ap eskli pou pa antre nan plan nou an si:

 ou se yon rezidan nan yon sant medikal Biwo Sante Mantal [Office of Mental Health
(OMH)] Eta New York oswa nan yon sant sikyatrik;

 w ap jwenn sèvis nan sistèm Biwo Eta a pou Moun ki gen Andikap Devlòpmantal
[State Office for People with Developmental Disabilities (OPWDD)] – kit w ap jwenn
sèvis nan yon sant OPWDD oswa nan yon sant tretman, kit w ap jwenn sèvis nan yon
Egzanpsyon OPWDD, kit ou kapab jwenn sèvis yo nan yon ICF/IID men ou chwazi
pou pa fè sa, oswa ou fè lòt chwa;

 ou espere ou pral kalifye pou Medicaid pou mwens pase sis mwa;

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 1: Jan pou Kòmanse kòm yon Patisipan

 ou kalifye pou avantaj Medicaid sèlman pou sèvis ki gen pou wè ak tibèkiloz, sèvis
pou kansè tete, oswa sèvis pou kansè matris;

 w ap jwenn sèvis nan lospis (nan moman ou antre nan plan an);
 ou kalifye pou pwogram agrandisman planing familyal;
 ou se yon rezidan nan pwogram tretman nan kay pou lontan pou abi alkòl/dwòg;
 ou kalifye pou Medicaid pou Ijans;
 ou antre nan pwogram egzanpsyon 1915(c) pou Chòk Twomatik nan Sèvo [Traumatic
Brain Injury (TBI)];

 ou patisipe epi w ap viv nan yon Pwogram pou Viv avèk Asistans; oswa
 ou nan Demonstrasyon Swen Fanmi Plasman.

F. Sa pou espere lè ou fèk antre nan yon Plan FIDA
Lè ou fèk antre nan plan an, w ap jwenn yon evalyasyon konplè bezwen ou yo nan premye
90 jou yo, nan delè sis mwa de dènye evalyasyon w si ou te antre nan GuildNet Gold Plus
FIDA Plan nan GuildNet MLTC Plan. Se yon Enfimyè Diplome nan GuildNet Gold Plus FIDA
Plan k ap fè evalyasyon an.
Si ou fèk antre nan Plan nou an, ou kapab kontinye wè doktè w ap wè kounye a epitou ou
kapab kontinye resevwa sèvis regilye ou yo pandan yon sèten kantite tan. Sa rele “peryòd
tranzisyon. ” Nan pifò ka yo, peryòd tranzisyon an ap dire 90 jou oswa jouk lè Plan Sèvis ki
Konsantre sou Moun ou finalize ak aplike, dapre sa ki fèt pi ta a.
PaskeGuildNet Gold Plus FIDA Plan se yon plan Pwen Sèvis, ou ka wè yon pwofesyonèl
swen sante ki deyò Rezo Plan an pou sèvis ke Medicare kouvri. Men, wap bezwen wè doktè
ansanm avèk lòt pwofesyonèl sante yo nan rezo GuildNet Gold Plus FIDA Plan pou sèvis
avantaj Medicaid ou kouvri. Li toujou bon pou wè yon doktè ki nan rezo a. Yon doktè ki nan
rezo a se yon moun ki travay avèk GuildNet Gold Plus FIDA Plan. Gade nan Chapit 3 pou w
jwenn plis enfòmasyon sou kijan pou jwenn swen.
Apre peryòd tranzisyon an, w ap bezwen wè doktè yo ak lòt pwofesyonèl swen sante ki nan
rezo Plan an. Rezo sa a se pou sèvis ki garanti nan avantaj Medicaid ou. Yon pwofesyonèl
swen sante rezo a se yon pwofesyonèl swen sante ki travay avèk GuildNet Gold Plus FIDA
Plan. Gade Chapit 3 pou jwenn plis enfòmasyon sou jan pou jwenn swen sante.
Gen twa eksepsyon nan peryòd tranzisyon ki dekri anwo a:

 Si ou se yon rezidan nan yon kay retrèt, ou kapab kontinye viv nan kay retrèt la pou
dire Demonstrasyon FIDA a, menmsi kay retrèt la pa patisipe nan rezo GuildNet Gold
Plus FIDA Plan.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 1: Jan pou Kòmanse kòm yon Patisipan

 Si w ap resevwa sèvis nan klinik yon pwofesyonèl swen sante konpòtmantal nan
moman ou antre nan plan an, ou ka kontinye resevwa sèvis yo nan klinik pwofesyonèl
swen sante sa a jouk lè tretman an fini, men pa pou plis pase dezan. Se sa ki rive
menmsi pwofesyonèl swen sante a pa patisipe nan rezo Plan an.

 Ou ka toujou kontinye wè yon pwofesyonèl swen sante ki nan rezo a pou sèvis yo ke
Medicare kouvri.

G. Kisa yon Plan Sèvis ki Konsantre sou Moun ye?
Nan premye 90 jou apre dat enskripsyon w lan fin efektif w ap rankontre avèk manm Ekip
Entè-Disiplinè [Interdisciplinary Team (IDT)] ou pou pale sou bezwen ou yo epitou pou kreye
Plan Sèvis ki Konsantre sou Moun [Person-Centered Service Plan (PCSP)] ou. Yon PCSP se
plan k ap pèmèt ou resevwa sèvis sante, sèvis ak sipò pou lontan, ak medikaman sou
preskripsyon ak jan w ap resevwa yo.
W ap gen yon re-evalyasyon konplè lè li nesesè, men omwen chak sis mwa. Nan 30 jou apre
re-evalyasyon konplè a, IDT ou ap travay avèk ou pou modifye PCSP ou. Nenpòt kilè, ou ka
mande yon nouvo evalyasyon oswa yon modifikasyon nan PCSP ou depi ou rele Manadjè
Swen Sante ou.

H. Èske GuildNet Gold Plus FIDA Plan gen yon prim plan pa mwa?
Non. Pa gen prim plan an pa mwa epitou pa gen lòt lajan pou peye pou patisipe nan
GuildNet Gold Plus FIDA Plan.Toutfwa, si ou gen Medicaid avèk yon “spend-down” oswa
“excess income,” wap gen pou kontinye peye pou spend-down ou a nan Plan FIDA.

I. Enfòmasyon sou Tiliv Enfòmasyon pou Patisipan
Gid Patisipan sa a fè pati nan kontra nou avèk ou. Sa vle di ke nou dwe swiv tout règleman
yo nan dokiman sa a. Si ou panse nou te fè yon bagay ki ale kont règleman yo, ou ka
konteste oswa defye, aksyon nou an. Pou jwenn plis enfòmasyon sou kijan pou fè apèl, ou
ka li chapit 9, rele 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), oswa Rele Rezo Endepandan pou
Defans Dwa konsomatè nan 1-844-614-8800. Ou ka pote plent tou sou kalite sèvis nou bay
yo lè ou rele Sèvis Patisipan nan 1-800-815-0000. Moun ki sèvi avèk TTY rele 711.
Kontra ap antre anvigè pou mwa ou antre nan GuildNet Gold Plus FIDA Plan ant 1ye janvye
2017 ak 31 desanm 2017.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 1: Jan pou Kòmanse kòm yon Patisipan

J. Ki lòt dokiman w ap resevwa nan men nou?
Ou te dwe resevwa deja yon kat ID pou Patisipan GuildNet Gold Plus FIDA Plan, yon Anyè
Pwofesyonèl Swen Sante ak Famasi, ak yon Lis Medikaman ki Garanti yo.
Kat ID pou Patisipan GuildNet Gold Plus FIDA Plan ou
Anba plan nou an, w ap gen yon kat pou sèvis Medicare ak Medicaid ou, ansanm ak sèvis ak
sipò pou lontan ak preskripsyon ou yo. Ou dwe montre kat sa a lè w ap resevwa nenpòt
sèvis oswa preskripsyon. Men yon modèl kat senp pou montre ou avèk kisa kat ou a pral
sanble:

Si kat ou domaje, si li pèdi, oswa si yo vòlè li, rele Sèvis Patisipan touswit epi n ap voye yon
nouvo bat pou ou.
Toutotan ou se yon Patisipan plan nou, ou pa bezwen sèvi avèk kat wouj, blan ak ble
Medicare ou oswa kat Medicaid ou pou resevwa sèvis yo. Mete kat sa yo yon kote ki
pwoteje, sizoka ou bezwen yo pita.
Anyè Pwofesyonèl Swen Sante ak Famasi
Anyè Pwofesyonèl Swen Sante ak Famasi se yon lis pwofesyonèl swen sante ak famasi ki
nan rezo Plan an. Pandan ou se yon Patisipan plan nou an, ou dwe sèvi avèk sèvis
pwofesyonèl swen sante rezo nou an pou resevwa sèvis ki garanti yo. Gen kèk eksepsyon
lè ou fèk antre nan plan nou an(gade paj 8) . Gen kèk eksepsyon tou si ou pa kapab jwenn
yon pwofesyonèl swen sante nan plan nou ki kapab satisfè bezwen ou yo. W ap bezwen pale
sou sa avèk Ekip Entè-Disiplinè [Interdisciplinary Team (IDT)] ou.

 Ou ka mande

chak ane yon Anyè Pwofesyonèl Swen Sante ak Famasi

Lè ou rele Sèvis Patisipan nan 1-800-815-0000. Moun ki sèvi avèk TTY yo ka rele 711. Ou
kapab wè Anyè Pwofesyonèl Swen Sante ak Famasi a tou sou sitwèb www.guildnetny.org.
oswa telechaje l apati sitwèb sa a. .

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 1: Jan pou Kòmanse kòm yon Patisipan

Enfòmasyon an disponib nan lis anyè founisè ak famasi rezo adrès ak lè fonksyonman klinik,
lang (yo) ke yo pale, si founisè a ap aksepte nouvo pasyan, aksesibilite pou chèz woulant
ansanm avèk lòt enfòmasyon enpòtan.
Kimoun “pwofesyonèl swen sante rezo a” ye?

 Rezo founisè swen sante Gold Plus FIDA Plan gen ladan


Doktè, enfimyè, ansanm avèk pwofesyonèl swen sante ou kapab wè kòm yon
Patisipan plan nou an.

 Klinik, lopital, kay retrèt ak lòt kote ki bay sèvis sante nan plan nou an ak
 Ajans sante nan kay, founisè ekipman medikal dirab, byen ak sèvis ou resevwa nan
Medicare oswa Medicaid.

 Sèvis swen pèsonèl, sèvis swen sante lajounen, transpòtasyon ki pa ijans se kèk nan
sipò ak sèvis alontèm ou ke Medicaid kouvri. Pou w jwenn plis enfòmasyon, ale nan
tablo avantaj nan chapit 4 la.

 Founisè sèvis rezo a dakò pou aksepte peman nan plan nou an pou sèvis ki garanti
yo kòm peman okonplè. Lè ou wè pwofesyonèl swen sante sa yo, ou p ap gen pou
peye anyen pou sèvis ki garanti yo.
Kisa “famasi ki nan rezo a” ye?

 Famasi ki nan rezo a se famasi ki dakò pou egzekite preskripsyon yo pou Patisipan
plan nou an. Sèvi avèk Anyè Pwofesyonèl Swen Sante ak Famasi a pou jwenn
famasi ki nan rezo ou vle sèvi a.

 Sof pandan yon ijans, ou dwe egzekite preskripsyon ou yo nan youn nan famasi ki
nan rezo nou an si ou vle plan nou an peye pou yo. Pa gen lajan pou ou peye lè ou
resevwa medikaman sou preskripsyon yo nan famasi ki nan rezo a.
Li toujou pi bon pou w wè yon pwofesyonèl swen sante ki na rezo a, men ou ka ale nan klinik
yon pwofesyonèl swen sante ki deyò Rezo Plan an pou resevwa sèvis plan an ki garanti nan
Medicare. Ou pa bezwen yon referans.Tanpri sonje: Si ou pran sèvis nan men yon pwofesyonèl
swen sante ki deyò rezo a, pwofesyonèl swen sante a dwe kalifye pou patisipe nan Medicare. Nou
pa kapab peye yon pwofesyonèl swen sante ki pa kalifye pou patisipe nan Medicare. Si ou pran
sèvis nan men yon pwofesyonèl swen sante ki pa kalifye pou patisipe nan Medicare, ou dwe peye
tout depans yo pou sèvis ou resevwa a. Pwofesyonèl swen sante yo dwe fè ou konnen si yo kalifye
pou patisipe nan Medicare. Rele Sèvis Patisipan nan nimewo 1-800-815-0000 (Moun ki sèvi avèk
TTY rele pou jwenn plis enfòmasyon Toulède sitwèb Sèvis Patisipan ak GuildNet Gold Plus FIDA
Plan ka ba ou enfòmasyon ki pi ajou sou chanjman yo nan rezo famasi ak founisè nou yo.
Lis Medikaman ki Garanti yo
Plan an gen yon Lis Medikaman ki Garanti. Nou rele l “Lis Medikaman” pou pi kout. Li montre
ki medikaman sou preskripsyon ki garanti nan GuildNet Gold Plus FIDA Plan..

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 1: Jan pou Kòmanse kòm yon Patisipan

Lis medikaman an fè ou konnen tou si gen nenpòt règ oswa restriksyon sou nenpòt
medikaman, tankou yon limit sou kantite ou kapab resevwa. Gade Chapit 5 pou jwenn plis
enfòmasyon sou règ ak restriksyon sa yo.
Chak ane, n ap voye yon kopi Fòmilè a, men ka gen kèk chanjman ladan pandan ane a. Pou
jwenn dènye enfòmasyon yo sou ki medikaman ki garanti, ale sou sitwèb la oswa rele
nimewo 1-800-815-0000. Moun ki sèvi avèk TTY yo rele..
Eksplikasyon Avantaj yo
Lè ou sèvi avèk avantaj medikaman sou preskripsyon Pati D, n ap voye yon rapò rezime a ba
ou pou ede ou konprann ak swiv peman yo pou medikaman sou preskripsyon Pati D. Rapò
rezime sa a rele Eksplikasyon Avantaj yo (oswa EOB).
Eksplikasyon Avantaj yo ap fè ou konnen kantite lajan total nou peye pou chak medikaman
sou preskripsyon Pati D pandan mwa a. Chapit 6 la bay plis enfòmasyon sou Eksplikasyon
Avantaj yo ak sou jan li kapab ede ou swiv pwoteksyon medikaman sou preskripsyon ou.
Yon Eksplikasyon Avantaj yo disponib Pou resevwa yon kopi, tanpri kontakte Sèvis
Patisipan nan nimewo 1-800-815-0000. Moun ki sèvi avèk TTY yo rele .

K. Kijan ou kapab kenbe dosye Patisipan ou ajou?
Ou kapab kenbe dosye Patisipan ou ajou depi ou fè nou konnen lè enfòmasyon ou yo
chanje.
Pwofesyonèl swen sante ak famasi rezo plan an bezwen gen enfòmasyon ki kòrèk yo sou
ou. Yo sèvi avèk dosye Patisipan ou pou konnen ki sèvis ak medikaman ou resevwa.
Akòz sa, li enpòtan anpil pou ou ede nou kenbe enfòmasyon ou yo ajou.
Fè nou konnen sa ki montre anba la yo:

 Si ou gen nenpòt chanjman nan non ou, nan adrès ou oswa nan nimewo telefòn ou
 Si ou gen nenpòt chanjman nan nenpòt lòt pwoteksyon asirans sante, tankou nan
travay ou, nan travay madanm/mari ou, oswa nan konpansasyon travayè ou

 Si ou gen nenpòt reklamasyon obligasyon, tankou reklamasyon nan yon aksidan
machin

 Si ou jwenn admisyon nan yon kay retrèt oswa nan yon lopital
 Si w ap resevwa swen nan yon lopital oswa yon saldijans ki deyò zòn sèvis la oswa ki
deyò rezo a

 Si moun k ap pran swen ou oswa nenpòt moun ki responsab pou ou chanje
 Si w ap patisipe nan yon etid rechèch klinik

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 1: Jan pou Kòmanse kòm yon Patisipan

Si nenpòt enfòmasyon chanje, tanpri fè nou konnen sa depi ou rele Sèvis Patisipan nan
nimewo 1-800-815-0000. Moun ki sèvi avèk TTY yo rele.
Èske nou kenbe enfòmasyon sou sante pèsonèl ou konfidansyèl?
Wi! Lalwa egzije pou nou kenbe dosye medikal ou ak enfòmasyon sou sante pèsonèl ou
konfidansyèl. Nou asire enfòmasyon sou sante ou pwoteje. Pou jwenn plis enfòmasyon sou
jan nou pwoteje enfòmasyon pèsonèl sou sante ou, gade Chapit 8 la.

CHAPIT 2
Nimewo telefòn ak resous ki enpòtan

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 2: Nimewo telefòn ak resous ki enpòtan
Sa ki nan Chapit la
A. Jan pou kontakte Sèvis Patisipan GuildNet Gold Plus FIDA Plan ................................................17
Kontakte Sèvis Patisipan sou: .....................................................................................................17


Kesyon sou plan an ...........................................................................................................17



Kesyon sou reklamasyon, bòdwo oswa Kat ID Patisipan ...................................................17



Desizyon sou pwoteksyon an sou sèvis ak atik yo .............................................................17



Kontestasyon sou sèvis ak atik yo .....................................................................................18



Doleyans sou sèvis ak atik yo ............................................................................................18



Desizyon sou pwoteksyon an sou medikaman ou yo .........................................................18



Kontestasyon sou medikaman ou yo .................................................................................18



Doleyans sou medikaman ou yo ........................................................................................19



Peman pou swen sante oswa pou medikaman ou te peye deja ......................................... 19

B. Jan pou kontakte Manadjè Swen Sante ou..................................................................................20
Kontakte Manadjè Swen Sante ou sou: .......................................................................................20


Kesyon sou swen sante ou ak sou sèvis, atik ak medikaman ki garanti yo ........................ 20



Èd pou pran ak jwenn randevou ........................................................................................20



Kesyon sou jan pou resevwa sèvis sante konpòtmantal, sèvis transpò, epi sèvis ak
sipò pou lontan (LTSS) ......................................................................................................20



Demann pou sèvis, atik, ak medikaman ............................................................................20



Demann pou yon Re-Evalyasyon Konplè oswa pou chanjman nan yon Plan Sèvis ki
Konsantre sou Moun .........................................................................................................20

C. Jan pou kontakte Liy pou Rele pou Jwenn Konsèy Enfimyè ........................................................21
Kontakte Liy pou Rele pou Jwenn Konsèy Enfimyè sou: .............................................................21


Kesyon imedyat sou sante ou ............................................................................................21

Si ou gen kesyon, tanprireleGuildNet Gold Plus FIDA Plan nan nimewo 1-800-815-0000 (Moun ki
sèvi avèk TTY 711), lendi jiska dimanch, 8am rive 8pm. Koutfil la gratis. Pou jwenn plis
enfòmasyon, ale sou sitwèb www.guildnetny.org.
15

TILIV ENFOMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 2: Nimewo telefòn ak resous ki enpòtan

D. Jan pou kontakte Liy pou Kriz Sante Konpòtmantal .....................................................................22
Kontakte Liy pou Kriz Sante Konpòtmantal sou: ..........................................................................22


Kesyon ki gen pou sèvis sante konpòtmantal ....................................................................22



Nenpòt pwoblèm ou ta genyen ..........................................................................................22

E. Jan pou kontakte Koutye Enskripsyon an ....................................................................................23
Kontakte New York Medicaid Choice sou: ...................................................................................23


Kesyon sou chwa Plan FIDA ou ........................................................................................23

F. Jan pou kontakte Pwogram Èd Asirans Sante Eta a [State Health Insurance Assistance
Program (SHIP)] ..............................................................................................................................24
Kontakte HIICAP sou:..................................................................................................................24


Kesyon sou asirans santeMedicare ...................................................................................24

G. Jan pou kontakte Òganizasyon pou Amelyorasyon Kalite [Quality Improvement
Organization (QIO)] ..........................................................................................................................25
Kontakte Livanta sou: ..................................................................................................................25


Kesyon sou swen sante ou ................................................................................................25

H. Jan pou kontakte Medicare .........................................................................................................26
I. Jan pou kontakte Medicaid ..........................................................................................................27
J. Kijan pou kontakte Rezo Endepandan pou Defans Dwa Konsomatè a ........................................28
K. Jan pou kontakte Medyatè Swen Sante pou Lontan nan Eta New York ......................................28

Si ou gen kesyon, tanpri rele GuildNet Gold Plus FIDA Plan nan nimewo 1-800-815-0000 (Moun ki
sèvi avèk TTY 711), lendi jiska dimanch, 8am rive 8pm. Koutfil la gratis. Pou jwenn plis
enfòmasyon, ale sou sitwèb www.guildnetny.org.
16

TILIV ENFOMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 2: Nimewo telefòn ak resous ki enpòtan

A. Jan pou kontakte Sèvis Patisipan GuildNet Gold Plus FIDA Plan

RELE

1-800-815-0000. Koutfil la gratis.
Lè biwo yo louvri, se lendi jiska dimanch, ant 8am rive 8pm.
Nou gen sèvis entèprèt gratis pou moun ki pa pale lang angle.

TTY

711. Koutfil la gratis.

Lè biwo yo louvri, se lendi jiska dimanch, 8am ak 8pm.

FAKS

1-212-769-1621

EKRI

GuildNet Gold Plus FIDA Plan
15 West 65th Street
New York, NY10023

IMÈL

guildnetinfo@lighthouseguild.org

SITWÈB

www.guildnetny.org

Kontakte Sèvis Patisipan sou:

 Kesyon sou plan an
 Kesyon sou reklamasyon, bòdwo oswa Kat ID Patisipan
 Desizyon sou pwoteksyon an sou sèvis ak atik yo
Yon desizyon sou pwoteksyon an se yon desizyon sou si ou kapab resevwa kèk nan sèvis
ak atik ki garanti oswa kantite ou kapab genyen nan kèk medikaman ak atik ki garanti.
Rele nou oswa rele Manadjè Swen Sante ou si ou gen kesyon sou yon desizyon GuildNet
Gold Plus FIDA Plan oswa Ekip Entè-Disiplinè [Interdisciplinary Team (IDT)] ou te pran
sou pwoteksyon an sou sèvis ak atik ou yo.
 Pou jwenn plis enfòmasyon sou desizyon sou pwoteksyon an, gade Chapit 9 la.

Si ou gen kesyon, tanpri rele GuildNet Gold Plus FIDA Plan nan nimewo 1-800-815-0000 (Moun ki
sèvi avèk TTY 711), lendi jiska dimanch, 8am rive 8pm. Koutfil la gratis. Pou jwenn plis
enfòmasyon, ale sou sitwèb www.guildnetny.org.
17

TILIV ENFOMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 2: Nimewo telefòn ak resous ki enpòtan

 Kontestasyon sou sèvis ak atik yo
Yon kontestasyon se yon jan fòmèl pou mande nou pou revize yon desizyon nou oswa
IDT ou te pran sou pwoteksyon ou epitou pou mande nou pou chanje desizyon si ou kwè
nou oswa IDT ou te fè yon erè.
 Pou jwenn plis enfòmasyon sou yon kontestasyon, gade Chapit 9 la.

 Doleyans sou sèvis ak atik yo
Ou kapab pote yon doleyans (ki rele tou “pote yon plent”) sou nou oswa sou nenpòt
pwofesyonèl swen sante (tankou yon pwofesyonèl swen sante ki pa nan rezo a ak youn ki
nan rezo a). Yon pwofesyonèl swen sante rezo a se yon pwofesyonèl swen sante ki
travay avèk GuildNet Gold Plus FIDA Plan. Ou kapab pote yon doleyans tou sou kalite
swen sante ou te resevwa a ban nou oswa bay Òganizasyon pou Amelyorasyon Kalite
(Quality Improvement Organization) (gade Seksyon G ki anba la a).
 Nòt: Si ou pa dakò avèk yon desizyon GuildNet Gold Plus FIDA Plan oswa IDT ou te
pran sou sèvis ak atik ou yo, ou kapab fè yon kontestasyon (gade seksyon ki montre
anwo a).
Ou kapab voye yon doleyans tou sou GuildNet Gold Plus FIDA Plan bay Medicare. Ou
kapab sèvi avèk yon fòm sou entènèt sou sitwèb
https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Oswa, ou kapab rele
nimewo 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) pou mande èd.
 Pou jwenn plis enfòmasyon sou jan pou pote yon doleyans, gade Chapit 9 la.

 Desizyon sou pwoteksyon an sou medikaman ou yo
Yon desizyon sou pwoteksyon an se yon desizyon sou si ou kapab resevwa kèk nan
medikaman ki garanti oswa kantite ou kapab genyen nan kèk medikaman ki garanti. Sa
aplike pou medikaman Pati D, medikaman sou preskripsyon nan Medicaid, ak medikaman
san preskripsyon nan Medicaid nou garanti nan GuildNet Gold Plus FIDA Plan. Gade
Chapit 5 lan ak Lis Medikaman ki Garanti yo pou jwenn plis enfòmasyon sou avantaj
medikaman yo ak sou jan pou resevwa medikaman ki garanti yo.
 Pou jwenn plis enfòmasyon sou desizyon sou pwoteksyon an sou medikaman sou
preskripsyon ou yo, gade Chapit 9 la.

 Kontestasyon sou medikaman ou yo
Yon kontestasyon se yon jan fòmèl pou mande nou pou chanje yon desizyon sou
pwoteksyon ou.

Si ou gen kesyon, tanpri rele GuildNet Gold Plus FIDA Plan nan nimewo 1-800-815-0000 (Moun ki
sèvi avèk TTY 711), lendi jiska dimanch, 8am rive 8pm. Koutfil la gratis. Pou jwenn plis
enfòmasyon, ale sou sitwèb www.guildnetny.org.
18

TILIV ENFOMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 2: Nimewo telefòn ak resous ki enpòtan

Si ou ta renmen konteste yon detèminasyon sou pwoteksyon an oswa si ou ta renmen
pote yon doleyans, tanpri rele nimewo 1-888-447-6855 (moun ki sèvi avèk TTY tanpri rele
711) oswa ekri nou nan adrès:
GuildNet Gold Plus FIDA Plan
Attn: Grievance and Appeals
PO Box 2807
New York, NY 10116-2807.
Nimewo faks nou se 1-866-350-2168.
 Pou jwenn plis enfòmasyon sou jan pou fè yon kontestasyon sou medikaman sou
preskripsyon ou, gade Chapit 9 la.

 Doleyans sou medikaman ou yo
Ou kapab pote yon doleyans (ki rele tou “pote yon plent”) sou nou oswa sou nenpòt
famasi. Sa gen ladan yon doleyans sou medikaman sou preskripsyon ou yo.
 Nòt: Si ou pa dakò avèk yon desizyon sou pwoteksyon an sou medikaman sou
preskripsyon ou yo, ou kapab fè yon kontestasyon (gade seksyon ki montre anwo a).
Ou kapab voye yon doleyans tou sou GuildNet Gold Plus FIDA Plan bay Medicare. Ou
kapab sèvi avèk yon fòm sou entènèt sou sitwèb
https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Oswa, ou kapab rele
nimewo 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) pou mande èd.
 Pou jwenn plis enfòmasyon sou jan pou pote yon doleyans sou medikaman sou
preskripsyon ou, gade Chapit 9 la.

 Peman pou swen sante oswa pou medikaman ou te peye deja
Pou konnen jan pou mande nou pou ranbouse ou, gade Chapit 7 la.

Si ou gen kesyon, tanpri rele GuildNet Gold Plus FIDA Plan nan nimewo 1-800-815-0000 (Moun ki
sèvi avèk TTY 711), lendi jiska dimanch, 8am rive 8pm. Koutfil la gratis. Pou jwenn plis
enfòmasyon, ale sou sitwèb www.guildnetny.org.
19

TILIV ENFOMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 2: Nimewo telefòn ak resous ki enpòtan

B. Jan pou kontakte Manadjè Swen Sante ou
Lè ou antre nan GuildNet Gold Plus FIDA Plan, n ap chwazi yon Manadjè Swen sante pou
ou.Manadjè Swen Sante ap travay avèk ou, avèk Plan an, epi avèk pwofesyonèl swen sante
ou yo pou asire ou resevwa swen sante ou bezwen an.Ou ka mande nou pou chanje
Manadjè Swen Sante ou nenpòt kilè.

RELE

1-800-815-0000. Koutfil la gratis.
Lè biwo yo louvri, se lendi jiska dimanch, ant 8am rive 8pm.
Nou gen sèvis entèprèt gratis pou moun ki pa pale lang angle.

TTY

711. Koutfil la gratis.

Lè biwo yo louvri, se lendi jiska dimanch, 8am rive 8pm.

FAKS

1-212-769-1621

EKRI

GuildNet Gold Plus FIDA Plan
15 West 65th Street
New York, NY10023

IMÈL

guildnetinfo@lighthouseguild.org

SITWÈB

www.guildnetny.org

Kontakte Manadjè Swen Sante ou sou:

 Kesyon sou swen sante ou ak sou sèvis, atik ak medikaman ki garanti yo
 Èd pou pran ak jwenn randevou
 Kesyon sou jan pou resevwa sèvis sante konpòtmantal, sèvis transpò, epi sèvis ak
sipò pou lontan (LTSS)

 Demann pou sèvis, atik, ak medikaman
 Demann pou yon Re-Evalyasyon Konplè oswa pou chanjman nan yon Plan Sèvis ki
Konsantre sou Moun

Si ou gen kesyon, tanpri rele GuildNet Gold Plus FIDA Plan nan nimewo 1-800-815-0000 (Moun ki
sèvi avèk TTY 711), lendi jiska dimanch, 8am rive 8pm. Koutfil la gratis. Pou jwenn plis
enfòmasyon, ale sou sitwèb www.guildnetny.org.
20

TILIV ENFOMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 2: Nimewo telefòn ak resous ki enpòtan

C. Jan pou kontakte Liy pou Rele pou Jwenn Konsèy Enfimyè
Liy pou Rele pou Jwenn Konsèy Enfimyè GuildNet Gold Plus FIDA Plan se yon sèvis ki
disponib 24 sou 24 ak 7 jou sou 7.Ou kapab kontakte Liy pou Rele pou Jwenn Konsèy
Enfimyè pou nenpòt kesyon ou ka genyen sou sante.

RELE

1-800-815-0000. Koutfil la gratis.
Liy pou Rele pou Jwenn Konsèy Enfimyè disponib 24 sou 24, ak 7 jou
sou 7.
Nou gen sèvis entèprèt gratis pou moun ki pa pale lang angle.

TTY

711. Koutfil la gratis.
Nimewo sa a se pou moun ki gen pwoblèm pou tande oswa pwoblèm
pou pale. Ou dwe gen ekipman telefòn espesyal pou rele nimewo sa a.
Liy pou Rele pou Jwenn Konsèy Enfimyè disponib 24 sou 24, ak 7 jou
sou 7.

Kontakte Liy pou Rele pou Jwenn Konsèy Enfimyè sou:

 Kesyon imedyat sou sante ou

Si ou gen kesyon, tanpri rele GuildNet Gold Plus FIDA Plan nan nimewo 1-800-815-0000 (Moun ki
sèvi avèk TTY 711), lendi jiska dimanch, 8am rive 8pm. Koutfil la gratis. Pou jwenn plis
enfòmasyon, ale sou sitwèb www.guildnetny.org.
21

TILIV ENFOMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 2: Nimewo telefòn ak resous ki enpòtan

D. Jan pou kontakte Liy pou Kriz Sante Konpòtmantal

RELE

1-855-517-3480. Koutfil la gratis.
Lendi jiska dimanch, 24 sou 24.
Nou gen sèvis entèprèt gratis pou moun ki pa pale lang angle.

TTY

1-855-825-2166. Koutfil la gratis.
Nimewo sa a se pou moun ki gen pwoblèm pou tande oswa pwoblèm
pou pale. Ou dwe gen ekipman telefòn espesyal pou rele nimewo sa a.
Lendi jiska dimanch, 24 sou 24.

Kontakte Liy pou Kriz Sante Konpòtmantal sou:

 Kesyon ki gen pou sèvis sante konpòtmantal
 Nenpòt pwoblèm ou ta genyen

Si ou gen kesyon, tanpri rele GuildNet Gold Plus FIDA Plan nan nimewo 1-800-815-0000 (Moun ki
sèvi avèk TTY 711), lendi jiska dimanch, 8am rive 8pm. Koutfil la gratis. Pou jwenn plis
enfòmasyon, ale sou sitwèb www.guildnetny.org.
22

TILIV ENFOMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 2: Nimewo telefòn ak resous ki enpòtan

E. Jan pou kontakte Koutye Enskripsyon an
New York Medicaid Choice se Koutye Enskripsyon nan Eta New York pou pwogram
FIDA.New York Medicaid Choice bay konsèy gratis sou chwa Plan FIDA yo epi yo kapab ede
ou antre oswa soti nan Plan FIDA.
New York Medicaid Choice pa konekte avèk okenn konpayi asirans, plan swen sante
kontwole, oswa Plan FIDA.

RELE

1-855-600-FIDA. Koutfil sa a gratis.
Koutye Enskripsyon an disponib lendi jiska vandredi, ant 8:30 am ak
8:00 pm, epi jou samdi ant 10:00 am rive 6:00 pm.

TTY

1-888-329-1541. Koutfil la gratis.
Nimewo sa a se pou moun ki gen pwoblèm pou tande oswa pwoblèm
pou pale. Ou dwe gen ekipman telefòn espesyal pou rele nimewo
sa a.

EKRI

New York Medicaid Choice
P.O. Box 5081
New York, NY 10274

SITWÈB

http://www.nymedicaidchoice.com

Kontakte New York Medicaid Choice sou:

 Kesyon sou chwa Plan FIDA ou
Konseye New York Medicaid Choice yo kapab:
» ede ou konprann dwa ou,
» ede ou konprann chwa Plan FIDA ou, epi
» reponn kesyon ou yo sou jan pou chanje pou antre nan yon nouvo Plan FIDA.

Si ou gen kesyon, tanpri rele GuildNet Gold Plus FIDA Plan nan nimewo 1-800-815-0000 (Moun ki
sèvi avèk TTY 711), lendi jiska dimanch, 8am rive 8pm. Koutfil la gratis. Pou jwenn plis
enfòmasyon, ale sou sitwèb www.guildnetny.org.
23

TILIV ENFOMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 2: Nimewo telefòn ak resous ki enpòtan

F. Jan pou kontakte Pwogram Èd Asirans Sante Eta a [State Health
Insurance Assistance Program (SHIP)]
Pwogram Èd Asirans Sante Eta a [State Health Insurance Assistance Program (SHIP)] bay
konsèy gratis sou asirans sante pou moun ki nan Medicare.Nan Eta New York, SHIP rele
Pwogram Enfòmasyon, Konsèy ak Èd sou Asirans Sante [Health Insurance Information,
Counseling, and Assistance Program (HIICAP)].
HIICAP pa konekte avèk okenn konpayi asirans, plan swen sante kontwole, oswa Plan FIDA.
RELE

1-800-701-0501. Koutfil la gratis.

SITWÈB

http://www.aging.ny.gov/healthbenefits

Ou ka kontakte biwo HIICAP lokal ou dirèkteman tou:
BIWO LOKAL

RELE

EKRI

Konte Nassau

516-485-3754

Office of Children and Family Services
400 Oak Street
Garden City, New York 11530

Vil New York

212-602-4180

Department for the Aging
Two Lafayette Street, 16th Floor
New York, NY 10007-1392

Konte Suffolk

631-979-9490

RSVP Suffolk
811 West Jericho Turnpike, Suite 103W
Smithtown, NY 11787

Konte Westchester

914-813-6651

Department of Senior Programs & Services
9 South First Avenue, 10th Floor
Mt. Vernon, NY 10550

Kontakte HIICAP sou:

 Kesyon sou asirans santeMedicare
Konseye HIICAP yo kapab:
» ede ou konprann dwa ou,
» ede ou konprann chwa plan Medicare ou, epi
» reponn kesyon ou yo sou jan pou chanje pou antre nan yon nouvo plan Medicare.

Si ou gen kesyon, tanpri rele GuildNet Gold Plus FIDA Plan nan nimewo 1-800-815-0000 (Moun ki
sèvi avèk TTY 711), lendi jiska dimanch, 8am rive 8pm. Koutfil la gratis. Pou jwenn plis
enfòmasyon, ale sou sitwèb www.guildnetny.org.
24

TILIV ENFOMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 2: Nimewo telefòn ak resous ki enpòtan

G. Jan pou kontakte Òganizasyon pou Amelyorasyon Kalite [Quality
Improvement Organization (QIO)]
Eta nou an gen yon òganizasyon ki rele Livanta. Òganizasyon sa a se yon gwoup doktè ak
lòt pwofesyonèl swen sante ki ede amelyore kalite swen sante pou moun ki nan Medicare.
Livanta pa konekte avèk plan nou an.

RELE

1-866-815-5440. Koutfil sa a gratis.
Livanta disponib lendi jiska vandredi, ant 9:00 am ak 5:00 pm, epi jou
samdi jiska dimanch, ant 11:00 am ak 3:00 pm.

TTY

1-866-868-2289
Nimewo sa a se pou moun ki gen pwoblèm pou tande oswa pwoblèm
pou pale. Ou dwe gen ekipman telefòn espesyal pou rele nimewo
sa a.

EKRI

BFCC-QIO Program
9090 Junction Dr., Suite 10
Annapolis Junction, MD 20701

IMÈL

BFCCQIOArea1@livanta.com

SITWÈB

http://bfccqioarea1.com

Kontakte Livanta sou:

 Kesyon sou swen sante ou
Ou kapab pote yon plent sou kalite swen sante ou te jwenn nan si:
» Ou gen pwoblèm avèk kalite swen sante a,
» Ou kwè kantite tan ou te pase nan lopital la fini twò vit, oswa
» Ou kwè swen sante ou nan kay, swen sante nan kay retrèt espesyalize, oswa sèvis
nan Sant Reyabilitasyon Konplè pou Pasyan ki pa Entène [Comprehensive Outpatient
Rehabilitation Facility (CORF)] ou fini twò bonè.

Si ou gen kesyon, tanpri rele GuildNet Gold Plus FIDA Plan nan nimewo 1-800-815-0000 (Moun ki
sèvi avèk TTY 711), lendi jiska dimanch, 8am rive 8pm. Koutfil la gratis. Pou jwenn plis
enfòmasyon, ale sou sitwèb www.guildnetny.org.
25

TILIV ENFOMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 2: Nimewo telefòn ak resous ki enpòtan

H. Jan pou kontakte Medicare
Medicare se pwogram federal asirans sante pou moun ki gen laj 65 ane oswa plis, kèk moun
ki poko gen laj 65 ane epi ki gen andikap, ak moun ki nan maladi ren ki nan dènye etap
(ensifizans renal pèmanan ki lakòz moun nan bezwen sou dyaliz oswa fè yon grèf ren).
Ajans federal ki responsab Medicare se Sant pou Sèvis Medicare ak Medicaid (Centers for
Medicare & Medicaid Services), oswa CMS.

RELE

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)
Rele nimewo sa a 24 sou 24, 7 jou sou 7.

TTY

1-877-486-2048. Koutfil sa a gratis.
Nimewo sa a se pou moun ki gen pwoblèm pou tande oswa pwoblèm
pou pale. Ou dwe gen ekipman telefòn espesyal pou rele nimewo sa a.

SITWÈB

http://www.medicare.gov
Sa a se sitwèb ofisyèl pou Medicare. Li bay dènye enfòmasyon yo sou
Medicare. Li gen enfòmasyon sou lopital, kay retrèt, doktè, ajans sante
nan kay, ak sant dyaliz tou. Li gen ladan kèk tiliv ou kapab enprime
dirèkteman nan òdinatè ou. Ou kapab jwenn enfòmasyon pou kontakte
Medicare nan Eta kote w ap viv la depi ou chwazi “Help & Resources”
epi apre sa depi ou klike sou “Phone numbers & websites.”
Sitwèb Medicare gen zouti ki anba la a, pou ede ou jwenn plan ki nan
zòn ou:
Lokalizatè Plan Medicare: Bay enfòmasyon ki adapte pou chak
moun sou plan Medicare pou medikaman sou preskripsyon, plan
sante Medicare yo, ak règleman Medigap (Medicare Supplement
Insurance) ki nan zòn ou. Chwazi “Find health & drug plans.”
Si ou pa gen yon òdinatè, bibliyotèk oswa sant pou granmoun aje zòn
ou kapab ede ou ale nan sitwèb sa a avèk òdinatè yo. Oswa, ou kapab
rele Medicare nan nimewo ki parèt anwo la a, pou fè yo konnen ki
enfòmasyon w ap chèche. Y ap jwenn enfòmasyon sou sitwèb la, y ap
enprime enfòmasyon yo, epi y ap voye enfòmasyon yo ba ou.

Si ou gen kesyon, tanpri rele GuildNet Gold Plus FIDA Plan nan nimewo 1-800-815-0000 (Moun ki
sèvi avèk TTY 711), lendi jiska dimanch, 8am rive 8pm. Koutfil la gratis. Pou jwenn plis
enfòmasyon, ale sou sitwèb www.guildnetny.org.
26

TILIV ENFOMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 2: Nimewo telefòn ak resous ki enpòtan

I. Jan pou kontakte Medicaid
Medicaid ede ou avèk sèvis medikal ak sèvis pou lontan epitou yo sipòte depans pou moun
ki pa gen ase revni ak resous.
Ou antre nan Medicare ak nan Medicaid. Si ou gen kesyon sou èd w ap resevwa nan
Medicaid, rele Liy Èd Medicaid.

RELE

1-800-541-2831. Koutfil sa a gratis.
Liy Èd Medicaid disponib lendi jiska vandredi, ant 8:00 am rive 8:00
pm, epi jou samdi ant 9:00 am ak 1:00 pm.

TTY

1-877-898-5849.Koutfil sa a gratis.
Nimewo sa a se pou moun ki gen pwoblèm pou tande oswa pwoblèm
pou pale. Ou dwe gen ekipman telefòn espesyal pou rele nimewo sa a.

Si ou gen kesyon, tanpri rele GuildNet Gold Plus FIDA Plan nan nimewo 1-800-815-0000 (Moun ki
sèvi avèk TTY 711), lendi jiska dimanch, 8am rive 8pm. Koutfil la gratis. Pou jwenn plis
enfòmasyon, ale sou sitwèb www.guildnetny.org.
27

TILIV ENFOMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 2: Nimewo telefòn ak resous ki enpòtan

J. Kijan pou kontakte Rezo Endepandan pou Defans Dwa Konsomatè a
Rezo Endepandan pou Defans Dwa Konsomatè a (ICAN) ap ede moun yo enskri nan yon
Plan FIDA ki gen aksè a sèvis ak atik ki kouvri yo, kesyon sou fakti, oswa lòt kesyon ak
pwoblèm. ICAN ka ede w depoze yon plent oswa fè yon apèl avèk plan w lan.
RELE

1-844-614-8800 Koutfil sa a gratis.
ICAN disponib Lendi jiska Vandredi apati 8:00 am jiska 8:00 pm.

TTY

Rele 711, apresa swiv enstriksyon pou konpoze 844-614-8800

IMÈL

ican@cssny.org

SITWÈB

www.icannys.org

K. Jan pou kontakte Medyatè Swen Sante pou Lontan nan Eta New York
Pwogram Medyatè Swen Sante pou Lontan (Long-Term Care Ombudsman Program) an ede
moun aprann anviwònman kay retrèt ak lòt anviwònman swen sante pou lontan. Yo ede
rezoud pwoblèm yo tou ant anviwònman sa yo ak rezidan yo oswa fanmi yo.

RELE

1-800-342-9871. Koutfil sa a gratis.

SITWÈB

http://www.ltcombudsman.ny.gov

Ou ka kontakte biwo medyatè swen sante pou lontan lokal ou dirèkteman tou. Ou kapab
jwenn enfòmasyon pou kontakte medyatè a ki nan konte kote w ap viv la nan anyè ki nan
sitwèb sa a: http://www.ltcombudsman.ny.gov/Whois/directory.cfm.

Si ou gen kesyon, tanpri rele GuildNet Gold Plus FIDA Plan nan nimewo 1-800-815-0000 (Moun ki
sèvi avèk TTY 711), lendi jiska dimanch, 8am rive 8pm. Koutfil la gratis. Pou jwenn plis
enfòmasyon, ale sou sitwèb www.guildnetny.org.
28

CHAPIT 3
Itilize pwoteksyon plan an pou swen sante w ansanm
avèk lòt atik ak sèvis ki kouvri yo

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 3: Itilize pwoteksyon plan an pou swen sante w
ansanm avèk lòt atik ak sèvis ki kouvri yo

Tabmatyè
A. Osijè “sèvis ak atik,” “sèvis ak atik ki kouvri,” “founisè,” ak “rezo founisè” .................................... 32
B. Règ jeneral pou jwenn swen sante, sante konpòtman, ansanm avèk sèvis ak sipò alontèm
ki kouvri paPlan GuildNet Gold Plus FIDA ...................................................................................32
C. Ekip Entèdisiplinè w la (IDT) ........................................................................................................34
D. Manadjè Swen w .........................................................................................................................35
Kisa yon Manadjè Swen ye? .......................................................................................................35
Kimoun ki jwenn yon Manadjè Swen? .........................................................................................35
Kijan mwen kapab kontakte Manadjè Swen mwen an? ............................................................... 35
Kijan mwen ka chanje Manadjè Swen mwen an? ........................................................................ 35
E. Jwenn swen nan men Founisè Swen Primè, spesyalis, oswa lòt founisè rezo, ak founisè ki
deyò rezo a .................................................................................................................................36
Jwenn swen nan men yon Founisè Swen Primè (PCP) .............................................................. 36
Kijan pou w jwenn swen nan men yon spesyalis ansanm avèk lòt founisè rezo yo ...................... 37
E si yon founisè rezo kite plan nou an? .......................................................................................37
F. Jwenn apwobasyon pou sèvis ak atik ki mande otorizasyon alavans .......................................... 38
G. Kijan pou w jwenn sèvis ak sipò alontèm (LTSS)......................................................................... 39
H. Kijan pou jwenn sèvis sante konpòtman ......................................................................................40
I. Kijan pou w jwenn swen pou w dirije pwòp tèt ou. ....................................................................... 41
J. Kijan pou w jwenn sèvis transpòtasyon yo...................................................................................42
K. Kijan pou w jwenn sèvis ki kouvri yo lè ou gen yon ijans medikal oswa yon bezwen pou
swen ijan, oswa pandan yon dezas .............................................................................................42

Si ou gen nenpòt kesyon, tanpri rele Plan GuildNet Gold Plus FIDA nan 1-800-815-0000, Moun ki
sèvi avèk TTY yo, rele 711. Lendi jiska Dimanch 8am rive 8pm, Koutfil la gratis. Pou w jwenn plis
enfòmasyon, vizite www.guildnetny.org.
30

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 3: Kijan pou w itilize kouvèti plan an pou
swen sante w ak lòt sèvis ak atik ki kouvri yo

Kijan pou w jwenn swen lè ou gen yon ijans medikal ................................................................... 42
Kijan pou w jwenn swen ou bezwen an ijans ...............................................................................43
Kijan pou w jwenn swen pandan yon dezas ................................................................................44
L. E si yo voye bòdwo ba ou dirèkteman pou tout pri sèvis ak atik Plan GuildNet Gold Plus
FIDA kouvri yo? ...........................................................................................................................45
Kisa pou w fè si sèvis oswa atik yo pa kouvri nan plan nou an? .................................................. 45
M. Kijan sèvis swen sante w yo kouvri lè ou nan yon etid rechèch klinik? ........................................ 45
Kisa ki yon etid rechèch klinik? ....................................................................................................45
Lè ou nan yon etid rechèch klinik, ki moun ki peye pou sa? ........................................................ 46
Pou plis enfòmasyon ...................................................................................................................46
N. Kijan sèvis swen sante w yo kouvri lè ou nan yon enstitisyon swen sante relijye ki
medikal? ......................................................................................................................................47
Kisa ki yon enstitiyon swen sante relijye ki pa medikal? .............................................................. 47
Ki swen ki kouvri nan yon enstitisyon swen sante relijye ki pa medikal nan plan nou an?............ 47
O. Règleman pou w posede ekipman medikal dirab......................................................................... 48
Èske wap posede ekipman medikal dirab? ..................................................................................48
Kisa kap pase si ou pèdi kouvèti Medicaid ou?............................................................................ 48
Kisa kap pase si ou chanje Plan FIDA w oswa kite FIDA pou w antre nan yon Plan MLTC? ....... 48

Si ou gen nenpòt kesyon, tanpri rele Plan GuildNet Gold Plus FIDA nan 1-800-815-0000, Moun ki
sèvi avèk TTY yo, rele 711. Lendi jiska Dimanch 8am rive 8pm. Koutfil la gratis. Pou plis
enfòmasyon, vizite www.guildnetny.org.
31

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 3: Kijan pou w itilize kouvèti plan an pou
swen sante w ak lòt sèvis ak atik ki kouvri yo

A. Osijè “sèvis ak atik,” “sèvis ak atik ki kouvri,” “founisè,” ak “rezo
founisè”
Sèvis ak atik se swen sante, sèvis alontèm ak sipò, founiti, sante konpòtman, preskripsyon
ak medikaman sou kontwa, ekipman ansanm avèk lòt sèvis yo. Sèvis ak atik ki kouvri yo se
nenpòt nan sèvis ak atik ke Plan GuildNet Gold Plus FIDA peye. Swen sante ki kouvri ak
sèvis ak sipò alontèm gen ladan eleman yo ki liste nan Tablo Sèvis ak Atik ki kouvri yo nan
Chapit 4 ak nenpòt lòt sèvis ke Plan GuildNet Gold Plus FIDA, IDT ou, oswa yon founisè
otorize deside ki nesesè pou swen ou.
Founisè yo se doktè, enfimyè, ak lòt moun kap ba w sèvis ak swen. Tèm founisè gen ladan
tou lopital, ajans sante nan kay, klinik, ansanm avèk lòt kote ki ba w sèvis, ekipman medikal,
ansanm avèk sèvis ak sipò alontèm.
Rezo founisè yo se founisè kap travay avèk plan sante a. Founisè sa yo dakò pou aksepte
peman nou kòm peman entegral. Rezo founisè yo faktire nou dirèkteman pou swen ke yo
ba ou. Lè ou itilize yon founisè ki nan rezo, ou pap peye anyen pou sèvis ak atik ki kouvri yo.

B. Règ jeneral pou jwenn swen sante, sante konpòtman, ansanm avèk
sèvis ak sipò alontèm ki kouvri paPlan GuildNet Gold Plus FIDA
Plan GuildNet Gold Plus FIDA kouvri tout sèvis ak atik ke Medicare ak Medicaid kouvri plis
sèvis ak atik adisyonèl ki disponib grasa pwogram FIDA. Sa yo gen ladan sante konpòtman,
sipò ak sèvis alontèm, ak medikaman preskripsyon.
Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye jeneralman pou sèvis ak atik ke ou bezwen si w swiv
règleman plan an sou fason pou jwenn yo. Pou w kouvri:

 Swen wap jwenn nan dwe yon sèvis oswa atik plan an kouvri. Sa a vle di ke li dwe
gen ladan tablo ki bay sèvis ak atik ke plan an kouvri. (Tablo a nan Chapit 4 manyèl sa
a). Lòt sèvis ak atik ki pa liste nan tablo a ka kouvri tou si Ekip Entèdisiplinè w la (IDT)
detèmine ke yo nesesè pou ou.

 Swen an dwe nesesè medikalman. Nesesè medikalman vle di sèvis ak atik sa yo ki
nesesè pou anpeche, dyagnostike, korije oswa geri kondisyon ou genyen ki koze
soufrans egi, mete lavi andanje, lakoz maladi oswa enfimite, entèfere avèk kapasite w
pou aktivite nòmal, oswa menase kèk andikap enpòtan. Sa a gen ladan swen kap
kenbe w pou pa ale lopital oswa nan etablisman enfimyè. Li vle di tou sèvis, founiti
oswa medikaman ki reponn a nòm akseptab nan pratik medikal la.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 3: Kijan pou w itilize kouvèti plan an pou
swen sante w ak lòt sèvis ak atik ki kouvri yo

 Wap genyen e nou prevwa pou kolabore avèk yon Ekip Entèdisiplinè (IDT). IDT w la
pral evalye bezwen ou, travay avèk ou ak/oswa moun li chwazi pou planifye swen ak
sèvis ou, epi asire ke ou jwenn swen ak sèvis ki nesesè. Ou ka jwenn plis enfòmasyon
sou IDT nan Seksyon C.
»

Nan pifò ka yo, ou dwe jwenn yon apwobasyon ki soti nan Plan GuildNet Gold
Plus FIDA, IDT w la, oswa yon founisè ki otorize anvan ou ka jwenn aksè a sèvis
ansanm avèk atik ki kouvri yo. Sa a rele otorizasyon alavans. Pou w aprann plis
sou otorizasyon alavans, gade paj 37.

Ou pa bezwen otorizasyon alavans pou swen ijans oswa swen ke ou bezwen
annijans oswa pou wè yon founisè sante pou fi. Ou ka jwenn lòt kalite swen san
ou pa bezwen otorizasyon alavans. Pou w aprann plis sou sa, gade paj 38.

 Wap genyen yon Manadjè Swen ki pral sèvi kòm pwen kontak prensipal ou avèk IDT
w la. Ou ka jwenn plis enfòmasyon sou Manadjè Swen an nan Seksyon D.

 Ou ka chwazi yon founisè rezo pou sèvi kòm Founisè Swen Primè ou (PCP). PCP w
ou ka chwazi tou pou PCP w se yon manm IDT ou . Pou w aprann plis sou chwazi
oswa chanje yon PCP, gade paj 35. Si ou chwazi yon PCP deyò rezo a, founisè w la
dwe yon founisè Medicare epi ankouraje pou patisipe nan Ekip Entèdisiplinè w la (IDT)
pou kowòdone swen ou .

 Ou dwe jwenn sèvis ak atik ou ke Medikaid kouvri nan men founisè rezo yo.
Jeneralman, Plan GuildNet Gold Plus FIDA pap kouvri sèvis ak atik ke Medicaidkouvri nan men yon founisè ki pa rantre nan rezo plan GuildNet Gold Plus FIDA. Plan
GuildNet Gold Plus FIDA kouvri swen deyò rezo pou tout sèvis ke Medicaid kouvri.
Men nan kèk ka règleman sa a pa aplike:
» Plan an kouvri ijans oswa swen ki nesesè annijans lakay yon founisè ki deyò
rezo a. Pou w aprann plis epi gade sa ijans oswa swen ki nesesè annijans vle di,
gade paj 41.
» Si w bezwen swen ke plan nou an kouvri e founisè rezo nou yo pa kapab ba ou,
ou ka jwenn swen an nan men yon founisè ki deyò rezo a. Nan sitiyasyon sa a,
nou pral kouvri swen an tankou si ou te jwenn li nan men yon founisè rezo e ou
pa peye anyen. Pou w aprann osijè fason pou jwenn apwobasyon pou wè yon
founisè ki deyò rezo, gade paj 37.
» Plan an kouvri sèvis ak atik lakay founisè ak famasi ki deyò rezo a lè yon founisè
oswa famasi pa disponib nan yon distans rezonab de lakay ou.
» Plan an kouvri sèvis dyaliz ren lè ou deyò zòn sèvis plan an pou yon peryòd tou
kout. Ou ka jwenn sèvis sa yo nan yon etablisman dyaliz Medicare sètifye.
» Lè ou fenk antre nan plan an, ou ka kontinye wè founisè wap wè kounye a
pandan “peryòd tranzisyon an.” Nan pifò ka yo, peryòd tranzisyon an ap dire 90
jou oswa jiskaske Plan Person-Centered Service fin finalize ak aplike, kèlkeswa

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 3: Kijan pou w itilize kouvèti plan an pou
swen sante w ak lòt sèvis ak atik ki kouvri yo

sa ki vini aprè. Toutfwa, founisè deyò rezo w la dwe aksepte pou bay tretman
kontinyèl epi aksepte peman nan pousantaj nou yo. Apre peryòd tranzisyon an,
nou pa pral kouvri swen w ankò si w kontinye ap wè founisè ki deyò rezo a pou
sèvis ke Medicaid kouvri.
» Si ou se yon rezidan nan yon etablisman enfimyè, ou ka kontinye viv nan
etablisman enfimyè sa pou dire pwogram FIDA a, menmsi etablisman enfimyè a
pa patisipe nan plan rezo GuildNet Gold Plus FIDA a.
» Si wap jwenn sèvis nan men yon founisè sante konpòtman nan moman
enskripsyon w lan, ou ka kontinye resevwa sèvis nan men founisè sa jiskaske
tretman an fini, men pa pou plis pase dezan.
» Plan kouvri sèvis ke Medicare kouvri pa founisè Medicare ki deyò rezo a.
Founisè w ki deyò rezo a dwe aksepte faktire plan nou an pou sèvis yo.

C. Ekip Entèdisiplinè w la (IDT)
Chak patisipan gen yon Ekip Entèdisipilnè (IDT). IDT ou ap gen ladan moun ki annaprè yo:
 Oumennm oswa moun ou deziyen (yo); ak
 Manadjè Swen ou
•

Ou ka chwazi pou genyen nenpòt nan moun ki annaprè yo patisipe nan nenpòt oswa
tout reyinyon IDT ou yo:


 Founisè Swen primè w la (PCP), gen ladan yon doktè, enfimyè pratisyen, asistan
doktè, oswa espesyalis ki te aksepte travay kòm PCP ou, oswa yon moun klinik PCP w
la chwazi ki gen eksperyans klinik (tankou yon enfimyè ki gen lisans, enfimyè
pratisyen, oswa yon asistan doktè) ki gen konesans sou bezwen ou yo;
 Pwofesyonèl Sante Konpòtman ou (BH), si ou gen youn, oswa yon moun klinik
pwofesyonèl BH ou chwazi ki gen eksperyans klinik ansanm avèk konesans sou
bezwen w yo;
 Asistan swen nan kay ou (yo), oswa yon moun yo chwazi ki gen eksperyans klinik ki
soti nan ajans swen pou kay la ki gen konesans sou bezwen w yo, si w jwenn swen
nan kay ;
 Yon reprezantan klinik ki soti nan etablisman swen enfimyè w la, si wap jwenn swen
nan etablisman swen enfimyè a; ak
 Moun adisyonèl ki gen ladan:

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 3: Kijan pou w itilize kouvèti plan an pou
swen sante w ak lòt sèvis ak atik ki kouvri yo

» Lòt founisè yo swa jan ou mande oswa moun ou chwazi, oswa jan manm IDT a
rekòmande l jan li nesesè pou planifikasyon swen adekwat e ki apwouve pa
oumenm oswa moun ou chwazi a; oswa
» Enfimyè lisansye a (RN) ki te fè evalyasyon an, si ou apwouve,
Manadjè swen Plan FIDA alatèt IDT. IDT ou ap fè planifikasyon sèvis epi devlope Plan
Person-Centered Service (PCSP). IDT ou otorize sèvis . kèk oswa tout sèvis yo nan PCSP
ou, depannde si PCP w te patisipe nan pwosesis pou devlope PCSP ou. Plan GuildNet Gold
Plus FIDA pa ka chanje desizyon sa yo.

D. Manadjè Swen w
Kisa yon Manadjè Swen ye?
Manadjè Swen Plan FIDA ap kowòdone Ekip Entè-disiplinè w la (IDT). Manadjè Swen anpral
asire entegrasyon swen medikal, sante konpòtman, itilizasyon sibstans, sipò ak sèvis
alontèm ki baze sou etablisman oswa kominote (LTSS), ak bezwen sosyal. Manadjè Swen
an ap kowòdone sèvis sa yo jan li spesifye nan Plan Person-Centered Service ou a.

Kimoun ki jwenn yon Manadjè Swen?
Tout patisipan yo gen yon Manadjè Swen. Afektasyon oswa chwa Manadjè Swen w lan fèt
premyèman lè ou enskri nan yon Plan GuildNet Gold Plus FIDA.

Kijan mwen kapab kontakte Manadjè Swen mwen an?
Lè yo afekte oswa chwazi yon Manadjè Swen, Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap ba ou
enfòmasyon kontak pou Manadjè Swen w lan. Sèvis Patisipan ka ba ou enfòmasyon sa tou
a nenpòt kilè pandan patisipasyon w nan Plan GuildNet Gold Plus FIDA.

Kijan mwen ka chanje Manadjè Swen mwen an?
Ou ka chanje Manadjè Swen w lan a nenpòt kilè, men ou pral bezwen chwazi apati yon lis
Manadjè Swen nan Plan GuildNet Gold Plus FIDA. Si ou te genyen yon Manadjè Swen deja
(nan Jesyon Swen Alontèm, oswa MLTC, pa egzanp), ou ka mande pou menm moun nan
vini Manadjè Swen ou nan Plan FIDA. Si Manadjè Swen an disponib tou nan Plan FIDA e si
kantite travay Manadjè Swen an pèmèt li aksepte, Plan GuildNet Gold Plus dwe onore
demann ou a. Pou chanje Manadjè Swen yo, kontakte Sèvis Patisipan nan 1-800-815-0000,
moun ki sèvi avèk TTY/TDD 711, Lendi jiska Dimanch, 8 am rive 8pm.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 3: Kijan pou w itilize kouvèti plan an pou
swen sante w ak lòt sèvis ak atik ki kouvri yo

E. Jwenn swen nan men Founisè Swen Primè, spesyalis, oswa lòt
founisè rezo, ak founisè ki deyò rezo a
Jwenn swen nan men yon Founisè Swen Primè (PCP)
Ou dwe chwazi yon Founisè Swen Primè (PCP) pou founi epi jere swen ou . Plan GuildNet
Gold Plus FIDA ap ofri w chwa omwen twa founisè swen primè pou chwazi pami yo. Si ou
pa chwazi yon PCP, yap chwazi youn pou ou. Ou ka chanje PCP w a nenpòt kilè lè ou
kontakte Sèvis Patisipan nan 1-800-815-0000, , Lendi jiska Dimanch 8am rive 8pm. moun ki
sèvi avèk TTY yo, rele 711.
Kisa yon “PCP,” ye ak kisa PCP a fè pou ou?
Founisè swen primè ou (PCP) se doktè prensipal ou e li pral responsab pou bay anpil nan
sèvis swen primè ak prevansyon ou. PCP w la ap fè pati nan Ekip Entè-Disiplinè ou (IDT). Si
w chwazi sa. Si PCP w la fè pati de IDT ou, PCP w la ap patisipe nan devlope Plan PersonCentered Service ou, fè desizyon pwoteksyon kòm yon manm nan IDT ou, ak fè
rekòmandasyon oswa mande ke anpil nan sèvis ak atik IDT ou yo oswa Plan GuildNet Gold
Plus FIDA ap otorize.
Kijan mwen ka genyen yon PCP?
Nap ba ou yon chwa omwen twa PCP. Si w pa chwazi yon PCP, nap chwazi youn pou ou.
Lè yap ba ou yon PCP, nap konsidere nan ki distans PCP a ye de lakay ou, nenpòt bezwen
spesyal pou swen sante ou genyen, ak nenpòt bezwen pou lang spesyal ke ou genyen.
Si ou deja gen yon PCP lè ou rantre nan plan an, wap kontinye wè PCP a pandan peryòd
tranzisyon an (gade paj 8 pou plis enfòmasyon). Apre peryòd tranzisyon an fini, ou ka
kontinye wè PCP sa si li patisipe nan Medicare, epi aksepte pou faktire Plan an pou sèvis yo
ke Medicare kouvri epi patisipe nan kowòdone sèvis ou yo atravè IDT ou.
Èske yon klinik kapab PCP m?
Non. PCP w pa kapab yon klinik e li dwe yon kalite founisè spesyal ki reponn a sèten
egzijans. Si PCP a ap travay nan yon klinik epi otreman reponn a tout kritè yo, yo ka chwazi
founisè sa kòm yon PCP.
Chanje PCP ou
Ou ka chanje PCP ou pou nenpòt rezon, a nenpòt kilè. Senpleman rele Plan GuildNet Gold
Plus FIDA epi mande yon noouvo PCP. Plan an ap trete demann ou a epi lap di ou dat efektif
chanjman an, sa ki pral nan lespas senk jou biznis de dat demann ou a.
Si PCP aktyèl ou kite rezo nou an oswa otreman ta vin pa disponib, Plan GuildNet Gold
Plus FIDA ap ba ou opòtinite pou chwazi yon nouvo PCP.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 3: Kijan pou w itilize kouvèti plan an pou
swen sante w ak lòt sèvis ak atik ki kouvri yo

Kijan pou w jwenn swen nan men yon spesyalis ansanm avèk lòt founisè rezo
yo
Yon spesyalis se yon doktè kap bay swen sante pou yon maladi spesyal oswa yon pati nan
kò a. Gen anpil kalite spesyalis. Men gen kèk egzanp:

 Swen Onkolojis pou pasyan yo ki gen kansè.
 Swen Kadyolojis pou pasyan yo ki gen pwoblèm kè.
 Swen Ótopedis pou pasyan yo ki gen pwoblèm zo, atikilasyon, oswa misk.
Plan GuildNet Gold Plus FIDA oswa IDT ou ap otorize vizit spesyalis ki apwopriye pou
kondisyon ou. Plan GuildNet Gold Plus FIDA oswa IDT ou dwe apwouve aksè lakay
spesyalis yo grasa apwobasyon alavans de yon kantite vizit fiks lakay spesyalis la.
Enfòmasyon sa a ap enkli nan Plan Person-Centered Service ou a (PCSP).

E si yon founisè rezo kite plan nou an?
Yon founisè rezo ke ou tap itilize ka kite plan nou an. Si youn nan founisè w yo kite plan nou
an, ou gen sèten dwa ak pwoteksyon ki rezime anba:

 Byenke rezo founisè nou yo ka chanje pandan ane a, nou dwe ba ou aksè a founisè
kalifye san entèripsyon.

 Lè li posib, nap ba ou yon avi omwen pou 15 jou kidonk wap gen tan pou chwazi yon
nouvo founisè.

 Nap ede w chwazi yon nouvo founisè kalifye pou kontinye jere bezwen swen sante
ou.

 Si ou nan tretman medikal, ou gen dwa pou mande, e nap travay avèk ou pou asire,
ke tretman wap jwenn ki nesesè medikalman pa kanpe.

 Si ou kwè ke nou pat ranplase founisè ou te genyen anvan avèk yon founisè ki kalifye
oswa ke swen w pa jere komsadwa, ou dwe dwa pou depoze yon plent sou desizyon
nou an.

 Si yon founisè sèvis Medicare kouvri kite rezo a, ou ka kontinye wè founisè sa depi ke
founisè a kontinye patisipe avèk Medicare e li aksepte pou faktire Plan an.
Si ou konnen ke youn nan founisè w yo ap kite plan an, tanpri kontakte nou kidonk nou ka
ede w pou jwenn yon nouvo founisè epi jere swen ou. Tanpri rele Sèvis Patisipan nan 1-800-

815-0000 (Moun ki sèvi avèk TTY yo rele 711), Lendi jiska Dimanch, 8am rive 8pm.
Kijan ou ka jwenn swen nan men founisè ki deyò rezo a.
Si w bezwen swen ke plan nou an kouvri e rezo founisè nou yo pa kapab ba ou, ou ka jwenn
pèmisyon nan men Plan GuildNet Gold Plus FIDA oswa IDT ou pou jwenn swen an nan men

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 3: Kijan pou w itilize kouvèti plan an pou
swen sante w ak lòt sèvis ak atik ki kouvri yo

yon founisè ki deyò rezo a. Nan sitiyasyon sa a, nap kouvri swen an tankou si ou te jwenn li
nan men yon founisè rezo san ou pa peye anyen. Ou pa bezwen apwobbasyon pou kontinye
wè yon founisè Medicare ki deyò rezo a. Toutfwa, si ou vle kontinye wè yon founisè
Medicaid deyò rezo a, tanpri rele manadjè swen ou nan 1-800-815-0000 (Moun ki sèvi avèk
TTY yo rele 711) pou fè demann lan.
Sonje, lè ou fenk antre nan plan an, ou ka kontinye wè founisè yo ou tap wè a pandan
“peryòd tranzisyon an.” Nan pifò ka yo, peryòd tranzisyon an ap dire 90 jou oswa jiskaske
Plan Person-Centered Service ou a fin finalize ak aplike, kèlkeswa sa ki vini apre. Pandan
peryòd tranzisyon an , Manadjè Swen nou an ap kontakte ou pou ede w jwenn epi chanje a
founisè ki nan rezo nou an. Apre peryòd tranzisyon an, nou pap peye pou swen w ankò si ou
kontinye ap wè founisè ki deyò rezo a pou sèvis Medicaid kouvri, amwenske Plan GuildNet
Gold Plus FIDA oswa IDT ou te otorize w pou kontinye wè founisè ki deyò rezo a.

 Tanpri remake:

Si ou bezwen ale lakay yon founisè ki deyò rezo a pou yon sèvis
Medicaid kouvri, tanpri travay avèk Plan GuildNet Gold Plus FIDA oswa IDT w pou jwenn
apwobasyons pou al wè yon founisè ki deyò rezo a ak pou jwenn youn ki reponn a
egzijans aplikab Medicare oswa Medicaid. Si ou ale lakay yon founisè ki deyò rezo a pou
sèvis Medicaid san ou pa jwenn apwobasyon alavans Plan an oswa IDT, ou ka gen pou
peye pou pri entegral sèvis ou te resevwa a.

 Ou pa bezwen otorizasyon pou yon sèvis Medicare kouvri ki deyò rezo a.

F. Jwenn apwobasyon pou sèvis ak atik ki mande otorizasyon alavans
Ekip Entèdisiplinè w la (IDT) responsab pou otorize tout sèvis ak atik ke yo ka antisipe
pandan devlopman Plan Person-Centered Service ou a (PCSP). Toutfwa, IDT ou ka pa
anmezi pou otorize tout sèvis ou yo si PCP w pa patisipe nan IDT a. Paegzanp, si pa gen
PCP oswa lòt doktè kap patisipe nan yon reyinyon IDT done, IDT pa kapab otorize nouvo
preskripsyon medikaman. Nan ka sa yo, IDT w ap ajoute list medikaman preskripsyon yo nan
PCSP. GuildNet Gold Plus FIDA Plan ap apresa revize epi apwouve medikaman
preskripsyon yo si yo nesesè medikaman. Anplis, Plan GuildNet Gold Plus FIDA ak sèten
founisè ki otorize responsab pou otorize pifò sèvis swen sante ak atik ou ta ka bezwen ant
reyinyon planifikasyon sèvis IDT ou ak mizajou PCSP yo. Sa yo se sèvis ak atik ki te ka
planfiye oswa prevwa e kidonk yo pat enkli nan PCSP w la.
Sèvis ke ou ka jwenn san ou pa bezwen otorizasyon alavans
Nan pifò ka yo, wap bezwen jwenn yon apwobasyon ki soti nan Plan GuildNet Gold Plus
FIDA, IDT ou, oswa sèten founisè ki otorize anvan ou ka wè lòt founisè yo. Apwobasyon sa

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 3: Kijan pou w itilize kouvèti plan an pou
swen sante w ak lòt sèvis ak atik ki kouvri yo

a rele “otorizasyon alavans.” Ou ka jwenn sèvis tankou sa yo ki liste anba san ou pa bezwen
jwenn apwobasyon alavans:

 Sèvis dijans nan men founisè rezo yo oswa founisè ki deyò rezo a.
 Swen ki bezwen annijans nan men founisè rezo yo oswa founisè ki deyò rezo a.
 Swen ki bezwen annijans nan men founisè ki deyò rezo a lè ou pa ka jwenn founisè
rezo a paske ou andeyò zòn sèvis plan an.

 Sèvis dyaliz pou ren ke ou jwenn nan yon etablisman dyaliz sètifye Medicare lè w
andeyò zòn sèvis plan an. (Tanpri rele Sèvis Patisipan anvan ou kite zòn sèvis la. Nou
ka ede w jwenn dyaliz pandan ou deyò.)

 Vaksinasyon, enkli vaksen pou grip vaksen pou epatit B ak vaksen pou nemoni.
 Swen sante woutin fi ak sèvis planin familyal. Sa a gen ladan egzamen tete, tès
mamografi (radyografi tete a), tès Pap, ak egzamen Pelvik.

 Vizit nan klinik Founisè Swen Primè (PCP).
 Swen Palyatif.
 Lòt sèvis prevantif.
 Sèvis nan etablisman ajans sante piblik pou tès tibèkiloz, dyagnosti ak tretman, enkli
Terapi ki obsève dirèkteman (TB/DOT).

 Sèvis vizyon atravè Atik 28 klinik ki bay sèvi optometri e yo afilye avèk Kolèj Optometri
Inivèsite Eta New York pou jwenn sèvis optometri ki kouvri.

 Sèvis dantè atravè Atik 28 klinik ki fonksyone pa Academic Dental Centers.
 Reyabilitasyon kadyak pou premye sik tretman an (yon doktè oswa otorizasyon
Enfimyè ki gen lisans egzije pou tretman apre premye kou a).

 Edikasyon siplemantè, byennèt, ak sèvis jesyon sante.
 Anplis si ou kalifye pou resevwa sèvis nan men founisè sante Endyen, ou ka wè
founisè sa yo san ou pa bezwen apwobasyon nan men Plan GuildNet Gold Plus FIDA
oswa IDT ou.

G. Kijan pou w jwenn sèvis ak sipò alontèm (LTSS)
LTSS yo ki baze sou kominote yo se yon laj varyete swen medikal, abilitasyon,
reyabilitasyon, swen nan kay oswa sèvis sosyal yon moun bezwen sou plizyè mwa oswa ane
nan fason pou amelyore oswa kenbe fonksyon oswa sante. Yo bay sèvis sa yo lakay moun
nan oswa nan yon anviwonman ki baze sou kominote tankou etablisman ki bay asistans pou

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 3: Kijan pou w itilize kouvèti plan an pou
swen sante w ak lòt sèvis ak atik ki kouvri yo

viv. Etablisman ki baze sou LTSS yo se sèvis ke yo bay nan yon etablisman enfimyè oswa
lòt anviwonman swen rezidansyèl alontèm.
Kòm yon patisipan nan Plan GuildNet Gold Plus FIDA, wap jwenn yon evalyasyon konplè
sou bezwen w yo, enkli bezwen ou ki baze sou kominote oswa etablisman yo ki baze sou
LTSS. Tout bezwen ou yo, jan li idantifye nan evalyasyon w lan, ap adrese nan Plan PersonCentered Service Plan (PCSP) ou a. PCSP w la ap montre ki LTSS ou pral jwenn, nan men
kimoun, ak chak kilè.
Si ou gen yon plan sèvis ki egziste deja anvan ou te enskri nan Plan GuildNet Gold Plus
FIDA an, wap kontinye jwenn LTSS ki baze sou kominote oswa etablisman nan plan ki te
egziste anvan an. Yap onore sèvis ou ki te egziste anvan pou 90 jou jiskaske PCSP w la fin
finalize ak aplike, kèlkeswa sa ki vini aprè.



Si ou gen kesyon sou LTSS, kontakte Sèvis Patisipan oswa Manadjè Swen w lan.

H. Kijan pou jwenn sèvis sante konpòtman
Sèvis sante konpòtman se yon varyete sèvis ki kapab sipòte sante mantal ak bezwen abi
sibstans ou ka genyen. Sipò sa ka gen ladan sèvis emosyonèl, sosyal, edikasyon,
vokasyonèl, sipò kanmarad ak sèvis rekiperasyon, anplis de sèvis medikal oswa sikyatirk
tradisyonèl.
Kòm yon Patisipan nan Plan GuildNet Gold Plus FIDA, ou pral jwenn yon evalyayon konplè
sou bezwen w yo, ansanm avèk bezwen pou sèvis sante konpòtman w. Yap adrese tout
bezwen w yo, jan yo ye nan evalyasyon w nan Plan Person-Centered Service (PCSP) ou a.
PCSP ap souliye ki sèvis sante konpòtman ou pral resevwa, nan men ki moun, ak konbyen
fwa.
Si wap jwenn sèvis nan men yon founisè swen konpòtman nan lè ou enskri nan Plan
GuildNet Gold Plus FIDA, ou ka toujou kontinye pran sèvis nan men founisè sa a jiskaske
tretman an fini, men pa plis pase de ane. Se menm bagay la menm si founisè a pa patisipe
nan rezo Plan GuildNet Gold Plus FIDA. Si Medicare kouvri sèvis ou resevwa yo, ou ka
kontinye resevwa sèvis nan men founisè andeyò rezo Medicare ou depi w enskri nan Plan.



Si ou gen kesyon sou sèvis sante konpòtman yo, kontakte Sèvis Patisipan yo oswa
Manadjè Swen w.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 3: Kijan pou w itilize kouvèti plan an pou
swen sante w ak lòt sèvis ak atik ki kouvri yo

I. Kijan pou w jwenn swen pou w dirije pwòp tèt ou.
Ou gen opòtinite pou w dirije pwòp sèvis ou atravè pwogram (Sèvis Asistans Pèsonèl
Konsomatè Dirije) Consumer Directed Personal Assistance Services (CDPAS).
Si ou gen yon maladi kwonik oswa ou gen yon andikap fizik epi ou genyen yon bezwen
medikal ki mande èd avèk aktivite lavi chak jou yo (ADLs) oswa sèvis enfimyè ki kalifye, ou
kapab jwenn sèvis yo atravè pwogram CDPAS a. Sèvis yo kapab enkli nenpòt sèvis yon èd
swen pèsonèl bay (asistan nan kay), èd sante nan kay, oswa enfimyè. Ou gen fleksiblite ak
libète pou w chwazi moun ki pou pran swen w yo.
Ou dwe kapab ak dispoze pou w fè chwa ki enfòme konsènan jesyon sèvis ou jwenn yo,
oswa fè gadyen legal oswa fanmi ou deziyen oswa lòt adilt ki kapab e ki dispoze pou ede w
fè bon chwa.
Ou menm oswa reprezantan w dwe responsab pou rekrite, anplwaye, antrene, sipèvize ak
sispann moun kap bay swen yo, e yo dwe fè aranjman pou kouvèti lè li nesesè, fè aranjman
ak koòdone lòt sèvis, ak kenbe dosye pewòl yo.
Manadjè Swen w ak Ekip Entèdisiplinè w (IDT) pral revize opsyon CDPAS avèk ou pandan
reyinyon IDT w yo. Ou kapab chwazi opsyon sa a nenpòt lè lè w kontakte Manadjè swen w.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 3: Kijan pou w itilize kouvèti plan an pou
swen sante w ak lòt sèvis ak atik ki kouvri yo

J. Kijan pou w jwenn sèvis transpòtasyon yo
Plan GuildNet Gold Plus FIDA pral ba w transpòtasyon pou ka ki ijan ak transpòtasyon pou
ka ki pa ijan. (Ekip Entèdisiplinè) Interdisciplinary Team (IDT) w pral diskite bezwen
transpòtasyon w yo e li pral planifye kijan poul satisfè yo. Rele Manadjè Swen w nenpòt lè ou
bezwen transpòtasyon pou w ale lakay yon founisè pou w jwenn sèvis ak atik ki kouvri yo.
Kouvèti transpòtasyon gen ladann yon asistan ki pou akonpaye w yon kote, si li nesesè.
Transpòtasyon disponib tou pou evènman oswa sèvis ki pa medikal tankou sèvis relijye,
aktivite kominotè, oswa ale nan makèt.

K. Kijan pou w jwenn sèvis ki kouvri yo lè ou gen yon ijans medikal oswa
yon bezwen pou swen ijan, oswa pandan yon dezas
Kijan pou w jwenn swen lè ou gen yon ijans medikal
Kisa ki yon ijans medikal?
Yon ijans medikal oswa sante konnpòtman se yon kondisyon medikal ou rekonèt pa sentòm
tankou gwo doulè oswa
Blesi grav. Kondisyon an tèlman grav ke, si li pa jwenn swen medikal touswit, ou menm oswa
nenpòt moun ki gen yon konesans mwayen nan sante oswa medsin kapab atann pou l abouti
nan:

 Mete sante (oswa, osijè yon fi ansent, sante oswa tibebe w ki poko fèt) nan sitiyasyon
grav, oswa nan ka yon maladi konpòtman, mete sante w oswa sante lòt moun an
dange grav ; oswa

 Domaj grav nan fonksyon kòporèl yo;oswa
 Malfonksyònman grav nan nenpòt nan ògan oswa pati nan kò a; oswa
 defigire grav; oswa
 Nan ka yon fanm ansent, yon travayè aktif, sa vle di ou ka akouche nenpòt moman lè
youn nan bagay ki annapre yo rive:
» Pa gen ase tan pou yo transfere w san danje nan yon lòt lopital avan
akouchman.
» Transfè a ka poze yon menas pou sante w oswa sekirite ti bebe w la ki poko fèt.
Kisa pou w fè si ou gen yon ijans medikal?

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 3: Kijan pou w itilize kouvèti plan an pou
swen sante w ak lòt sèvis ak atik ki kouvri yo

Si ou gen yon ijans medikal:

 Chache èd pi vit ke posib. Rele 911 oswa ale nan sal ijans oswa nan lopital ki pi pre
ou. Rele yon anbilans si ou bezwen li. Ou pa bezwen gen apwobasyon Plan GuildNet
Gold Plus FIDA oswa IDT w.

 Pi vit ke posib, fè plan an konnen ijans ou an. Nou bezwen fè swivi sou swen ijans
ou a. Ou menm oswa yon lòt moun dwe rele nou konsènan swen ijans ou a, òdinèman
nan 48 èdtan. Sepandan, ou pap gen pou w peye pou sèvis ijans yo akòz de yon reta
pou w avèti nou. Tanpri rele Sèvis Patisipan nan 1-800-815-0000, Lendi jiska Dimanch,
8am rive 8pm. Moun ki sèvi avèk TTY rele 711Kisa ki kouvri si ou gen yon ijans
medikal?
Ou kapab jwenn swen ijans ki kouvri nenpòt lè ou bezwen li, nenpòt kote nan Etazini oswa
teritwa li yo. Si ou bezwen yon anbilans pou w ale nan yon sal ijans, Plan GuildNet Gold Plus
FIDA kouvri sa. Pou w jwenn plis enfòmasyon, gade nan Tablo Sèvis ak Atik ki kouvri yo nan
Chapit 4.
Plan GuildNet Gold Plus FIDA pa kouvri swen ijans andeyò Etazini oswa teritwa li yo.
Si ou gen yon ijans, Manadjè swen w pral pale avèk doktè ki baw swen ijans la. Doktè sa yo
pral di Manadjè swen w lè ijans ou a fini.
Apre ijans la fini, ou ka bezwen fè swivi pou w asire ke ou santi w pi byen. Swen swivi w yo
pral kouvri anba Plan GuildNet Gold Plus FIDA. Si ou pran swen ijans yo nan men founisè ki
pa nan rezo, Manadjè Swen w pral eseye pou l jwenn founisè ki nan rezo ki pou anchaje
swen w pi vit ke posib.
Kisa kap pase si se pat yon ijans toutbon?
Pafwa li pa fasil pou konnen si ou gen yon ijans medikal. Ou gen dwa ale pou yon swen ijan
epi doktè a di ke se pa reyèlman yon ijans. Depi w panse sensèman ke sante w te menase,
nap kouvri swen w.
Sepandan, apre doktè a di ke li pat yon ijans, nap kouvri swen siplemantè yo sèlman si:

 Ou ale nan yon founisè rezo pou sèvis Medicaid ki kouvri yo,
 Si ou ale nan yon founisè Medicare ki pa nan rezo pou sèvis Medicare ki kouvri yo,
oswa

 Swen siplemantè ou jwenn nan konsidere kòm “swen ou te bezwen an ijans” epi ou
swiv règ pou w jwenn swen sa a. (Gade nan pwochen seksyon an.)

Kijan pou w jwenn swen ou bezwen an ijans
Kisa ki swen ou bezwen an ijans?

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 3: Kijan pou w itilize kouvèti plan an pou
swen sante w ak lòt sèvis ak atik ki kouvri yo

Swen ou bezwen an ijans se swen pou yon maladi ki vini sibit, aksidan, oswa kondisyon ki pa
yon ijans men ki bezwen swen touswit. Pa egzanp, ou gen dwa gen yon kondisyon ki parèt
toudenkou men ki te egziste deja epi ou bezwen trete li.
Kijan pou w jwenn swen ijans ou bezwen lè ou nan zòn sèvis plan an
Nan pifò sitiyasyon yo, nap kouvri swen ijans ou bezwen yo sèlman si:

 Ou jwenn swen sa a nan men yon founisè ki nan rezo oswa nan men founisè andeyò
rezo Medicare pou sèvis Medicare kouvri yo, epi

 Ou swiv lòt règ ki dekri nan chapit sa a.
Sepandan, si ou paka jwenn yon founisè ki nan rezo, nap kouvri sèvis swen ijans ou bezwen
an nan men yon founisè andeyò rezo.
Plan GuildNet Gold Plus FIDA gen yon liy enfimyè tou 24 èdtan pa jou, kote yon enfimyè
disponib pou reponn kesyon sante w yo 24 èdtan pa jou, sèt jou pa semèm. Ou ka jwenn
aksè nan sèvis sa a lè w rele nan 1-800-815-0000 (Moun ki sèvi avèk TTY yo rele 711).

Kijan pou w jwenn swen Ijans ou bezwen lè ou deyò zòn sèvis plan an
Lè ou deyò zòn sèvis plan an, ou gen dwa pa kapab jwenn swen nan men yon founisè ki nan
rezo. Nan ka sa a, plan nou an pral kouvri swen ijans ou bezwen nan men nenpòt founisè.

 Plan nou an pa kouvri swen ijans ou bezwen oswa nenpòt lòt swen ou jwenn deyò Etazini.

Kijan pou w jwenn swen pandan yon dezas
Si Gouvènè eta w la, Sekretè Sante ak Sèvis Imèn, oswa Prezidan Etazini deklare yon eta
ijans oswa dezas nan zòn jeyografik ou a, ou toujou gen dwa a swen nan Plan GuildNet Gold
Plus FIDA.
Tanpri vizite sitwèb nou an pou w jwenn plis enfòmasyon sou kijan pou w jwenn swen lè yo
deklare yon dezas: www.guildnetny.org.
Lè yo deklare yon dezas, si ou pa ka itilize yon founisè rezo nap pèmèt ou jwenn swen nan
men founisè andeyò rezo yo gratis. Si ou paka itilize yon famasi nan rezo lè yo deklare yon
dezaz, wap kapab ranpli medikaman preskripsyon w yo nan yon famasi andeyò rezo. Tanpri
gade nan Chapit 5 pou w jwenn plis enfòmasyon.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 3: Kijan pou w itilize kouvèti plan an pou
swen sante w ak lòt sèvis ak atik ki kouvri yo

L. E si yo voye bòdwo ba ou dirèkteman pou tout pri sèvis ak atik Plan
GuildNet Gold Plus FIDA kouvri yo?
Founisè yo dwe voye bòdwo sèlman bay Plan GuildNet Gold Plus FIDA pou pri sèvis ak atik
ki kouvri yo. Si yon founisè voye yon bòdwo ba ou olye poul voye l bay Plan GuildNet Gold
Plus FIDA, ou kapab voye l ba nou pou nou peye. Ou pa dwe peye bòdwo a poukont ou.
Men si ou peye l, Plan GuildNet Gold Plus FIDA kapab remèt ou lajan an.



Si ou te peye pou sèvis oswa atik ki kouvri yo, oswa si ou resevwa yon bodwò pou sèvis
oswa atik ki kouvri yo, gade nan Chapit 7 pou w konnen kisa pou w fè.

Kisa pou w fè si sèvis oswa atik yo pa kouvri nan plan nou an?
Plan GuildNet Gold Plus FIDA kouvri tout sèvis ak atik yo:

 Ki nesesè medikalman, e
 Ki afiche sou Tablo Sèvis ak Atik ki Kouvri yo oswa ke (Ekip Entèdisiplinè w)
Interdisciplinary Team (IDT) detèmine ki nesesè pou ou (gade nan Chapit 4), e

 Ke ou resevwa nan swiv règleman plan an.

 Si ou jwenn sèvis oswa atik ki pa kouvri nan Plan GuildNet Gold Plus FIDA, ou dwe peye
tout pri a poukont ou.
Si ou bezwen konnen si nap peye pou nenpòt sèvis oswa atik, ou gen dwa pou w mande
nou. Ou gen dwa mande sa alekri. Si nou di nou pap peye pou atik oswa sèvis ou, ou gen
dwa pou w fè apèl kont desizyon nou an.
Chapit 9 eksplike kisa pou w fè si ou vle pou plan kouvri yon atik oswa sèvis medikal. Li diw
tou kijan pou w fè apèl kont yon desizyon kouvèti. Ou kapab rele Sèvis Patisipan tou pou w
jwenn plis enfòmasyon sou dwa pou w fè apèl.
Si ou pa dakò avèk yon desizyon nan plan, ou kapab kontakte (Rezo Defans Konsomatè
Endepandan) Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) an pou ede w fè apèl kont
desizyon an. ICAN bay enfòmasyon ak asistans gratis. Ou kapab rele ICAN nan 1-844-6148800, Lendi a Vandredi ant 8:00 am jiska 8:00 pm. (Moun ki sèvi avèk TTY yo rele 711,
apresa swiv enstriksyon pou konpoze 844-614-8800.)

M. Kijan sèvis swen sante w yo kouvri lè ou nan yon etid rechèch klinik?
Kisa ki yon etid rechèch klinik?
Yon etid rechèch klinik (ki rele tou yon tantativ klinik) se yon fason doktè yo teste nouvo kalite
swen sante oswa medikaman. Yo mande pou volontè ede yo avèk etid la. Kalite etid sa a
ede doktè yo deside si yon nouvo swen sante oswa medikaman travay ak si li pa danjere.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 3: Kijan pou w itilize kouvèti plan an pou
swen sante w ak lòt sèvis ak atik ki kouvri yo

Yon fwa Medicare apwouve yon etid ou ta renmen patisipe ladann, yon moun ki travay nan
etid la pral kontakte w. Moun sa a pral pale w de etid la e lap gade si ou kalifye pou w
patisipe ladann. Ou kapab patisipe nan yon etid yon fwa ou satisfè kritè yo mande yo. Ou
dwe konprann tou ak aksepte sa ou dwe fè pou etid la.
Pandan ou nan etid la, ou ka toujou rete anwole nan plan nou an. Konsa ou ka kontinye
jwenn swen nan plan nou an ki pa gen rapò avèk etid la.
Si ou vle patisipe nan yon etid rechèch klinik Medicare apwouve, ou pa bezwen gen
apwobasyon nan Plan GuildNet Gold Plus FIDA, IDT w, oswa Founisè Premye Swen w.
Founisè ki ba w swen yo kòm pati de etid la pa bezwen founisè ki nan rezo.
Ou bezwen fè nou konnen avan ou kòmanse patisipe nan yon etid rechèch.
Men pou ki rezon:

 Nou kapab di w si Medikare apwouve etid rechèch la.
 Nou kapab di w ki sèvis wap jwenn nan men founisè ki nan etid rechèch la olye de nan
plan nou an.
Si ou fè plan pou w patisipe nan yon etid rechèch, ou menm oswa Manadjè Swen w dwe
kontakte Sèvis Patisipan yo.

Lè ou nan yon etid rechèch klinik, ki moun ki peye pou sa?
Si ou se volontè nan yon etid rechèch ke Medicare apwouve, ou pap peye anyen pou sèvis ki
kouvri anba etid la e Medicare pral peye pou sèvis ki kouvri anba etid la ansanm avèk pri
woutin ki asosye avèk swen ou. Yon fwa ou antre nan yon etid rechèch klinik, ou kouvri pou
pifò nan atik ak sèvis ou jwenn kòm pati nan etid la. Sa gen ladann:

 Chanm ak manje pou yon sejou nan lopital ke Medicare ap peye menm si ou pat
patisipe
Nan yon etid.

 Yon operasyon oswa lòt pwosedi medikal ki fè pati de etid rechèch la.
 Tretman nenpòt efè segondè ak konplikasyon nouvo swen an.
Si ou patisipe nan yon etid ke Medicare pa apwouve, wap gen pou w peye tout pri pou w
patisipe nan etid la.

Pou plis enfòmasyon
Ou kapab jwenn plis enfòmasyon sou patisipasyon nan yon etid rechèch lè w li “Medicare &
Clinical Research Studies” nan sitwèb Medicare a
(http://www.medicare.gov/publications/pubs/pdf/02226.pdf). Ou kapab rele tou
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 èdtan pa jou, 7 jou pa semèn. Moun ki sèvi avèk

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 3: Kijan pou w itilize kouvèti plan an pou
swen sante w ak lòt sèvis ak atik ki kouvri yo

TTY yo dwe rele 1-877-486-2048.

N. Kijan sèvis swen sante w yo kouvri lè ou nan yon enstitisyon swen
sante relijye ki medikal?
Kisa ki yon enstitiyon swen sante relijye ki pa medikal?
Yon enstitisyon swen sante relijye ki pa medikal se yon kote yo bay swen tankou ou te ka
nan yon lopital oswa etablisman swen enfimyè. Si ou pran swen nan yon lopital oswa yon
etablisman enfimyè ki ale kont kwayans relijye w yo, nap kouvri swen nan yon enstitisyon
swen sante relijye ki pa medikal. Ou kapab chwazi pou w pran swen sante nenpòt lè pou
nenpòt rezon. Avantaj sa a se sèlman pou sèvis pasyan ki entène Medicare Pati A (sèvis
swen sante ki pa medikal). Medicare pral peye sèman pou sèvis swen sante ki pa medikal ki
fèt nan yon enstitisyon swen sante relijye ki pa medikal.

Ki swen ki kouvri nan yon enstitisyon swen sante relijye ki pa medikal nan plan
nou an?
Pou w jwenn swen nan yon enstitisyon swen sante relijye ki pa medikal, ou dwe siyen yon
dokiman legal ki di ke ou kont resevwa tretman medikal ki “pa enkli”

 Tretman medikal ki “Pa-enkli” se nenpòt swen ki volontè e ki pa obligatwa pa okenn
lwa federal, eta oswa lokal.

 Tretman medikal ki “Enkli” se nenpòt swen ki pa volontè e ki obligatwa anba lwa
federal, eta, oswa lokal.
Pou w kapab kouvri nan plan nou an, swen ou jwenn nan yon enstitisyon swen sante relijye
ki pa medikal dwe satisfè kondisyon ki annapre yo:

 Etablisman kap bay swen an dwe sètifye pa Medicare.
 Kouvèti sèvis Plan GuildNet Gold Plus FIDA limite nan aspè ki pa relijye nan swen.
 Si ou jwenn sèvis nan enstitisyon ke yo ba ou nan yon etablisman, bagay ki annapre yo
ap aplike:
»

Ou dwe genyen yon kondisyon medikal ki pou pèmèt ou jwenn sèvis ki kouvri
pou swen entène lopital oswa swen nan etablisman enfimyè kalifye.

Ou dwe jwenn apwobasyon nan Plan GuildNet Gold Plus FIDA Plan oswa IDT w
avan ou admèt nan etablisman an otreman sejou w la pap kouvri.

Kouvèti lopital ou pral kouvri jan nou dekri nan tablo benefis ki nan Chapit 4 la. Kouvèti pou
tablo benefis sa a pa gen limit.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 3: Kijan pou w itilize kouvèti plan an pou
swen sante w ak lòt sèvis ak atik ki kouvri yo

O. Règleman pou w posede ekipman medikal dirab
Èske wap posede ekipman medikal dirab?
Ekipman medikal dirab vle di sèten atik yon founisè kòmande pou w itilize lakay ou. Egzanp
atik sa yo se ekipman oksijèn ak apwovizyonman, chèz woulant, baton, bekiy, walkers
(aparèy pou ede moun mache), ak kabann lopital.
Wap toujou posede sèten atik, tankou pwotèz. Plan GuildNet Gold Plus FIDA pral lwe lòt
kalite ekipman medikal dirab pou ou. Egzanp atik wap lwe yo se chèz woulant, kabann
lopital, ak (aparèy kap bay presyon pozitif kontinyèl) continuous positive airway pressure
(CPAP).
Nan Medicare, moun ki lwe sèten kalite ekipman medikal dirab posede yo apre 13 mwa. Kòm
yon patisipan nan Plan GuildNet Gold Plus FIDA, sepandan, ou menm òdinèman pap
posede ekipman yo lwe a, kèlkeswa valè tan yo lwe l pou ou.
Nan sèten sitiyasyon, nap transfere pwopriyete atik ekipman medikal la. Rele Sèvis Patisipan
pou w jwenn enfòmasyon sou kondisyon pou w ranpli ak dokiman pou w bay yo.

Kisa kap pase si ou pèdi kouvèti Medicaid ou?
Si ou pèdi kouvèti Medicaid ou epi ou kite Pwogram FIDA a, wap gen pou w fè 13 peman
youn apre lòt anba Medicare Orijinal la pou w gen ekipman an si:

 Ou pat posede atik ekipman medikal dirab la pandan ou te nan plan nou an epi
 Ou jwenn benefis Medicare ou nan pwogram Medicare Orijinal la.
Si ou te fè peman pou ekipman dirab la anba Medicare Orijinal la avan ou te antre nan Plan
GuildNet Gold Plus FIDA, peman Medicare sa yo pa konte pou 13 peman wap gen pou w fè
lè Medicaid ou fini an. Wap gen pou w fè 13 nouvo peman youn dèyè lòt anba Medicare
Orijinal pou w gen atik la.

 Pa gen egzansyon pou ka sa a lè w retounen nan Medicare Orijinal. Si ou antre nan yon
plan sante Medicare (tankou Medicare Advantage plan) olye de Medicare Orijinal, ou dwe
tcheke avèk plan an sou kouvèti li genyen pou ekipman medikal dirab.

Kisa kap pase si ou chanje Plan FIDA w oswa kite FIDA pou w antre nan yon
Plan MLTC?
Si ou antre nan yon lòt Plan FIDA Plan oswa yon Plan (Swen Jere Alontèm) Managed LongTerm Care (MLTC), Manadjè Swen wnan nouvo plan an pral travay avèk ou poul asire ke ou
toujou gen aksè nan ekipman medikal dirab wap jwenn atravè GuildNet Gold Plus FIDA.

CHAPIT 4
Sèvis ak Atik ki Kouvri

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 4: Sèvis ak Atik ki Kouvri
Tabmatyè
A. Konprann atik ak sèvis ou ki kouvri..............................................................................................51
B. Plan GuildNet Gold Plus FIDA pa kite founisè yo voye bòdwo ba ou pou sèvis ak atik ou ki
kouvri ..........................................................................................................................................51
C. Osijè Tablo sou Atik ak Sèvis ki kouvri ........................................................................................51
D. Tablo Sèvis ak Atik ki kouvri ........................................................................................................53
E. Benefis ki kouvri andeyò Plan GuildNet Gold Plus FIDA............................................................109
F. Benefis ki pa kouvri anba PlanGuildNet Gold Plus FIDA, Medicare, oswa Medicaid .................. 111

Si ou gen kesyon, tanpri rele Plan GuildNet Gold Plus FIDA nan 1-800-815-0000 (Moun ki sèvi
avèk TTY rele 711), Lendi jiska Dimanch, 8am rive 8pm. Koutfil la gratis. Pou w jwenn plis
enfòmasyon, vizite www.guildnetny.org.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 4: Sèvis ak Atik ki kouvri yo

A. Konprann atik ak sèvis ou ki kouvri
Chapit sa a di ki atik ak sèvis Plan GuildNet Gold Plus FIDA peye. Ou ka aprann tou sou ki
sèvis ki pa kouvri. Enfòmasyon sou benefis medikaman nan Chapit 5.
Akoz ou se yon patisipan FIDA, ou pap peye anyen pou sèvis ak atik ou yo ki kouvri osi
lontan ke ou swiv règleman Plan GuildNet Gold Plus FIDA yo. Gade Chapit 3 pou w jwenn
detay sou règleman plan an.
Si ou bezwen èd pou konprann ki sèvis ki kouvri, rele Manadjè Swen w lan ak/oswa Sèvis
Patisipan nan 1-800-815-0000 (Moun ki sèvi avèk TTY rele 711).

B. Plan GuildNet Gold Plus FIDA pa kite founisè yo voye bòdwo ba ou
pou sèvis ak atik ou ki kouvri
Nou pa aksepte pou founisè Plan GuildNet Gold Plus FIDA voye bòdwo ba ou pou atik oswa
sèvis ki kouvri yo. Nou peye founisè nou yo dirèkteman, e nou pwoteje de nenpòt frè.Sa a
se laverite menmsi nou peye founisè a mwens pase sa founisè a chaje pou yon sèvis.



Ou pa ta dwe janm resevwa yon bòdwo nan men yon founisè. Si ou resevwa, al
gade Chapit 7 oswa rele Sèvis Patisipan an.

C. Osijè Tablo sou Atik ak Sèvis ki kouvri
Tablo sou sèvis ak atik ki kouvri yo di w atik ak sèvis Plan GuildNet Gold Plus FIDA
peye. Li liste atik ak sèvis yo nan lòd alfabetik epi eksplike atik ak sèvis ki kouvri yo.
Nap peye pou atik ak sèvis yo ki liste nan Tablo Sèvis ak Atik yo ki kouvri sèlman lè
règleman ki annaprè yo satisfè. Ou pa peye anyen pou atik ak sèvis yo ki liste nan
Tablo Atik ak Sèvis yo ki kouvri, osi lontan ke ou satisfè egzijans pwoteksyon yo ki
dekri anba.

 Sèvis ak Atik Medicare ak Medicaid ou kouvri dwe bay annakò avèk règleman yo ki
etabli pa Medicare ak Medicaid.



Sèvis ak atik yo (enkli swen medikal, sèvis founiti, ekipman ak medikaman) dwe
nesesè medikalman. Nesesè medikalman vle di ou bezwen ki nesesè pou anpeche,
dyagnostike, korije oswa geri kondisyon ou genyen ki koze soufrans egi, mete lavi
andanje, lakoz maladi oswa enfimite, entèfere avèk kapasite w pou aktivite nòmal,
oswa menase kèk andikap enpòtan.

 Ou resevwa swen Medicaid ou ki kouvri nan men yon founisè rezo. Yon founisè rezo
se yon founisè kap travay avèk Plan GuildNet Gold Plus FIDA. Nan pifò ka yo, Plan

Si ou gen kesyon, tanpri rele Plan GuildNet Gold Plus FIDA nan 1-800-815-0000 (Moun ki sèvi
avèk TTY rele 711), Lendi jiska Dimanch, 8am rive 8pm. Koutfil la gratis. Pou plis enfòmasyon,
vizite www.guildnetny.org.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 4: Sèvis ak Atik ki kouvri yo

GuildNet Gold Plus FIDA pap peye pou swen ke ou jwenn nan men yon founisè ki
deyò rezo a pou sèvis Medicaid ou ki kouvri, amwenske li awpouve pa Ekip Entèdisiplinè ou (IDT) oswa Plan GuildNet Gold Plus FIDA. Chapit 3 gen plis enfòmasyon
osijè itilize founisè ki nan rezo ak deyò rezo. Ou ka itilize founisè Medicare ki deyò
rezo a pou sèvis Medicare ou ki kouvri.

 Ou gen yon Ekip Entèdisiplinè (IDT) ki pral ranje epi jere swen ou. Pou w jwenn plis
enfòmasyon sou IDT ou, al gade Chapit 3.

 Pifò nan atik ak sèvis ki kouvri yo liste nan Tablo Sèvis ak Atik ki kouvri sèlman si IDT
ou, Plan GuildNet Gold Plus FIDA, oswa yon founisè ki otorize apwouve yo. Sa a rele
otorizasyon alavans. Tablo Sèvis ak Atik ki kouvri yo di ou lè yon atik oswa sèvis pa
egzije otorizasyon alavans.
Tout sèvis prevantif yo kouvri pa Plan GuildNet Gold Plus FIDA. Wap wè pòm sa a
sèvis prevantiv yo nan tablo benefis la.

akote

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 4: Sèvis ak Atik ki kouvri yo

D. Tablo Sèvis ak Atik ki kouvri
Sèvis ke Plan GuildNet Gold Plus FIDA peye
Tès aneris awòtik nan vant
Yon tès depistaj ekografi yonsèl fwa pou moun ki gen risk yo.
Plan an kouvri sèlman tès sa si ou gen sèten faktè risk e si ou
jwenn yon referans pou li nan men doktè ou, asitan doktè,
enfimyè pratisyen, oswa enfimyè spesyalis nan klinik.

Kisa ou dwe peye
$0

Ou ka jwenn sèvis sa
nan men yon founisè
Medicare ki deyò rezo
a.

Swen Sante Lajounen pou granmoun

Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou swen sante
lajounen pou adilt pou patisipan yo ki gen difikilte
fonksyonman, ki pa rete lakay sèlman, e ki bezwen swen
prevantif, dyagnostik, tretman, reyabilitatif, oswa sèvis oswa
atik palyatif.

Ou dwe jwenn sèvis sa
a nan men yon founisè
ki deyò rezo a.

Swen sante lajounen pou adilt gen ladan sèvis ki annaprè yo:

 Medikal
 Swen Enfimyè
 Manje ak nitrisyon
 Sèvis sosyal
 Terapi reyabilitasyon
 Tan aktivite lwazi, ki se yon pwogram planifye de divès
aktivite enpòtan

 Dentè
 Famasetik
 Lòt sèvis oksilyè

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Sèvis ke Plan GuildNet Gold Plus FIDA peye
Swen sante lajounen pou adilt ki gen SIDA
Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou pwogram swen
sante lajounen pou adilt ki gen SIDA (ADHCP) pou patisipan
yo ki gen VIH.
ADHCP enkli sèvis ki annaprè yo:

Chapit 4: Sèvis ak Atik ki kouvri yo

Kisa ou dwe peye
$0

Yo dwe jwenn sèvis sa
nan men yon founisè
rezo

 Yap bay Konsèy/edikasyon endividyèl ak gwoup nan yon
anviwonman pwogram striktire

 Swen enfimyè (enkli triyaj/evalyasyon nouvo sentòm)
 Sipò aderans medikaman
 Sèvis nitrisyonèl (enkli dejene ak/oswa dine)
 Sèvis reyabilitatif
 Sèvis abi sibstans
 Sèvis sante mantal
 Sèvis rediksyon risk VIH
Tès depistaj sou move itilizasyon alkòl ak konsèy
Plan an ap peye pou yon tès sou move itilizasyon alkòl pou
adilt yo ki mal itilize alkòl men ki pa gen depandans alkòl. Sa
a enkli fi ansent.
Si tès ou pozitiv pou move itilizasyon alkòl, ou ka resevwa
jiska kat sesyon enfòmasyon fas-a-fas chak ane (si ou kapab
epi ou rete vijilan pandan sesyon konsèy la) avèk yon founisè
swen primè kalifye oswa pratisyen nan yon anviwonman swen
primè.

Yo ka jwenn sèvis sa
nan men yon founisè
Medicare ki deyò
rezo a.

Sèvis sa pa egzije otorizasyon alavans.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Sèvis ke Plan GuildNet Gold Plus FIDA peye

Chapit 4: Sèvis ak Atik ki kouvri yo

Kisa ou dwe peye

Sèvis anbilans

Sèvis anbilans ki kouvri gen ladan vwati fiks, vwati tounan, ak
sèvis anbilans sou teren an. Anbilans lan ap mennen w kote
ki pi pre w ki kapab ba ou swen.

Ou ka jwenn sèvis
ijans nan men yon
founisè Medicare
ki deyò rezo a.

Kondisyon w lan dwe grav anpil ke si ou ale nan yon
etablisman swen sante nan yon lòt fason sa ka mete lavi w
oswa sante ou andanje. IDT oswa Plan GuildNet Gold Plus
FIDA dwe apwouve sèvis anbilans pou lòt ka yo.
Nan ka yo ki pa ijans, IDT oswa Plan GuildNet Gold Plus
FIDA w ka otorize itilizasyon yon anbilans. Kondisyon w lan
dwe grav anpil ke si ou ale nan yon etablisman swen sante
nan yon lòt fason sa ka mete lavi w oswa sante ou andanje.

Verifye avèk Plan an si
sèvis anbilans ou a se
pa yon ijans e ou ka
jwenn li nan yon
founisè ki deyò rezo a.

Sèvis Sant chiriji anbilatwa

Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou pwosedi chirijikal
ki kouvri nan sant chiriji anbilatwa yo.

Ou ka jwenn sèvis ijans
sa nan men yon
founisè Medicare ki
deyò rezo a.

Vizit anyèl chak ane / egzamen fizik woutin

Si ou te nan Medicare Pati B pou plis pase 12 mwa, ou ka
gen yon tchekòp byennèt anyèl. Sa a se pou devlope oswa
mete ajou yon plan prevansyon ki baze sou sante aktyèl ou
ak faktè risk yo. Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou
sa a yon fwa chak 12 mwa.

Ou ka jwenn sèvis sa
nan men yon founisè
Medicare ki deyò rezo
a.

Nòt: Ou pa ka genyen premye tchekòp anyèl ou nan
12 mwa de vizit Prevansyon “Byenveni nan Medicare”. Ou
pral kouvri pou tchekòp anyèl apre ke ou te gen yon Pati B
pou 12 mwa. Ou pa bezwen gen yon premye vizit “Byenveni
nan Medicare”.
Sèvis sa pa bezwen otorizasyon alavans.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Sèvis ke Plan GuildNet Gold Plus FIDA peye

Chapit 4: Sèvis ak Atik ki kouvri yo

Kisa ou dwe peye

Tretman kominotè Enèjik (ACT)

Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou sèvis ACT yo.
ACT se yon apwòch mobil ki baze sou ekip pou bay tretman
entegral ak fleksib, reyabilitasyon, jesyon ka ak sèvis sipò pou
moun nan anviwonman lavi natirèl yo.

Ou ka jwenn sèvis sa
nan men yon founisè ki
nan rezo a.

Pwogram Asistans lavi

Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou sèvis Pwogram
Asistans Lavi ke yo bay lakay yon adilt oswa yon etablisman
lojman ki anrichi.
Sèvis yo enkli:

Ou ka jwenn sèvis sa
nan men yon founisè ki
nan rezo a.

 Swen pèsonèl
 Antretyen menaje
 Sipèvizyon
 Èd nan kay
 Sèvis repons ijans pèsonèl
 Swen enfimyè
 Terapi fizik, okipasyonèl, ak/oswa pawòl
 Founiti Medikal ak ekipman
 Swen sante lajounen pou adilt
 Yon varyete sèvis sante nan kay
 Sèvis jesyon ka yon enfimyè pwofesyonèl ki gen lisans

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Sèvis ke Plan GuildNet Gold Plus FIDA peye

Chapit 4: Sèvis ak Atik ki kouvri yo

Kisa ou dwe peye

Teknoloji èd

Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou adaptasyon fizik
pou rezidans prive patisipan an oswa fanmi patisipan an.
Adaptasyon yo dwe nesesè pou asire sante, byennèt, ak
sekirite patisipan oswa pèmèt patisipan fonksyone avèk pi
gwo endepandans nan kay la.

Ou ka jwenn sèvis ijans
sa nan men yon
founisè ki nan rezo a.

Adaptasyon ki kouvri enkli:

 Enstalasyon ranp ak ba apwi
 Elaji pòt yo
 Modifikasyon twalèt yo
 Enstalasyon sistèm plonbye ak elektrik spesyalize
Mezi mas zo
Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou sèten pwosedi
pou Patisipan yo ki kalifye (jeneralman, yon moun ki a risk
pou pèdi mas zo oswa ki a risk pou ostewoporòz). Pwosedi sa
yo idantifye mas zo, jwenn zo ki pèdi, oswa jwenn bon kalite
zo a. Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou sèvis yo
chak 24 mwa, oswa pi souvan ki yo nesesè medikalman. Plan
GuildNet Gold Plus FIDA ap peye tou pou yon doktè gade epi
fè kòmantè sou rezilta yo.

Ou ka jwenn sèvis sa
nan men yon founisè
Medicare ki deyò rezo
a.

Sèvis sa pa bezwen otorizasyon alavans.
Tès Kansè tete (mamografi)
Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou sèvis ki annaprè
yo:

 Yon tès mamografi debaz ant laj
35 ak 39

 Yon egzamen mamografi chak 12 mwa

Ou ka jwenn sèvis sa
nan men yon founisè
Medicare ki deyò rezo
a.

Pou fi ki gen laj 40 ak pi gran

 Egzamen tete nan klinik youn chak 24 mwa
Sèvis sa pa bezwen otorizasyon alavans.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Sèvis ke Plan GuildNet Gold Plus FIDA peye

Chapit 4: Sèvis ak Atik ki kouvri yo

Kisa ou dwe peye

Sèvis reyabilitasyon Kadyak (kè)

Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou sèvis
reyabilitasyon kadyak tankou egzèsis, edikasyon ak konsèy.
Patisipan yo dwe reponn a sèten kondisyon avèk òdonans
yon founisè. Plan GuildNet Gold Plus FIDA kouvri tou
pwogram reyabilitasyon kadyak entansif, sa ki pi entans pase
pwogram reyabilitasyon kadyak.

Ou ka jwenn sèvis sa
nan men yon founisè
Medicare ki deyò
rezo a.

Sèvis sa pa bezwen otorizasyon alavans.
Vizit pou rediksyon maladi kadyo vaskilè (kè) (terapi pou
maladi kè)

Plan GuildNet Gold Plus FIDA peye pou yon vizit pa ane avèk
Founisè swen primè ou (PCP) pou ede w diminye risk maladi
kè ou. Pandan vizit sa a, doktè ou ka:

Ou ka jwenn sèvis sa
nan men yon founisè
Medicare ki deyò
rezo a.

 diskite sou itilizasyon asprin,
 tcheke tansyon ou,
 ba ou konsèy pou asire ke ou manje byen.
Sèvis sa pa bezwen otorizasyon alavans.
Tès ak depistaj maladi kadyovaskilè (kè)

Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou tès san pou
tcheke maladi kadyovaskilè yon fwa chak senkan (60 mwa).
Tès san sa yo verifye tou defo akoz de risk elve pou maladi
kè.

Ou ka jwenn sèvis sa
nan men yon founisè ki
deyò rezo a.

Sèvis sa pa bezwen otorizasyon alavans.

Jesyon Swen (kowòdinasyon sèvis)

Jesyon swen se yon entèvansyon ki konsevwa
endividyèlman kap ede Patisipan an jwenn aksè a sèvis ki
nesesè. Entèvansyon jesyon swen sa yo fèt pou asire sante
ak byennèt patisipan an epi ogmante endepandans ak kalite
lavi patisipan an.

Plan GuildNet Gold
Plus FIDA bay sèvis sa
dirèkteman.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Sèvis ke Plan GuildNet Gold Plus FIDA peye
Tès depistaj kansè nan matris ak vajen
Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou sèvis ki annaprè
yo:

 Pou tout fi yo: Tès Pap ak egzamen pelvik yon fwa chak
24 mwa

 Pou fi yo ki gen pi gwo risk pou kansè matris: yon tès

Chapit 4: Sèvis ak Atik ki kouvri yo

Kisa ou dwe peye
$0

Ou ka jwenn sèvis sa
nan men yon founisè
Medicare ki deyò
rezo a.

Pap ak egzamen pèlvik chak 12 mwa

 Pou fi yo ki gen yon tès Pap ki pa nòmal e yo nan laj pou
fè pitit: yon tès Pap ak egzamen pèlvik chak 12 mwa
Sèvis sa pa bezwen otorizasyon alavans.
Chimyoterapi
Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou chimyoterapi pou
pasyan ki gen kansè yo. Chimyoterapi kouvri lè yo bay li nan
yon inite anndan ak deyò lopital oswa nan yon lopital, yon
klinik founisè, oswa yon klinik otonòm.

Ou ka jwenn sèvis sa
nan men yon founisè
Medicare ki deyò
rezo a.

Sèvis chiropratik

Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou sèvis ki annaprè
yo:

Ou ka jwenn sèvis sa
nan men yon founisè
Medicare ki deyò
rezo a.

 Ajisteman kolòn vètebral la pou korije aliyman

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Sèvis ke Plan GuildNet Gold Plus FIDA peye
Tès depistaj kansè nan kolon

Chapit 4: Sèvis ak Atik ki kouvri yo

Kisa ou dwe peye
$0

Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou sa ki annaprè a:

 Lavman baryòm
» Kouvri youn chak 48 mwa si ou gen laj 50 ane oswa
plis ak youn chak 24 mwa si ou gen pi gwo risk pou
kansè kolon, lè yo fè tès sa a olye de yon
sigmoyidoskopi oswa kolonoskopi.

Ou ka jwenn sèvis sa
nan men yon founisè
Medicare ki deyò rezo
a.

 Kolonoskopi
» Kouvri youn chak 24 mwa si ou gen pi gwo risk pou
kansè kolon. Si ou pa gen risk pou kansè kolon,
Medicare kouvri tès sa youn chak 120 mwa, oswa 48
mwa apre yon sigmoyidoskopi flesib presedan.
» Tès depistaj kolon ki baze sou ADN
» Kouvri yon fwa chak 3 zan si ou gen laj 50 ane oswa
pi gran.

 Tès san okilt nan Poupou
» Kouvri youn chak 12 mwa si ou gen laj 50 ane oswa pi
gran.

 Tès imino chimik fekal oswa tès san okil fekal ki baze
sou Guaiac

 Kouvri yon fwa chak 12 mwa si ou gen laj 50 ane oswa
pi gran.

 Sgmoyidoskopi fleksib
» Kouvri youn chak 48 mwa pou pifò moun ki gen laj 50
oswa pi gran. Si ou pa gen risk pou kansè kolon,
Medicare kouvri tès sa 120 mwa apre ou te fin fè tès
deja pou kolonoskopi.
Sèvis sa pa bezwen otorizasyon alavans.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Sèvis ke Plan GuildNet Gold Plus FIDA peye

Chapit 4: Sèvis ak Atik ki kouvri yo

Kisa ou dwe peye

Konsèy entegrasyon kominotè

Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou konsèy
entegrasyon kominotè. Sa a se yon sèvis konsèy ke yo bay
patisipan yo kap fè fas avèk abilite ak konpetans ki modifye,
yon revizyon nan atant alontèm, oswa chanjman nan wòl yo
an relasyon avèk lòt moun enpòtan.

Ou ka jwenn sèvis sa
nan men yon founisè ki
nan rezo a.

Yo bay sèvis sa prensipalman nan biwo yon founisè oswa
lakay patisipan an. Sèvis konsèy entegrasyon kominotè yo
jeneralman ba yo sesyon konsèy endividyèl. Toutfwa,
gendefwa lè li sanble apwopriye pou bay patisipan an sèvis
sa nan yon anviwonman konsèy familyal oswa gwoup
konsèy.
Sèvis tranzisyon kominotè

Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou Sèvis Tranzisyon
Kominotè (CTS). Sèvis sa yo ap ede nan tranzisyon yon
patisipan pou soti nan yon etablisman enfimyè pou al viv nan
kominote a.

Ou ka jwenn sèvis sa
nan men yon founisè ki
nan rezo a.

CTS enkli:

 Depans pou deplase mèb avèk lòt byen pèsonèl
 Achte sèten atik esansyèl tankou rad ak veso
 Depo garanti, enkli frè koutye ki obligatwa pou jwenn yon
kontra lwaye oswa yon apatman oswa kay

 Achte mèb ki esansyèl
 Fikse frè oswa depo pou sèvis piblik oswa aksè sèvis (pa
egzanp, telefòn, elektrisite, oswa chofaj)

 Asirans sante ak sekirite tankou pou elimine parazit,
kontwòl alèji, oswa netwayaj yonsèl fwa anvan ou antre
Ou pa ka itilize CTS pou achte atik pou divètisman oswa
lwazi tankou televizyon, Videyo /DVD, oswa sistèm mizik.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Sèvis ke Plan GuildNet Gold Plus FIDA peye

Chapit 4: Sèvis ak Atik ki kouvri yo

Kisa ou dwe peye

Pwogram Ijans Sikyatrik Konplè (CPEPyo)

Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou Biwo pwogram
lisans Sante Mantal ki bay dirèkteman oswa ede w jwenn yon
game konplè sèvis ijans sikyatrik. Yo ofri sèvis sa yo 24
èdtan pa jou, sèt jou pa semèn.

Ou ka jwenn sèvis sa
nan men yon founisè ki
nan rezo a.

Sèvis asistans pèsonèl ki oryante vè konsomatè
(CDPAS)

Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou CDPAS, ki bay
sèvis pou moun ki gen maladi kronik oswa andikape fizik ki
genyen yon bezwen medikal pou ede ak aktivite toulejou
(ADLs) oswa sèvis enfimye kalifye. Sèvis yo kapab genyen
ladan nenpòt nan sèvis ke yon oksilyè pou swen pèsonèl bay
( asistan nan kay), oksilyè pou swen sante nan kay, oswa
enfimyè.

Pouplis enfòmasyon
sou kouman pou jwenn
benefis sa yo, tanpri
rele Sèvis pou
Patisipan.

Patisipan ki chwazi CDPAS genyen fleksibilite ak libète pou
chwazi pwòp moun yo kap ba yo swen. Patisipan an oswa
moun ki aji nan non patisipan an (tankou paran moun ki
andikape a oswa timounnan ki genyen maladi kronik)
responsab pou rekrite, anplwaye, bay fòmasyon, sipèvize epi
si li nesesè, revoke moun kap bay swen yo ki bay sèvis
CDPAS.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Sèvis ke Plan GuildNet Gold Plus FIDA peye

Chapit 4: Sèvis ak Atik ki kouvri yo

Kisa ou dwe peye

Jou trètman kontinyèl

Plan GuildNet Gold Plus FIDA la ap peye pou jou trètman
kontinyèl. Sèvis sa ede Patisipan yo kenbe oswa amelyore
nivo aktyèl fonksyònman ak konpetans yo, kenbe lavi an
kominote, epi devlope konesans pwòp tèt ak estim pèsonèl
yo.

Yo dwe resevwa sèvis
sa nan men yon
founisè ki nan rezo a.

Sèvis la gen ladan l:

 Evalyasyon ak planifikasyon trètman
 Planifikasyon egzeat
 Terapi ak medikaman
 Edikasyon nan medikaman
 Jesyon dosye
 Tès depistaj sante ak rekòmandasyon
 Devlopman nan preparasyon pou reedikasyon
 Detèminasyon ak rekòmandasyon sikyatrik nan
preparasyon pou reedikasyon

 Jesyon sentòm
Sèvis entèvansyon nan kriz

Si w genyen yon kriz sante mantal Plan GuildNet Gold Plus
FIDA ap peye pou entèvansyon klinik pandan entèvansyon
klinik nan kriz ou. Sèvis nan Kriz pa bezwen nan plan trètman
w pou yo kapab peye pou li.

Yo dwe resevwa sèvis
sa nan men yon
founisè ki nan rezo a.

Yo kapab bay sèvis sa yo pa telefòn oswa fas a fas, ak kèk
eksepsyon. Pou pi piti, chak klinik ap genyen yon doktè ki ka
ede w 24 è pa jou, sèt jou pa semèn. Si klinik la deside, li
kapab bay yon sèvis kriz fas a fas 24 è pa jou, sèt jou pa
semèn.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Sèvis ke Plan GuildNet Gold Plus FIDA peye

Chapit 4: Sèvis ak Atik ki kouvri yo

Kisa ou dwe peye

Defibrilatè (implante otomatik)

Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou defibrilatè pou
kèk moun ki dyagnostike ak ensifizans kadyak, tou depan si
operasyon an fèt nan yon kad lopital pou pasyan ekstèn
oswa pasyan entène.

Yo kapab resevwa
sèvis sa nan men
founisè Medicare ki pa
nan rezo a.

Sèvis dantè

Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou sèvis dantè sa yo:

 Egzamen bouch yon fwa chak si mwa
 Netwayaj yon fwa chak si mwa
 Radyografi dantè yon fwa chak si mwa
 Sèvis dyagnostik

Yo dwe resevwa sèvis
sa nan men yon
founisè ki nan rezo a
oswa pa yon Klinik nan
Atik 28 ki opere pa
Sant Akademik Dantè.

 Sèvis restoratif
 Andodontik, peryodontik ak rache dan
 Pwotèz dantè ak aparèy ortèz ki nesesè pou soulaje yon
kondisyon serye, ki gen ladan l youn kap afekte posibilite
yon Patisipan pou jwenn yon travay.

 Lòt operasyon nan bouch
 Ijans dantè
 Lòt swen dantè ki nesesè
Yo bezwen yon otorizasyon davans pa Plan GuidNet Gold
Plus FIDA a oswa IDT ou Egzamen bouch ak netoyaj.
Radyografi ak lòt sèvis dantè dwe otorize pa dantis ou.
Sepandan, sèvis dantè yo ki ofri atravè Klinik nan Atik 28 ki
opere pa Sant Akademik Dantè pa bezwen otorizasyon
alavans

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Sèvis ke Plan GuildNet Gold Plus FIDA peye

Chapit 4: Sèvis ak Atik ki kouvri yo

Kisa ou dwe peye

Tès depistaj pou depresyon

Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou yon tès depistaj
pou depresyon chak ane. Tès depistaj la dwe fèt nan yon
anviwònman doktè premye swen ki kapab bay trètman swivi
ak rekòmandasyon pou trètman adisyonèl.

Yo kapab resevwa
sèvis sa nan men yon
founisè Medicare ki pa
nan rezo a.

Sèvis sa pa bezwen otorizasyon alavans
Tès depistaj dyabèt

Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou tès despistaj sa (
ki enkli tès ajen pou sik) si w genyen youn nan faktè risk sa
yo:

Ou kapab resevwa
sèvis sa nan men yon
founisè Medicare ki pa
nan rezo a.

 Tansyon ki wo (ipètansyon)
 Istwa nivo kolestewòl ak trigliserid ki pa nòmal
(dislipidemya)

 Obezite
 Istwa sik (glikoz) ki twò wo nan san w
Yo kapab peye pou tès yo nan kèk lòt ka tankou si w twò gwo
epi w genyen istwa dyabèt nan fanmi w.
Tou depan de rezilta tès la, ou kapab kalifye pou jiska de tès
depistaj dyabèt chak 12 mwa.
Sèvis sa a pa bezwen otorizasyon alavans

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Sèvis ke Plan GuildNet Gold Plus FIDA peye
Fòmasyon pou jesyon dyabetik pèsonèl, sèvis ak
materyèl.
Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou sèvis sa yo pou
tout moun ki genyen dyabèt ( ke yo sèvi ak ensilin ke yo pa
sèvi ak ensilin):

Chapit 4: Sèvis ak Atik ki kouvri yo

Kisa ou dwe peye
$0
Ou kapab resevwa
sèvis sa nan men yon
founisè Medicare ki pa
nan rezo a.

 Materyèl pou kontwole glikoz sangen w gen ladan l
bagay sa yo:
»
»
»
»

Yon monitè pou glikoz sangen
Bann pou teste glikoz sangen
Aparèy pou ti zegwi ak ti zegwi
Solisyon pou kontwòl glikoz pou kontwole si bann tès
ak monitè yo gen presizyon.

 Pou moun dyabetik ki genyen maladi dyabetik grav nan
pye, Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou bagay
sa yo:
» Yon pè soulye terapetik ki fèt sou mezi (ki enkli pyès
pou mete anndan l) epi chak ane de pè pyès anplis
pou mete anndan l, oswa
» Yon pè soulye fon ak twa pè pyès pou mete anndan l
(li pa enkli pyès detache ki pa fèt sou mezi ke yo mete
anndan l ke yo bay ak soulye sa yo).
Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye tou pou eseyaj
soulye terapetik ki fèt sou mezi oswa soulye fon.

 Nan kèk ka, Plan GuildNet Gold Plus FIDA a ap peye pou
fòmasyon pou ede w jere dyabèt ou.

Tès dyagnostik

Gade “Tès dyagnostik pou pasyan ekstèn epi sèvis ak
materyèl terapetik” nan tablo sa.

Ou kapab resevwa
sèvis sa nan men yon
founisè Medicare ki pa
nan rezo a.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Sèvis ke Plan GuildNet Gold Plus FIDA peye

Kisa ou dwe peye

Ekipman medikal dirab epi founiti ki anrapò avè yo;

Ekipman medikal dirab gen ladan l atik tankou:

Ou kapab jwenn atik ki
kouvri pa Medicare nan
men yon founisè
Medicare ki pa nan
rezo a.

 Chèz woulant

 Ekipman oksijèn

 Bekiy



Pump pou sewòm nan



aparèy pou ede w mache

venn

 Kabann lopital
 Nebilizatè

 aparèy pou ede w pale

Nap peye pou tout ekipman medikal dirab ki nesesè
medikalman ke Medicare ak Medicaid abitye peye pou yo. Si
founisè nou nan zòn ou pa genyen yon sèten modèl oswa
mak, ou ka mande yo si yap fè yon kòmand espesyal pou ou.

Chapit 4: Sèvis ak Atik ki kouvri yo

Yo dwe resevwa atik ki
peye pa Medicaid nan
men yon founisè ki nan
rezo a.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Sèvis ke Plan GuildNet Gold Plus FIDA peye

Chapit 4: Sèvis ak Atik ki kouvri yo

Kisa ou dwe peye

Swen Ijans

Swen Ijans vle di sèvis ki:

Si w resevwa swen
ijans nan yon lopital ki
pa nan rezo a epi w
bezwen sèvis pasyan
ekstèn apre ijans ou
estabilize, ou dwe
mande pou yo otorize
swen w lè w te entène
nan lopital la ki pa nan
rezo a.

 bay pa yon founisè ki antrene pou bay sèvis ijans, epi
 ki nesesè pou trete yon ijans medikal oswa yon ijans pou
konpòtman.
Yon ijans medikal oswa yon ijans pou konpòtman.se yon
kondisyon ki gen sentòm ki sevè, doulè ki rèd oswa blesi grav
Kondisyon an tèlman serye ke, si li pa jwenn atansyon
medikal tou swit, oumenm oswa nenpòt moun ak yon
konesans mwayèn sou sante ak medsin kapab atann li ke li
lakòz:

 mete sante w (oswa sizanka se yon fanm ansent, mete
sante w oswa pitit ki nan vant li a) nan gwo danje, oswa
nan ka yon kondisyon nan konpòtman, mete sante w
oswa sante lòt moun nan gwo danje;

Yo kapab resevwa
sèvis sa nan men yon
founisè Medicare ki pa
nan rezo a.

 defisyans grav nan fonksyònman pati nan kò w; oswa
 malfonksyon grav nan nenpòt ògán nan kò w; oswa


defigire grav; oswa

 nan ka yon fanm ansent, faz travay yon akouchman, ki
vle di akouchman nan yon moman kote nenpòt nan sa yo
kapab rive:
» Pa gen ase tan pou transfere w san danje nan yon lòt
lopital anvan akouchman.
» Transfè a kapab poze yon menas pou sante w oswa
sekirite oswa pou timoun nan ki nan vant li.
Pwoteksyon anndan Etazini ak teritwa li.
Sèvis sa a pa bezwen otorizasyon alavans.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Sèvis ke Plan GuildNet Gold Plus FIDA peye
Modifikasyon nan anviwònman ak aparèy ki adapte
Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou adaptasyon fizik
anndan ak andeyò kay la ki nesesè pou asire sante, byennèt
ak sekirite Patisipan an.
Modifikasyon nan anviwònman gen ladan l:

Chapit 4: Sèvis ak Atik ki kouvri yo

Kisa ou dwe peye
$0

Yo dwe resevwa sèvis
sa nan men yon
founisè ki nan rezo a.

 Enstalasyon ranp ak ba pou kenbe
 Fè ouvèti pòt yo pi gran
 Modifye twalèt
 Enstalasyon sistèm elektrik ak plonbri espesyal pou
akomode ekipman medikal nesesè a

 Nenpòt lòt modifikasyon nesesè pou asire sante, byennèt
ak sekirite patisipan an

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Sèvis ke Plan GuildNet Gold Plus FIDA peye
Sèvis planing familyal
Lalwa kite w chwazi nenpòt founisè pou kapab jwenn kèk
sèvis planing familyal Sa vle di nenpòt doktè, klinik, lopital,
famasi ak ofis planing familyal
Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou sèvis sa yo:

 Egzamen pou planing familyal ak trètman medikal

Chapit 4: Sèvis ak Atik ki kouvri yo

Kisa ou dwe peye
$0

Ou kapab jwenn sèvis
sa yo nan men yon
founisè ki pa nan
rezo a.

 Laboratwa pou planing familyal ak tès dyagnostik
 Metòd planing familyal (pilil pou kontwole nesans, plak,
bag, IUD, piqi, ak enplantasyon)

 Materyèl pou planing familyal ak preskripsyon (kapòt,
eponj, kim, dyafram, bouchon, kontrasepsyon dijans, tès
gwosès)

 Konsèy ak dyagnostik esterilite ak sèvis ki gen rapò avè l
 Konsèy ak tès pou enfeksyon ki atrap nan fè sèks (STIs),
SIDA ak lòt kondisyon ki gen rapò ak HIV, kòm yon pati
nan vizit pou planing familyal.

 Trètman pou enfeksyon ki atrap nan fè sèks (STIs)
 Esterilizasyon volontè ( ou dwe gen 21 an oswa plis, epi
w dwe siyen yon fòm federal konsantman pou
esterilizasyon Omwen 30 jou, men pa plis ke 180 jou,
dwe pase ant dat ou siyen fòm nan ak dat operasyon an.)

 Avòtman
Sèvis sa yo pa bezwen otorizasyon alavans

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Sèvis ke Plan GuildNet Gold Plus FIDA peye
Pwogram edikasyon pou sante ak byennèt
Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou edikasyon pou
sante ak byennèt pou Patisipan yo ak moun kap ba yo swen,
epi li enkli:

 Klas, gwoup sipò, ak atelye travay
 Resous ak materyèl edikasyon

Chapit 4: Sèvis ak Atik ki kouvri yo

Kisa ou dwe peye
$0

Yo dwe resevwa
sèvis sa nan men
yon founisè ki nan
rezo a.

 Sit entènèt, imèl ak kominikasyon pou aplikasyon mobil
Sèvis sa yo bay sou sijè ki enkli men se pa sa sèlman: kriz
kadyak ak prevansyon konjesyon serebral, opresyon, viv ak
kondisyon kronik, swen pou do, jesyon estrès, manje bon
manje ak jesyon pwa, ijyèn bouch ak osteoporoz.
Benefis sa enkli rapèl anyèl pou swen prevantif ak resous pou
moun kap bay swen.
Sèvis sa pa bezwen otorizasyon alavans

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Sèvis ke Plan GuildNet Gold Plus FIDA peye
Sèvis pou tande
Plan GuildNet Gold Plus FIDA peye pou tès tande ak balans
ki fèt pa founisè w. Tès sa yo di w si w bezwen trètman
medikal. You kouvri kòm swen pou pasyan ekstèn lè w
resevwa yo nan men yon doktè, odyolojis oswa yon lòt
founisè ki kalifye.
Yo peye pou sèvis ak pwodwi pou tande lè se yon nesesite
medikal pou soulaje andikap ki koze pa pèt oswa defisyans
nan tande.
Sèvis yo enkli:

Chapit 4: Sèvis ak Atik ki kouvri yo

Kisa ou dwe peye
$0

Ou kapab resevwa
evalyasyon pou tande
ak balans nan men yon
founisè Medicare ki pa
nan rezo a. Yo dwe
resevwa tout lòt sèvis
pou tande nan men
yon founisè ki nan rezo
a.

 Chwazi, ajiste ak bay aparèy pou ede w tande
 Tcheke aparèy ki pou ede w tande apre yo fin bay li
 Evalyasyon konfòmite ak reparasyon aparèy ki pou ede w
tande.

 Sèvis odyoloji, ki enkli egzamen ak tès
 Evalyasyon aparèy pou ede w tande ak preskripsyon pou
aparèy ki pou ede w tande.

 Pwodwi pou aparèy pou ede w tande, ki enkli aparèy ki
pou ede w tande, ekoutè, ajisteman espesyal ak pyès
derechany lè li otorize pa yon odyolojis
Tès depistaj VIH

Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou yon egzamen
depistaj pou HIV chak 12 mwa pou moun ki:

Ou kapab resevwa
sèvis sa nan men yon
founisè Medicare ki pa
nan rezo a.

 mande pou yon tès depistaj VIH, oswa
 ki genyen anpil risk pou yo enfekte ak VIH.
Pou fanm ki ansent, Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye
pou jis rive twa tès depistaj HIV pandan yo ansent.
Sèvis sa a pa bezwen otorizasyon alavans.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Sèvis ke Plan GuildNet Gold Plus FIDA peye

Chapit 4: Sèvis ak Atik ki kouvri yo

Kisa ou dwe peye

Sèvis sipò nan kay ak kominote (HCSS)

Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou HCSS pou
Patisipan yo ki:

Yo dwe resevwa sèvis
sa nan men yon
founisè ki nan rezo a.

 mande asistans ak travay nan sèvis swen pèsonèl, epi
 ke sante ak byennèt yo nan kominote a arisk paske
sipèvizyon Patisipan an nesesè lè yo pa fè okenn travay
swen pèsonèl.
Manje ki delivre nan kay ak manje an komen

Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou manje ki bay an
komen epi ki delivre nan kay. Sa se yon sèvis endividyèl yo
konsevwa ki bay manje pou Patisipan ki pa kapab prepare
pou tèt yo oswa jwenn manje ki adequa e ki gen nitrisyon
oswa lè yo ba yo manje sa lap diminye bezwen pou bay sipò
nan preparasyon manje nan kay, sa ki revni pi chè. Benefis
sa enkli twa manje pa jou pou 52 semèn nan ane a.

Ou dwe resevwa sèvis
sa nan men yon
founisè ki nan rezo a.

Sèvis sante nan kay

Anvan w kapab gen sèvis sante nan kay, yon founisè dwe di
nou ke w bezwen yo, epi sèvis sa dwe bay pa yon ajans pou
sante nan kay.
Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou sèvis sa yo, epi
petèt pou lòt sèvis ki pa liste la:

 Sèvis enfimye kalifye oswa sèvis oksilyè sante nan kay a
tan pasyèl oswa tanzantan

 Terapi fizik, terapi okipasyonèl oswa terapi pou lapawòl
 Sèvis medikal ak sèvis sosyal
 Ekipman ak materyèl medikal

Ou kapab resevwa
sèvis nan men yon
founisè Medicare ki pa
nan rezo a.
Yo dwe resevwa nan
men yon founisè ki nan
rezo a sèvis Medicare
pa kouvri yo.
Pou plis enfòmasyon
pou règ rezo pou sèvis
sante nan kay, tanpri
rele sèvis pou
Patisipan.

Pran sewòm nan kay

Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou bay dwòg ak
materyèl pou sewòm nan kay.

Yo dwe resevwa sèvis
sa nan men yon
founisè ki nan rezo a.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Sèvis ke Plan GuildNet Gold Plus FIDA peye

Chapit 4: Sèvis ak Atik ki kouvri yo

Kisa ou dwe peye

Sèvis mentnans nan kay

Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou sèvis mentnans
nan kay. Sèvis mentnans nan kay enkli travay menaj ak sèvis
nan kay ki nesesè pou kenbe anviwònman kay yon moun yon
jan pwòp, san danje epi ki yon jan vyab. Travay menaj yo bay
sou de nivo:

Yo dwe resevwa sèvis
sa nan men yon
founisè ki nan rezo a.

 Travay menaj ki lejè – netwaye ak/ oswa lave fenèt, mi,
ak plafon; retire lanèj ak/oswa travay nan lakou; klouwe
tapi ki lach ak/oswa sekirize mozayik yo; epi netwaye
mozayik nan twalèt ak/oswa nan la kwizin. Yo ofri travay
lejè yo lè li nesesè

 Travay menaj an pwofondè – li fèt yon sèl fwa, efò
entansif pou netwayaj / travay menaj, eksepte nan
sitiyasyon ekstraòdinè. Sèvis travay menaj an pwofondè
kapab enkli ( men se pa sa sèlman) travay tankou grate
ak/oswa netwaye zòn atè a.

Vizit nan kay pa pèsonèl medikal

Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap kouvri vizit nan kay pa
pèsonèl medikal pou bay dyagnostik, trètman epi pou
kontwole byennèt. Objektif vizit nan kay sa yo se pou pwoteje
kapasite fonksyonèl Patisipan an pou li rete nan kominote a.
Kontwòl pou byennèt enkli prevansyon maladi, edikasyon
sante epi idantifye risk sante ki kapab redwi.

Yo dwe resevwa nan
men yon founisè ki pa
nan rezo a sèvis yo
Medicare kouvri.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Sèvis ke Plan GuildNet Gold Plus FIDA peye
Swen Ospis

Chapit 4: Sèvis ak Atik ki kouvri yo

Kisa ou dwe peye
$0

Ou kapab resevwa swen nan men nenpòt pwogram ospis ki
sètifye pa Medicare. Ou gen dwa chwazi ospis si founisè w ak
direktè medikal ospis ou detèmine ke w genyen yon pwonostik
tèminal. Sa vle di ke w genyen yon maladi tèminal epi yo ba w si
mwa oswa mwens pou viv. Doktè ospis ou kapab yon founisè ki
nan rezo a oswa yon founisè ki pa nan rezo a.
Plan an ap peye pou bagay sa yo alòske wap jwen sèvis
ospis yo:

 Medikaman pou trete sentom ak doulè
 Swen relèv akoutèm
 Swen nan kay
Ou kapab voye bòdwo pou sèvis Ospis ak sèvis ki kouvri
pa Medicare pati A oswa B bay Medicare.

 Pou plis enfòmasyon, gade nan Seksyon F nan chapit sa.
Pou Sèvis ki kouvri pa Plan GuildNet Gold Plus FIDA men
ki pa kouvri pa Medicare Pati A oswa B:
Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap kouvri sèvis ki kouvri pa
plan men ki pa kouvri anba Medicare pati A oswa B. Plan an
ap kouvri sèvis yo ke li gen rapò oswa ke li pa gen rapò ak
pwonostik tèminal ou. Ou pa peye anyen pou sèvis sa yo.
Pou medikaman ki ka kouvri pa benefis Medicare Part D
Plan GuildNet Gold Plus FIDA:

 Medikaman yo pa janm kouvri ansanm ni pa ospis ni pa
plan nou. Pou plis enfòmasyon, tanpri gade nan Chapit 5.
Nòt: Si w bezwen swen ki pa ospis, ou dwe rele Manadjè pou
Swen w nan 1-800-815-0000 (Moun ki sèvi avèk TTYrele 711)
pou fè aranjman pou sèvis yo. Swen ki pa ospis se swen ki pa
gen rapò ak pronostik tèminal ou.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Sèvis ke Plan GuildNet Gold Plus FIDA peye

Chapit 4: Sèvis ak Atik ki kouvri yo

Kisa ou dwe peye

Vaksinasyon

Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou sèvis sa yo:

Ou kapab resevwa
sèvis sa nan men yon
founisè Medicare ki pa
nan rezo a.

 Vaksen pou nemoni
 Vaksen pou grip, yon fwa nan ane a nan otòn oswa nan
ivè.

 Vaksen pou Epatit B si w genyen gwo risk oswa risk
mwayèn pou w genyen epati B.

 Lòt vaksen si w arisk epi si yo satisfè règ peman
Medicare pati B.
Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou lòt vaksen ki
satisfè règ peman Medicare pati D. Li chapit 6 pou w aprann
plis bagay.
Sèvis sa yo pa bezwen otorizasyon alavans.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Sèvis ke Plan GuildNet Gold Plus FIDA peye

Chapit 4: Sèvis ak Atik ki kouvri yo

Kisa ou dwe peye

Konpetans pou viv endepandan epi fòmasyon

Sèvis Fòmasyon ak Devlopman pou Konpetans pou viv
endepandan (ILST) yo fèt yon fason endividyèl pou amelyore
oswa mentni kapasite Patisipan an pou viv endepandan nan
kominote a otan sa posib. Yo kapab ofri ILST nan kay
Patisipan an epi nan kominote a.

Ou dwe resevwa sèvis
sa nan men yon
founisè ki nan rezo a.

Sèvis yo kapab enkli evalyasyon, fòmasyon epi sipèvizyon
oswa asistans nan:

 Swen pèsonèl
 Jesyon medikaman
 Fini yon travay
 Konpetans pou kominike
 Konpetans nan relasyon moun ak moun
 Sosyalizasyon
 Konpetans sansoryèl/motè
 Mobilite
 Konpetans pou transpòtasyon nan kominote
 Rediksyon / eliminasyon konpòtman ki pa adekwa
 Konpetans pou rezoud pwoblèm
 Jesyon lajan
 Konpetans pre-pwofesyonèl
 Kapasite pou kenbe yon kay

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Sèvis ke Plan GuildNet Gold Plus FIDA peye
Swen lopital pou moun entène ki grav, li enkli abi dwòg
ak sèvis reyabilitasyon
Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou sèvis sa yo epi
petèt lòt sèvis ki pa liste isit:

 Chanm semi-prive (oswa yon chanm prive si li nesesè
medikalman)

 Manje, li enkli dyèt espesyal
 Sèvis enfimye nòmal
 Depans inite swen espesyal tankou swen entansif oswa
inite pou swen kadyovaskilè

 Dwòg ak medikaman
 Tès laboratwa

Chapit 4: Sèvis ak Atik ki kouvri yo

Kisa ou dwe peye
$0
Ou dwe jwenn
apwobasyon nan men
Plan GuildNet Gold
Plus FIDA pou kontinye
genyen swen pou
moun ki entène nan
yon lopital ki pa nan
rezo a aprè ijans ou fin
kontwole.
Ou kapab resevwa
sèvis sa nan men yon
founisè Medicare ki pa
nan rezo a.

 Sèvis radyografi ak lòt sèvis radyoloji
 Materyèl chiriji ak medikal ki nesesè
 Aparèy tankou chèz woulant
 Sèvis nan sal operasyon ak sal reyanimasyon
 Terapi fizik, okipasyonèl ak lapawòl
 Sèvis abi dwòg pou moun entène
 San, li enkli estoke ak bay
 Sèvis doktè
 Nan kèk ka, kalite grèf ògán sa yo: kòne je, ren,
ren/pankreya, kè, fwa, poumon, kè/poumon, mwèl zo,
selil souch, epi grèf entèstinal/miltiviseral.
Yo kontinye ak benefis sa nan paj annapre a

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Sèvis ke Plan GuildNet Gold Plus FIDA peye

Chapit 4: Sèvis ak Atik ki kouvri yo

Kisa ou dwe peye

Swen lopital pou moun entène ki grav, li enkli abi dwòg
ak sèvis reyabilitasyon
(kontinye)
Si w bezwen yon grèf ògán, yon sant pou grèf ògán ke
Medicare apwouve pral revize ka w epi deside si w se yon
kandida pou grèf ògán. Founisè ògán yo kapab lokal oswa
andeyò zòn sèvis la. Si founisè lokal pou grèf ògán yo vle
aksepte tarif Medicare la, alò, ou kapab pran sèvis pou grèf
ògán ou lokalman oswa nan yon kote lwen ki andeyò zòn
sèvis la . Si Plan GuildNet Gold Plus FIDA ofri sèvis pou grèf
ògán yo nan yon kote lwen ki andeyò zòn sèvis la, nou pral fè
aranjman oswa peye pou lojman ak depans vwayaj pou ou ak
yon lòt moun.

Swen sante mantal pou moun entène

Plan GuildNet Gold Plus FIDA a ap peye pou sèvis pou swen
sante mantal ki mande pou entène lopital, sa enkli jou anplis
yo ki depase maksimòm Medicare a ki se 190 jou pou tout vi
w.

Ou kapab resevwa
sèvis sa nan men yon
founisè Medicare ki pa
nan rezo a.

Pwogram tretman entansif pou reyabilitasyon sikyatrik

Plan GuildNet Gold Plus FIDA pral peye pandan yon tan ki
limite, pou reyabilitasyon sikyatrik aktif ki sipoze:

Yo dwe resevwa sèvis
sa nan men yon
founisè ki nan rezo a.

 Ede yon Patisipan fòme epi atenn objektif komen nan
anviwònman kote yap viv, yap aprann, yap travay ak
anviwònman sosyal yo.

 Vini ak teknoloji reyabilitasyon sikyatrik pou ede yon
Patisipan simonte andikap fonksyonèl yo

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Sèvis ke Plan GuildNet Gold Plus FIDA peye

Chapit 4: Sèvis ak Atik ki kouvri yo

Kisa ou dwe peye

Sèvis ak materyèl pou maladi ren, ki enkli sèvis pou
Maladi Ren ki nan Dènye Estad (ESRD)

Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou sèvis sa yo:

Ou kapab resevwa
sèvis sa nan men yon
founisè pou Medicare
ki pa nan rezo a.

 Sèvis edikasyon pou maladi ren pou aprann pran swen
ren epi ede Patisipan yo pran bon jan desizyon sou swen
tèt yo. Ou dwe genyen maladi ren kronik ki nan estaj IV
epi IDT w oswa Plan GuildNet Gold Plus FIDA ou dwe
bay otorizasyon pou li. Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap
peye pou jiska sis sesyon sèvis edikasyon pou maladi ren
pandan tout vi w.

 Tretman dyaliz pou moun ki pa entène, ki enkli tretman
dyaliz lè tanporèman ou pa nan zòn sèvis la, jan yo
eksplike li nan Chapit 3

 Tretman dyaliz pou moun ki entène si w entène nan yon
lopital pou sèvis espesyal

 Fòmasyon pou oto-dyaliz, ki enkli fòmasyon pou ou epi
pou nenpòt moun ki ede w ak tretman dyaliz ou nan kay
ou.

 Ekipman ak materyèl dyaliz pou kay
 Kèk sèvis sipò nan kay, tankou vizit nesesè ki fèt pa
travayè dyaliz antrene pou yo tcheke sou dyaliz nan kay
ou, pou ede ak ijans epi pou tcheke sou ekipman ak
pwovizyon dlo w
Benefis pou medikaman ke w genyen nan Medicare Pati B
peye pou kèk medikaman pou dyaliz. Pou plis
enfòmasyon, tanpri gade “Medicare Part B prescription
drugs” nan tablo sa.
Sèvis edikasyon pou maladi ren pa mande pou w genyen
otorizasyon davans.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Sèvis ke Plan GuildNet Gold Plus FIDA peye
Tès depistaj pou kansè Poumon
Plan an ap peye pou tès depistaj kansè poumon chak 12 mwa si
ou:
 Gen laj 55-77, e
 Gen yon vizit konsèy ak priz desizyon pataje avèk doktè w
oswa lòt founisè kalifye yo, e
 Te fimen omwen 1 pake pa jou puo 30 ane san siy oswa
sentòm kansè poumon oswa fimen kounye a oswa ou te kite
fimen nan 15 ane ki sot pase yo.

Chapit 4: Sèvis ak Atik ki kouvri yo

Kisa ou dwe peye
$0

Ou ka jwenn sèvis sa
nan men yon founisè ki
andeyò rezo Medicare

Apre premye tès depistaj la, plan an ap peye pou yon lòt tès
chak ane avèk yon òdonans alekri ki soti nan men doktè w
oswa lòt founisè kalifye.
Terapi nitrisyon medikal
Benefis sa se pou Patisipan ki gen dyabèt oswa maladi ren ki
pa bezwen dyaliz. Li la tou pou apre yon transplantasyon ren
lè founisè w egzije li.
Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou twa èdtan sèvis
konsèy youn-ak-youn pandan premye ane ou jwenn sèvis
terapi nitrisyon medikal yo anba Medicare. (Sa gen ladann
Plan GuildNet Gold Plus FIDA Plan, yon plan Medicare
Advantage, oswa Medicare.) Nou peye pou de èdtan sèvis
konsèy youn-ak-youn chak ane apre sa. Si kondisyon w,
tretman, oswa dyagnostik ou chanje, ou gen dwa ka resevwa
plis lè pou tretman si founisè w mande sa ak apwobasyon IDT
w oswa Plan GuildNet Gold Plus FIDA. Yon founisè dwe
preskri sèvis sa yo ak renouvle demann la bay IDT oswa Plan
GuildNet Gold Plus FIDA chak ane si tretman w ap kontinye
nan pwochen ane kalandriye a.

Ou kapab pran sèvis
sa a nan men yon
founisè Medicare
andeyò rezo.

Sèvis sa a pa bezwen otorizasyon alavans.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Sèvis ke Plan GuildNet Gold Plus FIDA peye

Chapit 4: Sèvis ak Atik ki kouvri yo

Kisa ou dwe peye

Sèvis Sosyal Medikal

Plan GuildNet Gold Plus FIDA pral peye pou sèvis sosyal
medikal, ki gen ladann evalyasyon faktè sosyal ak
anviwonman ki gen rapò ak maladi patisipan an bezwen swen
an.

Ou dwe pran sèvis sa a
nan men yon founisè ki
nan rezo.

Sèvis yo enkli:

 Vizit lakay moun nan, fanmi, oswa toude
 Vizit pou prepare transfè pou Patisipan an nan kominote
a

 Konsèy pou pasyan an ak fanmi li, ki gen ladann pèsonèl,
finans, ak lòt fòm sèvis konsèy

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Sèvis ke Plan GuildNet Gold Plus FIDA peye
Medikaman preskripsyon Medicare Pati B
Medikaman sa yo kouvri anba Pati B Medicare. Plan GuildNet
Gold Plus FIDA pral peye pou medikaman ki annapre yo:

 Medikaman ou pa jeneralman bay tèt ou ki sou fòm piki
oswa enfuze pandan wap pran sèvis nan lopital ekstèn,
oswa sant operasyon anbilan yo.

Chapit 4: Sèvis ak Atik ki kouvri yo

Kisa ou dwe peye
$0

Ou kapab jwenn sèvis
sa a nan men yon
founisè andeyò rezo
Medicare.

 Medikaman ou pran nan sèvi avèk ekipman medikal dirab
(tankou nebilizè) ki te otorize pa IDT w oswa
PlanGuildNet Gold Plus FIDA

 Faktè kayo ou pran poukont ou nan piki si ou gen emofili
 Medikaman imunosupresif, si ou te enskri nan Pati A
Medicare lè ou te gen transplantasyon ògan nan

 Medikaman Osteyopowoz ki sou fòm piki. Yo peye
medikaman sa yo pou ou si ou rete lakay, si ou gen yon
frakti nan zo ke yon founisè sètifye ki gen rapò avèk
osteyopowòz apre menopoz, epi ou pa ka bay tèt ou piki
a

 Antijèn
 Sèten medikaman kont kansè ak medikaman kont kè
plen

 Sèten medikaman pou dyaliz lakay, enkli heparin, antidòt
pou heparin (lè li nesesè medikalman), anestezi pou
mete dirèkteman sou po, ak ajan estimilasyon
erythropoisis (tankou Procrit)

 Seròm globilin iminitè pou tretman maladi defisyans
iminitè prensipal nan kay



Chapit 5 la eksplike avantaj medikaman preskripsyon
ekstèn yo. Li eksplike règ ou dwe swiv pou preskripsyon
w ka kouvri.



Chapit 6 bay enfòmasyon siplemantè sou kouvèti
medikaman preskripsyon ekstèn ou.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Sèvis ke Plan GuildNet Gold Plus FIDA peye
(Sèvis Jesyon terapi medikaman) Medication therapy
management (MTM)
Plan GuildNet Gold Plus FIDA bay sèvis jesyon terapi
medikaman pou Patisipan ki pran medikaman pou diferan
kondisyon medikal. Pwogram MTM a ede Patisipan ak
founisè yo asire ke medikaman Patisipan yo ap travay pou
amelyore sante yo.



Chapit 4: Sèvis ak Atik ki kouvri yo

Kisa ou dwe peye
$0
Sèvis sa a kouvri
dirèkteman pa Plan
GuildNet Gold Plus
FIDA.

Chapit 5 bay enfòmasyon siplemantè sou pwogram
MTM yo.

Tretman sante mantal mobil

Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou tretman sante
mantal mobil, ki gen ladann terapi endividyèl ki fèt nan kay la.
Sèvis sa a disponib pou Patisipan ki gen yon kondisyon
medikal oswa yon andikap ki limite kapasite poul ale nan yon
klinik pou sesyon terapi regilye ekstèn yo.

Ou dwe pran sèvis sa a
nan men yon founisè ki
nan rezo.

Asistans pou demenajman

Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou sèvis asistans
demenajman. Sèvis sa yo deziyen endividyèlman pou
deplase pwopriyete ak mèb yon Patisipan lè li bezwen
demenaje pou lojman ki pa ase oswa pou ensekirite nan yon
anviwonman ki pi bon pou byennèt ak sante li e ki redwi risk
plasman nan etablisman enfimyè yo pa vle yo.

Ou dwe pran sèvis sa a
nan men yon founisè ki
nan rezo.

Asistans nan demenajman pa enkli atik tankou depo sekirite,
ki gen ladann frè koutye ki nesesè pou w jwenn yon kontra
lwaye nan yon apatman oswa kay; frè etablisman oswa
depozit pou sèvis piblik oswa aksè sèvis (pa egzanp, telefòn,
limyè, chofaj); ak asirans sekirite ak sante tankou retire
ensèk, kontwòl alèji, oswa netwayaj avan lokatè antre.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Sèvis ke Plan GuildNet Gold Plus FIDA peye
Biwo pou Sante Mantal Eta New York ki gen lisans
Rezidans Kominotè yo
Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou pwogram
rezidansyèl sante konpòtman nan anviwonman sa yo ki bay
sèvis reyabilitasyon ak sipò. Sèvis sa yo konsantre sou
entèvansyon entansif ki oryante sou objektif, nan yon
anviwonman pwogram estriktire pou adrese bezwen yo
konsènan entegrasyon kominotè. Sèvis sa yo enkli
entèvansyon ki oryante sou objektif tou ki konsantre sou
amelyore oswa konsève konpetans rezidan pou pèmèt yo viv
nan lojman kominotè.

Chapit 4: Sèvis ak Atik ki kouvri yo

Kisa ou dwe peye
$0
Ou dwe pran sèvis sa a
nan men yon founisè ki
nan rezo.

Liy apèl pou konsèy enfimyè

Plan GuildNet Gold Plus FIDA gen yon liy konsèy enfimyè ki
se yon sèvis telefòn gratis ke Patisipan yo ka rele 24 èdtan pa
jou, 7 jou pa semèn. Patisipan yo kapab rele liy konsèy
enfimyè a pou repons a kesyon jeneral sante ak pou asistans
nan aksè sèvis atravè Plan GuildNet Gold Plus FIDA.

Sèvis sa a kouvri
dirèkteman pa Plan
GuildNet Gold Plus
FIDA Plan.

Etablisman swen enfimyè

Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye etablisman swen
enfimyè pou Patisipan ki bezwen 24èdtan swen enfimyè ak
siveyans andeyò yon lopital.

Ou dwe pran sèvis sa a
nan men yon founisè ki
nan rezo.

Nitrisyon (gen ladann sèvis edikatif ak konsèy sou
nitrisyon)

Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou sèvis nitrisyon ki
fèt pa yon nitrisyonis ki kalifye. Sèvis yo enkli:

 Evalyasyon bezwen nitrisyon ak modèl manje

Ou kapab jwenn sèvis
sa yo nan men yon
founisè andeyò rezo
Medicare.

 Planifye pou bay manje ak bwason ki apwopriye pou
kondisyon fizik moun ak bezwen medikal ak anviwonman
an.
Sèvis sa yo pa bezwen otorizasyon alavans.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Sèvis ke Plan GuildNet Gold Plus FIDA peye

Chapit 4: Sèvis ak Atik ki kouvri yo

Kisa ou dwe peye

Tès depistaj obezite ak terapi pou desann pwa

Si ou gen yon endèks mass ki 30 oswa pi plis, Plan GuildNet
Gold plus FIDA ap peye pou sesyon konsèy pou ede w pèdi
pwa. Ou dwe pran konsèy la nan yon anviwonman premye
swen. Konsa, li kapab jere ak plan prevansyon konplè w. Pale
avèk Manadjè Swen w oswa Founisè Premye Swen w
(PCP)pou w jwenn plis enfòmasyon.

Ou kapab jwenn sèvis
sa a nan men yon
founisè andeyò rezo
Medicare.

Sèvis sa a pa bezwen otorizasyon alavans.
Lòt sèvis sipò IDT w detèmine ki nesesè

Plan GuildNet Gold Plus FIDA peye pou sèvis sipò siplemantè
oswa atik IDT Patisipan an detèmine ki nesesè pou Patisipan
an. Sa deziyen pou l kouvri atik oswa sèvis ki pa enkli
tradisyonèlman nan pwogram Medicare oswa Medicaid men
ki nesesè ak apwopriye pou Patisipan an. Men yon egzanp
Plan GuildNet Gold Plus FIDA pou yon blendè pou kraze
manje pou yon Patisipan ki pa ka kraze manje.

Sèvis san pou pasyan ekstèn

San, ki gen ladann depo ak administrasyon, kòmanse avèk
premye ka san ou bezwen an.

Ou kapab jwenn sèvis
sa a nan men yon
founisè andeyò rezo
Medicare.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Sèvis ke Plan GuildNet Gold Plus FIDA peye

Chapit 4: Sèvis ak Atik ki kouvri yo

Kisa ou dwe peye

Tès dyagnostik pou pasyan ekstèn ak sèvis ki ka geri ak
founiti

Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou sèvis ki annapre
yo, ak petèt pou lòt sèvis ki pa sou lis sa a:

Ou kapab jwenn sèvis
sa yo nan men yon
founisè andeyò rezo
Medicare.

 CT scans, MRIs, EKGs ak Radyografi lè yon founisè bay
yon òdonans kòm pati nan yon tretman pou yon pwoblèm
medikal

 Terapi radyasyon (radium and izotòp), ki gen ladann
materyèl teknisyen ak founiti

 Founiti pou operasyon, tankou pansman
 Atèl, plat, ak lòt aparèy ki sèvi pou frakti ak dislokasyon
 Sèvis laboratwa klinik ki nesesè medikalman ak tès yon
founisè òdone pou ede fè dyagnostik oswa detekte yon
maladi oswa kondisyon yo sispekte

 San, ki gen ladann depo ak administrasyon
 Lòt tès dyagnostik pou pasyan ekstèn

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Sèvis ke Plan GuildNet Gold Plus FIDA peye

Chapit 4: Sèvis ak Atik ki kouvri yo

Kisa ou dwe peye

Sèvis lopital pou pasyan ekstèn

Plan GuildNet Gold Plus FIDA peye pou sèvis medikal ki
nesesè ou jwenn nan depatman ekstèn nan yon lopital pou
dyagnostik oswa tretman pou yon maladi oswa aksidan.

Ou kapab jwenn sèvis
sa yo nan men yon
founisè andeyò rezo
Medicare.

Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou sèvis ki annapre
yo, ak petèt lòt sèvis ki pa sou lis sa a:

 Sèvis nan yon depatman ijans oswa klinik pasyan ekstèn,
tankou sèvis obsèvasyon yo oswa operasyon pou pasyan
ekstèn

 Laboratwa ak tès dyagnostik lopital la voye bòdwo
 Swen sante mantal, ki gen ladann swen nan yon
pwogram ospitalizasyon pasyèl, si yon founisè sètifye ke
tretman nan lopital ap nesesè san li

 Radyografi ak lòt sèvis radyoloji lopital la voye bòdwo
 Founiti medikal, tankou atèl ak plak
 Kèk tès depistaj ak sèvis prevansyon
 Kèk medikaman ou ka bay poukont ou
Nòt: Sof si founisè a ekri yon òdonans pou admèt ou kòm yon
pasyan pou entène nan lopital la, ou se yon pasyan ekstèn.
Menm si ou rete nan lopital la pou yon sware, yo ka toujou
konsidere w kòm yon “pasyan ekstèn.” Si ou pa si ke ou se
yon pasyan ekstèn, ou dwe mande anplwaye lopital la.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Sèvis ke Plan GuildNet Gold Plus FIDA peye

Chapit 4: Sèvis ak Atik ki kouvri yo

Kisa ou dwe peye

Swen sante mantal pou pasyan ekstèn

Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou sèvis sante
mantal ki founi pa:

Ou kapab jwenn sèvis
sa yo nan men yon
founisè andeyò rezo
Medicare.

 yon doktè oswa sikyat ki gen lisans nan eta a,
 yon sikològ klinik,
 yon travayè sosyal klinik,
 yon enfimyè espesyalis nan klinik,
 yon enfimyè pratikan,
 Yon asistan doktè, oswa
 Nenpòt lòt pwofesyonèl swen mantal Medicare ki kalifye
daprè lwa ki aplikab nan eta a.
Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou sèvis ki annapre
yo:

 Sesyon terapi endividyèl yo
 Sesyon gwoup terapy
 Sèvis klinik
 Tretman lajounen
 Sèvis reyabilitasyon sikolojik sosyal
Patisipan yo ka gen aksè dirèkteman nan yon evalyasyon nan
yon founisè rezo nan yon peryòd douz (12) mwa san
otorizasyon alavans.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Sèvis ke Plan GuildNet Gold Plus FIDA peye

Chapit 4: Sèvis ak Atik ki kouvri yo

Kisa ou dwe peye

Sèvis reyabilitasyon pou pasyan ekstèn

Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou (Terapi Fizik)
Physical Therapy (PT), (Terapi Okipasyanèl) Occupational
Therapy (OT), ak (Terapi Langaj) Speech Therapy (ST).

Ou kapab jwenn sèvis
sa yo nan men yon
founisè andeyò rezo
Medicare.

Ou kapab jwenn sèvis reyabilitasyon pou pasyan ekstèn nan
depatman pasyan ekstèn nan lopital yo, biwo terapis
endepandan yo, (etablisman reyabilitasyon ekstèn konplè)
comprehensive outpatient rehabilitation facilities (CORFs), ak
lòt etablisman yo.
OT, PT, ak sèvis ST llimite a ven (20) vizit pa terapi pa ane
kalandriye eksepte pou moun ki gen andikap entelektyèl,
moun ki gen blesi twomatik nan sèvo, ak moun ki pi piti pase
21 ane.
Operasyon pou pasyan ekstèn

Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou operasyon pou
pasyan ekstèn ak sèvis nan etablisman lopital pou pasyan
ekstèn ak sant operasyon anbilan yo.

Ou kapab jwenn sèvis
sa yo nan men yon
founisè andeyò rezo
Medicare.

Medikaman nan vant lib ak Atik ki gen Rapò ak Sante

Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou atik ki gen rapò ak
sante ki nan vant lib. Ou kapab achte atik ki apwouve pou
nenpòt rezo famasi OTC ak itilize kat OTC GuildNet la pou w
peye atik sa yo jiska $50 pa mwa. Kat OTC GuildNet la ap
otomatikman rechaje nenpòt montan ki te itilize nan mwa
anvan an pou ke $50 a disponib chak mwa. Montan ki pa
itilize yo pa repòte pou mwa pwochen an.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Sèvis ke Plan GuildNet Gold Plus FIDA peye

Chapit 4: Sèvis ak Atik ki kouvri yo

Kisa ou dwe peye

Swen palyatif

Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou swen
entèdisiplinè dènye jou yo ak konsiltasyon avèk Patisipan an
ak manm fanmi li yo. Sèvis sa yo ede anpeche oswa diminye
doulè ak soufrans ak amelyore kalite lavi Patisipan an.

Ou dwe pran sèvis sa a
nan men yon founisè ki
nan rezo.

Sèvis sa yo enkli:

 Edikasyon swen palliatif fanmi
 Jesyon sentòm ak doulè
 Sèvis dèy
 Terapi masaj
 Terapi Ekspresif
Sèvis sa yo pa bezwen otorizasyon alavans.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Sèvis ke Plan GuildNet Gold Plus FIDA peye

Chapit 4: Sèvis ak Atik ki kouvri yo

Kisa ou dwe peye

Ospitalizasyon pasyèl

Ospitalizasyon pasyèl se yon pwogram tretman sikyatri
estriktire yo bay nan yon lopital pou pasyan ekstèn oswa nan
yon sant sante mantal kominotè. Ospitalizasyon pasyèl pi
entans pase swen ou jwenn nan yon biwo terapis e se yon
altènatif pou ospitalizasyon pasyan entèn.

Ou kapab jwenn sèvis
sa yo nan men yon
founisè andeyò rezo
Medicare.

Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou ospitalizasyon
pasyèl pou sèvi kòm yon altènatif pou ospitalizasyon entèn,
oswa pou redwi longè yon sejou nan lopital nan yon pwogram
ki sipèvize medikalman. Sèvis yo enkli:

 Evalyasyon ak planifikasyon tretman
 Tès depistaj sante ak referans
 Jesyon sentòm
 Terapi Medikaman
 Edikasyon Medikaman
 Terapi Vèbal
 Jesyon swen
 Detèminasyon preparasyon reyabilitasyon sikyatri
 Entèvansyon kriz ak referans
Nòt: Paske pa gen sant sante mantal kominotè nan rezo nou
an, nou kouvri ospitalizasyon pasyèl sèlman nan yon lopital.

Sèvis ki founi pa kamarad

Plan GuildNet Gold Plus FIDA peye pou sèvis sipò kamarad
bay kòm founisè. Sa se yon moun ki ede moun rekipere nan
maladi mantal ak maladi abi sibstans yo.

Ou dwe pran sèvis sa a
nan men yon founisè ki
nan rezo.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Sèvis ke Plan GuildNet Gold Plus FIDA peye

Chapit 4: Sèvis ak Atik ki kouvri yo

Kisa ou dwe peye

Konsèy kamarad bay

Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou konsèy kamarad
pou Patisipan ki fè tranzisyon resaman nan kominote a soti
nan yon etablisman enfimyè oswa pandan tan kriz. Sa se yon
sèvis ki deziyen pou amelyore endepandans, otonomi, ak
kapasite pou jwenn aksè nan sèvis ki nesesè, machandiz ak
opòtinite nan kominote a. Sa ap akonpli atravè edikasyon,
aprantisay, enstriksyon, pataje enfòmasyon ak fòmasyon
defans pwòp tèt ou.

Ou dwe pran sèvis sa a
nan men yon founisè ki
nan rezo.

Sèvis swen pèsonèl (PCS)

Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou PCS pou ede
Patisipan yo avèk aktivite tankou ijyèn pèsonèl, abiye, manje,
ak travay pou evalye fonksyon sipò nitrisyonèl ak
anviwonman (preparasyon manje ak fè menaj). PCS dwe
nesesè medikalman, òdone pa doktè Patisipan an, ak founi
pa yon moun ki kalifye an akò avèk plan swen an.

Ou dwe pran sèvis sa a
nan men yon founisè ki
nan rezo.

(Sèvis repons ijans pèsonèl) Personal emergency
response services (PERS)

Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou PERS, ki se yon
aparèy elektwonik ki pèmèt sèten Patisipan ki gen risk pou
mande èd pandan yon ijans.

Ou dwe pran sèvis sa a
nan men yon founisè ki
nan rezo.

(Sèvis rekiperasyon oryante pèsonalize) Personalized
recovery oriented services (PROS)

Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou PROS pou ede
moun rekipere nan efè enfimite maladi mantal. Sa gen ladann
koòdonasyon livrezon yon varyete reyabilitasyon, tretman ak
sèvis sipò nan anviwonman tradisyonèl ak nan andwa ki rekile
yo.

Ou dwe pran sèvis sa a
nan men yon founisè ki
nan rezo.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Sèvis ke Plan GuildNet Gold Plus FIDA peye

Chapit 4: Sèvis ak Atik ki kouvri yo

Kisa ou dwe peye

Benefis Famasi (pasyan ekstèn)

Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou sèten medikaman
jenerik, mak ak medikaman san preskripsyon pou trete maladi
oswa kondisyon yon Patisipan. Chapit 5 ak 6 bay plis
enfòmasyon sou benefis famasi w yo.

Ou dwe pran sèvis sa a
nan men yon founisè ki
nan rezo.

Sèvis founisè/doltè, ki gen ladann vizit nan biwo Founisè
Premye Swen (PCP) yo

Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou sèvis ki annapre
yo:

Ou kapab jwenn sèvis
sa yo nan men yon
founisè andeyò rezo
Medicare.

 Swen sante ki nesesè medikalman oswa sèvis chiriji ki fèt
nan lye tankou:
» Klinik doktè
» Sant chiriji anbilatwa sètifye
» Depatman pasyan ekstèn lopital

 Konsiltasyon, dyagnostik, ak tretman pa yon espesyalis
 Egzamen zòrèy debaz ak balans ki fèt pa PCPw oswa
yon espesyalis, si doktè w mande li poul wè si ou bezwen
tretman

 Dezyèm opinyon avan yon pwosedi medikal
Patisipan yo ka wè PCP ak espesyalis yo san otorizasyon
alavans.
Sèvis swen pou pye
Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou sèvis ki annapre
yo:

 Swen pou kondisyon medikal ki afekte manm ki pi ba yo,
ki gen ladann dyagnostik ak medikal oswa tretman chiriji
pou blesi ak maladi nan pye (tankou zòtèy mato oswa
talon pye galo)

Ou kapab jwenn sèvis
sa yo nan men yon
founisè andeyò rezo
Medicare.

 Swen pye woutin pou Patisipan ki gen kondisyon ki
afekte janm yo, tankou dyabèt

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Sèvis ke Plan GuildNet Gold Plus FIDA peye

Chapit 4: Sèvis ak Atik ki kouvri yo

Kisa ou dwe peye

(Sipò ak entèvansyon konpòtman pozitif) Positive
behavioral interventions and support (PBIS)

Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou PBIS pou
Patisipan ki gen gwo pwoblèm konpòtman ki ka afekte
kapasite pou yo rete nan kominote a. Objektif prensipal sèvis
sa a se pou diminye entansite ak/oswa frekans konpòtman ki
vize a ak pou anseye konpòtman ki pi an sekirite oswa
konpòtman ki sosyalman pi apwopriye.

Ou dwe pran sèvis sa a
nan men yon founisè ki
nan rezo.

Egzanp PBIS gen ladann:

 Evalyasyon konplè Patisipan an
 Devlopman ak aplikasyon yon plan tretman konpòtman
global ki estriktire

 Fòmasyon fanmi, sipò natirèl, ak lòt founisè yo
 Reevalyasyon regilye efikasite plan tretman konpòtman
Patisipan an

Sèvis Prevansyon

Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou tout tès
prevansyon ak despistaj ki kouvri pa Medicare ak Medicaid
pou ede anpeche, jwenn, oswa jere yon pwoblèm medikal. Sa
gen ladann, men pa limite sèlman nan, tout sèvis prevansyon
ki afiche nan tablo sa a. Wap wè pòm sa a
toupre sèvis
prevansyon yo nan tablo sa a.

Ou kapab jwenn sèvis
sa yo nan men yon
founisè andeyò rezo
Medicare.

Sèvis enfimyè prive

Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou sèvis enfimyè
prive ki kallifye kouvri pou sèvis kontinyèl oswa tanzantan. Yo
founi sèvis sa yo lakay Patisipan an e yo depase sa yon ajans
sante nan kay ki sètifye kapab bay.

Ou dwe pran sèvis sa a
nan men yon founisè ki
nan rezo.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Sèvis ke Plan GuildNet Gold Plus FIDA peye
Egzamen depistaj kansè pwostat
Pou gason ki gen 50 ane oswa pi gran, Plan GuildNet Gold
Plus FIDA ap peye pou sèvis ki annapre yo yon fwa chak 12
mwa:

 Yon egzamen dijital rektal

Chapit 4: Sèvis ak Atik ki kouvri yo

Kisa ou dwe peye
$0

Ou kapab jwenn sèvis
sa yo nan men yon
founisè andeyò rezo

 Yon tès (antijèn espesifik pwostat) prostate specific
antigen
Sèvis sa a pa bezwen otorizasyon alavans.
Aparèy ak founiti ki gen rapò ak pwotèz
Aparèy pwostetik ranplase tout oswa yon pati nan fonksyon
yon pati nan kò a. Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou
aparyèy pwostetik ki annapre yo, ak petèt lòt aparyèy ki pa
sou lis sa a:

 Sache kolostomi ak founiti ki gen rapò ak swen kolostomi

Ou kapab jwenn sèvis
sa yo nan men yon
founisè andeyò rezo
Medicare.

 Estimilatè
 Aparèy òtopedik
 Soulye Pwostetik
 Bra ak pye atifisyèl
 Pwotèz tete (ki gen ladann brasyè chiriji apre yon
mastektomi)

 Aparyèy ortèz ak aparyèy
 Ba sipò
 Soulye òtopedik
Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye tou pou kèk founiti ki
gen rapò ak aparyèy pwostetik. Yap peye tou pou repare
oswa ranplase aparèy pwostetik yo.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Sèvis ke Plan GuildNet Gold Plus FIDA peye

Chapit 4: Sèvis ak Atik ki kouvri yo

Kisa ou dwe peye

Sèvis reyabilitasyon pilmonè

Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou pwogram
reyabilitasyon pilmonè pou Patisipan yo ki gen (maladi kwonik
blokaj pilmonè) ki modere oswa sevè chronic obstructive
pulmonary disease (COPD). Patisipan an dwe genyen yon
òdonans pa IDT oswa Plan GuildNet Gold Plus FIDA pou
reyabilitasyon pilmonè nan men founisè kap trete COPD a.

Ou dwe pran sèvis sa a
nan men yon founisè ki
nan rezo.

Sèvis adiksyon nan kay

Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou sèvis tretman
adiksyon ki founi pa yon pwogram rezidansyèl ki apwouve.

Ou dwe pran sèvis sa a
nan men yon founisè ki
nan rezo.

Sèvis swen respiratwa

Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou sèvis terapi
respirasyon, ki se yon sèvis ki fèt endividyèlman nan kay la.
Terapi respirasyon gen ladann prevansyon, antretyen, ak
teknik ki gen rapò ak pwosedi reyabilitasyon respirasyon.

Ou dwe pran sèvis sa a
nan men yon founisè ki
nan rezo.

Sèvis swen relèv

Plan GuildNet Gold Plus FIDA Plan ap peye pou sèvis swen
relèv poul bay soulajman a moun kap bay Patisipan yo
premye swen ak sipò san peye yo. Sèvis sa kapab fèt nan
yon peyòd 24èdtan lè li nesesè.

Ou dwe pran sèvis sa a
nan men yon founisè ki
nan rezo.

Lokasyon prensipal pou sèvis sa a se lakay Patisipan an, men
sèvis relèv kapab fèt tou nan lòt kay kominotè oswa
etablisman ki akseptab pou Patisipan an.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Sèvis ke Plan GuildNet Gold Plus FIDA peye

Chapit 4: Sèvis ak Atik ki kouvri yo

Kisa ou dwe peye

Konsèy ak tès depistaj pou enfeksyon seksyèl (STIs) ki
atrapan

Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou tès depistaj pou
klamidya, gonore, sifilis, ak epatit B. Tès depistaj sa yo kouvri
pou fanm ki ansent ak pou kèk moun ki gen gwo risk pou yon
STI. Yon PCPoswa lòt founisè swen dwe bay lòd pou tès yo.
Nou kouvri tès sa yo yon fwa chak 12 mwa oswa nan sèten
fwa pandan gwosès.

Ou kapab jwenn
sèvis sa yo nan
men yon founisè
andeyò rezo
Medicare.

Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye jiska de sesyon
konsèy konpòtman fas a fas ki gen gwo entansite chak ane
pou chak adilt ki aktif seksyèlman ki gen gwo risk pou maladi
seksyèl ki atrapan(STI) yo. Chak sesyon ka dire 20 a 30 minit.
Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou sesyon konsèy sa
yo kòm sèvis prevansyon sèlman si yon PCP founi yo.
Sesyon an dwe fèt nan yon anviwonman premye swen,
tankou yon klinik doktè.
Sèvis sa a pa bezwen otorizasyon alavans.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Sèvis ke Plan GuildNet Gold Plus FIDA peye
Etablisman Swen enfimyè ki kalifye
Plan GuildNet Gold Plus FIDA kouvri yon valè jou san limit
nan Etablisman Swen Enfimyè e pa gen okenn sejou lopital
alavans ki obligatwa.
Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou sèvis ki annapre
yo, ak petèt pou lòt sèvis ki pa sou lis sa a:

 Yon chanm semi prive, oswa yon chanm prive si li

Chapit 4: Sèvis ak Atik ki kouvri yo

Kisa ou dwe peye
$0

Ou kapab jwenn
sèvis sa yo nan
men yon founisè
andeyò rezo
Medicare.

nenesesè medikalman

 Repa, ki gen ladann rejim espesyal
 Sèvis enfimyè
 Terapi fizik, terapi okipasyanèl, ak terapi langaj
 Medikaman ou jwenn kòm yon pati nan plan swen w, ki
gen ladann sibstans ki nan kò a tou natirèlmanm tankou
faktè kayo-san

 San, ki gen ladann depo ak administrasyon
 Founiti medikal ak chirijikal yo bay nan etablisman
enfimyè bay

 Tès laboratwa yo bay nan etablisman enfimyè
 Reyon-X- ak lòt sèvis radyoloji yo bay nan etablisman
enfimyè

 Aparèy, tankou chèz woulant, yo konn bay nan
etablisman enfimyè yo

 Sèvis doktè/founisè
Ou pral anjeneral jwenn swen w nan etablisman ki nan rezo
nou an. Sepandan, ou gen dwa ka jwenn swen nan yon
etablisman ki pa nan rezo nou an. Ou kapab jwenn swen nan
kote sa yo si yo aksepte montan Plan GuildNet Gold Plus
FIDA pou peman:

 Yon etablisman enfimyè oswa yon sant swen retrèt komiè
kote ou te rete avan ou te ale nan lopital (depi li bay swen
etablisman enfimyè)

 Yon etablisman enfimyè kote mari oswa madan ou rete lè
ou kite lopital la

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Sèvis ke Plan GuildNet Gold Plus FIDA peye

Chapit 4: Sèvis ak Atik ki kouvri yo

Kisa ou dwe peye

Kite fimen ak tabak (konsèy pou kite fimen oswa pran
tabak)

Si ou itilize tabak men ou pa gen siy oswa sentòm maladi ki
gen rapò ak tabk, ou itilize tabak e ou dyagnostike avèk yon
maladi ki gen rapò ak itilizasyon tabak, oswa wap pran
medikaman ki ka afekte pa tabak:

Ou kapab jwenn
sèvis sa yo nan
men yon founisè
andeyò rezo
Medicare.

 Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou de tantativ
konsèy nan yon peryòd 12 mwa kòm yon sèvis
prevansyon. Sèvis sa a gratis pou ou. Chak tantativ
konsèy gen ladann jiska kat vizit fas a fas.
Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou pwogram konsèy
sou kite fimen pou fanm ansent jiska sis mwa apre
akouchman. Pwogram konsèy pou kite fimen an se anplis de
benefis pou preskrisyon ak pwodwi kite fimen ki nan vant lib
yo.
Sèvis sa a pa bezwen otorizasyon alavans.
Sipò sosyal ak anviwonman
Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou sèvis ak atik sipò
pou bezwen medikal yon Patisipan. Sèvis yo ka enkli:

 Travay antretyen kay
 Sèvis familyal/fwaye

Ou dwe pran sèvis sa a
nan men yon founisè ki
nan rezo.

 Amelyorasyon lojman
 Swen relèv
Gadri sosyal
Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou gadri sosyal pou
Patisipan ki gen pwoblèm fonksyònman pou pi piti pase
24èdtan pa jou.
Sèvis ki enkli nan benefis sa a bay Patisipan yo
sosyalizasyon, sipèvizyon ak kontwòl, swen pèsonèl, ak
nitrisyon nan yon anviwonman ki pwoteje.

Ou dwe pran sèvis sa a
nan men yon founisè ki
nan rezo.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Sèvis ke Plan GuildNet Gold Plus FIDA peye

Chapit 4: Sèvis ak Atik ki kouvri yo

Kisa ou dwe peye

Transpòtasyon pou gadri sosyal

Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou transpòtasyon soti
nan kay Patisipan an pou ale nan etablisman gadri sosyal yo.

Ou dwe pran sèvis sa a
nan men yon founisè ki
nan rezo.

Pwogram estriktire lajounen

Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou sèvis pwogram
estriktire lajounen ki fèt nan yon anviwonman rasanbleman
ekstèn oswa nan kominote a. Sèvis sa yo deziyen pou yo
amelyore oswa antreteni konpetans Patisipan an poul viv ak
plis endepandans nan kominote a.

Ou dwe pran sèvis sa a
nan men yon founisè ki
nan rezo.

Sèvis yo ka enkli:

 Evalyasyon
 Fòmasyon ak sipèvizyon pou yon moun kap pran swen
pwòp tèt li

 Konplete travay
 Konpetans kominikasyon
 Konpetans Entèpèsonèl
 Konpetans rezoud pwoblèm
 Sosyalizasyon
 Konpetans motè/sansoryèl
 Mouvman
 Konpetans transpòtasyon kominotè
 Rediksyon/eliminasyon move konpòtman
 Konpetans jesyon lajan
 Kapasite pou kenbe yon kay

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Sèvis ke Plan GuildNet Gold Plus FIDA peye

Chapit 4: Sèvis ak Atik ki kouvri yo

Kisa ou dwe peye

Sèvis abi sibstans: Sèvis tretman Opiod

Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou sèvis tretman
opiod pou ede Patisipan yo jere adiksyon opiod tankou
ewoyin. Pwogram tretman opiod bay medikaman, jeneralman
metadòn avèk preskripsyon, ansanm avèk yon varyete lòt
sèvis klinik.

Ou kapab jwenn sèvis
sa yo nan men yon
founisè andeyò rezo
Medicare.

Pwogram sa yo ede Patisipan yo kontwole pwoblèm fizik ki
asosye avèk depandans opiate la ak bay opòtinite pou
Patisipan yo chanje fason yap viv gradyèlman. Sèvis sa yo pa
enkli antretyen metadòn, ki disponib atravè Medicaid men pa
atravè Plan GuildNet Gold Plus FIDA.
Sèvis abi sibstans: Siveyans retrè medikal pou pasyan
ekstèn

Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou siveyans medikal
Patisipan ki:

Ou kapab jwenn sèvis
sa yo nan men yon
founisè andeyò rezo
Medicare.

 Sibi retrè lejè oswa modere
 Gen risk pou retrè modere
 Viv konplikasyon fizik oswa sikyatri ki pa egi ki asosye
avèk depandans pwodwi chimik
Yo dwe pran sèvis sa a anba siveyans ak enstriksyon yon
doktè ki gen lisans.
Sèvis abi sibstans: Sèvis abi sibstans pou pasyan ekstèn
Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou sèvis abi sibstans
ki gen ladann vizit endividyèl ak gwoup.
Patisipan yo ka jwenn aksè dirèkteman nan yon evalyasyon
nan yon founisè ki nan rezo nan yon peryòd douz (12) mwa
san otorizasyon alavans.

Ou kapab jwenn sèvis
sa yo nan men yon
founisè andeyò rezo
Medicare.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Sèvis ke Plan GuildNet Gold Plus FIDA peye

Chapit 4: Sèvis ak Atik ki kouvri yo

Kisa ou dwe peye

Sèvis abi sibstans: Pwogram abi sibstans

Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou sèvis pwogram
abi sibstans pou bay entèvansyon endividyèl ki deziyen pou
redwi/elimine itilizasyon alkòl ak/oswa lòt sibstans pa
Patisipan an, ki si li pa trete avèk efikasite, pral entèfere avèk
kapasite moun nan poul rete nan kominite a.

Ou kapab jwenn sèvis
sa yo nan men yon
founisè andeyò rezo
Medicare.

Sèvis telesante

Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou sèvis telesante
pou Patisipan yo ki gen kondisyon ki mande kontwòl souvan
ak/oswa bezwen doktè souvan, enfimyè kalifye, oswa sèvis
swen egi pou redwi bezwen pou yo ale nan vizit klinik yo.

Ou dwe pran sèvis sa a
nan men yon founisè ki
nan rezo.

Patisipan ki kalifye pou sèvis sa a gen ladann sa yo ki gen
kondisyon ki annapre yo: maladi kè, dyabèt, maladi blokaj
pilmonè kwonik, swen pou blesi, polifamasi, pwoblèm mantal
ak konpòtman ki limite jesyon pwòt tèt yo, ak swen ki depann
de teknoloji tankou oksijèn kontinyèl, swen vantilasyon,
nitrisyon parantal total oswa manje enterale.
Sèvis sa yo pa bezwen otorizasyon alavans.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Sèvis ke Plan GuildNet Gold Plus FIDA peye
Sèvis transpòtasyon (ijans ak pa ijans)
Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou transpòtasyon
ijans ak transpòtasyon ki pa ijans. Yo bay transpòtasyon pou
sèvis ak randevou medikal yo. Transpòtasyon disponib tou
pou sèvis ak evènman ki pa medikal, tankou aktivite
kominotè, oswa ale nan makèt atravè mòd transpòtasyon ki
enkli men pa limite sèlman nan:

 Taksi
 Otobis
 Tren
 Van

Chapit 4: Sèvis ak Atik ki kouvri yo

Kisa ou dwe peye
$0

Ou kapab jwenn
sխvis transpò ki pa
ijan nan men
founisè ki nan
rezo.
Pou sèvis
transpòtasyon ijans,
tanpri gade nan
seksyon Anbilans la.

 Transpò medikal
 Anbilans
 Zèl fiks oswa tranpò avyon
 Antrenè envalid
 Sèvitè
 Lòt mwayen

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Sèvis ke Plan GuildNet Gold Plus FIDA peye
Swen ijans ki nesesè

Chapit 4: Sèvis ak Atik ki kouvri yo

Kisa ou dwe peye
$0

Yo bay swen ijans ki nesesè pou trete:

 Yon ka ki pa ijan, oswa
 Yon maladi medikal toudenkou, oswa
 Yon aksidan, oswa

Ou kapab jwenn sèvis
sa yo nan men yon
founisè andeyò rezo
Medicare.

 Yon kondisyon ki bezwen swen touswit.
Si ou bezwen swen touswit, ou dwe eseye jwenn li nan men
yon founisè ki nan rezo. Sepandan, ou ka itilize yon founisè
andeyò rezo lè ou paka jwenn yon founisè ki nan rezo.
Swen ijan pa enkli sèvis premye swen oswa sèvis yo bay pou
trete yon kondisyon medikal ijan.
Kouvèti sa a se nan Etazini ak nan teritwa li yo sèlman.
Sèvis sa yo pa bezwen otorizasyon alavans.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Sèvis ke Plan GuildNet Gold Plus FIDA peye

Chapit 4: Sèvis ak Atik ki kouvri yo

Kisa ou dwe peye

Swen pou je: Egzamen je ak vizyon ak swen pou je

Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap pwye pou dyagnostik ak
tretman pwoblèm vizyèl, maladi je, ak aksidan nan je. Pa
egzanp, sa gen ladan egzamen zye chak ane pou retinopati
dyabetik pou moun ki gen dyabèt ak tretman pou
dejenerasyon makula ki gen rapò avèk laj. Egzamen pou
refraksyon limite a youn pa ane sof si li nesesè medikalman.

Ou dwe pran sèvis sa a
nan men yon founisè ki
nan rezo.

Pou moun ki gen gwo risk pou glokòm, Plan GuildNet Gold
Plus FIDA ap peye pou yon tès depistaj glokòm chak ane.
Moun ki gen gwo risk pou glokòm se:

 Moun ki gen yon istwa glokòm nan fanmi yo,
 Moun ki fè dyabèt,
 Ameriken Afriken ki gen 50 ane oswa pi gran, ak
 Panyòl Ameriken ki gen laj 65 ane oswa pi gran
Ou ka jwenn aksè dirèkteman nan sèvis Article 28 Clinic san
otorizasyon alavans nan Plan GuildNet Gold Plus FIDA Plan
oswa IDT w.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Sèvis ke Plan GuildNet Gold Plus FIDA peye

Chapit 4: Sèvis ak Atik ki kouvri yo

Kisa ou dwe peye

Swen vizyon: Linèt (kontak ak monti) ak lantiy kontak

Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou linèt, lantiy kontak
ki nesesè medikalman ak lantiy poly-carbonate, je atifisyèl (sa
ki nan depo oswa yo bay fè), èd ak sèvis pou vizyon ki fèb, lè
yon optometris oswa oftamològ otorize li. Kouvèti yo enkli tou
reparasyon oswa ranplasman nan pati yo.

Ou dwe pran sèvis sa a
nan men yon founisè ki
nan rezo.

Yo bay Linèt ak lantiy kontak yon fwa chak de ane sof si li
nesesè medikalman pou w genyen yo pi souvan oswa sof si
linèt la oswa lantiy la pèdi, domaje oswa kraze.
Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou yon pè linèt oswa
lantiy kontak apre chak operasyon katarak lè doktè a mete
lantiy entraokilè a. (Si ou gen de operasyon katakak separe,
ou dwe ge yon linèt apre chak operasyon. Ou paka gen de pè
linèt apre dezyèm operasyon an, menm si ou pat gen yon pè
linèt apre premye operasyon an.) Plan GuildNet Gold Plus
FIDA ap peye tou pou linèt koreksyon, monti, ak ranplasman
si ou bezwen yo apre ou fin retire yon katarak oswa
enplantasyon.
Ou ka jwenn aksè nan sèvis Article 28 Clinic san otorizasyon
alavan nan Plan GuildNet Gold Plus FIDA oswa IDT w.
“Byenveni nan Medicare” Vizit Prevansyon
Plan GuildNet Gold Plus FIDA kouvri visit prevansyon yon sèl
fwa an “Byenveni nan Medicare”. Vizit la gen ladann:

 Yon revizyon sante w,
 Edikasyon ak konsèy sou sèvis prevansyon ou bezwen
(ki gen ladann tès depistaj ak piki), ak

Ou kapab jwenn sèvis
sa yo nan men yon
founisè andeyò rezo
Medicare.

 Rekòmandasyon pou lòt swen si ou bezwen l.
Enpòtan: Nou kouvri vizit prevansyon “Byenveni nan
Medicare” a sèlman nan premye 12 mwa ke ou nan Medicare
Pati B a. Lè ou pran randevou, di yo nan klinik doktè a ke ou
bezwen pwograme vizit prevansyon “Byenveni nan Medicare”
ou.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Sèvis ke Plan GuildNet Gold Plus FIDA peye
Konsèy byennèt
Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye pou konsèy byennèt
pou ede Patisipan yo konsève kondisyon sante yo nan
maksimòm.
Yon (Enfimyè Pwofesyonèl Anrejistre) Registered
Professional Nurse (RN) travay avèk Patisipan an pou
ranfòse oswa anseye bonjan abitid tankou bezwen pou fè
egzèsis, kontwòl pwa, oswa evite fimen. RN nan kapab bay
sipò tou pou kontwole maladi oswa pwoblèm tankou tansyon,
dyabèt, obezite, opresyon oswa kolestewòl wo. RN nan
kapab ede Patisipan an idantifye siy ak sentòm ki ka bezwen
entèvansyon pou anpeche plis konplikasyon nan maladi oswa
pwoblèm.

Chapit 4: Sèvis ak Atik ki kouvri yo

Kisa ou dwe peye
$0

Ou dwe pran sèvis sa a
nan men yon founisè ki
nan rezo.

Sèvis sa yo pa bezwen otorizasyon alavans.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 4: Sèvis ak Atik ki kouvri yo

E. Benefis ki kouvri andeyò Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Kat sèvis ki annapre yo pa kouvri pa GuildNet Gold Plus FIDA men yo disponib atravè Medicare oswa
Medicaid. Ekip Entèdisiplinè w (IDT) ap ede w jwenn aksè nan sèvis sa yo.
Tretman Lajounen
Tretman lajounen se yon konbinezon dyagnostik, tretman, ak pwosedi reyabilitasyon ki bay sèvis
pwogram tretman klinik, ansanm avèk fòmasyon sosyal, travay ak fòmasyon konpetans, ak aktivite
sosyalizasyon.
Sèvis sant nesans otonòm
Sèvis sant nesans otonòm yo kouvri pa Medicaid.

Sèvis planifikasyon fanmi andeyò rezo
Medicaid peye dirèkteman pou sèvis planifikasyon fanmi andeyò rezo yo. Sèvis yo enkli dyagnostik ak
tout tretman ki nesesè medikalman, esterilizasyon, depistaj ak tretman pou maladi seksyèl ki atrapan
yo ak depistaj pou maladi ak gwosès. Li gen ladann tou konsèy pou VIH ak tès lè yo founi l kòm pati
vizit planifikasyon fanmi an. Anplis, sante repwodiktif gen ladann kouvèti pou tout avòtman ki nesesè
medikalman yo. Sèvis fètilite pa kouvri.

Pwogram pou Antretyen Metadòn) Methadone Maintenance Treatment Program
(MMTP)
MMTP gen ladann dezentoksikasyon medikaman, konsèy pou depandans medikaman, ak sèvis
reyabilitasyon yo, ki gen ladann jesyon pwodwi chimik pasyan ki nan metadòn. Sa pa enkli sèvis
tretman opioid, ki kouvri pa Plan GuildNet Gold Plus FIDA (gade nan Tablo Sèvis ak Atik ki Kouvri yo
anba a). Etablisman ki bay tretman antretyen metadòn fè sa kòm misyon prensipal yo e yo sètifye pa
(Biwo Alkòl ak Sèvis Abi Sibstans) Office of Alcohol and Substance Abuse Services (OASAS) la anba
Tit 14 NYCRR, Pati 828.

Terapi pou obsèvasyon tibèkiloz (TB)
Terapi pou obsèvasyon tibèkiloz (TB/DOT) se obsèvasyon dirèk enjesyon oral medikaman TB yo pou
asire ke pasyan konfòme avèk rejim medikaman doktè a preskri a. Pandan ke jesyon klinik TB kouvri
anba Plan GuildNet Gold Plus FIDA, TB/DOT kouvri anba Medicaid lè yon founisè TB/DOT ki
apwouve founi li.

Sèvis ospis
Sèvis ospis Patisipan yo resevwa nan men yon founisè ospis ki apwouve pa Medicare peye dirèkteman pa
Medicare. Ospis se yon pwogram swen ekstèn ak nan kay ki koòdone pou bay sèvis sipò ak medikal ki pa
pou gerison. A Patisipan an gen dwa poul chwazi ospis si founisè li ak direktè medikal ospis la detèmine ke

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 4: Sèvis ak Atik ki kouvri yo

Patisipan an gen yon maladi ki tèminal. Sa vle di ke Patisipan an gen yon maladi tèminal e yo espere ke lap
viv pou sis mwa oswa mwens. Pwogram ospis bay Patisipan ak fanmi yo swen palyatif ak sipò pou satisfè
bezwen espesyal kap soti nan estrès ekonomik, sosyal, espirityèl, sikolojik, ak fizik yo esperimante nan
dènye etap maladi ak nan lanmò ak dèy.
Ospis se òganizasyon ki dwe sètifye anba Atik 40 nan Lwa Sante Piblik Eta New York ak apouvw pa
Medicare. Anplwaye ak volontè kalifye dwe bay tout sèvis nan ospis oswa pa lantremiz anplwaye kalifye
grasa aranjman kontra nan limit ki otorize pa egzijans Federal ak Eta. Tout sèvis yo dwe bay annakò avèk
yon plan swen alekri, sa ki dwe entegre nan Plan Person-Centered (PCSP) epi montre bezwen chanjman
sou patisipan/fanmi.
Si yon Patisipan nan Plan FIDA jwenn sèvis ospis yo, li ka rete anwole epi kontinye pou jwenn aksè nan
pake benefis Plan FIDA. Gade Tablo sèvis ak Atik ki kouvri nan Seksyon D chapit sa a pou jwenn plis
enfòmasyon sou kisa plan GuildNet Gold Plus FIDA peye pandan wap jwenn sèvis swen nan ospis. Sèvis
ospis ak sèvis ki kouvri pa Medicare Pati A ak B ki gen rapò a pronostik tèminal patisipan peye pa Medicare
Orijinal.
Pou sèvis ospis ak sèvis Medicare Pati A oswa B kouvri ki gen rapò a pronostik tèminal Patisipan
an:



Founisè ospis la pral voye bòdwo bay Medicare pou sèvis yon patisipan. Medicare ap peye pou sèvis
ospis ki gen rapò a pronostik tèminal. Patisipan yo pa peye anyen pou sèvis sa yo.

Pou sèvis Medicare Pati A oswa B kouvri ki pa gen rapò avèk pronostik tèminal yon patisipan (sof
pou ka ijans oswa swen ki nesesè annijans):



Founisè a ap voye bòdwo bay Medicare pou sèvis yon patisipan. Medicare ap peye pou sèvis
Medicare Pati A oswa B kouvri, Patisipan pap peye anyen pou sèvis sa yo.

Pou medikaman ke Plan GuildNet Gold Plus FIDA ka kouvri benefis Pati D Medicare:



Medikaman yo pa janm kouvri pa toulède ospis la ansanm avèk plan nou an anmenmtan. Pou w
jwenn plis enfòmasyon, al gade chapit 5.

Nòt: Si ou bezwen swen ki pa ospis, ou ta dwe rele Manadjè Swen ou nan 1-800-815-0000 (TTY 711)
pou fè aranjman pou sèvis yo. Swen ki pa ospis ki pa gen rapò a pronostik tèminal ou.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 4: Sèvis ak Atik ki kouvri yo

F. Benefis ki pa kouvri anba PlanGuildNet Gold Plus FIDA, Medicare,
oswa Medicaid
Seksyon sa a di ou ki kalite benefis ki ekskli nan Plan GuildNet Gold Plus FIDA. Ekskli vle di
ke Plan GuildNet Gold Plus FIDA pa peye pou benefis sa yo. Medicare ak Medicaid pap
peye pou yo non plis.
Lis ki anba dekri kèk sèvis ak atik ki pa kouvri pa Plan GuildNet Gold Plus FIDA anba nenpòt
kondisyon e kèk ladan yo ekskli pa Plan GuildNet Gold Plus FIDA sèlman nan kèk ka.
Plan GuildNet Gold Plus FIDA pap peye pou benefis medikal ki eskli ki liste nan seksyon sa
(oswa nenpòt lòt kote nan Manyèl Patisipan an) sof anba kondisyon spesyal yo ki liste anba.
Si ou panse nou ta dwe peye pou yon sèvis ki pa kouvri, ou ka fè yon apèl. Pou w jwenn
enfòmasyon osijè pou depoze yon apèl, ale nan Chapit 9.
Anplis de nenpòt eksklizyon oswa limitasyon ki dekri nan Tablo Atik ak Sèvis ki kouvri yo,
atik ak sèvis ki annaprè yo pa kouvri pa Plan GuildNet Gold Plus FIDA:

 Sèvis yo konsidere ki pa nesesè
medikalman daprè standa Medicare ak
Medicaid, sof si sèvis sa yo liste nan
plan nou an kòm sèvis ki kouvri.

 Medikaman eksperyans ak tretman
chirijikal, atik ak medikaman yo, sof si li
kouvri pa Medicare oswa anba yon etid
rechèch klinik Medicare apwouve oswa
pa Plan GuildNet Gold Plus FIDA . Gade
paj pou jwenn plis
enfòmasyon sou etid rechèch klinik.
Tretman ak atik eksperimantal se sa yo
ki jeneralman pa aksepte nan kominote
medikal la.

 Tretman chirijikal pou obezite ki efreyan,
sof lè li nesesè medikalman e Medicare
ap peye pou li.

 Yon chanm prive nan yon lopital, sof lè li
nesesè medikalman.

 Atik pèsonèl nan chanm ou nan yon
lopital oswa nan yon etablisman

enfimyè, tankou telefòn oswa yon
televizyon.

 Frè fanmi pwòch ou chaje oswa manm
yo lakay ou.

 Pwosedi elektiv oswa volontè
amelyorasyon sèvis (enkli pèdi pwa,
kwasans cheve, pèfòmans seksyèl,
objektif kosmetik, pèfòmans mantal ak
anti-vyeyisman), sof lè li nesesè
medikalman.

 Operasyon kosmetik oswa lòt travay
kosmetik, sof si li nesesè akoz yon blesi
aksidantèl oswa pou amelyore yon pati
nan kò a ki pa byen aliyen. Sepandan,
Plan GuildNet Gold Plus FIDA ap peye
pou rekonstriksyon yon tete apre yon
masektomi ak pou trete lòt tete a ki pou
matche avèk li.

 Swen kiwopraktik, ot ke manipilasyon
manyèl kolòn vètebral la ki konsistan
avèk règleman kouvèti Medicare.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

 Aparèy sipò pou pye, eksepte pou
òtopedik oswa soulye ki pou fè gerizon
pou moun ki gen maladi dyabèt nan pye



Keratomi Radial keratotomy, Operasyon
LEZÈ, terapi vizyon ak lòt èd pou vizyon
ki fèb.

 Pwosedi ki pou ranvèse esterilizasyon
ak founiti kontraseptif san preskripsyon.

 Akiponkti.

Chapit 4: Sèvis ak Atik ki kouvri yo

 Sèvis Naturopat (itilizasyon tretman
altènatif oswa natirèl).

 Sèvis yo bay veteran yo nan etablisman
(Zafè Veteran) Veterans Affairs (VA).
Sepandan, lè yon veteran jwenn yon
sèvis ijans nan yon lopital VA epi
montan pataje li gen poul peye a pi plis
pase sa li gen poul peye nan Plan
GuildNet Gold Plus FIDA , nap ranbouse
veteran an pou diferans la. Patisipan yo
toujou responsab pou montan pataje yo.

CHAPIT 5
Jan pou jwenn medikaman sou preskripsyon ou
kòm pasyan ki pa entène ak lòt medikaman ki
garanti nan plan an

113

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 5: Jan pou jwenn medikaman sou preskripsyon ou kòm
pasyan ki pa entène ak lòt medikaman ki garanti nan plan an

Sa ki nan Chapit la
Entwodiksyon ................................................................................................................................. 116
Règ pou garanti medikaman plan an pou pasyan ki pa entène.................................................. 116
A. Jan pou egzekite preskripsyon ou yo......................................................................................... 117
Egzekite preskripsyon ou nan yon famasi ki nan rezo a ............................................................ 117
Montre Kat ID Patisipan ou lè w ap egzekite yon preskripsyon .................................................. 117
Kisa pou fè si ou vle chanje pou sèvi avèk yon lòt famasi ki nan rezo a? .................................. 117
Kisa pou fè si famasi ou sèvi avèk li a kite rezo a? .................................................................... 117
Kisa pou fè si ou bezwen yon famasi espesyalize? ................................................................... 118
Èske ou kapab sèvi avèk sèvis kòmann pa lapòs pou jwenn medikaman ou yo? ...................... 118
Èske ou kapab resevwa yon kantite medikaman pou lontan? .................................................... 119
Kilè ou kapab sèvi avèk sèvis yon famasi ki pa nan rezo plan an? ............................................ 120
Èske plan an ap ranbouse ou si ou peye pou yon medikaman sou preskripsyon nan yon
famasi ki pa nan rezo plan an? .................................................................................................. 120
B. Fòmilè plan an ........................................................................................................................... 120
Kisa ki nan Fòmilè an? .............................................................................................................. 121
Kijan ou kapab konnen si yon medikaman sou Fòmilè an? ....................................................... 121
Kisa ki pa sou Fòmilè an? ......................................................................................................... 121
Kisa nivo yo ye? ........................................................................................................................ 122
C. Limit sou pwoteksyon pou kèk medikaman................................................................................ 122
Pou kisa kèk medikaman gen limit?........................................................................................... 122
Ki kalite règ ki genyen? ............................................................................................................. 123

Si ou gen kesyon, tanpri rele GuildNet Gold Plus FIDA Plan nan nimewo 1-800-815-0000, moun ki
sèvi avèk moun TTY/TDD 711 Lendi iska dimanch, 8am rive 8pm. Koutfil la gratis. Pou jwenn plis
enfòmasyon, ale sou sitwèb www.guildnetny.org.
114

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan
Chapit 5: Jan pou jwenn medikaman sou preskripsyon ou kòm pasyan ki pa entène ak lòt medikaman ki garanti nan plan an

Èske nenpòt nan règ sa yo aplike pou medikaman ou yo? ........................................................ 124
D. Pou kisa medikaman ou ta ka pa garanti ................................................................................... 124
Ou kapab resevwa yon kantite medikaman pou yon ti tan ......................................................... 124
E. Chanjman nan pwoteksyon pou medikaman ou yo .................................................................... 126
F. Garanti medikaman nan ka espesyal yo .................................................................................... 127
Si ou nan sant medikal pou lontan ............................................................................................. 127
Si ou nan yon sant ki bay swen sante pou lontan epi ou vin yon nouvo patisipan nan plan
an .............................................................................................................................................. 128
Si ou nan yon pwogram lospis Medicare sètifye ........................................................................ 128
G. Pwogram sou sekirite medikaman ak sou jan pou kontwole medikaman ................................... 129
Pwogram pou ede Patisipan yo sèvi avèk medikaman yo san danje ......................................... 129
Pwogram pou ede Patisipan yo kontwole medikaman yo .......................................................... 129

Si ou gen kesyon, tanpri rele GuildNet Gold Plus FIDA Plan nan nimewo 1-800-815-0000, moun ki
sèvi avèk TTY rele 711 Lendi iska dimanch, 8am rive 8pm. Koutfil la gratis. Pou jwenn plis
enfòmasyon, ale sou sitwèb www.guildnetny.org.
115

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan
Chapit 5: Jan pou jwenn medikaman sou preskripsyon ou kòm pasyan ki pa entène ak lòt medikaman ki garanti nan plan an

Entwodiksyon
Chapit sa a eksplike règ pou resevwa medikaman sou preskripsyon ou kòm pasyan ki pa
entène ak lòt medikaman ki garanti yo. Medikaman sa yo se medikaman pwofesyonèl swen
sante ou rekòmande pou ou pou pran nan yon famasi oswa nan sèvis kòmann pa lapòs.
Medikaman yo gen ladan medikaman ki garanti dapre Pati D Medicare ak Medicaid.
GuildNet Gold Plus FIDA Plan garanti medikaman ki anba la yo tou, menmsi nou p ap pale
sou yo nan chapit sa a:

Medikaman ki garanti nan Pati A Medicare. Medikaman sa yo gen ladan kèk
medikaman doktè ba ou pandan ou nan yon lopital oswa nan yon kay retrèt.

Medikaman ki garanti nan Pati B Medicare. Medikaman sa yo gen ladan kèk
medikaman kimyoterapi, kèk enjeksyon medikaman yo ba ou pandan yon vizit nan
klinik avèk yon doktè oswa lòt pwofesyonèl swen sante, ak medikaman yo ba ou nan
yon klinik dyaliz. Pou jwenn plis enfòmasyon sou ki medikaman Pati B Medicare
garanti, gade Tablo Atik ak Sèvis ki Garanti yo nan Chapit 4 la.
Règ pou garanti medikaman plan an pou pasyan ki pa entène
Anjeneral, plan an ap garanti medikaman ou yo depi ou swiv règ ki nan seksyon sa a.
1. Ou dwe fè yon doktè oswa yon lòt pwofesyonèl swen sante ekri preskripsyon ou. Yon
preskripsyon ekri obligatwa pou medikaman sou preskripsyon ak medikaman san
preskripsyon (OTC).
2. Anjeneral, ou dwe sèvi avèk yon famasi ki nan rezo a pou egzekite preskripsyon ou, sof si
GuildNet Gold Plus FIDA Plan oswa Ekip Entè-Disiplinè [Interdisciplinary Team (IDT)] ou
otorize ou pou sèvi avèk yon famasi ki pa nan rezo a.
3. Medikaman doktè a preskri ou a dwe nan Lis Medikaman ki Garanti plan an. Nou rele sa
“Fòmilè” pou pi kout.

Si yon medikaman pa sou Fòmilè an, nou kapab garanti li. Pou fè sa, n ap ba ou yon
eksepsyon. Gade paj 187 Chapit 9 la pou jwenn enfòmasyon sou jan pou mande
yon eksepsyon.
4. Ou dwe sèvi avèk medikaman ou pou yon endikasyon aksepte pou rezon medikal. Sa vle
di itilizasyon medikaman ki swa gen apwobasyon Ajans Etazini pou Kontwòl Manje ak
Medikaman (Food and Drug Administration) oswa ki sipòte nan yon liv referans.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan
Chapit 5: Jan pou jwenn medikaman sou preskripsyon ou kòm pasyan ki pa entène ak lòt medikaman ki garanti nan plan an

A. Jan pou egzekite preskripsyon ou yo
Egzekite preskripsyon ou nan yon famasi ki nan rezo a
Nan pifò ka yo, plan an ap peye pou preskripsyon yo sèlman si ou achte yo nan famasi ki
nan rezo plan an. Yon famasi ki nan rezo a se yon famasi ki dakò pou egzekite preskripsyon
yo pou patisipan plan nou an. Ou ka ale nan nenpòt famasi ki nan rezo nou an.

Pou jwenn yon famasi ki nan rezo a, ou kapab gade nan Anyè Pwofesyonèl Swen Sante
ak Famasi a, ale sou sitwèb nou, oswa kontakte Sèvis Patisipan oswa Manadjè Swen
Sante ou.
Montre Kat ID Patisipan ou lè w ap egzekite yon preskripsyon
Pou egzekite preskripsyon ou, montre kat ID patisipan ou nan famasi ou ki nan rezo a.
Famasi ki nan rezo a ap voye bòdwo ba plan an poumedikaman sou preskripsyon ou ki
garanti oswa pou medikaman san preskripsyon (OTC) ou.
Si ou pa gen kat ID patisipan ou sou ou lè w ap achte medikaman sou preskripsyon ou,
mande famasi a pou rele plan an pou yo jwenn enfòmasyon ki nesesè yo.
Si famasi a pa kapab jwenn enfòmasyon ki nesesè yo, ou ka gen pou peye tout pri a pou
medikaman sou preskripsyon an lè ou al chèche li. Apre sa, ou kapab mande GuildNet Gold
Plus FIDA Plan pou ranbouse ou. Si ou pa kapab peye pou medikaman an, kontakte Sèvis
Patisipan touswit. N ap fè sa nou kapab pou ede ou.

Pou konnen jan pou mande nou pou ranbouse ou, gade Chapit 7 la.
Si ou bezwen èd pou fè nou egzekite yon preskripsyon, ou kapab kontakte Sèvis
Patisipan oswa Manadjè Swen Sante ou.
Kisa pou fè si ou vle chanje pou sèvi avèk yon lòt famasi ki nan rezo a?
Si ou chanje famasi e ou bezwen renvoule yon medikaman preskripsyon, ou ka mande
famasi w pou l transfere preskripsyon an nan nouvo famasi a.

Si ou bezwen èd pou chanje famasi ou ki nan rezo a, ou kapab kontakte Sèvis Patisipan
oswa Manadjè Swen Sante ou.
Kisa pou fè si famasi ou sèvi avèk li a kite rezo a?
Si famasi ou sèvi avèk li a kite rezo plan an, w ap gen pou jwenn yon lòt famasi ki nan rezo
a.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan
Chapit 5: Jan pou jwenn medikaman sou preskripsyon ou kòm pasyan ki pa entène ak lòt medikaman ki garanti nan plan an

Pou jwenn yon famasi ki nan rezo a, ou kapab gade nan Anyè Pwofesyonèl Swen Sante
akFamasi a, ale sou sitwèb nou, oswa kontakte Sèvis Patisipanoswa Manadjè Swen
Sante ou.
Kisa pou fè si ou bezwen yon famasi espesyalize?
Pafwa ou dwe achte medikaman sou preskripsyon ou nan yon famasi espesyalize. Famasi
espesyalize yo gen ladan:

Famasi ki bay medikaman pou terapi pou pran sou fòm enjeksyon nan venn nan kay.
Famasi ki vann medikaman pou rezidan nan yon sant sante pou lontan, tankou yon kay
retrèt. Anjeneral, sant swen sante pou lontan yo gen famasi pa yo. Rezidan yo ka
resevwa medikaman sou preskripsyon yo ak medikaman OTC yo nan yon famasi sant
medikal depi sant medikal la fè pati rezo nou an. Si famasi sant sante pou lontan ou an
pa nan rezo nou an, tanpri kontakte Manadjè Swen Sante ou oswa Sèvis Patisipan.

Famasi ki sèvi Sèvis Sante Endyen/Pwogram Tribi/Pwogram Sante Endyen ki rete
Lavil. Sof nan ijans yo, sèlman Amerendyen yo oswa Natifnatal Alaska yo ka sèvi avèk
sèvis famasi sa yo.

Famasi ki vann medikaman ki egzije kontwòl ak enstriksyon espesyal sou itilizasyon
medikaman yo.

Pou jwenn yon famasi espesyalize, ou kapab gade nan Anyè Pwofesyonèl Swen Sante
akFamasi a, ale sou sitwèb nou, oswa kontakte Sèvis Patisipan oswa Manadjè Swen
Sante ou.
Èske ou kapab sèvi avèk sèvis kòmann pa lapòs pou jwenn medikaman ou yo?
Pou kèk kalite medikaman, ou kapab sèvi avèk sèvis kòmann pa lapòs rezo plan an.
Anjeneral, medikaman ou ka jwenn nan sèvis kòmann pa lapòs se medikaman ou pran sou
yon baz regilye pou yon pwoblèm medikal kwonik oswa pou lontan.Medikaman ou ka jwenn
nan sèvis plan nou pou fè kòmann pa lapòs make kòm medikaman pou fè kòmann pa lapòs
nan Fòmilè nou an.
Sèvis plan nou pou fè kòmann pa lapòs pèmètou fè kòmann yonkantite medikaman pou jiska
90 jou.
Kijan pou mwen egzekite preskripsyon mwen yo pa lapòs?
Pou jwenn fòm pou fè kòmann yo akenfòmasyon sou jan pou egzekite preskripsyon ou yo pa
lapòs, rele Manadjè Preskripsyon pou Sèvis Patisipan nan Plan an [Plans Prescription
Benefit Managers (PBM)] Express Scripts nan nimewo 1-877-866-5828, depi lendi jiska
dimanch, ant 8am ak 8pm (moun ki sèvi avèk TTY, tanpri rele nimewo 1-800-899-2114) oswa
ou kapab mande Manadjè Swen Sante ou pou li ede ou.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan
Chapit 5: Jan pou jwenn medikaman sou preskripsyon ou kòm pasyan ki pa entène ak lòt medikaman ki garanti nan plan an

Anjeneral, w ap resevwa yon kòmann medikaman ou fè pa lapòs anvan 14 jou pase. Si
medikaman ou pa rive alè, ou kapab rele doktè ou pou mande yon preskripsyon pou famasi
lokal ou oswa rele Sèvis Patisipan pou jwenn èd pou fè egzekite preskripsyon ou nan famasi
lokal ou.N ap fè aranjman pou ba ou yon kantite medikaman pou yon ti tan nan famasi
lokal ou.
Kijan sèvis pou fè kòmann pa lapòs la ap travay sou preskripsyon mwen?
Sèvis kòmann pa lapòs gen diferan metòd pou nouvo preskripsyon ou voye ba yo, nouvo
preskripsyon yo resevwa dirèkteman nan klinik pwofesyonèl swen sante ou, ak renouvèlman
sou preskripsyon medikaman ou fè kòmann pa lapòs:
1.Nouvo preskripsyon famasi a jwenn nan men ou
Famasi a ap otomatikman egzekite ak voye ba ou nouvo medikaman sou preskripsyon yo
jwenn nan men ou.
2.Nouvo preskripsyon famasi a jwenn dirèkteman nan klinik pwofesyonèl swen sante a
Apre famasi a jwenn yon preskripsyon nan yon pwofesyonèl swen sante, y ap kontakte ou
pou wè si ou vle resevwa medikaman an imedyatman oswa yon lòt lè. Sa ap ba ou yon
chans pou w konnen si famasi a ap voye medikaman kòrèk la (tankou dòz la, kantite a, ak
fòm nan) epi, si li nesesè, pou pèmèt ou sispann oswa retade kòmann lan anvan yo voye
li ba ou. Li enpòtan pou ou reponn chak fwa famasi a kontakte ou, pou fè yo konnen sa
pou yo fè avèk nouvo preskripsyon an, epitou pou evite nenpòt reta nan livrezon an.
3.Renouvèlman preskripsyon nan kòmann pa lapòs
Pou renouvèlman yo, tanpri kontakte famasi ou 14jou anvan ou kwè medikaman ou
genyen yo pral fini pou garanti yo voye pwochen kòmann nan ba ou alè.
Pou famasi a kapab kontakte ou pou konfime kòmann ou anvan yo voye li ba ou, tanpri sonje
pou fè famasi a konnen pi bon jan pou yo kontakte ou.Ou kapab rele famasi pou fè kòmann
pa lapòs la nan nimewo 1-877-866-5828 pou fè yo konnen kijan pou yo kontakte ou.
Èske ou kapab resevwa yon kantite medikaman pou lontan?
Ou kapab resevwa yon kantite medikaman pou lontan nan medikaman antretyen yo nan
Fòmilè Plan an. Medikaman antretyen se medikaman ou pran sou yon baz regilye, pou yon
pwoblèm medikal kwonik oswa pou yon pwoblèm ou genyen pandan lontan.
Kèk famasi ki nan rezo a ap kite ou resevwa yon kantite medikaman antretyen pou lontan.
Anyè Pwofesyonèl Swen Sante akFamasi ou ap fè ou konnen ki famasi ki kapab ba ou yon
kantite medikaman antretyen pou lontan. Ou kapab rele Sèvis Patisipan tou oswa Manadjè
Swen Sante ou pou jwenn plis enfòmasyon.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan
Chapit 5: Jan pou jwenn medikaman sou preskripsyon ou kòm pasyan ki pa entène ak lòt medikaman ki garanti nan plan an

Pou kèk nan medikaman yo, ou kapab sèvi avèk sèvis kòmann pa lapòs rezo plan an pou
resevwa yon kantite medikaman antretyen pou lontan. Gade seksyon ki ekri anwo a pou
jwenn enfòmasyon sou sèvis kòmann pa lapòs.
Kilè ou kapab sèvi avèk sèvis yon famasi ki pa nan rezo plan an?
Anjeneral, nou garanti medikaman ou achte nan yon famasi ki pa nan rezo a sèlman lè ou pa
kapab jwenn sèvis yon famasi ki nan rezo a. Nou gen famasi rezo a ki deyò zòn sèvis nou,
kote ou kapab egzekite preskripsyon ou kòm yon PatisipanPlan nou.
N ap peye pou preskripsyon ou egzekite nan yon famasi ki pa nan rezo a nan ka sa yo:

Si ou pa kapab jwenn yon medikaman nou garanti san pèdi tan, nan zòn sèvis nou
paske pa gen famasi ki nan rezo a sou yon distans rezonab pou kondi ki bay sèvis 24
sou 24.

Si w ap eseye resevwa yon medikaman sou preskripsyon ki pa estoke regilyèman nan
yon famasi detayan rezo a ki aksesib oswa nan yon famasi pou fè kòmann pa lapòs
(tankou medikaman ki koute chè epi ki pa gen lòt ranplasman).

Si w ap pran yon vaksen ki nesesè pou rezon medikal men ki pa garanti nan Pati B
Medicare oswa kèk medikaman garanti yo ba ou nan klinik doktè ou.

Nan ka sa yo, tanpri kontakte Sèvis Patisipan pou wè si yon famasi rezo a toupre ou.
Èske plan an ap ranbouse ou si ou peye pou yon medikaman sou preskripsyon nan
yon famasi ki pa nan rezo plan an?
Pafwa yon famasi ki pa nan rezo plan an ap egzije ou pou peye tout pri a pou medikaman epi
y ap chèche resevwa peman nan plan nou an. Ou kapab mande GuildNet Gold Plus FIDA
Plan ranbouse ou.

Pou jwenn plis enfòmasyon sou sa, gade Chapit 7.
B. Fòmilè plan an
Plan an gen yon Lis Medikaman ki Garanti.Nou rele sa “Fòmilè” pou pi kout.
Plan an chwazi medikaman ki sou Fòmilè yo avèk èd yon ekip doktè ak famasyen. Fòmilè an
ap fè ou konnen tou si gen nenpòt règ ou dwe swiv pou resevwa medikaman ou yo.
Anjeneral, n ap garanti yon medikaman ki sou Fòmilè plan an toutotan ou swiv règ ki eksplike
nan chapit sa a.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan
Chapit 5: Jan pou jwenn medikaman sou preskripsyon ou kòm pasyan ki pa entène ak lòt medikaman ki garanti nan plan an

Kisa ki nan Fòmilè an?
Fòmilè an gen ladan medikaman ki garanti nan Pati D Medicare ak kèk medikaman sou
preskripsyon ak medikaman san preskripsyon (OTC) ki garanti dapre avantaj Medicaid ou.
Fòmilè an gen ladan medikaman mak komèsyal (egzanp., SYNTHROID) ak medikaman
jenerik (egzanp., atenolol). Medikaman jenerik gen menm engredyan ak medikaman mak
komèsyal yo. Anjeneral, yo efikas menm jan avèk medikaman ki gen mak komèsyal yo, epi
souvan yo koute mwens lajan.
Plan nou an garanti kèk medikaman san preskripsyon ak pwodui tou. Kèk medikaman san
preskripsyon koute mwens lajan pase medikaman sou preskripsyon epi yo efikas menm jan
tou.Pou jwenn plis enfòmasyon, rele Sèvis Patisipan oswa Manadjè Swen Sante ou.
Kijan ou kapab konnen si yon medikaman sou Fòmilè an?
Pou konnen si yon medikaman w ap pran sou Fòmilè an, ou kapab:

Gade nan dènye Fòmilè nou te voye ba ou pa lapòs la.
Ale sou sitwèb plan an nan www.guildnetny.org. Fòmilè ki sou sitwèb la toujou gen
dènye enfòmasyon yo ladan.

Rele Sèvis Patisipan pou konnen si yon medikaman sou Fòmilè plan an oswa pou
mande yon kopi lis la.
Kisa ki pa sou Fòmilè an?
Plan an pa garanti tout medikaman sou preskripsyon oswa tout medikaman san preskripsyon
(OTC). Kèk medikaman pa sou Fòmilè an paske lalwa pa aksepte plan an garanti
medikaman sa yo. Nan lòt ka yo, nou deside pa mete yon medikaman sou Fòmilè nou.
GuildNet Gold Plus FIDA Plan p ap peye pou medikaman ki ekri nan seksyon sa a.
Medikaman sa yo rele medikaman ki pa garanti.Si ou resevwa yon preskripsyon pou yon
medikaman ki pa garanti, ou dwe peye pou li poukont ou. Si ou kwè nou ta dwe peye pou
yon medikaman ki pa garanti poutèt ka ou, ou kapab fè yon kontestasyon. (Pou aprann kijan
pou fè yon kontestasyon, gade Chapit 9 la.)
Men twa règ jeneral pou medikaman ki pa garanti yo:

Pwoteksyon plan nou an pou medikaman pou pasyan ki pa entène (sa ki gen ladan
Pati D ak medikaman Medicaid) pa kapab garanti peman pou yon medikaman ki ta
deja garanti avèk Pati A oswa Pati B Medicare. Medikaman ki garanti avèk Pati A oswa
Pati B Medicare garanti avèk GuildNet Gold Plus FIDA Plan gratis, men yo pa
konsidere kòm fè pati nan avantaj medikaman preskripsyon w pou pasyan ki pa entènè
lopital.

Plan nou an pa kapab garanti yon medikaman ou achte deyò Etazini ak teritwa li yo.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan
Chapit 5: Jan pou jwenn medikaman sou preskripsyon ou kòm pasyan ki pa entène ak lòt medikaman ki garanti nan plan an

Itilizasyon medikaman an dwe swa gen apwobasyon Ajans Etazini pou Kontwòl Manje
ak Medikaman (Food and Drug Administration) oswa li dwe kore avèk kèk liv referans
kòm yon tretman pou pwoblèm medikal ou. Doktè ou ta ka preskri ou yon medikaman
pou trete pwoblèm medikal ou, menmsi yo pa t apwouve medikaman sa a pou trete
pwoblèm medikal la. Sa rele itilizasyon ki pa ekri nan etikèt. Anjeneral, plan nou an pa
garanti medikaman yo lè doktè preskri yo pou itilizasyon ki pa ekri nan etikèt la.
Epitou, dapre lalwa, Medicare oswa Medicaid pa garanti kalite medikaman ki ekri anba la yo.

Medikaman ou pran pou fè pitit
Medikaman yo sèvi pou rezon kosmetik oswa pou fè cheve pouse
Medikaman ou sèvi pou tretman defisyans seksyèl oswa pou tretman pwoblèm
ereksyon, tankou Viagra®, Cialis®, Levitra®, ak Caverject®

Medikaman ou sèvi pou tretman anoreksi, pou fè w megri, oswa pou fè w gwosi
Medikaman pasyan ki pa entène lè konpayi ki fè medikaman yo fè konnen ou dwe fè
tès oswa ou dwe pran sèvis yo fè sèlman
Kisa nivo yo ye?
Chak medikaman ki nan Fòmilè an nan youn nan kat nivo yo. Yon nivo se yon gwoup
medikaman jeneralman menm kalite (pa egzanp, non mak, jenerik, oswa medikaman san
preskripsyon sou kontwa.)
•

Nivo 1 – medikaman jenerik Pati D Medicare

•

Nivo 2 – medikaman mak komèsyal Pati D Medicare

•

Nivo 3 – medikaman sou preskripsyon ki garanti nan Medicaid (pa nan Pati D)

•

Nivo 4 – medikaman san preskripsyon (OTC) ak atik

Tout medikaman ak atik ki sou Fòmilè an gen yon kopeman $0.
Pou konnen nan ki nivo medikaman ou ye, chèche medikaman an nan Fòmilè plan an.

C. Limit sou pwoteksyon pou kèk medikaman
Pou kisa kèk medikaman gen limit?
Pou kèk medikaman sou preskripsyon ak medikaman san preskripsyon (OTC) ki garanti, règ
espesyal limite kantite ak kilè plan an garanti yo. Anjeneral, règ nou yo ankouraje ou pou
pran yon medikaman ki trete pwoblèm medikal ou, ki san danje, epi ki efikas. Lè yon
medikaman ki san danje epi ki koute mwen chè ap efikas menm jan ak yon medikaman ki

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan
Chapit 5: Jan pou jwenn medikaman sou preskripsyon ou kòm pasyan ki pa entène ak lòt medikaman ki garanti nan plan an

koute pi chè, plan an ap mande pwofesyonèl swen sante ou pou preskri ou medikaman ki
koute mwen chè a.
Si gen yon règ espesyal pou medikaman ou, anjeneral sa vle di pwofesyonèl swen
sante ki preskri ou medikaman an ap gen pou ban nou oswa Ekip Entè-Disiplinè
[Interdisciplinary Team (IDT)] ou enfòmasyon siplemantè, oswa oumenm oswa
pwofesyonèl swen sante ou ap gen pou fè etap siplemantè pou nou garanti
medikaman an. Pa egzanp, pwofesyonèl swen sante ou ka di nou sa li dekouvri ou genyen
oswa li ka bay rezilta tès san ou anvan. Si oumenm oswa pwofesyonèl swen sante ou kwè
règ la pa ta dwe aplike pou ka ou, ou ta dwe mande GuildNet Gold Plus Fida Plan oswa IDT
ou pou fè yon eksepsyon pou ou. GuildNet Gold Plus Plan oswa IDT ou ka dakò oswa ka pa
dakò pou kite ou sèvi avèk medikaman an, san ou pa fè etap siplemantè yo.

Pou jwenn plis enfòmasyon sou jan pou mande eksepsyon, gade Chapit 9.
Ki kalite règ ki genyen?
1. Jan nou limite itilizasyon yon medikaman mak komèsyal lè gen yon vèsyon jenerik
medikaman an ki disponib
Anjeneral, yon medikaman jenerik efikas menm jan avèk yon medikaman mak komèsyal, epi
souvan li koute mwens lajan. Nan pifò ka yo, si gen yon vèsyon jenerik nan yon medikaman
mak komèsyal, famasi ki nan rezo nou an ap bay vèsyon jenerik medikaman an. Anjeneral,
nou p ap peye pou medikaman mak komèsyal lè gen yon vèsyon jenerik ladan. Men, si
pwofesyonèl swen sante ou fè nou oswa IDT ou konnen rezon medikal ki fè medikaman
jenerik la ak lòt medikaman garanti ki trete menm pwoblèm medikal la p ap efikas pou ou epi
si li ekri “DAW” (Bay li Jan li Ekri a) sou preskripsyon ou pou yon medikaman mak
komèsyal,lè sa a GuildNet Gold Plus FIDA Plan oswa IDT ou ap apwouve medikaman mak
komèsyal la.
2. Jan pou jwenn apwobasyon davans plan an oswa IDT ou
Pou kèk medikaman, oumenm oswa doktè dwe jwenn apwobasyon plan an oswa IDT ou
anvan ou egzekite preskripsyon ou. Si ou pa jwenn apwobasyon an, nou ka pa garanti
medikaman an. IDT ou ka apwouve medikaman yo nan Plan Sèvis ki Konsantre sou Moun
[Person-Centered Service Plan (PCSP)] ou, oswa ou kapab mande GuildNet Gold Plus FIDA
Plan pou nou apwouve li pou ou.
Pandan premye 90jou ou manm nan plan an, ou pa bezwen plan an oswa IDT ou apwouve
yon demann renouvèlman pou yon preskripsyon ou genyen deja, menmsi medikaman an pa
sou Fòmilè nou oswa menmsi gen yon jan li limite. Gade paj 123 pou jwenn plis enfòmasyon
sou yon kantite medikaman pou yon ti tan.
3. Jan pou eseye yon medikaman diferan anvan

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan
Chapit 5: Jan pou jwenn medikaman sou preskripsyon ou kòm pasyan ki pa entène ak lòt medikaman ki garanti nan plan an

Anjeneral, plan an vle ou eseye medikaman ki koute mwen chè yo (ki efikas souvan) anvan
plan an garanti medikaman ki koute plis lajan an. Pa egzanp, si Medikaman A ak Medikaman
B trete menm pwoblèm medikal la, epi si Medikaman A koute mwens lajan pase Medikaman
B, règ GuildNet Gold Plus FIDA Plan ka egzije ou pou eseye Medikaman A anvan. Si
Medikaman A pa efikas pou ou, lè sa a plan an ap garanti Medikaman B. Sa rele terapi-paetap.
4. Limit sou kantite
Pou kèk nan medikaman yo, nou limite kantite medikaman ou kapab resevwa. Sa a rele limit
sou kantite. Pa egzanp, plan an ta ka limite:

kantite fwa ou kapab resevwa medikaman an, oswa
kantite yon medikaman ou kapab resevwa chak fwa ou renouvle preskripsyon ou.
Èske nenpòt nan règ sa yo aplike pou medikaman ou yo?
Pou konnen si nenpòt nan règ ki ekri anwo a aplike pou yon medikaman w ap pran oswa ou
vle pran, gade nan Fòmilè an. Pou jwenn dènye enfòmasyon yo, rele Sèvis Patisipan oswa
gade nan sitwèb nou nan www.guildnetny.org.

D. Pou kisa medikaman ou ta ka pa garanti
Nou eseye fè pwoteksyon medikaman ou travay byen pou ou, men pafwa nou ta ka pa
garanti yon medikaman nan jan ou ta renmen nou garanti li. Pa egzanp:

Plan an pa garanti medikaman ou vle pran an. Medikaman an pa sou Fòmilè an.
Nou ta ka garanti yon vèsyon jenerik medikaman an, men nou pa garanti vèsyon
komèsyal ou vle pran an. Yon medikaman ta ka nouvo epi nou poko revize li pou
sekirite ak efikasite.

Medikaman an garanti, men gen règ espesyal oswa limit sou pwoteksyon pou
medikaman an. Jan nou eksplike sa nan seksyon ki ekri anwo a, kèk medikaman plan
an garanti gen règ ki limite jan pou sèvi avèk yo. Nan kèk ka, oumenm oswa
pwofesyonèl swen sante ou ki preskri medikaman ka vle mande GuildNet Gold Plus
FIDA Plan oswa Ekip Entè-Disiplinè [Interdisciplinary Team (IDT)] ou yon eksepsyon
nan yon règ.
Gen kèk bagay ou kapab fè si medikaman ou pa garanti nan jan ou ta renmen nou garanti li.
Ou kapab resevwa yon kantite medikaman pou yon ti tan
Nan kèk ka,plan an kapab ba ou yon kantite medikaman pou yon ti tan lè medikaman an pa
sou Fòmilè an oswa lè li gen limit nan yon sèten jan. Sa ba ou tan pou pale avèk

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan
Chapit 5: Jan pou jwenn medikaman sou preskripsyon ou kòm pasyan ki pa entène ak lòt medikaman ki garanti nan plan an

pwofesyonèl swen sante ou pou jan pou resevwa yon lòt kalite medikaman, oswa pou mande
GuildNet Gold Plus FIDA Plan oswa IDT ou pou apwouve medikaman an.
Pou resevwa yon kantite medikaman pou yon ti tan, ou dwe satisfè de kondisyon ki
ekri anba la yo:
1. Medikaman ou t ap pran an:

pa sou Fòmilè plan an ankò, oswa
pa t janm sou Fòmilè plan an, oswa
limite nan yon sèten jan kounye a.
2. Ou dwe nan youn nan ka sa yo:

Ou fèk antre nan plan an epi ou p ap viv nan yon sant sante pou lontan.
N ap garanti yon kantite pou yon ti tan (oswa plizyè dòz) nan medikaman ou pandan
premye 90 jou ou manmnan plan an. Kantite medikaman pou yon ti tan sa a ap pou
jiska 90 jou. Si doktè a ekri preskripsyon ou pou mwens jou, n ap ba ou pèmisyon pou
renouvle medikaman an anpil fwa pou ba ou yon kantite medikaman maksimòm pou 90
jou. Ou dwe egzekite preskripsyon ou nan yon famasi ki nan rezo a.

Ou fèk antre nan plan an epi w ap viv nan yon sant sante pou lontan.
N ap garanti yon kantite pou yon ti tan (oswa plizyè dòz)nan medikaman ou pandan
premye 90 jou ou se manm nan plan an. Kantite total medikaman an ap pou jiska 98
jou apwovizyonman. Si doktè a ekri preskripsyon ou pou mwens jou, n ap pèmèt ou
renouvle medikaman yo anpil fwa pou ba ou jiska yon kantite medikaman maksimòm
pou 91 jou. (Tanpri sonje, famasi swen sante pou lontan ka bay pi piti kantite
medikaman an yon sèl kou, pou evite gaspiyaj.)

Ou manm nan plan an depi plis pase90 jou epi w ap viv nan yon sant sante pou
lontan epitou ou bezwen yon kantite medikaman touswit.
N ap garanti yon kantite medikaman pou 31 jou, oswa mwens si doktè a ekri
preskripsyon an pou mwens jou. Sa a se anplis kantite medikaman tranzisyon nan
swen sante pou lontan an.

Si ou se yon patisipan nan plan nou an kounye a, epi si ou gen yon chanjman nan nivo
swen sante ou, tankou yon admisyon oswa yon egzeyat nan sant sante ki bay swen
pou lontan, n ap ba ou pèmisyon pou renouvle medikaman ou “"bonè”, jan li nesesè,
pou ede ou avèk tranzisyon ou nan nivo swen sante ou.

Pou mande yon kantite medikaman pou yon ti tan, rele Sèvis Patisipan.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan
Chapit 5: Jan pou jwenn medikaman sou preskripsyon ou kòm pasyan ki pa entène ak lòt medikaman ki garanti nan plan an

Lè ou resevwa yon kantite nan yon medikaman pou yon ti tan, ou ta dwe pale avèk
pwofesyonèl swen sante ou pou deside kisa pou fè lè kantite medikaman pou yon ti tan ou
fini. Men kèk chwa ou genyen:

Ou kapab chanje pou pran yon lòt medikaman.
Ka gen yon lòt medikaman plan an garanti, epi ki efikas pou ou. Ou kapab rele Sèvis
Patisipan pou mande yon lis medikaman ki garanti pou trete menm pwoblèm medikal
la. Lis sa a kapab ede pwofesyonèl swen sante ou jwenn yon medikaman garanti ki ta
ka efikas pou ou.
OSWA

Ou kapab mande yon eksepsyon.
Oumenm ak pwofesyonèl swen sante ou kapab mande plan an oswa IDT ou pou fè
yon eksepsyon. Pa egzanp, ou kapab mande Plan nou oswa IDT ou pou apwouve yon
medikaman menmsi li pa sou Fòmilè an. Oswa ou kapab mande Plan oswa IDT ou pou
apwouve epi garanti medikaman an san limit. Si pwofesyonèl swen sante ou di ou gen
yon rezon medikal pou yon eksepsyon, li kapab ede ou mande youn.

Pou jwenn plis enfòmasyon sou jan pou mande eksepsyon, gade Chapit 9 la.
Si ou bezwen èd pou mande yon eksepsyon, ou kapab kontakte Sèvis Patisipan oswa
Manadjè Swen Sante ou.
Si yap retire yon medikaman ke wap pran sou lis medikaman an oswa li limite nan sèten
fason pou pwochen ane a, nou pral kite w mande yon eksepsyon anvan ane pwochen.

E. Chanjman nan pwoteksyon pou medikaman ou yo
Pifò chanjman nan pwoteksyon pou medikaman an fèt 1ye janvye. Men, plan an ta ka fè kèk
chanjman nan Fòmilè an pandan ane a. Plan an ta ka:

Ajoute medikaman paske nouvo medikaman, ansanm medikaman jenerik, te vin
disponib oswa paske gouvènman an te apwouve yon nouvo itilizasyon pou yon
medikaman ki la deja.

Retire kèk medikaman paske yo rantre yo, oswa paske gen medikaman pi bon mache
ki efikas menm jan an.

Ajoute oswa retire yon limit sou pwoteksyon pou yon medikaman.
Ranplase yon medikaman mak komèsyal avèk yon medikaman jenerik.
Si nenpòt nan chanjman ki ekri anba la yo afekte yon medikaman w ap pran, chanjman an p
ap afekte ou jiska 1ye janvye ane k ap vini an:

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan
Chapit 5: Jan pou jwenn medikaman sou preskripsyon ou kòm pasyan ki pa entène ak lòt medikaman ki garanti nan plan an

Nou mete yon nouvo limit sou jan w ap sèvi avèk medikaman an.
Nou retire medikaman ou nan Fòmilè an, men pa paske yo rantre medikaman an oswa
pa paske nouvo medikaman jenerik ranplase li.
Anjeneral, anvan 1ye janvye ane k ap vini an, ou p ap gen yon ogmantasyon nan peman ou
yo oswa nan limit nou ajoute sou jan ou sèvi avèk medikaman an. Chanjman yo ap afekte ou
1ye janvye ane k ap vini an.
Nan ka ki ekri anba la yo, chanjman nan pwoteksyon an p ap afekte ou anvan 1ye janvye:

Si yon medikaman mak komèsyal w ap pran ranplase avèk yon nouvo medikaman
jenerik, plan an dwe ba yon avètisman omwen 60 jou anvan chanjman an.
» Plan an ka ba ou yon renouvèlman pou 60 jou nan medikaman mak komèsyal ou
nan yon famasi ki nan rezo a.
» Ou ta dwe travay avèk Manadjè Swen Sante ou oswa avèk pwofesyonèl swen sante
ou pandan 60 jou yo, nan chanjman k ap fèt pou pran medikaman jenerik la oswa
nan yon lòt medikaman plan an garanti.
» Oumenm ak Manadjè Swen Sante ou oswa pwofesyonèl swen sante ou kapab
mande plan an pou kontinye garanti medikaman mak komèsyal la pou ou. Pou
konnen kijan pou fè sa, gade Chapit 9 la.

Si yo rantre yon medikaman paske yo jwenn li gen danje oswa pou lòt rezon, plan an
ap retire medikaman an nan Fòmilè an. N ap fè ou konnen chanjman sa a touswit.
» Manadjè Swen Sante ou ak pwofesyonèl swen sante ou ap konnen chanjman sa a
tou. Li kapab travay avèk ou pou jwenn yon lòt medikaman pou pwoblèm medikal
ou.

Si gen yon chanjman nan pwoteksyon pou yon medikaman w ap pran, plan ap voye yon
avètisman ba ou pou sa. Nòmalman, plan an ap fè ou konnen sa omwen 60 jou anvan
chanjman an.

F. Garanti medikaman nan ka espesyal yo
Si ou nan sant medikal pou lontan
Anjeneral, yon sant ki bay swen sante pou lontan, tankou yon kay retrèt, gen famasi pa li,
oswa yon famasi ki bay medikaman pou tout rezidan li yo. Si w ap viv nan yon sant ki bay
swen sante pou lontan, ou ka resevwa medikaman sou preskripsyon ou nan famasi sant
sante a depi li fè pati rezo nou an.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan
Chapit 5: Jan pou jwenn medikaman sou preskripsyon ou kòm pasyan ki pa entène ak lòt medikaman ki garanti nan plan an

Gade nan Anyè Pwofesyonèl Swen Sante ak Famasi ou pou konnen si famasi sant swen
sante pou lontan ou fè pati rezo nou an. Si li pa nan rezo nou an, oswa si ou bezwen plis
enfòmasyon, tanpri kontakte Manadjè Swen Sante ou oswa Sèvis Patisipan.
Si ou nan yon sant ki bay swen sante pou lontan epi ou vin yon nouvo patisipan nan
plan an
Si ou bezwen yon medikaman ki pa sou Fòmilè nou an oswa si medikaman an gen yon
restriksyon sou li, plan an ap garanti yon kantite nan medikaman an pou jiska 98 jou lè ou
mande yon renouvèlman pou premye 90 jou apre ou vin manm nan plan an.
Si ou te yon patisipan plan an pandan plis pase 90 jouepi ou bezwen yon medikaman ki pa
sou Fòmilè an, n ap garanti yon kantite medikaman pou 31 jou. N ap garanti tou yon kantite
medikaman pou 31 jou si plan an gen yon limit sou garanti pou medikaman an. Si doktè a
ekri preskripsyon ou pou mwens pase 31 jou, n ap peye pou pi piti kantite medikaman an.
Lè ou resevwa yon kantite nan yon medikaman pou yon ti tan, ou ta dwe pale avèk Manadjè
Swen Sante ou oswa avèk pwofesyonèl swen sante ou pou deside sa pou fè lè kantite
medikaman pou yon ti tan ou fini. Yon lòt medikaman plan an garanti ta ka efikas menm jan
pou ou. Oswa oumenm ak Manadjè Swen Sante ou, oswa pwofesyonèl swen sante ou,
kapab mande plan an pou fè yon eksepsyon pou ou epi pou garanti medikaman an nan jan
ou ta renmen pou plan an garanti li.

Pou jwenn plis enfòmasyon sou jan pou mande eksepsyon, gade Chapit 9.
Si ou nan yon pwogram lospis Medicare sètifye
Lospis ak plan nou an pa janm garanti medikaman yo anmenmtan. Si ou antre nan yon
lospis Medicare epi ou bezwen medikaman pou doulè, medikaman pou kèplen, laksatif oswa
medikaman pou gwo-gwo enkyetid lospis ou pa garanti paske medikaman an pa gen pou wè
ak maladi ki nan etap final ni ak kondisyon ki anrapò avèk maladi ki nan etap final, plan nou
an dwe jwenn enfòmasyon swa pwofesyonèl swen sante ki preskri medikaman an oswa
founisè sèvis lospis la, pou fè nou konnen medikaman an pa gen pou wè ak maladi ou,
anvan plan nou an garanti medikaman an. Pou evite reta lè w ap jwenn nenpòt medikaman ki
pa gen pou wè ak maladi ou epi plan nou an ta dwe garanti, ou kapab mande founisè sèvis
lospis ou oswa pwofesyonèl swen sante ki preskri ou medikaman an pou fè yon jan pou nou
resevwa avètisman ki di medikaman an pa gen pou wè ak maladi ou, anvan ou mande yon
famasi pou yo egzekite preskripsyon ou.
Si ou kite lospis la, plan nou an ta dwe garanti tout medikaman ou yo. Pou evite nenpòt reta
nan yon famasi lè avantaj lospis Medicare ou fini, ou ta dwe pote dokiman ba famasi a pou
verifye ou te kite lospis la. Gade pati anvan yo ki nan chapit sa a ki ba ou enfòmasyon sou
règ pou resevwa garanti pou medikaman avèk Pati D.

Pou jwenn plis enfòmasyon sou avantaj lospis, gade Chapit 4 la.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan
Chapit 5: Jan pou jwenn medikaman sou preskripsyon ou kòm pasyan ki pa entène ak lòt medikaman ki garanti nan plan an

G. Pwogram sou sekirite medikaman ak sou jan pou kontwole
medikaman
Pwogram pou ede Patisipan yo sèvi avèk medikaman yo san danje
Chak fwa ou egzekite yon preskripsyon, nou chèche pwoblèm ki ka genyen, tankou:

Erè nan medikaman an
Medikaman ki ka pa nesesè paske w ap pran yon lòt medikaman ki fè menm bagay la
Medikaman ki ka gen danje pou laj ou oswa pou sèks ou
Medikaman ki kapab danjere pou ou si ou pran yo anmenmtan
Medikaman ki fèt avèk bagay ou alèji ak yo
Si nou wè yon pwoblèm ki ka genyen lè w ap pran medikaman sou preskripsyon yo, n ap fè
Manadjè Swen Sante ou konnen sa a, epitou n ap fè Ekip Entè-Disiplinè [Interdisciplinary
Team (IDT)] ou travay avèk pwofesyonèl swen sante ou pou korije pwoblèm nan.
Pwogram pou ede Patisipan yo kontwole medikaman yo
Si w ap pran medikaman pou plizyè pwoblèm medikal, ou ka kalifye pou resevwa sèvis yo,
gratis pou ou, avèk yon pwogram jesyon terapi medikaman (MTM). Pwogram sa a ap ede ou
ak pwofesyonèl swen sante ou asire medikaman yo efikas pou amelyore sante ou. Yon
famasyen oswa lòt pwofesyonèl swen sante ap ba ou yon revizyon jeneral tout medikaman
ou yo epi y ap pale avèk ou pou:

Jan pou resevwa pifò avantaj nan medikaman w ap pran yo
Nenpòt enkyetid ou genyen, tankou pri medikaman an ak reyaksyon medikaman an
Jan ki pi bon pou pran medikaman ou yo
Nenpòt kesyon oswa pwoblèm ou genyen pou medikaman sou preskripsyon ou ak
medikaman -san- preskripsyon ou.
W ap resevwa yon rezime diskisyon sa a alekri. Rezime a gen yon plan aksyon pou
medikaman ki rekòmande sa ou kapab fè pou pi byen sèvi avèk medikaman ou yo. W ap
resevwa yon lis medikaman pèsonèl tou k ap gen ladan tout medikaman w ap pran epi pou
kisa w ap pran yo.
Se yon bon lide pou pwograme revizyon medikaman ou anvan vizit pou “Sante Fizik” ou chak
ane, yon jan pou ou kapab pale avèk doktè ou pou plan aksyon ou ak lis medikaman ou. Ale
avèk plan aksyon ou ak lis medikaman ou nan vizit ou oswa nenpòt lè w ap pale avèk doktè
ou yo, famasyen ou yo, ak lòt pwofesyonèl swen sante ou yo. Epitou, ale avèk lis medikaman
ou si ou prale nan lopital oswa nan saldijans.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan
Chapit 5: Jan pou jwenn medikaman sou preskripsyon ou kòm pasyan ki pa entène ak lòt medikaman ki garanti nan plan an

Pwogram kontwòl terapi medikaman se pwogram ki volontè epi yo gratis pou Patisipan ki
kalifye. Si nou gen yon pwogram k ap satisfè bezwen ou, Ekip Entè-Disiplinè
[Interdisciplinary Team (IDT)] ou ap fè yon chita pale si ou ta dwe antre nan pwogram nan.

Si ou gen nenpòt kesyon sou pwogram sa yo, tanpri kontakte Sèvis Patisipanoswa
Manadjè Swen Sante ou.

CHAPIT 6
Jan pou konprann garanti sou medikaman plan an

131

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 6: Jan pou konprann garanti sou medikaman plan an

Sa ki nan Chapit la
Entwodiksyon .................................................................................................................................133
A. Eksplikasyon Avantaj yo [Explanation of Benefits (EOB)] .......................................................... 134
B. Jan nou swiv medikaman ou yo ................................................................................................. 134
1. Sèvi avèk kat ID patisipan w lan . ......................................................................................... 134
2. Sonje fè nou jwenn enfòmasyon nou bezwen yo si nou bezwen ranbouse ou. ...................... 134
3. Li rapò nou voye ba ou yo. .................................................................................................... 135
C. Yon rezime garanti medikaman ou ............................................................................................ 135
Nivo plan an ..............................................................................................................................135
Jan pou resevwa yon kantite nan yon medikaman pou lontan ................................................... 135
D. Vaksinasyon ..............................................................................................................................137
Anvan ou resevwa yon vaksen .................................................................................................. 137

Si ou gen kesyon, tanpri rele GuildNet Gold Plus FIDA Plan nan nimewo 1-800-815-0000, Lendi
jiska Dimanch, ant 8am rive 8pm. Moun ki sèvi avèk TTY/TDD, tanpri rele 711. Koutfil la gratis. Pou
jwenn plis enfòmasyon, ale sou sitwèbwww.guildnetny.org.
132

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan
Chapit 6: Jan pou konprann pwoteksyon medikaman plan an

Entwodiksyon
Chapit sa a pale sou garanti medikaman pou pasyan ki pa entène nan Plan nou an. Lè nou
di “medikaman,” nou vle di:

 Medikaman sou preskripsyon nan Pati D Medicare, ak
 medikaman ak atik ki garanti dapre Medicaid, ak
 medikaman ak atik plan an garanti kòm avantaj siplemantè.
Paske ou antre nan Demonstrasyon Avantaj ki Konplè Nèt pou Moun ki Kalifye pou Toulède
Pwogram [Fully Integrated Duals Advantage (FIDA)], ou pa gen anyen pou peye pou okenn
medikaman ki garanti.
Pou jwenn plis enfòmasyon sou medikaman sou preskripsyon, ou kapab gade nan kote sa
yo:

 Lis Medikaman ki Garanti nan Plan an.Nou rele sa “Fòmilè.” Lis la ap fè ou konnen:
» Pou ki medikaman Plan nou an peye
» Nan kilès nan kat nivo chak medikaman ye
» Si gen nenpòt limit sou medikaman yo
Si ou bezwen yon kopi Fòmilè a, rele Sèvis Patisipan. Ou kapab jwenn Fòmilè a tou
sou sitwèb nou nan www.guildnetny.org. Fòmilè ki sou sitwèb la toujou gen dènye
enfòmasyon yo ladan.

 Chapit 5 Tiliv Enfòmasyon pou Patisipan. Chapit 5 lan ap fè ou konnen kijan pou
jwenn medikaman sou preskripsyon pou pasyan ki pa entène nan Plan nou an. Li gen
ladan règ ou bezwen swiv. Li montre ki kalite medikaman sou preskripsyon ki pa
garanti nan Plan nou an.

 Anyè Pwofesyonèl Swen Sante ak Famasi Plan nou an.Nan pifò ka yo, ou dwe sèvi
avèk yon famasi ki nan rezo a pou resevwa medikaman ki garanti yo. Famasi ki nan
rezo a se famasi ki dakò pou travay avèk Plan nou an. Anyè Pwofesyonèl Swen Sante
ak Famasi gen yon lis famasi ki nan rezo a. Ou kapab li plis bagay sou famasi ki nan
rezo a nan Chapit 5 lan.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan
Chapit 6: Jan pou konprann pwoteksyon medikaman plan an

A. Eksplikasyon Avantaj yo [Explanation of Benefits (EOB)]
Plan an ap swiv medikaman ou yo ak depans total pou medikaman ou yo, ansanm ak kantite
lajan Medicare peye pou ou.
Lè ou resevwa medikaman sou preskripsyon ou nan Plan an, nou voye yon rapò ba ou ki
rele Eksplikasyon Avantaj yo. Nou rele sa EOB pou pi kout. EOB gen ladan:

 Enfòmasyon pou mwa a. Rapò a ap montre ou medikaman sou preskripsyon ou te
resevwa yo. L ap montre depans total pou medikaman an, sa plan an te peye, ak sa
Medicaid te peye pou ou. EOB pa yon bòdwo. Li la sèlman pou dosye ou.

 Enfòmasyon “Depi kòmansman ane a”. Medikaman sa yo se medikaman ou te sèvi
avèk yo pandan ane a ak peman total Plan an ak Medicare te fè pou ou depi 1ye
janvye.

 Nou bay garanti pou medikaman ki pa garanti dapre Medicare. Nou peye tout pou kèk
medikaman san preskripsyon. Pou konnen ki medikaman Plan an garanti, gade Fòmilè a.

B. Jan nou swiv medikaman ou yo
Pou swiv medikaman ou yo, nou sèvi avèk dosye nou resevwa nan men ou ak nan famasi
ou. Men kijan ou kapab ede nou:
1. Sèvi avèk kat ID patisipan w lan .
Montre kat ID Patisipan GuildNet Gold Plus FIDA Plan ou chak fwa w ap egzekite yon
preskripsyon. Sa ap ede nou konnen ki preskripsyon ou egzekite.
2. Sonje fè nou jwenn enfòmasyon nou bezwen yo si nou bezwen ranbouse ou.
Ou pa ta dwe gen pou peye pou okenn medikaman ki garanti dapre Plan an. Sizoka gen yon
konfizyon nan famasi a oswa pou yon lòt rezon ou peye pou yon medikaman ki garanti, ban
nou kopi resi yo. Ou kapab mande nou pou ranbouse ou pou medikaman an.
Men kèk sikonstans kote ou ta dwe ban nou kopi resi ou yo:

 Lè lou achte yon medikaman ki garanti nan yon famasi ki nan rezo a pou yon pri
espesyal oswa avèk yon kat rabè ki pa fè pati avantaj Plan nou an

 Lè ou peye yon kopeman pou medikaman ou resevwa dapre pwogram èd fabrikan
medikaman bay pasyan.

 Lè ou achte medikaman ki garanti nan yon famasi ki pa nan rezo a
 Lè ou peye tout pri a pou yon medikaman ki garanti

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan
Chapit 6: Jan pou konprann pwoteksyon medikaman plan an

 Pou konnen kijan pou mande nou pou ranbouse ou pou medikaman an, gade Chapit 7 la.
3. Li rapò nou voye ba ou yo.
Lè ou resevwa yon Eksplikasyon Avantaj yo pa lapòs, tanpri veye pou li okonplè ak kòrèk. Si
ou kwè yon bagay pa kòrèk oswa gen yon bagay ki manke nan rapò a, oswa si ou gen
nenpòt kesyon, tanpri rele Sèvis Patisipan.Sonje pou kenbe rapò sa yo.

C. Yon rezime garanti medikaman ou
Nivo plan an
Nivo yo se gwoup medikaman yo. Chak medikaman ki nan Fòmilè plan a nan youn nan kat
nivo yo. Pa gen anyen pou ou peye pou medikaman ki nan nenpòt nan nivo yo.

 Medikaman nivo 1 se medikaman jenerik Medicare garanti.
 Medikaman nivo 2 se medikaman mak komèsyal Medicare garanti.
 Medikaman nivo 3 se medikaman Medicare pa garanti.
 Medikaman nivo 4 se medikaman san preskripsyon.
Jan pou resevwa yon kantite nan yon medikaman pou lontan
Pou kèk medikaman, ou kapab resevwa yon kantite pou lontan (ki rele yon “kantite pou tan ki
long”) lè w ap egzekite preskripsyon ou. Yon kantite medikaman pou lontan se yon kantite
medikaman pou jiska 90 jou. Pa gen anyen pou ou peye pou yon kantite medikaman
pou lontan.

 Pou jwenn detay sou ki kote ak kijan pou resevwa yon kantite medikaman pou lontan,
gade Chapit 5 lan oswa Anyè Pwofesyonèl Swen Sante ak Famasi.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan
Chapit 6: Jan pou konprann pwoteksyon medikaman plan an

Garanti ou pou yon kantite medikaman pou yon mwa oswa pou lontan nan yon
medikaman sou preskripsyon ki garanti nan:

Nivo 1

Yon famasi ki
nan rezo a

Sèvis kòmann
pa lapòs plan a

Yon famasi
rezo a ki bay
swen sante
pou lontan

Kantite
medikaman pou
yon mwa oswa
pou jiska 90 jou

Yon kantite
medikaman pou
jiska 98 jou

Yon famasi ki pa
nan rezo a
Yon kantite
medikaman pou
jiska 30 jou.
Pwoteksyon an
limite nan kèk
sikonstans. Gade
Chapit 5 lan pou
jwenn plis detay.

(medikaman jenerik
ki garanti nan
Medicare)
Nivo 2
(medikaman mak
komèsyal ki garanti
nan Medicare)
Nivo 3
(medikaman ki pa
garanti nan
Medicare)
Nivo 4
(medikaman san
preskripsyon)

 Pou jwenn enfòmasyon sou ki famasi ki kapab ba ou kantite medikaman pou lontan, gade
Anyè Pwofesyonèl Swen Sante ak Famasi plan an.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan
Chapit 6: Jan pou konprann pwoteksyon medikaman plan an

D. Vaksinasyon
Plan nou an garanti vaksen Pati D Medicare. Pa gen anyen pou w peye pou vaksinasyon ki
garanti dapre Plan an.
Anvan ou resevwa yon vaksen
Nou rekòmande ou pou pale avèk Manadjè Swen Sante ou kèlkeswa lè ou ta renmen pran
yon vaksen. Ekip Entè-Disiplinè ou [Interdisciplinary Team (IDT)] ap gade ki vaksen
ki apwopriye.
Li pi bon pou pran sèvis yon pwofesyonèl swen sante ak famasi ki nan rezo a pou pran
vaksen yo. Si ou pa kapab sèvi avèk yon pwofesyonèl swen sante ak famasi ki nan rezo a,
ou ka gen pou peye tout pri a pou vaksen an limenm, epitou pou pran vaksen. Pa egzanp,
pafwa ou ka pran vaksen an kòm yon piki ke founisè w ba ou. Si ou nan ka sa a, nou
rekòmande pou ou rele Manadjè Swen Sante ou anvan. Si ou peye tout pri vaksen an nan
klinik yon pwofesyonèl swen sante, nou kapab fè ou konnen kijan pou mande nou pou
ranbouse ou.

 Pou konnen jan pou mande nou pou ranbouse ou, gade Chapit 7 la.

CHAPIT 7
Mande nou pou peye pou yon bòdwo ou te resevwa pou
sèvis, atik, oswa medikaman ki garanti

138

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 7: Mande nou pou peye pou yon bòdwo ou te
resevwa pou sèvis, atik, oswa medikaman ki garanti
Sa ki nan Chapit la
A. Kilè ou kapab mande GuildNet Gold Plus FIDA Plan pou peye pou sèvis, atik, oswa
medikaman?..............................................................................................................................139
B. Kijan epi ki kote pou voye demann ou ban pou peman .............................................................. 141
C. GuildNet Gold Plus FIDA Plan oswa IDT ou ap pran yon desizyon sou pwoteksyon an ............ 142
D. Ou kapab konteste desizyon sou pwoteksyon an ...................................................................... 143

A. Kilè ou kapab mande GuildNet Gold Plus FIDA Plan pou peye pou
sèvis, atik, oswa medikaman?
Ou pa ta dwe resevwa yon bòdwo pou okenn sèvis, atik, oswa medikaman ou resevwa nan
rezo a. Pwofesyonèl swen sante rezo nou an dwe voye bòdwo a ba GuildNet Gold Plus FIDA
Plan pou sèvis, atik, ak medikaman yo ou te jwenn deja. Yon pwofesyonèl swen sante rezo a
se yon pwofesyonèl swen sante ki travay avèk yon Plan FIDA.
Si ou resevwa yon bòdwo pou swen sante oswa pou medikaman, pa peye bòdwo a. Pase
pou ou fè sa, voye bòdwo a ba Plan an oswa ba Ekip Entè-Disiplinè [Interdisciplinary Team
(IDT)] ou. Pou voye yon bòdwo ba Plan nou oswa ba IDT ou, gade paj 140.

 Si sèvis yo, atik yo, oswa medikaman yo garanti, Plan ap peye pwofesyonèl swen
sante a dirèkteman.

 Si sèvis yo, atik yo, oswa medikaman yo garanti, epi ou te peye bòdwo a deja. . Se
dwa ou pou resevwa ranbousman si ou te peye pou sèvis yo, atik yo, oswa medikaman
yo.

 Si sèvis yo, atik yo, oswa medikaman yo pa garanti, Plan nou oswa IDT ou ap fè ou
konnen sa.Ou ka konteste desizyon an.

 Kontakte Sèvis Patisipan oswa Manadjè Swen Sante ousi ou gen nenpòt kesyon. Si ou
resevwa yon bòdwo epi ou pa konnen kisa pou fè avèk li, Sèvis Patisipan kapab ede ou.
Ou kapab rele tou si ou vle bay plis enfòmasyon sou yon demann pou peman ou te voye
deja ba GuildNet Gold Plus FIDA Plan oswa ba IDT ou.

Si ou gen kesyon, tanpri rele GuildNet Gold Plus FIDA Plan nan 1-800-815-0000 moun ki sèvi
avèk TTY/TDD 711, Lendi jiska Dimanch, 8am rive 8pm. Koutfil la gratis. Pou jwenn plis
enfòmasyon, ale sou sitwèb www.guildnetny.org.
139

TILIV ENFOMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan
Chapit 7: Mande nou pou peye pou yon bòdwo ou te resevwa pou sèvis, atik, ak medikaman ki garanti yo

 Rezo Endepandan pou Defans Dwa Konsomatè a (ICAN) ka ba ou tou enfòmasyon ak èd
gratis osijè dwa ak pwoteksyon Plan FIDA w la. Pou kontakte ICAN, rele 1-844-614-8800.
(moun ki sèvi avèk TTY yo rele 711, apresa swiv enstriksyon pou konpoze 844-614-8800.)
Men kèk egzanp sikonstans kote ou ka resevwa yon bòdwo epi ou ka bezwen mande
GuildNet Gold Plus FIDA Plan oswa IDT ou pou deside si plan an ap ranbouse ou oswa si
plan an ap peye bòdwo ou te resevwa a.
1. Lè ou resevwa swen sante pou ijans oswa swen sante ki nesesè annijans, nan yon
pwofesyonèl swen sante ki pa nan rezo a
Ou ta dwe mande pwofesyonèl swen sante a pou voye bòdwo ba Plan nou an.

 Si ou peye tout kantite lajan an lè ou resevwa swen an, mande nou pou ranbouse ou.
Voye bòdwo a ak prèv nenpòt peman ou te fè ba Plan anoswa IDT ou.

 Ou ka resevwa yon bòdwo pwofesyonèl swen sante a ba ou pou peman ou kwè ou pa
dwe. Voye bòdwo a ak prèv nenpòt peman ou te fè ba Plan an oswa IDT ou.
» Si pwofesyonèl swen sante a ta dwe touche, Plan ap peye pwofesyonèl swen sante
a dirèkteman.
» Si ou deja peye pou sèvis la, n ap ranbouse ou.
2. Lè yon pwofesyonèl swen sante voye yon bòdwo ba ou
Pwofesyonèl swen sante rezo a dwe toujou voye bòdwo ba Plan nou.

 Kèlkeswa lè ou resevwa yon bòdwo yon pwofesyonèl swen sante rezo a, voye bòdwo
a ban nou. Plan an ap kontakte pwofesyonèl swen sante a dirèkteman epi n ap rezoud
pwoblèm nan.

 Si ou te deja peye yon bòdwo ba yon pwofesyonèl swen sante rezo a,voye bòdwo a ba
Plan an oswa ba IDT ou, ak prèv nenpòt peman ou te fè. Plan an ap ranbouse ou pou
sèvis, atik, ak medikaman ki garanti yo.
3. Lè ou sèvi avèk yon famasi ki deyò rezo a pou achte medikaman sou preskripsyon
Si ou ale nan yon famasi ki pa nan rezo a, w ap gen pou peye tout kantite pri
preskripsyon ou.

 Nan kèk ka, Plan nou an oswa IDT ou ap apwouve preskripsyon ou egzekite nan famasi ki
pa nan rezo a. Voye yon kopi resi ou ba Plan an oswa ba IDT ou, lè ou mande Plan nou
pou ranbouse ou.Tanpri gade Chapit 5 lan pou jwenn plis enfòmasyon sou famasi ki pa
nan rezo a.
4. Lè ou peye tout pri pou yon medikaman sou preskripsyon paske ou pa gen Kat ID
Patisipan GuildNet Gold Plus FIDA Plan ou sou ou

Si ou genkesyon, tanpri rele GuildNet Gold Plus FIDA Plan nan 1-800-815-0000 moun ki sèvi avèk
TTY/TDD 711, Lendi jiska Dimanch, 8am rive 8pm.Koutfil la gratis. Pou jwenn plis enfòmasyon,
ale sou sitwèb www.guildnetny.org.
140

TILIV ENFOMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan
Chapit 7: Mande nou pou peye pou yon bòdwo ou te resevwa pou sèvis, atik, ak medikaman ki garanti yo

Si ou pa gen kat ID patisipan w sou ou, ou kapab mande famasi a pou rele nou oswa pou
gade enfòmasyon sou enskripsyon nan plan an. Si famasi a pa kapab jwenn enfòmasyon
yo bezwen an touswit, ou ka gen pou peye tout pri pou medikaman sou preskripsyon an
poukont ou.

 Voye yon kopi resi ou ba Plan an oswa ba IDT ou, lè ou mande Plan nou pou
ranbouse ou.
5. Lè ou peye tout pri pou yon preskripsyon pou yon medikaman ki pa garanti
Ou ka peye tout pri preskripsyon paske medikaman an pa garanti.

 Medikaman an ka pa sou Lis Medikaman Garanti (Fòmilè) GuildNet Gold Plus FIDA
Plan, oswa li kapab gen yon kondisyon oswa yon restriksyon ou pa t konnen oswa ou
pa t kwè ki ta dwe aplike pou ou. Si ou deside pran medikaman an touswit, ou ka
bezwen peye tout pri a pou li.
» Si ou pa peye pou medikaman an men ou kwè nou ta dwe garanti medikaman an,
ou kapab mande yon desizyon sou pwoteksyon ou nan Plan an oswa IDT ou (gade
Chapit 9 la).
» Si oumenm ak doktè ou oswa lòt pwofesyonèl swen sante ki preskri ou medikaman
an kwè ou bezwen medikaman an touswit, ou kapab mande yon desizyon rapid sou
pwoteksyon an nan Plan nou an oswa IDT ou (gade Chapit 9 la).

 Voye yon kopi resi ou ba Plan an oswa ba IDT ou, lè ou mande Plan nou pou ranbouse
ou. Nan kèk ka, Plan nou an oswa IDT ou ka bezwen jwenn plis enfòmasyon nan men
doktè ou oswa lòt pwofesyonèl swen sante ki preskri ou medikaman an pou GuildNet
Gold Plus FIDA Plan kapab ranbouse ou poumedikaman an.
Lè ou voye yon demann ba Plan an oswa ba IDT ou pou peman, n ap revize demann ou
epi n ap pran yon desizyon sou si pou sèvis la, atik la, oswa medikaman an ta dwe
garanti. Sa rele pran yon “desizyon sou pwoteksyon.” Si GuildNet Gold Plus FIDA Plan
oswa oswa IDT ou deside medikaman an ta dwe garanti, Plan an ap peye pou sèvis la,
atik la, oswa medikaman an. Si GuildNet Gold Plus FIDA Plan FIDA oswa IDT ou bay refi
pou demann ou pou peman, ou kapab konteste desizyon an.

 Pou aprann kijan pou fè yon kontestasyon, gade Chapit 9 la.
B. Kijan epi ki kote pou voye demann ou ban pou peman
Voye bòdwo a ak prèv nenpòt peman ou te fè ba Plan an oswa Ekip Entè-Disiplinè
[Interdisciplinary Team (IDT)] ou. Prèv peman an kapab yon kopi chèk ou te ekri a oswa yon
resi pwofesyonèl swen sante ou te ba ou. Se yon bon lide pou fè yon kopi bòdwo ou ak resi
ou yo pou dosye ou. Ou kapab mande Manadjè Swen Sante ou pou ede ou.

Si ou genkesyon, tanpri rele GuildNet Gold Plus FIDA Plan nan 1-800-815-0000 moun ki sèvi avèk
TTY/TDD 711, Lendi jiska Dimanch, 8am rive 8pm.Koutfil la gratis. Pou jwenn plis enfòmasyon,
ale sou sitwèb www.guildnetny.org.
141

TILIV ENFOMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan
Chapit 7: Mande nou pou peye pou yon bòdwo ou te resevwa pou sèvis, atik, ak medikaman ki garanti yo

Voye demann ou pou peman an ansanm avèk nenpòt bòdwo oswa resi ban nou nan adrès
sa a:
GuildNet Gold Plus FIDA Plan
c/o Emblem Health Claims
PO Box 2845
New York, NY10116-2845
Ou ka rele tou GuildNet Gold Plus FIDAPlan pou mande peman an tou.Tanpri rele Plan nou
nan nimewo 1-800-815-0000, Lendi jiska Dimanch, ant 8am rive 8pm. Moun ki sèvi avèk
TTY/TDD rele 711.
Ou dwe soumèt reklamasyon ou ban nou anvan 60 jouapre dat ou te resevwa sèvis la,
atik la, oswa medikaman an.

C. GuildNet Gold Plus FIDA Plan oswa IDT ou ap pran yon desizyon sou
pwoteksyon an
Lè Plan nou oswa Ekip Entè-Disiplinè [Interdisciplinary Team (IDT)] ou resevwa demann ou
pou peman, n ap revize li epi n ap pran yon desizyon sou pwoteksyonan. Sa vle di Plan an
oswa IDT ou ap deside si plan an garanti swen sante ou oswa medikaman an. Plan oswa
IDT ou ap deside kantite lajan an, si genyen, ou peye pou swen sante a oswa pou
medikaman an.

 Plan an oswa IDT ou ap fè ou konnen si yo bezwen ou bay yo plis enfòmasyon.
 Si Plan an oswa IDT ou deside sèvis la, atik la, oswa medikaman an garanti, epi si ou
te swiv règ yo, plan an ap peye pou li. Si ou deja peye pou sèvis la, atik la, oswa
medikaman an, Plan nou ap voye yon chèk ba ou pa lapòs pou sa ou te peye a. Si ou
potko peye pou sèvis la, atik la, oswa medikaman an, Plan an ap peye pwofesyonèl
swen sante a dirèkteman.

 Chapit 3 eksplike règ pou resevwa sèvis ki garanti yo. Chapit 5 eksplike règ pou
resevwa medikaman sou preskripsyon ki garanti nan Pati D Medicare.

 Si Plan an oswa IDT ou deside plan an pa ta dwe peye pou sèvis la, atik la, oswa
medikaman an, plan an ap voye yon lèt ba ou pou eksplike ou pou kisa sa pa fèt. Lèt la
ap eksplike ou tou dwa ou genyen pou fè yon kontestasyon.

 Pou jwenn plis enfòmasyon sou desizyon sou pwoteksyon, gade Chapit 9.

Si ou genkesyon, tanpri rele GuildNet Gold Plus FIDA Plan nan 1-800-815-0000 moun ki sèvi avèk
TTY/TDD 711, Lendi jiska Dimanch, 8am rive 8pm.Koutfil la gratis. Pou jwenn plis enfòmasyon,
ale sou sitwèb www.guildnetny.org.
142

TILIV ENFOMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan
Chapit 7: Mande nou pou peye pou yon bòdwo ou te resevwa pou sèvis, atik, ak medikaman ki garanti yo

D. Ou kapab konteste desizyon sou pwoteksyon an
Si ou kwè Plan nou an oswa Ekip Entè-Disiplinè [Interdisciplinary Team (IDT)] ou te fè yon
erè pou pa satisfè demann ou pou peman an, ou kapab mande Plan an pou chanje desizyon
an. Sa rele fè yon kontestasyon. Ou kapab fè yon kontestasyon tou si ou pa dakò avèk
kantite lajan GuildNet Gold Plus FIDA Plan oswa IDT ou deside plan an ap peye.

 Pwosesis kontestasyon yo se yon pwosesis fòmèl ki gen pwosedi detaye ak dat limit
enpòtan. Pou jwenn plis enfòmasyon sou kontestasyon yo, gade Chapit 9.

 Si ou vle fè yon kontestasyon sou jan pou resevwa ranbousman pou yon sèvis oswa
yon atik, ale nan paj 175.

 Si ou vle fè yon kontestasyon sou jan pou resevwa ranbousman pou yon medikaman,
ale nan paj 189.
Rezo Endepandan pou Defans Dwa Konsomatè (ICAN) ka ba ou tou enfòmasyon ak èd
gratis osijè nenpòt kontestasyon ou ta vle depoze avèk Plan FIDA GuildNet Gold Plus. Pou
kontakte ICAN, rele 1-844-614-8800. (moun ki sèvi avèk TTY yo rele 711, apresa swiv
enstriksyon pou konpoze 844-614-8800.)

Si ou genkesyon, tanpri rele GuildNet Gold Plus FIDA Plan nan 1-800-815-0000 moun ki sèvi avèk
TTY/TDD 711, Lendi jiska Dimanch, 8am rive 8pm.Koutfil la gratis. Pou jwenn plis enfòmasyon,
ale sou sitwèb www.guildnetny.org.
143

CHAPIT 8
Dwa ak responsablite ou

144

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 8: Dwa ak responsablite ou
Tabmatyè
Entwodiksyon .................................................................................................................................146
A. Ou gen yon dwa pou jwenn enfòmasyon yo nan yon jan ki satisfè bezwen ou yo...................... 146
B. Nou dwe trete ou avèk respè, jistis, ak diyite tout tan ................................................................ 151
C. Nou dwe garanti ou jwenn bon jan aksè pou sèvis, atik, ak medikaman ki garanti yo ................ 152
D. Nou dwe pwoteje enfòmasyon pèsonèl sou sante ou. ............................................................... 154
Jan nou pwoteje enfòmasyon sou sante ou ............................................................................... 154
Ou gen yon dwa pou wè dosye medikal ou. .............................................................................. 155
E. Nou dwe ba ou enfòmasyon sou GuildNet Gold Plus FIDA Plan, sou pwofesyonèl swen
sante rezo li, ak sou sèvis ki garanti yo. .................................................................................... 155
F. Pwofesyonèl swen sante rezo a pa kapab voye bòdwo dirèkteman ba ou. ................................ 156
G. Ou gen dwa pou soti nan GuildNet Gold Plus FIDA Plan nenpòt kilè......................................... 157
H. Ou gen dwa pou pran desizyon pa ou sou swen sante ou ......................................................... 157
Ou gen dwa pou konnen chwa tretman ou epi pou pran desizyon sou sèvis ou yo.................... 157
Ou gen dwa pou di sa ou vle ki pou fèt si ou pa kapab pran desizyon sou swen sante ou
poukont ou ................................................................................................................................158
Sa pou fè si yo pa respekte enstwiksyon ou yo ......................................................................... 159
I. Ou gen dwa pou mande èd ....................................................................................................... 159
J. Ou gen dwa pou fè yon doleyans epi pou mande nou pou rekonsidere desizyon nou te
pran yo ......................................................................................................................................160
Sa pou fè si ou kwè nou trete ou yon jan ki pa jis oswa si nou pa respekte dwa ou yo .............. 160
Jan pou jwenn plis enfòmasyon sou dwa ou yo ......................................................................... 161
Jan pou resevwa èd pou konprann dwa ou oswa jan pou egzèse dwa ou ................................. 161
K. Ou gen dwa pou konseye kèk chanjman ................................................................................... 162
L. Lè ou se yon Patisipan GuildNet Gold Plus FIDA Plan, ou gen kèk responsablite tou ............... 162

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 8: Dwa ak responsablite ou

Entwodiksyon
Nan chapit sa a, w ap jwenn dwa ak responsablite ou kòm yon Patisipan GuildNet Gold Plus
FIDA Plan. GuildNet Gold Plus FIDA Plan dwe respekte dwa ou.

A. Ou gen yon dwa pou jwenn enfòmasyon yo nan yon jan ki satisfè
bezwen ou yo
Nou dwe fè ou konnen avantaj Plan an ak dwa ou nan yon jan ou kapab konprann. Nou dwe
fè ou konnen dwa ou chak ane ou se yon Patisipan nan GuildNet Gold Plus FIDA Plan. Nou
dwe fè ou konnen tou tout dwa ou ak jan pou egzèse dwa ou alekri anvan dat pwoteksyon
ou kòmanse.
Ou gen dwa pou jwenn enfòmasyon san reta sou chanjman ki fèt nan GuildNet Gold Plus
FIDA Plan.Dwa sa a gen ladan dwa pou jwenn dènye enfòmasyon yo chak ane nan dokiman
Maketing, Asistans ak Kominikasyon avèk Patisipan yo. Sa vle di tou ou gen dwa pou jwenn
anons sou nenpòt chanjman enpòtan nan jan nou ba ou sèvis yo omwen 30 jou anvan dat
nou gen entansyon mete chanjman an anvigè.
Ou gen dwa pou jwenn eksplikasyon sou tout posiblite, règ, ak avantaj plan an, ansanm avèk
yon entèprèt kalifye si li nesesè. Pou jwenn enfòmasyon yo nan yon jan ou kapab konprann,
tanpri rele Sèvis Patisipan yo. GuildNet Gold Plus FIDA Plan gen moun ki kapab reponn
kesyon yo nan anpil lòt lang.Gen dokiman ekri ki disponib nan lang Panyòl, Italyen, Kreyòl
Ayisyen, Chinwa, Ris, ak Koreyen.Nou kapab ba ou enfòmasyon yo nan lòt fòma tou tankou
ekriti Bray, odyo, ak gwo lèt. Enfòmasyon sa yo gratis.
Plan nou an ka ba ou tou materyèl yo nan lòt lang ki diferan de Angle, ak nan fòma tankou
gwo karaktè, bray, oswa odyo. Materyèl alekri yo disponib nan lang Panyòl, Italyen, Kreyòl
Ayisyen, Chinwa, Ris ak Koreyen. available. Ou ka fè yon demann kounye a ak nan lavni
pou mande yon lòt lang ki pa Angle oswa si ou bezwen materyèl yo nan yon lòt fòma. lè ou
rele 1-800-815-0000 moun ki sèvi avèk TTY/TDD 711, pandan Lendi jiska Dimanch, 8am rive
8pm.

 Si ou gen pwoblèm pou jwenn enfòmasyon yo nan Plan an poutèt pwoblèm lang oswa
poutèt yon andikap, epi si ou vle fè yon doleyans pou sa, rele Medicare nan nimewo
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Ou kapab rele nimewo sa a 24 sou 24, 7 jou sou 7.
Moun ki sèvi avèk TTY yo ta dwe rele nimewo 1-877-486-2048.

 Ou kapab kontakte Medicaid tou depi ou rele Depatman Sante Eta New York nan nimewo
1-866-712-7197 pou jwenn plis enfòmasyon ak èd pou rezoud yon pwoblèm.

You have a right to get information in a way that meets your needs

Si ou gen kesyon, tanpri rele GuildNet Gold Plus FIDA Plan nan nimewo 1-800-815-0000, Lendi
jiska Dimanch, ant 8am rive 8pm.Moun ki sèvi avèk TTY/TDD, tanpri rele 711. Koutfil la gratis. Pou
jwenn plis enfòmasyon, ale sou sitwèb www. guildnetny.org.
146

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 8: Dwa ak responsablite ou

We must tell you about our Plan benefits and your rights in a way that you can understand.
We must tell you about your rights each year that you are a participant in GuildNet Gold
PlusFIDA Plan. We must also tell you about all of your rights and how to exercise your rights
in writing prior to the effective date of coverage.
You have the right to receive timely information about GuildNet Gold Plus FIDA Plan
changes.This includes the right to receive annual updates to the Marketing, Outreach and
Participant Communications materials. This also means you have the right to receive notice
of any significant change in the way in which services are provided to you at least 30 days
prior to the intended effective date of the change.
Our plan can also give you materials in languages other than English and in formats such as
large print, Braille or audio. Written materials are available in Spanish, Italian, Haitian-Creole,
Chinese, Russian and Korean. You can make a request now and in the future, for a
language other than English or for an alternate format by calling 1-800-815-0000 and
TTY/TDD 711, during Monday through Sunday, 8am to 8pm.

 If you are having trouble getting information from our Plan because of language problems
or a disability and you want to file a grievance, call Medicare at 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227). You can call 24 hours a day, 7 days a week. TTY users should call
1-877-486-2048.

 You can also contact Medicaid by calling the New York State Department of Health at
1-866-712-7197 for more information and help in handling a problem.

Usted tiene el derecho de recibir información en una forma que satisfaga
sus necesidades
Debemos informarle sobre los beneficios de GuildNet Gold Plus FIDA Plan y sobre sus
derechos en una forma que Ud. pueda entender. Debemos informarle sobre sus derechos
cada año mientras Ud. sea un Participante de GuildNet Gold Plus FIDA Plan. Además,
debemos informarle por escrito sobre todos sus derechos y sobre cómo ejercitar esos
derechos, antes de la fecha en que su cobertura entre en vigor.
Ud. tiene el derecho a recibir puntualmente información sobre los cambios de GuildNet Gold
Plus FIDA Plan.Esto incluye el derecho a recibir actualizaciones anuales de los materiales
de comunicación para el participante, de alcance a la comunidad y de mercadeo. Esto
significa que Ud. tiene el derecho a recibir notificaciones de cualquier cambio significativo en
la forma en que se le proporcionan sus servicios, al menos 30 días antes de la fecha en que
se programa del dicho cambio entre en vigor.
Nuestro plan también le puede dar materiales en otros formatos, tales como letra grande,
Braille o audio. Los materiales escritos están disponibles en español, italiano, haitiano criollo,

Si ou gen kesyon, tanpri rele GuildNet Gold Plus FIDA Plan nan nimewo 1-800-815-0000, Lendi
jiska Dimanch, ant 8am rive 8pm.Moun ki sèvi avèk TTY/TDD, tanpri rele 711. Koutfil la gratis. Pou
jwenn plis enfòmasyon, ale sou sitwèb www. guildnetny.org.
147

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 8: Dwa ak responsablite ou

chino, ruso y coreano. Por favor llame a su administrador de atención al solicitar un idioma
distinto del Inglés o si necesita materiales en un formato alternativo.

 Si tiene problemas obteniendo información de parte de GuildNet Gold Plus FIDA Plan
debido a problemas de lenguaje o alguna incapacidad y desea presentar una queja,
sírvase llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Se puede llamar a este
número las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios del sistema TTY
pueden llamar al 1-877-486-2048.

 Para obtener mayor información y ayuda sobre el manejo de algún problema, también
puede comunicarse con Medicaid, llamando al Departamento de Salud del Estado de
Nueva York al 1-866-712-7197.

Lei ha diritto a ricevere informazioni con modalità confacenti alle sue
esigenze
Siamo tenuti ad informarla sui programmi di benefit GuildNet Gold Plus FIDA Plan e sui suoi
diritti in modo comprensibile. Dobbiamo comunicarle i suoi diritti ogni anno in cui lei ha
sottoscritto il piano GuildNet Gold Plus FIDA Plan. Inoltre dobbiamo comunicarle tutti i suoi

diritti e le modalità per esercitarli per iscritto prima della data di decorrenza del piano
sottoscritto.
Lei ha diritto a ricevere informazioni tempestive sui cambiamenti che riguardano GuildNet
Gold Plus FIDA Plan, ad esempio, il diritto a ricevere aggiornamenti annuali ai materiali di
marketing, programmi di outreach e comunicazione ai partecipanti. In questo senso lei ha
inoltre il diritto a ricevere comunicazione di eventuali cambiamenti significativi sulle modalità
di erogazione dei servizi con almeno 30 giorni di preavviso sulla data di entrata in vigore del
cambiamento.
Il nostro piano può anche fornire materiali in altri formati, come stampa a grandi caratteri,
Braille o audio. materiali scritti sono disponibili in spagnolo, italiano, haitiano-creolo, cinese,
russo e coreano. Si prega di chiamare la vostra cura Manager per richiedere una lingua
diversa dall'inglese o se si ha bisogno di materiali in un formato alternativo..

 In caso di difficoltà ad ottenere le informazioni da GuildNet Gold Plus FIDA Plan a causa
di problemi linguistici o disabilità, e per esprimere lamentele contattare telefonicamente
Medicare al numero 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Il servizio è disponibile 24 ore
su 24, 7 giorni su 7. Il numero per gli abbonati TTY è 1-877-486-2048.

 Per ulteriori informazioni e per ricevere assistenza in caso di problemi è possibile
contattare Medicaid anche telefonando al Dipartimento della Salute dello Stato di New
York al numero 1-866-712-7197.

Si ou gen kesyon, tanpri rele GuildNet Gold Plus FIDA Plan nan nimewo 1-800-815-0000, Lendi
jiska Dimanch, ant 8am rive 8pm.Moun ki sèvi avèk TTY/TDD, tanpri rele 711. Koutfil la gratis. Pou
jwenn plis enfòmasyon, ale sou sitwèb www. guildnetny.org.
148

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 8: Dwa ak responsablite ou

여러분은 여러분께 필요한 방법으로 정보를 얻을 권리가 있습니다.
저희는 GuildNet Gold Plus FIDA Plan의 혜택과 여러분의 권리에 대해 여러분이 이해하실 수
있는 방법으로 말씀드려야 합니다. 저희는 여러분이 GuildNet Gold Plus FIDA Plan의
가입하는 해마다 여러분의 권리에 대해 말씀드려야 합니다. 저희는 또한 보장내용이 효력을
발생하는 날 이전에 서면으로 여러분의 모든 권리와 여러분의 권리를 행사하는 방법에
대해서도 말씀드려야 합니다.
여러분은 GuildNet Gold Plus FIDA Plan의 변경사항에 대해 시의적절한 정보를 받으실 권리가
있습니다. 여기에는 마케팅, 아웃리치, 가입자 연락 자료 등에 대한 연례 업데이트를 수령할
권리도 포함됩니다. 또한, 이것은 여러분에게 제공되는 서비스가 상당 부분 변경되는 경우,
여러분은 그러한 변경사항이 효력을 발생하기로 되어 있는 날로부터 최소한 30일 전에 그
변경내용에 대한 통지를 받을 권리가 있다는 뜻이기도 합니다.
여러분은 모든 플랜 옵션, 규칙, 그리고 보장혜택에 대해 충분히 설명을 들을 권리가 있습니다.
여기에는 필요한 경우 자격을 갖춘 통역을 이용할 권리도 포함됩니다. 여러분이 이해할 수
있는 방법으로 정보를 얻으시려면, 가입자 서비스(Participant Services)로 문의하십시오.
GuildNet Gold Plus FIDA Plan에는 여러 다른 언어로 질문에 답해드릴 수 있는 직원들이
대기하고 있습니다.
우리의 계획은 또한 당신에게 대형 인쇄, 점자 또는 오디오와 같은 다른 형식으로 자료를 제공
할 수 있습니다. 서면 자료는, 스페인어, 이탈리아어 아이티 크리올 어, 중국어, 러시아어,
한국어 사용할 수 있습니다. 영어 이외의 또는 다른 형식으로 자료를 필요로하는 경우 다른
언어를 요청하기 위해 케어 매니저를 문의하십시오.

 언어 문제나 장애로 인해 GuildNet Gold Plus FIDA Plan에서 정보를 얻는 데 어려움을 겪고
계시고, 불만사항을 접수하고자 하시는 경우, 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227)로
Medicare에 전화해 주십시오. 연중무휴 하루 24시간 전화하실 수 있습니다. TTY 사용자는
1-877-486-2048로 전화하셔야 합니다.

 또한, 문제를 처리하는데 더 자세한 정보와 도움이 필요하시면, 뉴욕주 보건국
1-866-712-7197로 전화하셔서 Medicaid로 연락하실 수 있습니다.

您有权以符合您需要的方式获取信息
我们必须以您可以理解的方式向您介绍 GuildNet Gold Plus FIDA
所提供的福利与您的权利。我们必须每年向您重申您作为 GuildNet Gold Plus FIDA
会员所享有的权利。我们还必须在保险生效日期之前以书面形式告知您的所有权利以及如何行
使这些权利。
您有权及时收到有关 GuildNet Gold Plus FIDA
变更情况的信息。包括有权收到营销、外展和会员通讯材料的年度更新。这还意味着，您有权

Si ou gen kesyon, tanpri rele GuildNet Gold Plus FIDA Plan nan nimewo 1-800-815-0000, Lendi
jiska Dimanch, ant 8am rive 8pm.Moun ki sèvi avèk TTY/TDD, tanpri rele 711. Koutfil la gratis. Pou
jwenn plis enfòmasyon, ale sou sitwèb www. guildnetny.org.
149

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 8: Dwa ak responsablite ou

收到有关任何重大服务变更的通知，并且此通知将在预定的变更生效之前至少 30
天发送给您。
您有权获得有关此计划中所有可选方案、规则和福利的完整说明，包括在必要时获得符合资格
的口译人员的协助。要以您可以理解的方式获取信息，请致电会员服务部。GuildNet Gold
Plus FIDA 备有工作人员可以用各种不同语言解答问题。
我們的計劃也可以給你的材料在其他格式如大字，盲文或音頻。書面材料西班牙語，意大利語
，海地克里奧爾語，中國人，都可以俄文和韓文。請致電您的服務經理，要求除了英語，或者
如果你需要的材料以其他格式以外的其他語言。

 如果您在从 GuildNet Gold Plus FIDA
获取信息时因语言问题或身体残障而遇到了困难，并且您希望提出申诉，请致电 1-800MEDICARE (1-800-633-4227) 与联邦医疗保险联系。您可每周 7 天、每天 24
小时拨打。听障用户请致电 1-877-486-2048。

 您還可以通過撥打1-866-712-7197健康的紐約州部門的更多信息，
並在處理問題的幫助聯繫醫療補助。

Выимеетеправополучатьинформациютемспособом,
которыйотвечаетвашимпотребностям
Мы должны сообщить вам о ваших льготах и правах в рамках плана GuildNet Gold Plus
FIDA понятным для вас способом. В течение каждого года вашего участия в плане
GuildNet Gold Plus FIDA, мы должны сообщить вам о ваших правах. Более того, до
наступления даты действия страхового покрытия мы обязаны в письменном виде
сообщить вам обо всех ваших правах и способах их осуществления.
Вы имеете право своевременно получить информацию об изменениях в плане GuildNet
Gold Plus FIDA. Сюда также входит право на получение ежегодных обновлений в
маркетинговых, социальных и информационных материалах для участников. Это,
помимо прочего, означает, что вы имеете право получить уведомление обо всех
значительных изменениях в способах предоставленных услуг, в котором
предоставляются услуги для вас, как минимум, за 30 дней до установленной даты
вступления в силу таких изменений.
Вы имеете право на подробное пояснение всех доступных вариантов, правил и льгот,
действующих в рамках плана, в том числе при помощи услуг квалифицированного
перевода, если потребуется. Чтобы получить информацию удобным для вас способом,
позвоните в Отдел обслуживание участников. В плане GuildNet Gold Plus FIDA
работают специалисты, которые могут ответить на вопросы на различных языках.

Si ou gen kesyon, tanpri rele GuildNet Gold Plus FIDA Plan nan nimewo 1-800-815-0000, Lendi
jiska Dimanch, ant 8am rive 8pm.Moun ki sèvi avèk TTY/TDD, tanpri rele 711. Koutfil la gratis. Pou
jwenn plis enfòmasyon, ale sou sitwèb www. guildnetny.org.
150

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 8: Dwa ak responsablite ou

Наш план также может дать вам материалы в других форматах, таких как крупным
шрифтом, шрифтом Брайля или аудио. Письменные материалы доступны на
испанском, итальянском, гаитянских-креольском, китайском, русском и корейском
языках. Пожалуйста, обратитесь к менеджеру по уходу, чтобы запросить любого
другого языка, кроме английского, или если вы нужны материалы в альтернативном
формате.

 Если у вас возникли проблемы с получением информации от плана GuildNet Gold

Plus FIDA из-за языковых трудностей или ограниченных способностей, и вы хотите
подать жалобу, позвоните в Медикейр по телефону 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227). Служба работает без перерывов и выходных. Лицам,
использующим TTY, следует звонить по номеру 1-877-486-2048.

 Вы также можете обратиться в Медикейд, позвонив в Департамент здравоохранения
штата Нью-Йорк по телефону 1-866-712-7197, чтобы получить дополнительную
информацию и помощь в разрешении проблем.

B. Nou dwe trete ou avèk respè, jistis, ak diyite tout tan
Plan nou an dwe respekte lwa ki pwoteje ou kont diskriminasyon oswa tretman enjis. Nou pa
fè diskriminasyon kont Patisipan yo pou rezon kiekri pi ba la yo:

 Ras

 Sitiyasyon maryaj

 Etnisite

 Si ou resevwa swen sante

 Peyi kote ou fèt

 Itilizasyon sèvis

 Relijyon

 Eksperyans avèk reklamasyon yo

 Sèks

 Kontestasyon

 Preferans seksyèl

 Istwa medikal

 Laj

 Enfòmasyon jenetik

 Konpetans mantal

 Prèv ki montre ou kalifye pou gen

 Konpòtman
 Andikap mantal oswa fizik
 Eta sante

asirans

 Pozisyon jewografik ou nan zòn
sèvis la

 Koulè

Dapre règ Plan nou an, ou gen dwa pou pa jwenn okenn fòm restriksyon fizik oswa izòlman
yo ta sèvi kòm yon mwayen presyon, lafòs, disiplin, avantaj, oswa vanjans. Ou gen dwa pou

Si ou gen kesyon, tanpri rele GuildNet Gold Plus FIDA Plan nan nimewo 1-800-815-0000, Lendi
jiska Dimanch, ant 8am rive 8pm.Moun ki sèvi avèk TTY/TDD, tanpri rele 711. Koutfil la gratis. Pou
jwenn plis enfòmasyon, ale sou sitwèb www. guildnetny.org.
151

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 8: Dwa ak responsablite ou

w pa viktim neglijans, kraponay, abi fizik oswa abi vèbal, move tretman, oswa eksplwatasyon.
Ou gen dwa tou pou yo trete ou avèk konsiderasyon, respè, ak tout rekonesans diyite ou,
entimite ou, ak pèsonalite ou.
Nou pa kapab ba ou refi pou sèvis yo oswa nou pa kapab pini ou poutèt ou egzèse dwa ou.
Lè ou egzèse dwa ou sa p ap gen konsekans negatif sou jan Plan nou ak pwofesyonèl swen
sante li yo, Eta New York, oswa CMS bay oswa fè aranjman pou yo ba ou sèvis yo.

 Pou jwenn plis enfòmasyon, oswa si ou gen enkyetid sou diskriminasyon oswa tretman
enjis, rele Biwo Dwa Sivil Depatman Sante ak Sèvis Sosyal nan nimewo 1-800-368-1019
(moun ki sèvi avèk TTY yo ap rele nimewo 1-800-537-7697). Ou ka ale tou sou
http://www.hhs.gov/ocr pou w jwenn plis enfòmasyon.

 Ou kapab rele biwo lokal ou pou Dwa Sivil yo. Pou Vil New York, tanpri rele nimewo
Komisyon Vil New York pou Dwa Moun (New York City Commission on Human Rights)
nan nimewo 212-306-7450 oswa 311.Moun k ap viv nan Westchester, tanpri rele
Komisyon Westchester pou Dwa Moun (Westchester Human Rights Commission) nan
nimewo 914-995-7710.Moun k ap viv nan Suffolk, tanpri rele Komisyon Suffolk pou Dwa
Moun (Suffolk Human Rights Commission) nan nimewo 631-853-5480.Moun k ap viv nan
Nassau, tanpri rele Komisyon Nassau pou Dwa Moun (Nassau Commission on Human
Rights) nan nimewo 516-571-3662.

 Si ou gen yon andikap epi ou bezwen èd pou jwenn swen sante oswa pou jwenn yon
pwofesyonèl swen sante, rele Sèvis Patisipan. Si ou gen doleyans, tankou yon pwoblèm
avèk aksè sou chèz-woulant, Sèvis Patisipan kapab ede ou. Tanpri rele Sèvis Patisipan
nan nimewo 1-800-815-0000, lendi jiska dimanch, ant 8am ak 8pm. Moun ki sèvi avèk
TTY yo ap rele 1-800-662-1220.

C. Nou dwe garanti ou jwenn bon jan aksè pou sèvis, atik, ak medikaman
ki garanti yo
Lè ou se yon Patisipan GuildNet Gold Plus FIDA Plan, men dwa ou genyen:

 Ou gen dwa pou jwenn sèvis, atik, ak medikaman ki nesesè pou rezon medikal jan sa
nesesè pou satisfè bezwen ou yo, nan yon mannyè ki satisfè lang ou pale ak kilti ou,
epitou nou bay nan yon anviwònman swen sante apwopriye tankou lakay ou ak nan
kominote a.

 Ou gen dwa pou chwazi yon Pwofesyonèl Swen Sante Prensipal [Primary Care
Provider(PCP)] nan rezo GuildNet Gold Plus FIDA Plan. Yon pwofesyonèl swen sante
rezo a se yon pwofesyonèl swen sante ki travay avèk GuildNet Gold Plus FIDA Plan.
Ou kapab mande nou tou pou fè yon espesyalis sèvi ou kòm PCP ou.Ou ka chwazi tou

Si ou gen kesyon, tanpri rele GuildNet Gold Plus FIDA Plan nan nimewo 1-800-815-0000, Lendi
jiska Dimanch, ant 8am rive 8pm.Moun ki sèvi avèk TTY/TDD, tanpri rele 711. Koutfil la gratis. Pou
jwenn plis enfòmasyon, ale sou sitwèb www. guildnetny.org.
152

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 8: Dwa ak responsablite ou

yon PCP andeyò rezo a depi founisè w la aksepte Medicare, li dakò pou voye fakti bay
plan an, epi ankouraje pou patisipe nan Ekip Entèdisiplinè w la.
» Rele Sèvis Patisipan an oswa gade nan Anyè Pwofesyonèl Swen Sante ak
Famasipou konnen ki pwofesyonèl swen sante ki aksepte nouvo pasyan.

 Ou gen dwa pou pran desizyon sou pwofesyonèl swen sante ak pwoteksyon ou, ki gen
ladan dwa pou chwazi ak chanje pwofesyonèl swen sante ki nan rezo nou an.

 Ou gen dwa pou ale nan klinik yon jinekològ oswa nan klinik yon lòt espesyalis sante
fanm, san ou pa jwenn yon referans oswa yon otorizasyon davans.
» Yon referans se apwobasyon Pwofesyonèl Swen Sante Prensipal ou ba ou pou wè
yon lòt Pwofesyonèl Swen Sante. Referans yo pa obligatwa nan GuildNet Gold Plus
FIDA Plan.
» Otorizasyon davans vle di ou dwe resevwa apwobasyon Ekip Entè-Disiplinè
[Interdisciplinary Team (IDT)] ou, GuildNet Gold Plus FIDA Plan , oswa yon lòt
founisè spesifye anvan ou ka jwenn sèten sèvis, atik, oswa ou ka wè yon founisè
andeyò rezo a pou sèvis ou yo ke Medicaid kouvri.

 Ou gen dwa pou gen aksè nan lòt sèvis ki pa egzije otorizasyon davans, tankou swen
pou ijans ak swen sante ki nesesè annijans, sèvis dyaliz deyò zòn ou, ak vizit nan
Pwofesyonèl Swen Sante Prensipal. Tanpri gade Chapit 4 la pou jwenn plis
enfòmasyon sou sèvis ki egzije pou gen otorizasyon davans ak sa ki pa egzije pou
genyen li.

 Ou gen dwa pou resevwa sèvis garanti yo nan pwofesyonèl swen sante rezo a nan yon
kantite tan ki rezonab.
» Sa gen ladan dwa pou resevwa sèvis san reta nan men espesyalis.

 Ou gen dwa pou gen aksè nan telefòn pou kominike avèk pwofesyonèl swen sante ou
yo nan sèvis sou apèl. Ou gen dwa tou pou gen aksè nan Liy pou Rele Enfimyè pou
Konsèy (Nurse Advice Call Line) GuildNet Gold Plus FIDA Plan 24 sou 24, 7 jou sou 7,
pou ou kapab jwenn nenpòt swen oswa èd ki nesesè pou ijans oswa ki ijan.

 Ou gen dwa resevwa medikaman sou preskripsyon ou egzekite nan nenpòt famasi ki
nan rezo a san ou pa pèdi anpil tan.

 Ou gen dwa pou jwenn swen sante san ou pa kontre avèk baryè fizik. Sa gen ladan
dwa pou ou kapab antre ak soti nan klinik yon pwofesyonèl swen sante, tankou aksè
san baryè si ou gen nenpòt andikap oswa lòt pwoblèm ki limite mobilite ou, dapre Lwa
Anfavè Ameriken Andikape (Americans with Disabilities Act).

 Ou gen dwa pou jwenn aksè nan yon bon jan rezo pwofesyonèl swen sante premye
swen ak pwofesyonèl swen sante espesyalite ki kapab satisfè bezwen ou anrapò ak
aksè fizik, ak kominikasyon ak bezwen pou randevou ou.

Si ou gen kesyon, tanpri rele GuildNet Gold Plus FIDA Plan nan nimewo 1-800-815-0000, Lendi
jiska Dimanch, ant 8am rive 8pm.Moun ki sèvi avèk TTY/TDD, tanpri rele 711. Koutfil la gratis. Pou
jwenn plis enfòmasyon, ale sou sitwèb www. guildnetny.org.
153

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 8: Dwa ak responsablite ou

 Ou gen dwa pou jwenn aranjman rezonab pou jwenn swen sante, nan kominikasyon
avèk GuildNet Gold Plus FIDA Plan ak pwofesyonèl swen sante, epitou pou jwenn
enfòmasyon sou swen sante ou ak pwoteksyon ou.

 Ou gen dwa pou nou di ou ki kote, kilè, ak kijan pou resevwa sèvis ou bezwen yo,
tankou jan pou resevwa avantaj ki garanti nan pwofesyonèl swen sante ki deyò rezo a,
si pwofesyonèl swen sante ou bezwen yo pa disponib nan rezo GuildNet Gold Plus
FIDA Plan. Pou jwenn plis enfòmasyon sou pwofesyonèl swen sante ki deyò rezo a,
gade Chapit 3.
Chapit 9 la eksplike sa ou kapab fè si ou kwè ou pa resevwa sèvis ou yo, atik ou yo, oswa
medikaman ou yo nan yon tan rezonab. Chapit 9 la ap fè ou konnen tou sa ou kapab fè si ou
jwenn refi pou pwoteksyon pou sèvis ou yo, atik ou yo, oswa medikaman ou yo epitou si ou
pa dakò avèk desizyon nou.

D. Nou dwe pwoteje enfòmasyon pèsonèl sou sante ou.
Nou pwoteje enfòmasyon pèsonèl sou sante ou jan lwa federal ak lwa Eta a egzije sa.

 Ou gen dwa pou gen entimite pandan tretman an epitou pou konte sou konfidansyalite
tout dosye ak kominikasyon yo.

 Enfòmasyon sou sante pèsonèl ou gen ladan enfòmasyon ou te ban nou lè ou te antre
nan GuildNet Gold Plus FIDA Plan. Enfòmasyon ou yo gen ladan tou konvèsasyon ou
avèk pwofesyonèl swen sante ou yo, dosye medikal ou, ak lòt enfòmasyon medikal ak
enfòmasyon sou sante ou.

 Ou gen dwa pou resevwa enfòmasyon yo epitou pou kontwole jan nou sèvi avèk
enfòmasyon sou sante ou. Nou ba ou yon anons alekri ki rele “Anons sou Pratik
Pwoteksyon Enfòmasyon Prive” ki ba ou enfòmasyon sou dwa sa yo. Anons la eksplike
tou kijan nou pwoteje konfidansyalite enfòmasyon sou sante ou.

 Ou gen dwa pou mande pou nou voye nenpòt kominikasyon ki gen enfòmasyon
pwoteje sou sante ou nan Plan nou nan lòt mwayen oswa nan yon lòt adrès.
Jan nou pwoteje enfòmasyon sou sante ou

 Nou garanti moun ki pa gen otorizasyon p ap ni wè, ni chanje dosye ou yo.
 Nan pifò ka yo, nou pa bay enfòmasyon sou sante ou ba okenn moun ki pa ba ou swen
sante oswa ki pa peye pou swen sante ou. Si nou fè sa, nou gen obligasyon pou
mande ak resevwa pèmisyon ou alekri anvan. Oumenm, oswa yon moun ou bay
pouvwa legal pou pran desizyon yo pou ou, kapab bay pèmisyon alekri.

Si ou gen kesyon, tanpri rele GuildNet Gold Plus FIDA Plan nan nimewo 1-800-815-0000, Lendi
jiska Dimanch, ant 8am rive 8pm.Moun ki sèvi avèk TTY/TDD, tanpri rele 711. Koutfil la gratis. Pou
jwenn plis enfòmasyon, ale sou sitwèb www. guildnetny.org.
154

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 8: Dwa ak responsablite ou

 Gen sèten ka kote nou pa gen pou mande ak resevwa pèmisyon ou alekri anvan. Se
lalwa ki pèmèt oswa egzije eksepsyon sa yo.
» Nou gen obligasyon pou divilge enfòmasyon sou sante ou ba ajans gouvènman k ap
verifye kalite swen sante a.
» Nou gen obligasyon pou bay Medicare ak Medicaid enfòmasyon sou sante ou ak
sou medikaman ou yo. Si Medicare oswa Medicaid divilge enfòmasyon ou yo pou
rechèch oswa pou lòt rezon, sa ap fèt dapre lwa federal. Ou gen dwa pou mande
enfòmasyon sou jan nou te divilge enfòmasyon sou sante ou ak lòt enfòmasyon.
Ou gen yon dwa pou wè dosye medikal ou.

 Ou gen dwa pou gade dosye medikal ou epi pou resevwa yon kopi dosye ou yo.
 Ou gen dwa pou mande nou pou modifye oswa korije dosye medikal ou. Si ou mande
nou pou fè sa, n ap travay avèk pwofesyonèl swen sante ou pou deside si nou ta dwe
fè chanjman yo.

 Ou gen dwa pou konnen si ak kijan nou te divilge enfòmasyon sou sante ou ba lòt
moun.

 Si ou gen kesyon oswa enkyetid sou konfidansyalite enfòmasyon pèsonèl sou sante ou,
tanpri rele Sèvis Patisipan nan nimewo 1-800-815-0000, depi lendi jiska dimanch, ant 8
am ak 8 pm. Moun ki sèvi avèk TTY yo ap rele 711.

E. Nou dwe ba ou enfòmasyon sou GuildNet Gold Plus FIDA Plan, sou
pwofesyonèl swen sante rezo li, ak sou sèvis ki garanti yo.
Lè ou se yon Patisipan GuildNet Gold Plus FIDA Plan, ou gen dwa pou resevwa enfòmasyon
san reta ak dènye enfòmasyon yo nan men nou. Si ou pa pale angle, nou dwe ba ou
enfòmasyon yo gratis nan yon lang ou kapab konprann. Nou dwe ba ou tou yon entèprèt
kalifye, gratis, si ou bezwen youn pandan randevou yo avèk pwofesyonèl swen sante yo. Si
ou gen kesyon sou GuildNet Gold Plus FIDA Plan oswa si ou bezwen sèvis entèprèt,
senpleman rele nou nan nimewo 1-800-815-0000. Sa a se yon sèvis ki gratis. Gen dokiman
ekri ki disponib nan lang Panyòl, Italyen, Kreyòl Ayisyen, Chinwa, Ris, ak Koreyen.Nou
kapab ba ou enfòmasyon yo nan lòt fòma tou tankou gwo ekriti Bray, ak odyo .
Si ou vle nenpòt nan sa ki ekri pi ba la yo, rele Sèvis Patisipan:

 Enfòmasyon sou jan pou chwazi oswa pou chanje plan yo
 Enfòmasyon sou GuildNet Gold Plus FIDA Plan, tankou :
» Enfòmasyon finansye

Si ou gen kesyon, tanpri rele GuildNet Gold Plus FIDA Plan nan nimewo 1-800-815-0000, Lendi
jiska Dimanch, ant 8am rive 8pm.Moun ki sèvi avèk TTY/TDD, tanpri rele 711. Koutfil la gratis. Pou
jwenn plis enfòmasyon, ale sou sitwèb www. guildnetny.org.
155

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 8: Dwa ak responsablite ou

» Jan Patisipan plan an te klase Plan an
» Kantite kontestasyon Patisipan yo te fè
» Jan pou kite Plan nou

 Enfòmasyon sou pwofesyonèl swen sante rezo nou ak famasi rezo nou, tankou:
» Jan pou chwazi oswa pou chanje Pwofesyonèl Swen Sante Prensipal
» Kalifikasyon pwofesyonèl swen sante ak famasi rezo nou
» Jan nou peye pwofesyonèl swen sante ki nan rezo nou

 Pou jwenn yon lis pwofesyonèl swen sante ak famasi ki nan rezo GuildNet Gold
Plus FIDA Plan, gade Anyè Pwofesyonèl Swen Sante ak Famasi a. Pou jwenn
enfòmasyon ki pi detaye sou pwofesyonèl swen sante ak famasi nou yo, rele Sèvis
Patisipan, oswa ale sou sitwèb nou nan www.guildnetny.org.

 Enfòmasyon sou sèvis ki garanti, atik ki garanti, medikaman ki garanti, epitou
sou règ ou dwe swiv, tankou:
» Sèvis, atik, ak medikaman GuildNet Gold Plus FIDA Plan garanti
» Limit nan pwoteksyon ou ak nan medikaman ou yo
» Règ ou dwe swiv pou jwenn sèvis, atik, ak medikaman ki garanti

 Enfòmasyon sou rezon ki fè yon sèvis, yon atik, oswa yon medikaman pa garanti,
ak sa ou kapab fè sou sa, tankou:
» Mande nou pou mete alekri pou kisa yon bagay pa garanti
» Mande nou pou chanje yon desizyon nou te pran
» Mande nou pou peye pou yon bòdwo ou te jwenn

F. Pwofesyonèl swen sante rezo a pa kapab voye bòdwo dirèkteman ba
ou.
Doktè, lopital, ak lòt pwofesyonèl swen sante ki nan rezo nou pa kapab fè ou peye pou sèvis,
atik, oswa medikaman ki garanti. Yo pa kapab fè ou peye si nou peye mwens pase sa
pwofesyonèl swen sante a te mande nou peye, oswa si nou pa peye yo ditou. Ou gen dwa
pou yo pa fè ou peye okenn kopeman, prim, franchiz, oswa lòt kotizasyon nan depans yo.
Pou konnen sa pou fè si yon pwofesyonèl swen sante rezo a fè ou peye pou sèvis, atik,
oswa medikaman ki garanti, gade Chapit 7 la oswa rele Sèvis Patisipan.

Si ou gen kesyon, tanpri rele GuildNet Gold Plus FIDA Plan nan nimewo 1-800-815-0000, Lendi
jiska Dimanch, ant 8am rive 8pm.Moun ki sèvi avèk TTY/TDD, tanpri rele 711. Koutfil la gratis. Pou
jwenn plis enfòmasyon, ale sou sitwèb www. guildnetny.org.
156

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 8: Dwa ak responsablite ou

G. Ou gen dwa pou soti nan GuildNet Gold Plus FIDA Plan nenpòt kilè
Okenn moun pa kapab fè ou rete nan plan nou si ou pa vle. Ou kapab soti nan plan an
nenpòt kilè. Si ou soti nan GuildNet Gold Plus FIDA Plan, w ap toujou nan pwogram Medicare
ak Medicaid depi ou toujou kalifye. Ou gen dwa pou resevwa pifò sèvis swen sante ou nan
Plan Original Medicare oswa nan yon plan Medicare Advantage. Ou kapab resevwa avantaj
medikaman sou preskripsyon Pati D Medicare ou nan yon plan medikaman sou preskripsyon
oswa nan yon plan Medicare Advantage. Ou gen dwa tou pou resevwa sèvis Medicaid ou
nan lòt pwogram tankou Program of All-Inclusive Care for the Elderly (PACE), Medicaid
Advantage Plus, Managed Long-Term Care, oswa Medicaid Fee-For-Service (Original
Medicaid).

H. Ou gen dwa pou pran desizyon pa ou sou swen sante ou
Ou gen dwa pou konnen chwa tretman ou epi pou pran desizyon sou sèvis ou
yo
Ou gen dwa pou resevwa tout enfòmasyon yo nan men doktè ou yo ak lòt pwofesyonèl swen
sante kote ou resevwa sèvis yo. Ou gen dwa tou pou gen aksè nan doktè ak lòt pwofesyonèl
swen sante ki kapab satisfè bezwen ou yo. Sa gen ladan pwofesyonèl swen sante ki kapab
ede ou satisfè bezwen swen sante ou, kominike avèk ou nan yon jan ou kapab konprann,
epitou ba ou sèvis nan kote ou kapab gen aksè fizik. Ou ka chwazi tou pou fè yon manm
fanmi ou oswa yon moun k ap okipe ou patisipe nan diskisyon k ap fèt sou sèvis ak sou
tretman w. Ou gen dwa pou chwazi yon moun ki pou pale pou ou sou swen sante ou
bezwen.

 Konnen chwa ou yo. Ou gen dwa pou yo di ou tout kalite tretman yo.Ou gen dwa pou
pale avèk pwofesyonèl swen sante yo epi pou jwenn enfòmasyon nan men yo sou tout
chwa tretman ak lòt kalite tretman ki disponib, kèlkeswa pri pou peye, epitou pou fè yo
prezante chwa sa yo pou ou nan yon jan ou konprann.

 Konnen risk yo. Ou gen dwa pou nou fè ou konnen nenpòt risk ki genyen nan ka ou.
Nou dwe fè ou konnen davans si nenpòt sèvis oswa tretman se pati yon eksperyans
rechèch. Ou gen dwa pou refize tretman pou eksperyans.

 Ou kapab resevwa yon dezyèm pwendvi. Ou gen dwa pou wè yon lòt pwofesyonèl
swen sante anvan ou pran desizyon sou tretman an.

 Ou kapab di “non.” Ou gen dwa pou aksepte oswa refize nenpòt tretman. Sa gen
ladan dwa pou kite yon lopital oswa yon lòt sant medikal, menmsi pwofesyonèl swen
sante ou ba ou konsèy pou pa fè sa. Ou gen dwa tou pou sispann pran yon
medikaman. Si ou refize tretman an oswa si ou sispann pran yon medikaman, ou p ap

Si ou gen kesyon, tanpri rele GuildNet Gold Plus FIDA Plan nan nimewo 1-800-815-0000, Lendi
jiska Dimanch, ant 8am rive 8pm.Moun ki sèvi avèk TTY/TDD, tanpri rele 711. Koutfil la gratis. Pou
jwenn plis enfòmasyon, ale sou sitwèb www. guildnetny.org.
157

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 8: Dwa ak responsablite ou

soti nan GuildNet Gold Plus FIDA Plan. Men, si ou refize tretman an oswa si ou
sispann pran yon medikaman, w ap aksepte tout responsablite pou sa ki pase ou.

 Ou kapab mande nou pou eksplike ou pou kisa yon pwofesyonèl swen sante te
refize ba ou swen. Ou gen dwa pou resevwa yon eksplikasyon nan men nou si yon
pwofesyonèl swen sante te ba ou refi pou swen sante epi ou kwè ou ta dwe resevwa
swen sante.

 Ou gen dwa pou jwenn yon eksplikasyon alekri. Si nou te ba ou refi pou sèvis, atik,
oswa medikaman ki garanti, ou gen dwa pou resevwa yon eksplikasyon alekri san ou
pa gen pou mande youn.

 Ou kapab mande nou pou garanti yon sèvis, yon atik, oswa yon medikaman nou
te refize ou oswa ki pa garanti anjeneral. Sa a rele desizyon pwoteksyon. Chapit 9 la
ap fè ou konnen kijan pou mande Plan nou an oswa Ekip Entè-Disiplinè
[Interdisciplinary Team (IDT)] ou yon desizyon sou pwoteksyon an.

 Ou kapab patisipe nan planifikasyon swen sante ou. Lè ou se yon Patisipan
GuildNet Gold Plus FIDA Plan, w ap jwenn yon Evalyasyon Konplè fas-a-fas apre ou
antre nan plan an. nan premye 90 jou enskripsyon w oswa nan lespas sis mwa nan dat
dènye evalyasyon w si ou te rantre nan GuildNet Gold Plus FIDA Plan apati GuildNet
MLTC oswa GuildNet Gold HMO SNP. W ap rankontre tou avèk IDT ou pou kreye Plan
Sèvis ki Konsantre sou Moun [Person-Centered Service Plan (PCSP)] ou epitou pou
modifye li, lè sa nesesè. Ou gen dwa pou mande yon nouvo Evalyasyon Konplè oswa
yon modifikasyon nan PCSP ou nenpòt kilè. Pou jwenn plis enfòmasyon, gade Chapit
1.

 Ou gen dwa pou resevwa enfòmasyon ki konplè ak egzat ki gen pou wè ak sante
ou ak eta fonksyonèl ou nan pwofesyonèl swen sante ou, IDT ou, ak Plan an.
Ou gen dwa pou di sa ou vle ki pou fèt si ou pa kapab pran desizyon sou swen sante
ou poukont ou
Pafwa, moun yo pa kapab pran desizyon sou swen sante yo poukont yo. Anvan sa rive ou,
ou kapab:

 Ranpli yon fòm alekri pou bay yon moun dwa pou pran desizyon yo sou swen
sante ou pou ou.

 Bay pwofesyonèl swen sante ou yo enstriksyon alekri sou jan ou vle pou yo
kontwole swen medikal ou si ou vin pa kapab pran desizyon yo poukont ou.
Dokiman legal ou kapab sèvi pou bay enstriksyon yo rele yon enstriksyon davans. Gen plizyè
kalite enstwiksyon davans ak plizyè non pou yo. Kèk egzanp se yon testaman byolojik ak yon
pwokirasyon pou swen sante. Lè ou antre nan plan an, n ap fè ou konnen dwa ou pou fè yon
enstriksyon davans. N ap fè ou konnen dwa sa a tou lè Plan Sèvis ki Konsantre sou Moun
ou modifye.

Si ou gen kesyon, tanpri rele GuildNet Gold Plus FIDA Plan nan nimewo 1-800-815-0000, Lendi
jiska Dimanch, ant 8am rive 8pm.Moun ki sèvi avèk TTY/TDD, tanpri rele 711. Koutfil la gratis. Pou
jwenn plis enfòmasyon, ale sou sitwèb www. guildnetny.org.
158

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 8: Dwa ak responsablite ou

Ou pa oblije sèvi avèk yon enstriksyon davans, men ou kapab fè sa si ou vle. Men sa pou fè:

 Chèche jwenn fòm nan. Ou kapab jwenn yon fòm nan Pwofesyonèl Swen Sante
Prensipal ou, yon avoka, yon ajans sèvis legal, oswa yon travayè sosyal. Òganizasyon
ki bay moun enfòmasyon sou Medicare oswa Medicaid (tankou Lopital, Kay Retrèt
Espesyalize, Pwogram pou Bay Enfòmasyon, Konsèy, ak Èd sou Asirans Sante Eta
New York)ka gen fòm enstriksyon davans tou. Ou kapab jwenn yon fòm Pwokirasyon
pou Swen Sante Eta New York sou sitwèb la nan
http://www.health.state.ny.us/professionals/patients/health_care_proxy/intro.htm.Ou
kapab kontakte Sèvis Patisipan tou pou mande fòm yo.

 Ranpli fòm nan epi siyen li. Fòm nan se yon dokiman legal. Ou ta dwe anvizaje peye
yon avoka pou ede ou prepare li.

 Bay kopi pou moun ki bezwen konnen li. Ou ta dwe bay yon kopi fòm nan pou
Pwofesyonèl Swen Sante Prensipal ou. Ou ta dwe bay yon kopi tou pou moun ou
nonmen kòm moun ki pou pran desizyon yo pou ou. Ou a vle bay kopi tou pou zanmi
pwòch ou oswa pou manm fanmi ou. Sonje pou kenbe yon kopi lakay ou.
Si ou pral entène nan lopital epi si ou te siyen yon enstriksyon davans, pote yon kopi nan
lopital la.

 Lopital la ap mande ou si ou te siyen yon fòm enstriksyon davans ak si ou genyen li
sou ou.

 Si ou pa t siyen yon fòm enstwiksyon davans, lopital la gen fòm yo disponib epi y ap
mande ou si ou vle siyen youn.
Sonje, ou gen chwa pou ranpli yon fòm enstriksyon davans oswa pou pa ranpli youn.
Sa pou fè si yo pa respekte enstwiksyon ou yo
GuildNet Gold Plus FIDA Plan ak pwofesyonèl swen sante nou yo dwe respekte enstriksyon
ou yo. Si ou te siyen yon enstriksyon davans, epi ou kwè yon pwofesyonèl swen sante pa t
swiv enstriksyon ki ladan, ou ka pote yon plent ba Depatman Sante Eta New York nan Liy
pou Fè Plent kont Lopital nan nimewo 1-800-804-5447 oswa ba Sant Èd Teknik pou Swen
Kontwole pou Lontan (Managed Long Term Care Technical Assistance Center) nan nimewo
1-866-712-7197.

I. Ou gen dwa pou mande èd
Chapit 2 gen nimewo pou pran kontak pou anpil resous itil. Ou gen dwa pou mande èd san
deranjman nan Plan nou an.Ou ka mande ajans yo èd tankou Rezo Endepandan pou Defans
Dwa Konsomatè (ICAN) oswa pwogram medyatè pou swen alontèm Eta NY.

Si ou gen kesyon, tanpri rele GuildNet Gold Plus FIDA Plan nan nimewo 1-800-815-0000, Lendi
jiska Dimanch, ant 8am rive 8pm.Moun ki sèvi avèk TTY/TDD, tanpri rele 711. Koutfil la gratis. Pou
jwenn plis enfòmasyon, ale sou sitwèb www. guildnetny.org.
159

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 8: Dwa ak responsablite ou

 ICAN ka bay enfòmasyon ak asistans pou pwoteksyon Plan FIDA GuildNet Gold Plus
ou a. Ou ka kontakte ICAN nan 1-844-614-8800. Moun ki sèvi avèk TTY yo rele 711,
apresa swiv enstriksyon pou konpoze 844-614-8800.

 Medyatè Swen Sante pou Lontan nan Eta New York la (NY State Long Term Care
Ombudsman) kapab ba ou enfòmasyon ak èd sou dwa ou kòm yon rezidan nan yon
sant medikal pou lontan. Rele nimewo 1-800-342-9871 pou jwenn enfòmasyon sou jan
pou kontakte medyatè swen sante pou lontan lokal ou.
Gen lòt resous ki disponib pou ou tou, tankou sa ki ekri nan Chapit 2 yo. Ou gen dwa pou
mande èd nan ajans ki ekri nan Chapit 2 yo, oswa nan nenpòt lòt ajans ou idantifye.

J. Ou gen dwa pou fè yon doleyans epi pou mande nou pou rekonsidere
desizyon nou te pran yo
Chapit 9 la ap fè ou konnen sa ou kapab fè si ou gen nenpòt pwoblèm oswa enkyetid sou
sèvis oswa swen sante ki garanti yo. Pa egzanp, ou kapab mande nou pou pran yon
desizyon sou pwoteksyon, pou fè yon kontestasyon ban nou pou chanje yon desizyon sou
pwoteksyon an, oswa pou fè yon doleyans.
Ou gen dwa pou resevwa enfòmasyon sou kontestasyon ak doleyans lòt Patisipan y fè kont
Plan nou an. Pou jwenn enfòmasyon sa yo, rele Sèvis Patisipan.
Sa pou fè si ou kwè nou trete ou yon jan ki pa jis oswa si nou pa respekte dwa ou yo
Si ou kwè nou trete ou yon jan ki pa jis—episa pa anrapò avèk diskriminasyon pou rezon ki
ekri nan paj 150 —ou kapab jwenn èd nan jan sa yo:

 Ou kapab rele Sèvis Patisipan pou fè yon doleyans ba GuildNet Gold Plus FIDA Plan,
jan sa esplike nan Chapit 9 la.

 Ou kapab relePwogram Enfòmasyon, Konsèy, ak Èd sou Asirans Sante [Health
Insurance Information, Counseling and Assistance Program (HIICAP)] nan
nimewo 1-800-701-0501.

 Ou kapab rele Medicare nan nimewo 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 sou 24,
7 jou sou 7. Moun ki sèvi avèk TTY yo ap rele 1-877-486-2048.

 Ou kapab rele Medicaid nan nimewo 1-800-541-2831. Moun ki sèvi avèk TTY yo ap
rele 1-877-898-5849.

 Ouka rele Rezo Endepandan pou Defans Dwa Konsomatè (ICAN) nan 1-844-6148800. Moun ki rele TTY yo rele 711, apresa swiv enstriksyon pou konpoze 844-6148800.

Si ou gen kesyon, tanpri rele GuildNet Gold Plus FIDA Plan nan nimewo 1-800-815-0000, Lendi
jiska Dimanch, ant 8am rive 8pm.Moun ki sèvi avèk TTY/TDD, tanpri rele 711. Koutfil la gratis. Pou
jwenn plis enfòmasyon, ale sou sitwèb www. guildnetny.org.
160

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 8: Dwa ak responsablite ou

Nan tout sikonstans yo, ou gen dwa pou fè yon doleyans entèn ba GuildNet Gold Plus FIDA
Plan, yon doleyans deyò ba Medicare oswa Depatman Sante Eta New York [New York State
Department of Health (NYSDOH)], oswa yon kontestasyon sou nenpòt desizyon sou
pwoteksyon an. Metòd pou fè nenpòt nan sa yo esplike nan Chapit 9 la.
Jan pou jwenn plis enfòmasyon sou dwa ou yo
Gen anpil jan pou jwenn plis enfòmasyon sou dwa ou yo:

 Ou kapab rele Sèvis Patisipan.
 Ou kapab relePwogram Enfòmasyon, Konsèy, ak Èd sou Asirans [Health
Insurance Information, Counseling and Assistance Program(HIICAP)] nan nimewo
1-800-701-0501.

 Ou kapab kontakteMedicare.
» Ou kapab ale sou sitwèb Medicare pou li oswa pou telechaje piblikasyon ki rele
“Medicare Rights & Protections” (Dwa ak Pwoteksyon ou nan Medicare). (Ale sou
sitwèb http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11534.pdf.)
» Oswa, ou kapab rele 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 sou 24, 7 jou sou 7.
Moun ki sèvi avèk TTY yo ap rele 1-877-486-2048.

 Ou kapab rele Medicaid nan nimewo 1-800-541-2831. Moun ki sèvi avèk TTY yo ap
rele 1-877-898-5849.

 Ou ka releRezoEndepandan pou DefansDwaKonsomatè (ICAN) nan 1-844-6148800. Moun ki sèvi avèk TTY yo rele 711, apresa swiv enstriksyon pou konpoze 844614-8800.
Jan pou resevwa èd pou konprann dwa ou oswa jan pou egzèse dwa ou
Ou ka rele Rezo Endepandan pou Defans Dwa Konsomatè (ICAN) nan 1-844-614-8800.
Moun ki sèvi avèk TTY yo rele 711, apresa swiv enstriksyon pou konpoze 844-614-8800.
ICAN bay enfòmasyon ak asistans gratis. Li pa afilye avèk plan nou an.

Si ou gen kesyon, tanpri rele GuildNet Gold Plus FIDA Plan nan nimewo 1-800-815-0000, Lendi
jiska Dimanch, ant 8am rive 8pm.Moun ki sèvi avèk TTY/TDD, tanpri rele 711. Koutfil la gratis. Pou
jwenn plis enfòmasyon, ale sou sitwèb www. guildnetny.org.
161

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 8: Dwa ak responsablite ou

K. Ou gen dwa pou konseye kèk chanjman
Ou gen dwa pou rekòmande chanjman nan règleman ak sèvis yo ba GuildNet Gold
Plus FIDA Plan, Medicare, Depatman Sante Eta New York, oswa nenpòt reprezantan
deyò ou chwazi.

L. Lè ou se yon Patisipan GuildNet Gold Plus FIDA Plan, ou gen kèk
responsablite tou
Lè ou se yon Patisipan Plan nou an, ou gen yon responsablite pou fè bagay ki ekri pi ba la
yo. Si ou gen nenpòt kesyon, rele Sèvis Patisipan.

 Li Tiliv Enfòmasyon pou Patisipanpou aprann sa ki garanti ak ki règ ou dwe swiv pou
resevwa sèvis, atik, ak medikaman ki garanti yo. Sa a gen ladan chwazi yon Founisè
Swen Primè epi itilize rezo founisè yo pou sèvis, atik ak medikaman ke Medicaid
kouvri.Si ou pa konprann yon bagay, rele Sèvis Patisipan.
» Pou jwenn detay sou sèvis ak atik ki garanti yo, gade Chapit 3 ak 4. Chapit sa yo ap
fè ou konnen sa ki garanti, sa ki pa garanti, ki règ ou dwe swiv, ak sa w ap peye.
» Pou jwenn detay sou medikaman ki garanti yo, gade Chapit 5 ak 6.

 Fè nou konnen nenpòt pwoteksyon sante oswa garanti pou medikaman sou
preskripsyon ou genyen. Nou gen obligasyon pou asire ke wap itilize tout opsyon
nan kouvèti w la lè w jwenn sèvis yo. Tanpri rele Sèvis Patisipan pou fè nou konnen si
ou gen lòt kouvèti asirans. .

 Fè Pwofesyonèl Swen Sante Prensipal ou ak lòt pwofesyonèl swen sante yo
konnen ou antre nan GuildNet Gold Plus FIDA Plan. Montre kat ID Patisipan
GuildNet Gold Plus FIDA Plan kèlkeswa kote ou resevwa sèvis yo, atik yo, oswa
medikaman yo.

 Ede Pwofesyonèl Swen Sante Prensipal ou ak lòt pwofesyonèl swen sante
yo ba ou pi bon swen sante a.
» Rele Pwofesyonèl Swen Sante Prensipal ou oswa Manadjè Swen Sante ou si ou
malad oswa si pou pran chòk, pou yo di ou sa pou ou fè touswit. Lè ou bezwen
swen sante pou ijans nan pwofesyonèl swen sante ki pa nan rezo a, fè Plan an
konnen sa san pèdi tan. Si ou gen ijans, rele 911.

Si ou gen kesyon, tanpri rele GuildNet Gold Plus FIDA Plan nan nimewo 1-800-815-0000, Lendi
jiska Dimanch, ant 8am rive 8pm.Moun ki sèvi avèk TTY/TDD, tanpri rele 711. Koutfil la gratis. Pou
jwenn plis enfòmasyon, ale sou sitwèb www. guildnetny.org.
162

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 8: Dwa ak responsablite ou

» Bay pwofesyonèl swen sante ou yo enfòmasyon yo bezwen sou ou ak sou sante ou.
Aprann tout kantite enfòmasyon ou kapab sou pwoblèm sante ou. Swiv plan tretman
yo ak enstwiksyon oumenm ak pwofesyonèl swen sante ou yo dakò sou yo.
» Asire Pwofesyonèl Swen Sante Prensipal ou ak lòt pwofesyonèl swen sante yo
konnen tout medikaman w ap pran yo. Sa gen ladan medikaman sou preskripsyon,
medikaman san preskripsyon, vitamin, ak sipleman.
» Si ou gen nenpòt kesyon, sonje pou poze kesyon yo. Pwofesyonèl swen sante ou
yo dwe eksplike ou bagay yo nan yon jan ou kapab konprann. Si ou poze yon
kesyon, epi ou pa konprann repons lan, poze kesyon an ankò.
» Konprann wòl Pwofesyonèl Swen Sante Prensipal ou, Manadjè Swen Sante ou, ak
Ekip Entè-Disiplinè [Interdisciplinary Team (IDT)] ou nan bay swen sante ak nan jan
pou fè aranjman pou lòt sèvis swen sante ou ka bezwen.
» Patisipe nan devlopman Plan Sèvis ki Konsantre sou Moun [Person-Centered
Service Plan (PCSP)] ou avèk IDT ou epi ale nan randevou ou yo oswa fè Manadjè
Swen Sante ou oswa IDT ou konnen si ou pa kapab vini nan yon randevou.

 Montre ou gen konsiderasyon. Nou mande tout Patisipan nou yo pou yo respekte
dwa lòt Patisipan yo. Nou mande ou tou pou aji avèk respè nan klinik Pwofesyonèl
Swen Sante Prensipal ou, lopital yo, klinik lòt pwofesyonèl swen sante, ak lè w ap
kominike avèk anplwaye Plan an.

 Peye sa ou dwe. Lè ou se yon Patisipan GuildNet Gold Plus FIDA Plan, ou responsab
pou peye tout depans yo pou nenpòt sèvis, atik, oswa medikaman plan an pa garanti.

 Si ou pa dakò avèk desizyon IDT ou oswa avèk desizyon Plan nou an pou pa
garanti yon sèvis, yon atik, oswa yon medikaman, ou kapab fè yon kontestasyon.
Tanpri gade Chapit 9 la pou aprann kijan pou fè yon kontestasyon.

 Fè nou konnen si ou ale rete nan yon lòt kote. Si ou pral rete nan yon lòt kote, li
enpòtan pou fè nou konnen sa touswit. Rele Sèvis Patisipan.
» Si ou al rete yon kote ki deyòzòn sèvis nou, oupa kapab yon Patisipan nan
GuildNet Gold Plus FIDA Plan. Chapit 1 ba ou enfòmasyon sou zòn sèvis nou an.
Koutye Enskripsyon an kapab ede ou konnen si ou pral rete yon kote ki deyò zòn
sèvis nou an, epitou li kapab ede ou idantifye yon lòt kalite pwoteksyon Medicare ak
Medicaid. Epitou, sonje pou fè Medicare ak Medicaid konnen nouvo adrès ou lè ou
ale rete nan yon lòt kote. Gade Chapit 2 a pou jwenn nimewo telefòn pou Medicare
ak Medicaid.
» Si ou al rete yon lòt kote ki andedan zòn sèvis nou an, nou toujou bezwen
konnen. Nou bezwen kenbe dosye manm ou ajou epitou nou bezwen konnen kijan
pou kontakte ou.

Si ou gen kesyon, tanpri rele GuildNet Gold Plus FIDA Plan nan nimewo 1-800-815-0000, Lendi
jiska Dimanch, ant 8am rive 8pm.Moun ki sèvi avèk TTY/TDD, tanpri rele 711. Koutfil la gratis. Pou
jwenn plis enfòmasyon, ale sou sitwèb www. guildnetny.org.
163

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 8: Dwa ak responsablite ou

 Fè nou konnen si ou gen nenpòt chanjman nan enfòmasyon pèsonèl ou, tankou
revni ou oswa resous ou yo.Ou dwe bay Plan an enfòmasyon ki egzat ak konplè.
» Li enpòtan pou fè nou konnen touswit si ou gen yon chanjman nan enfòmasyon
pèsonèl ou tankou yon nimewo telefòn, adrès, eta sivil, si vin gen plis moun nan
fanmi ou, kalifikasyon, oswa lòt pwoteksyon asirans sante.
» Si resous ou gen nan kont labank, lajan kach ou gen nan men ou, sètifika depo,
aksyon, kontra asirans-vi, oswa nenpòt lòt resous ou chanje, tanpri fè Sèvis
Patisipan ak Eta New York konnen sa.

 Rele Sèvis Patisipan pou jwenn èd si ou gen nenpòt kesyon oswa enkyetid. Fè
nou konnen nenpòt pwoblèm ou genyen touswit.

Si ou gen kesyon, tanpri rele GuildNet Gold Plus FIDA Plan nan nimewo 1-800-815-0000, Lendi
jiska Dimanch, ant 8am rive 8pm.Moun ki sèvi avèk TTY/TDD, tanpri rele 711. Koutfil la gratis. Pou
jwenn plis enfòmasyon, ale sou sitwèb www. guildnetny.org.
164

CHAPIT 9
Sa pou w fè si w gen yon pwoblèm oswa plent
(desizyon sou kouvèti, apèl, doleyans)

165

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 9: Sa pou w fè si w gen yon pwoblèm oswa plent
(desizyon sou kouvèti, apèl, doleyans)
Kisa ki nan chapit sa a?
Chapit sa a gen enfòmasyon sou desizyon sou kouvèti ansanm ak dwa ou gen pou pote
plent ak fè apèl. Li chapit sa a pou konnen sa pou w fè si:
 Ou gen yon pwoblèm oswa plent sou Plan w lan.
 Ou bezwen yon sèvis, atik, oswa medikaman ke Ekip Entè-Disiplinè ou (IDT) oswa
Plan di ke Plan p ap peye pou yo.
 Ou pa dakò avèk yon desizyon IDT w lan oswa Plan te pran konsènan swen ou.
 Ou panse sèvis ak atik ki kouvri ou yo ap fini twò bonè.
Si ou gen yon pwoblèm oswa enkyetid, ou bezwen li sèlman pati yo nan chapit sa a ki
gen pou wè ak sitiyasyon w lan. Chapit sa a divize an seksyon diferan pou ede ou jwenn
enfòmasyon fasilman sou sa ou dwe fè pou pwoblèm oswa enkyetid ou an.

Si w ap fè fas ak yon pwoblèm pou sante w oswa pou sèvis e
sipò alontèm yo
Ou ta dwe jwenn swen sante, medikaman, ak sèvis ak sipò alontèm ke Ekip Entè-Disiplinè
(IDT) w lan detèmine ki nesesè pou swen ou, kit yo nan Plan Sèvis Ki Santre Sou Moun ou
an (PCSP) oubyen yo pa ladan, oswa paske ou vin gen yon bezwen ki deyò PCSP ou an. Si
ou gen pwoblèm ak swen ou, ou ka rele Rezo Endepandan pou Defans Dwa
Konsomatè a (ICAN, Independent Consumer Advocacy Network) gratis nan 1-844-6148800 pou w jwenn èd. Chapit sa eksplike diferan opsyon ou gen pou pwoblèm ak plent
diferan, men ou ka toujou rele ICAN pou ede gide w ak pwoblèm ou an.

Si w gen kesyon, tanpri rele Plan FIDA GuildNet Gold Plus nan 1-800-815-0000, moun ki sèvi avèk
TTY 711 Lendi jiska Dimanch, 8 am rive 8pm. Koutifl la gratis. Pou jwenn plis enfòmasyon, ale
nan www.guildnetny.org.
166

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 9: Sa pou w fè si w gen yon pwoblèm
oswa plent (desizyon sou kouvèti, apèl, doleyans)

Tabmatyè
Kisa ki nan chapit sa a? .................................................................................................................166
Si w ap fè fas ak yon pwoblèm pou sante w oswa pou sèvis e sipò alontèm yo ............................. 166
Seksyon 1: Entwodiksyon ..............................................................................................................169
Seksyon 1.1: Sa pou w fè si w gen yon pwoblèm ...................................................................... 169
Seksyon 1.2: Kisa tèm legal yo vle di? ..................................................................................... 169
Seksyon 2: Kote pou rele pou jwenn èd ......................................................................................... 170
Seksyon 2.1: Kote ou kapab jwenn plis enfòmasyon ................................................................. 170
Seksyon 3: Pwoblèm avèk kouvèti ou ............................................................................................ 171
Seksyon 3.1: Pou deside si ou dwe fè yon apèl oswa yon doleyans ......................................... 171
Seksyon 4: Desizyon sou kouvèti ak apèl ...................................................................................... 172
Seksyon 4.1: Apèsi sou desizyon sou kouvèti ak apèl ............................................................... 172
Seksyon 4.2: Fason pou jwenn èd pou desizyon sou kouvèti ak apèl ........................................ 172
Seksyon 4.3: Ki seksyon nan chapit sa a ki pral ede w? ............................................................ 173
Seksyon 5: Pwoblèm konsènan sèvis, atik ak medikaman yo (men se pa medikaman Pati D
Medicare) ..................................................................................................................................176
Seksyon 5.1: Kilè pou sèvi ak seksyon sa a .............................................................................. 176
Seksyon 5.2: Fason pou mande yon desizyon sou kouvèti ........................................................ 177
Seksyon 5.3: Apèl Nivo 1 pou sèvis yo, atik yo, ak medikaman yo (men se pa medikaman
Pati D Medicare)........................................................................................................................179
Seksyon 5.4: Apèl Nivo 2 pou sèvis yo, atik yo, ak medikaman yo (men se pa medikaman
Pati D Medicare)........................................................................................................................184
Seksyon 5.5: Pwoblèm peman .................................................................................................. 185
Seksyon 6: Medikaman Pati D Medicare ........................................................................................ 188
Seksyon 6.1: Sa pou fè si ou gen pwoblèm pou jwenn yon medikaman Pati D oswa ou ta
vle nou ranbouse ou pou yon medikaman Pati D....................................................................... 188
Seksyon 6.2: Kisa yon eksepsyon ye? ...................................................................................... 189

Si w gen kesyon, tanpri rele Plan FIDA GuildNet Gold Plus nan 1-800-815-0000, moun ki sèvi avèk
TTY 711 Lendi pou rive Dimanch, 8 am rive 8 pm. Koutfil la gratis. Pou jwenn plis enfòmasyon, ale
nan www.guildnetny.org.
167

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 9: Sa pou w fè si w gen yon pwoblèm
oswa plent (desizyon sou kouvèti, apèl, doleyans)

Seksyon 6.3: Bagay ki enpòtan pou konnen sou fason pou mande eksepsyon ......................... 190
Seksyon 6.4: Fason pou mande yon desizyon sou kouvèti konsènan yon medikaman Pati
D oswa ranbousman pou yon medikaman Pati D, ansanm ak yon eksepsyon tou..................... 191
Seksyon 6.5: Apèl Nivo 1 pou medikaman Pati D yo ................................................................. 195
Seksyon 6.6: Apèl Nivo 2 pou medikaman Pati D ...................................................................... 197
Seksyon 7: Fason pou mande pou nou kouvri plis jou ou pase nan lopital ..................................... 199
Seksyon 7.1: Aprann dwa ou nan Medicare .............................................................................. 199
Seksyon 7.2: Apèl Nivo 1 nan Òganizasyon Amelyorasyon Kalite (QIO, Quality
Improvement Organization) pou chanje dat egzeyat ou nan lopital ............................................ 200
Seksyon 7.3: Apèl Nivo 2 nan Òganizasyon Amelyorasyon Kalite (QIO, Quality
Improvement Organization) pou chanje dat egzeyat ou nan lopital ............................................ 202
Seksyon 7.4: Kisa k ap rive si ou rate yon dat limit apèl? .......................................................... 203
Seksyon 8: Sa pou fè si ou panse si ou panse swen sante adomisil, swen enfimye kalifye,
oswa sèvis nan Etablisman Reyabilitasyon Konplè pou Pasyan Ekstèn (CORF) ou yo ap
fini twò bonè ..............................................................................................................................205
Seksyon 8.1: Nou pral fè w konnen davans kilè kouvèti ou ap fini ............................................. 205
Seksyon 8.2: Apèl Nivo 1 nan Òganizasyon Amelyorasyon Kalite (QIO, Quality
Improvement Organization) pou kontinye swen ou yo ............................................................... 206
Seksyon 8.3: Apèl Nivo 2 nan Òganizasyon Amelyorasyon Kalite (QIO, Quality
Improvement Organization) pou kontinye swen ou yo ............................................................... 208
Seksyon 8.4: Kisa pou fè si w rate dat limit la pou fè Apèl Nivo 1 QIO ou an? ........................... 209
Seksyon 9: Fason pou mennen apèl ou pi lwen Nivo 2 .................................................................. 211
Seksyon 9.1: Pwochen etap yo pou sèvis, atik ak medikaman yo (men se pa medikaman
Pati D Medicare)........................................................................................................................211
Seksyon 9.2: Pwochen etap pou Medikaman Pati D Medicare .................................................. 211
Seksyon 10: Fason pou fè yon doleyans ........................................................................................ 212
Seksyon 10.1: Doleyans entèn .................................................................................................. 213
Seksyon 10.2: Doleyans ekstèn ................................................................................................ 214

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 9: Sa pou w fè si w gen yon pwoblèm
oswa plent (desizyon sou kouvèti, apèl, doleyans)

Seksyon 1: Entwodiksyon
Seksyon 1.1: Sa pou w fè si w gen yon pwoblèm
Chapit sa a ap fè w konnen sa w dwe fè si ou gen yon pwoblèm ak Plan w lan oswa avèk
sèvis ou oswa peman. Medicare ak Medicaid te apwouve pwosesis sa yo. Chak pwosesis
gen yon seri règleman, pwosedi ak dat limit ke ni noumenm ni oumenm dwe swiv.

Seksyon 1.2: Kisa tèm legal yo vle di?
Gen tèm legal difisil pou kèk nan règleman yo ak dat limit yo nan chapit sa a. Anpil nan tèm
sa yo ka difisil pou konprann, se poutèt sa nou sèvi ak mo ki pi senp nan plas sèten tèm
legal. Nou sèvi ak tikras abrevyasyon otank posib.
Pa egzanp, n ap di:
 "Desizyon sou kouvèti" alaplas "detèminasyon òganizasyon" oswa "detèminasyon
kouvèti"
 "Desizyon rapid sou kouvèti" alaplas "detèminasyon ekspedye"
Lè w konprann ak konnen siyifikasyon bon tèm legal yo, sa ka ede w kominike pi aklè, kidonk
nou bay sa yo tou.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 9: Sa pou w fè si w gen yon pwoblèm
oswa plent (desizyon sou kouvèti, apèl, doleyans)

Seksyon 2: Kote pou rele pou jwenn èd
Seksyon 2.1: Kote ou kapab jwenn plis enfòmasyon
Pafwa ka gen konfizyon lè pou kòmanse oswa pou kontinye pwosesis pou okipe de yon
pwoblèm. Sa a ka vre espesyalman si ou pa santi ou byen oswa ou pa gen ase enèji. Lòt
fwa, ou ka pa gen konesans ki nesesè pou pran pwochen etap la.

Ou ka jwenn èd nan men Rezo Endepandan pou Defans Dwa Konsomatè
(Independent Consumer Advocacy Network)
Si w bezwen èd, ou ka toujou rele Rezo Endepandan pou Defans Dwa Konsomatè (ICAN).
Eta te kreye ICAN pu ede w avèk kontestasyon ansanm avèk lòt pwoblèm. ICAN ka reponn
kesyon ou epi ede w konprann sa pou fè pou okipe de pwoblèm ou an. ICAN pa gen
koneksyon ak nou ni avèk ankenn konpayi asirans oswa plan sante. ICAN ka ede w
konprann dwa ou yo ak fason pou pataje enkyetid ou oswa dezakò ou. ICAN ka ede w
kominike ban nou tou enkyetid ou oswa dezakò ou avèk nou. Nimewo telefòn ICAN pou apèl
gratis se 1-844-614-8800. Sèvis yo gratis.

Ou ka jwenn èd nan men Pwogram Nasyonal Asistans pou Asirans Sante
(SHIP, State Health Insurance Assistance Program)
Ou ka rele Pwogram Asistans pou Asirans Sante Eta ou an tou (SHIP). SHIP la se yon
pwogram eta ki jwenn finansman nan men gouvènman federal la. Nan Eta New York, yo rele
Pwogram SHIP la Pwogram Enfòmasyon, Konsèy ak Asistans sou Asirans Sante (HIICAP,
Insurance Information, Counseling, and Assistance Program). Konseye HIICAP yo ka reponn
kesyon ou epi ede w konprann sa pou fè pou okipe de pwoblèm ou an. HIICAP pa gen
koneksyon ak nou ni avèk ankenn konpayi asirans oswa plan sante. HIICAP gen konseye ki
fòme epi sèvis yo gratis. Nimewo telefòn HIICAP se 1-800-701-0501.

Fason pou jwenn èd nan men Medicare
Ou ka rele Medicare dirèkteman tou pou ede w ak pwoblèm yo. Men de fason ou ka jwenn
èd nan men Medicare:
 Rele 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 sou 24, 7 jou sou 7. Moun ki itilize TTY
yo dwe rele nimewo 1-877-486-2048. Apèl la gratis.
 Ale sou sit entènèt Medicare a (http://www.medicare.gov).

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 9: Sa pou w fè si w gen yon pwoblèm
oswa plent (desizyon sou kouvèti, apèl, doleyans)

Seksyon 3: Pwoblèm avèk kouvèti ou
Seksyon 3.1: Pou deside si ou dwe fè yon apèl oswa yon doleyans
Si w gen yon pwoblèm oswa enkyetid, ou bezwen li sèlman pati nan chapit sa a ki dekri
metòd pou kalite pwoblèm ou an. Tablo ki anba a ap ede w jwenn bon seksyon nan chapit sa
a pou apèl ak doleyans yo.
Èske pwoblèm oswa enkyetid ou an konsènen kouvèti w?
(Sa konsènen pwoblèm pou konnen si wi ou non sèten sèvis, atik oswa medikaman sou
preskripsyon kouvri ou non, nan ki fason yo kouvri, ak pwoblèm ki gen rapò ak peman pou
sèvis, atik, oswa medikaman sou preskripsyon.)

Wi.

Pwoblèm mwen an konsènen
kouvèti.
Ale nan Seksyon 4, "Desizyon sou
kouvèti ak apèl." nan paj 172.

Non.

Pwoblèm mwen an pa konsènen
kouvèti.
Sote ale pi devan nan Seksyon 10
"Fason pou fè yon doleyans." nan paj
212.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 9: Sa pou w fè si w gen yon pwoblèm
oswa plent (desizyon sou kouvèti, apèl, doleyans)

Seksyon 4: Desizyon sou kouvèti ak apèl
Seksyon 4.1: Apèsi sou desizyon sou kouvèti ak apèl
Pwosesis pou mande desizyon sou kouvèti ak pou fè apèl okipe de pwoblèm ki gen rapò
avèk benefis ak kouvèti w. Li konsènen pwoblèm ak peman tou.

Kisa yon desizyon sou kouvèti ye?
Yon desizyon sou kouvèti se yon premye desizyon Ekip Entè-Disiplinè ou an (IDT,
Interdisciplinary Team), Plan an oswa yon espesyalis otorize pran konsènan benefis ak
kouvèti asirans ou oswa konsènan montan Plan ap peye pou sèvis medikal ou, atik oswa
medikaman w. IDT ou an, Plan an, oswa espesyalis otorize a ap pran yon desizyon sou
kouvèti chak fwa li deside kisa ki kouvri pou ou ak konbyen Plan an pral peye. Espesyalis
otorize yo gen ladan dantis, optometris, òftalmològ ak odyolojis.
Si oumenm oswa founisè ou an pa fin sèten si Plan an kouvri yon sèvis, atik oswa
medikaman, yonn nan nou ka mande yon desizyon sou kouvèti anvan founisè a bay sèvis,
atik oswa medikaman an.

Kisa yon Apèl ye?
Yon apèl se yon fason ofisyèl pou mande nou egzaminen yon desizyon ke IDT ou an, Plan
an oswa yon espesyalis otorize te pran ak chanje li si ou panse gen yon erè ki te fèt. Pa
egzanp, IDT ou an, Plan an oswa espesyalis otorize a ka deside yo pa kouvri yon sèvis, atik
oswa medikaman ou vle. Si oumenm oswa founisè w pa dakò avèk desizyon sa a, ou ka fè
yon apèl.



REMAK: Ou se yon manm nan IDT ou an. Ou ka fè yon apèl menmsi ou te patisipe nan
diskisyon yo ki abouti nan desizyon sou kouvèti ou vle konteste a.

Seksyon 4.2: Fason pou jwenn èd pou desizyon sou kouvèti ak apèl
Kiyès mwen ka rele pou ede m mande desizyon sou kouvèti oswa pou fè apèl?
Ou ka mande nenpòt nan moun sa yo èd:
 Rele Sèvis Patisipan (Participant Services) nan 1-800-815-0000. moun ki sèvi avèk
TTY yo rele 711
 Rele Kowòdonatè Swen ou an (Care Manager) nan 1-800-815-0000. moun ki sèvi
avèk TTY yo rele 711
 Rele Rezo Endepandan pou Defans Dwa konsomatè (ICAN, Independent
Consumer Advocacy Network) pou èd gratis. ICAN se yon òganizasyon
endepandan. Li pa konekte avèk plan sa a. Nimewo telefòn nan se 1-844-614-8800.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 9: Sa pou w fè si w gen yon pwoblèm
oswa plent (desizyon sou kouvèti, apèl, doleyans)

 Rele Pwogram Enfòmasyon, Konsèy ak Asistans sou Asirans Sante (HIICAP,
Insurance Information, Counseling, and Assistance Program) pou èd gratis.
HIICAP se yon òganizasyon endepandan. Li pa gen koneksyon ak plan sa a. Nimewo
telefòn nan se 1-800-701-0501.
 Pale avèk founisè ou. Founisè w lan ka mande yon desizyon sou kouvèti oswa fè apèl
onon w.
 Pale ak yon zanmi oswa yon manm fanmi epi mande li aji onon w. Ou ka nonmen
yon lòt moun pou aji onon w kòm "reprezantan" w pou mande yon desizyon sou kouvèti
oswa pou fè apèl.
» Kenpòt moun ka ede w mande yon desizyon sou kouvèti oswa yon apèl.
» Se yon moun ou deziyen alekri sèlman ki ka reprezante w pandan apèl ou an. Si ou
vle yon zanmi, fanmi oswa yon lòt moun vin reprezantan w pandan apèl ou an, ou
ka swa ranpli yon fòm "Nominasyon Reprezantan" oswa ou ka ekri epi siyen yon lèt
ki endike kimoun ou vle ki pou vin reprezantan ou.
o

Pou jwenn yon fòm "Nominasyon Reprezantan", rele Sèvis Patisipan epi
mande fòm nan. Ou ka jwenn fòm lan sou sitwèb Medicare tou nan
https://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms oswa sou sitwèb nou
an nan www.guildnetny.org. Fòm nan ap bay moun nan pèmisyon pou aji
onon w. Ou dwe ban nou yon kopi fòm ou siyen an; OSWA

Ou kapab ekri yon lèt epi swa voye lèt la ba nou oswa fè moun ki endike nan
lèt la kòm reprezantan ou an bay li nan pou ou.

 Ou gen dwa tou pou mande yon avoka aji onon w. Ou ka rele pwòp avoka pa ou,
oswa ou ka jwenn non yon avoka nan asosyasyon bawo zòn nan oswa nan lòt sèvis
referans. Gen kèk gwoup legal k ap ba ou sèvis legal gratis si ou kalifye. Si ou vle yon
avoka reprezante w, w ap oblije ranpli fòm Nominasyon Reprezantan an.
Men, ou pa oblije gen yon avoka pou mande kèlkanswa kalite desizyon sou kouvèti
oswa pou fè yon apèl.

Seksyon 4.3: Ki seksyon nan chapit sa a ki pral ede w?
Genyen kat kalite sitiyasyon diferan ki konsènen desizyon sou kouvèti ak apèl. Chak
sitiyasyon gen règleman ak dat limit ki diferan. Nou separe chapit sa a an seksyon diferan
pou ede w jwenn règleman ou dwe swiv yo. W ap bezwen li seksyon ki konsènen pwoblèm
ou an sèlman:
•

Seksyon 5 nan paj 176 ba ou enfòmasyon sou sa pou fè si w gen pwoblèm
konsènan sèvis, atik ak medikaman yo (men se pa medikaman Pati D Medicare). Pa
egzanp, sèvi ak Seksyon sa si:
o

Ou pa resevwa swen medikal ou vle, epi ou kwè Plan kouvri swen sa yo.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Ekip Entè-Disiplinè ou an (IDT, Interdisciplinary Team), Plan an oswa
espesyalis otorize a pa te apwouve sèvis, atik oswa medikaman founisè ou vle
ba ou, epi ou kwè swen sa yo dwe kouvri.


REMAK: Sèvi ak Seksyon 5 sèlman si Pati D pa kouvri medikaman sa
yo. Pati D pa kouvri medikaman ki nan Lis Medikaman ki Kouvri nan
nivo 3 oswa 4 (*). Gade nan Seksyon 6 nan paj 188 pou machaswiv
metòd apèl pou Pati D.

Ou te jwenn sèvis oswa atik ou panse ki dwe kouvri, men IDT ou an, oswa
espesyalis otorize a te deside Plan an p ap peye pou swen sa yo.

Ou te pran ak peye pou sèvis oswa atik ou te panse ki kouvri, epi ou vle Plan
an ranbouse w.

Yo di w kouvèti pou swen ou te resevwa yo pral bese oswa sispann, epi ou pa
dakò avèk desizyon an.


•

Chapit 9: Sa pou w fè si w gen yon pwoblèm
oswa plent (desizyon sou kouvèti, apèl, doleyans)

REMAK: Si kouvèti ki pral kanpe a se pou swen lopital, swen
sante adomisil, swen kalifye nan mezon retrèt, oswa sèvis nan
Etablisman Reyabilitasyon Konplè pou Pasyan Ekstèn (CORF,
Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility), ou dwe li yon
seksyon apa nan chapit sa a paske gen règleman espesyal ki aplike
pou kalite swen sa yo. Al gade nan Seksyon 7 ak 8 nan paj 199 ak
205.

Seksyon 6 nan paj 188 ba ou enfòmasyon sou medikaman Pati D yo. Pa egzanp,
sèvi ak Seksyon sa a si:
o

Ou vle mande Plan an oswa IDT ou an fè yon eksepsyon pou kouvri yon
medikaman Pati D ki pa nan Lis Medikaman ki Kouvri nan plan an (Lis
Medikaman).

Ou vle mande Plan an oswa IDT ou an pa aplike limit sou kantite medikaman
ou ka jwenn.

Ou vle mande Plan an oswa IDT ou an pou kouvri yon medikaman ki mande
apwobasyon davans.

Plan an oswa IDT ou an pa te apwouve demann ou an oubyen eksepsyon w
lan, epi oumenm oswa founisè w lan panse nou te dwe apwouve yo.

Ou vle mande pou Plan an peye pou yon medikaman sou preskripsyon ou
deja achte. (Sa a se mande Plan an oswa IDT ou an yon desizyon sou
kouvèti konsènan peman.)

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

•

Seksyon 7 nan paj 199 ba ou enfòmasyon sou fason pou mande pou nou kouvri plis
jou ou pase nan lopital si ou panse founisè a ap egzeyate ou twò bonè. Sèvi ak
seksyon sa a si:
o

•

Chapit 9: Sa pou w fè si w gen yon pwoblèm
oswa plent (desizyon sou kouvèti, apèl, doleyans)

Ou nan lopital epi ou panse founisè a mande pou w kite lopital la twò bonè.

Seksyon 8 nan paj 205 ba ou enfòmasyon si ou panse sèvis swen sante adomisil,
swen nan etablisman swen enfimye kalifye, oswa sèvis Sant Reyabilitasyon Konplè
pou Pasyan Elstèn (CORF) yo ap fini twò bonè.

Si w pa sèten ki seksyon ou ta dwe itilize, tanpri rele Sèvis Patisipan an nan 1-800-815-0000.
Moun ki sèvi avèk TTY yo rele 711.
Si ou bezwen lòt èd oswa enfòmasyon, tanpri rele Rezo Endepandan pou Defans Dwa
Konsomatè [Independent Consumer Advocacy Network (ICAN)] nan 1-844-614-8800.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 9: Sa pou w fè si w gen yon pwoblèm
oswa plent (desizyon sou kouvèti, apèl, doleyans)

Seksyon 5: Pwoblèm konsènan sèvis, atik ak medikaman yo
(men se pa medikaman Pati D Medicare)
Seksyon 5.1: Kilè pou sèvi ak seksyon sa a
Seksyon sa a konsènen sa pou w fè si ou gen pwoblèm ak kouvèti ou pou sèvis swen
medikal, sante konpòtman ak swen alontèm. Ou ka itilize seksyon sa a tou pou pwoblèm ak
medikaman ke Pati D pa kouvri. Pati D pa kouvri medikaman ki nan Lis Medikaman ki Kouvri
nan nivo 3 ak 4 (*). Sèvi ak Seksyon 6 nan chapit sa a pou enfòmasyon sou apèl pou
medikaman Pati D.
Seksyon sa a di sa ou kapab fè si ou nan nenpòt nan senk sitiyasyon annapre la yo:

1. Ou panse Plan kouvri yon sèvis medikal, sante konpòtman
oswa sèvis swen alontèm ke ou bezwen, men ke ou pa resevwa.
Kisa ou ka fè: Ou ka mande Ekip Entè-Disiplinè a (IDT) ou, oswa espesyalis
otorize a pran yon desizyon sou kouvèti. Ale nan Seksyon 5.2 paj 176 pou
jwenn enfòmasyon sou fason pou mande yon desizyon sou kouvèti. Si ou pa
dakò avèk desizyon sou kouvèti a, ou ka fè yon apèl.

2. IDT a, Plan an, oswa espesyalis otorize a pa te apwouve swen ke founisè
ou vle ba ou, epi ou panse yo ta dwe apwouve yo.
Kisa ou ka fè: Ou ka fè apèl kont desizyon ki pran pou pa apwouve sèvis ou
yo. Ale nan Seksyon 5.3 paj 179 pou jwenn enfòmasyon sou fason
pou fè yon apèl.

3. Ou te jwenn sèvis oswa atik ou panse plan an kouvri, men IDT a, Plan an
oswa espesyalis otorize a te deside plan an p ap peye.
Kisa ou ka fè: Ou ka fè apèl kont desizyon Plan an pran pou pa peye a. Ale
nan Seksyon 5.4 paj 184 pou jwenn enfòmasyon sou fason pou fè yon
apèl.

4. Ou te pran ak peye pou sèvis oswa atik ou te panse ki kouvri, epi ou vle
Plan an ranbouse w pou sèvis oswa atik yo.
Kisa ou ka fè: Ou ka mande IDT ou an, Plan an oswa espesyalis otorize a
bay plan an otorizasyon pou ranbouse w. Ale nan Seksyon 5.5 nan paj
188 pou jwenn enfòmasyon sou fason pou mande peman.

5. IDT a, plan an, oswa espesyalis otorize a te chanje oswa sispann
kouvèti w pou yon sèten sèvis, epi ou pa dakò avèk desizyon an.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 9: Sa pou w fè si w gen yon pwoblèm
oswa plent (desizyon sou kouvèti, apèl, doleyans)

Kisa ou ka fè: Ou ka fè apèl kont desizyon pou chanje, oswa pou sispann
sèvis la. Ale nan Seksyon 5.3 nan paj 179 pou jwenn enfòmasyon sou fason
pou fè yon apèl.
REMAK: Si kouvèti ki pral kanpe a se pou swen lopital, swen sante adomisil,
swen kalifye nan mezon retrèt oswa sèvis nan Etablisman Reyabilitasyon
Konplè pou Pasyan Ekstèn (CORF), gen règleman espesyal ki aplike. Li
Seksyon 7 oswa 8 nan paj 199 ak 205 pou jwenn plis enfòmasyon.


Seksyon 5.2: Fason pou mande yon desizyon sou kouvèti
Fason pou mande yon desizyon sou kouvèti pou resevwa yon sèvis medikal, sante
konpòtmantal oswa swen alontèm
Si gen yon sèvis atik oswa medikaman ou santi ou bezwen, mande pou Ekip Entè-Disiplinè
ou an (IDT), Plan an oswa espesyalis otorize a apwouve sèvis atik oswa medikaman an pou
ou. Pou ou ka fè sa, kontakte Kowòdonatè Swen ou an epi di li ou vle yon desizyon sou
kouvèti. Oswa ou ka rele, ekri oubyen fakse nou, osinon mande reprezantan w oswa founisè
w kontakte nou pou mande yon desizyon sou kouvèti.
o

Ou ka rele nou nan 1-800-815-0000. Moun ki itilize TTY yo rele: 711.

Ou ka fakse nou nan: 212-769-1621
Ou ka ekri nou nan:

Attn: Utilization Management Department
15 West 65th Street
New York, NY 10023
Depi w fin fè demann lan, IDT ou an, Plan an oswa espesyalis otorize a ap pran yon
desizyon sou kouvèti.
Konbyen tan sa pran pou jwenn yon desizyon sou kouvèti?
Sa pran jiska 3 jou ouvrab anjeneral apre ou fin mande. Si ou pa resevwa yon desizyon nan
lespas 3 jou ouvrab, ou ka fè yon apèl.



Pafwa IDT a, plan an oswa espesyalis otorize a bezwen plis tan pou pran yon desizyon.
Nan ka sa a, w ap jwenn yon lèt k ap fè ou konnen li kapab pran apeprè 3 lòt jou
almannak. Lèt la ap eksplike ou poukisa nou bezwen plis tan.

Gen twa eksepsyon nan dat limit pou desizyon ki dekri anwo a:

 Pou desizyon sou kouvèti konsènan kontinye oswa ajoute sou sèvis swen sante ou
gen kounye a, ou pral jwenn yon desizyon nan lespas 1 jou ouvrab.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 9: Sa pou w fè si w gen yon pwoblèm
oswa plent (desizyon sou kouvèti, apèl, doleyans)

 Pou desizyon sou kouvèti konsènan sèvis swen sante adomisil apre ou te entène

lopital, ou pral jwenn yon desizyon nan lespas 1 jou ouvrab. Men, si jou ki apre
demann ou an se yon wikenn oubyen yon jou ferye, ou pral jwenn yon desizyon nan
lespas 72 èdtan.

 Pou desizyon sou kouvèti konsènan yon sèvis atik oswa medikaman ke ou te deja
jwenn, ou pral resevwa yon desizyon nan lespas 14 jou almannak.
Èske mwen ka jwenn yon desizyon sou kouvèti ki pi rapid?
Wi. Si ou bezwen yon desizyon rapid akòz eta sante ou, mande yon "desizyon rapid sou
kouvèti." Si IDT a, plan an, oswa espesyalis otorize a apwouve demann lan, ou pral jwenn
yon desizyon nan lespas 24 èdtan.
Men, pafwa IDT a, plan an oswa espesyalis otorize a bezwen plis tan. Nan ka sa a, w ap
jwenn yon lèt k ap fè ou konnen li kapab pran apeprè 3 lòt jou almannak. Lèt la ap eksplike
ou poukisa nou bezwen plis tan.

Tèm legal pou "desizyon rapid sou kouvèti" se "detèminasyon ekspedye"

Si w vle mande yon desizyon rapid sou kouvèti, ou ka fè yonn nan twa bagay sa yo:
•

Rele Kowòdonatè Swen ou;

•

Rele Sèvis Patisipan nan 1-800-815-0000 (Moun ki sèvi avèk TTY yo rele 711) oswa
fakse nou nan 1-212-769-1621; oswa

•

Fè founisè w oswa reprezantan w lan rele Sèvis Patisipan.

Men règleman yo pou mande yon desizyon rapid sou kouvèti:
Ou dwe ranpli de kondisyon annapre la yo pou jwenn yon desizyon rapid sou kouvèti:
1. Ou ka jwenn yon desizyon rapid sou kouvèti sèlman si w ap mande kouvèti pou yon
sèvis atik oswa medikaman ou poko resevwa. (Ou paka jwenn yon desizyon rapid sou
kouvèti si demann ou an se pou peman pou sèvis, atik oswa medikaman ou te deja
jwenn.)
2. Ou ka jwenn yon desizyon rapid sou kouvèti sèlman si dat limit estanda 3 jou ouvrab la
ka mete an danje toutbon lavi ou, sante w oswa kapasite w pou jwenn, kenbe oswa
reprann fonksyon maksimòm ou.



Si founisè w di ou bezwen yon desizyon rapid sou kouvèti, w ap jwenn
yonn otomatikman.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan



Chapit 9: Sa pou w fè si w gen yon pwoblèm
oswa plent (desizyon sou kouvèti, apèl, doleyans)

Si w mande yon desizyon rapid sou kouvèti san sipò founisè w, IDT a, plan an
oswa espesyalis otorize a ap deside si pou w jwenn yon desizyon rapid sou
kouvèti.


Si IDT a, plan an, oswa espesyalis otorize a deside eta sante w pa
ranpli kondisyon pou pran yon desizyon rapid sou kouvèti, wap jwenn
yon lèt. IDT a, plan an, oswa espesyalis otorize a pral itilize dat limit
estanda 3 jou ouvrab la tou.



Lèt la ap di w si founisè w lan mande yon desizyon rapid sou kouvèti,
w ap jwenn yon desizyon rapid sou kouvèti otomatikman.



Lèt la ap di tou fason ou ka fè yon "doleyans rapid" konsènan desizyon
pou ba ou yon desizyon estanda sou kouvèti alaplas yon desizyon
rapid. (Pou jwenn plis enfòmasyon sou pwosesis pou fè doleyans yo,
ansanm ak doleyans rapid yo tou, gade Seksyon 10.) nan paj 212.

Si desizyon sou kouvèti a se Wi, kilè w ap jwenn sèvis, atik oswa medikaman
an?
Si desizyon sou kouvèti a se Wi, sa vle di ou apwouve pou w jwenn sèvis, atik oswa
medikaman an. Si sa posib, ou pral resevwa oswa kòmanse resevwa sèvis, atik oswa
medikaman ki apwouve a nan lespas 3 jou ouvrab soti nan dat desizyon nou an. Si lojikman
yo paka bay sèvis, atik oswa medikaman an nan lespas 3 jou ouvrab, IDT w lan pral travay
avèk founisè a pou asire ou jwenn sèvis, atik oswa medikaman ki apwouve a byen vit nan
mezi ki posib.

Si desizyon sou kouvèti a se Non, kijan mwen pral konnen?
Si repons lan se Non, ou pral resevwa yon lèt ki eksplike poukisa. Plan an oswa IDT ou an
ap fè w konnen pa telefòn tou.
•

Si IDT a, plan an, oswa espesyalis otorize a di Non, ou gen yon dwa pou mande nou
chanje desizyon an. Pou fè sa, ou ka fè (oswa "depoze") yon apèl. Fè yon apèl vle di
mande plan an egzaminen desizyon ki pran pou refize kouvèti a.

•

Si ou deside fè yon apèl, sa vle di ou prale nan yon Nivo 1 nan metòd apèl, (li
pwochen seksyon an pou jwenn plis enfòmasyon).

Seksyon 5.3: Apèl Nivo 1 pou sèvis yo, atik yo, ak medikaman yo
(men se pa medikaman Pati D Medicare)
Kisa yon Apèl ye?
Yon apèl se yon fason ofisyèl pou mande nou egzaminen desizyon sou kouvèti a epi chanje
li si ou panse te gen yon erè. Si oumenm oswa founisè w pa dakò avèk desizyon an, ou ka fè
yon apèl. Nan tout ka yo, ou dwe kòmanse apèl ou an nan Nivo 1.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 9: Sa pou w fè si w gen yon pwoblèm
oswa plent (desizyon sou kouvèti, apèl, doleyans)

Si ou bezwen èd pandan pwosesis apèl la, ou ka rele Rezo Endepandan Defans Konsomatè
a [ Independent Consumer Advocacy Network (ICAN)] nan 1-844-614-8800. ICAN pa
konekte avèk nou oswa avèk okenn konpayi asirans oswa plan sante.

Kisa yon Apèl Nivo 1 ye?
Yon Apèl Nivo 1 se premye apèl la bòkote Plan FIDA GuildNet Gold Plus. Plan nou an pral
egzaminen desizyon sou kouvèti a pou wè si li kòrèk. Moun k ap fè egzamen an pral yon
moun nan plan nou an ki pa fè pati Ekip Entè-Disiplinè (IDT) ou an epi ki pa te patisipe nan
desizyon orijinal sou kouvèti a. Lè nou fini ak revizyon an, nou pral ba ou desizyon nou alekri.
Si ou bezwen yon desizyon rapid akòz eta sante
ou, n ap eseye fè w konnen pa telefòn tou.
Yon ti koutje: Kijan pou fè yon Apèl Nivo 1
Si nou pa deside anfavè w nan Apèl Nivo 1 an,
Oumenm, doktè w, oswa reprezantan w ka fè
nou pral dirije apèl ou an otomatikman nan Biwo
demann ou an alekri epi voye l pa lapos oswa
Odyans Administratif Entegre pou yon Apèl Nivo
fakse l ba nou. Ou ka mande tou pou yon apèl lè
2.
ou rele nou.

Kijan pou mwen fè yon Apèl Nivo 1?

Pou kòmanse apèl ou an, oumenm, founisè w
lan oswa reprezantan w dwe kontakte nou. Ou
ka rele nou nan 1-800-815-0000 oswa ou ka fè
apèl la alekri. Pou jwenn plis detay sou fason
pou kontakte nou pou apèl, gade nan Chapit 2.

Kijan pou mwen fè yon Apèl Nivo 1?
o

Pou kòmanse apèl ou an, oumenm,
founisè w lan, oswa reprezantan w dwe
kontakte nou. Ou ka rele nou nan 1-800815-0000 oswa ou ka fè apèl la alekri.
Pou w jwenn plis detay sou fason pou
kontakte nou pou apèl, gade Chapit 2.

desizyon wap konteste a. Si ou rate delè a
pou yon bon rezon, ou ka toujou fè apèl la.

 Si wap fè apèl paske yo te di w ke sèvis ou
gen aktyèlman ap chanje oswa sispann, ou
pa gen anpil jou pou fè apèl la si ou vle
kontinye jwenn sèvis sa pandan apèl ou an
annatant.

 Kontinye li seksyon sa pou aprann sou ki delè
ki aplike a apèl ou a.

Ou ka mande nou pou “apèl estanda oswa yon “apèl rapid.”

Si wap mande nou pou yon apèl rapid, ou ta dwe rele nou nan 1-800-815-0000. moun
ki sèvi avèk TTY yo ta dwe rele711.

Si w ap mande nou yon apèl rapid, ou dwe rele nou nan 1-800-815-0000. moun ki
sèvi avèk TTY yo dwe rele 711.

Si w ap mande yon apèl estanda, fè apèl ou an alekri oswa rele nou.
•

 Mande nan lespas 60 jou almanak sou

Ou ka soumèt yon demann nan adrès annapre la a:

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 9: Sa pou w fè si w gen yon pwoblèm
oswa plent (desizyon sou kouvèti, apèl, doleyans)

•

GuildNet Gold Plus FIDA Plan
Appeals
15 West 65th Street
New York, NY 10023

•

Pou mande yon apèl ou ka rele nou tou nan 1-800-815-0000. moun ki sèvi avèk
TTY yo dwe rele 711.
•

Tèm legal pou “apèl rapid” se "apèl ekspedye.”

Èske yon lòt moun ka fè apèl la pou mwen?
Wi. Nenpòt moun ka fè apèl la pou ou, men se sèlman yon moun ou deziyen alekri ki ka
reprezante w pandan apèl ou an. Epitou, apa founisè w lan, yon lòt moun ka fè apèl la pou
ou, men toudabò ou dwe ranpli yon fòm "Nominasyon Reprezantan" oswa ekri epi siyen yon
lèt ki endike kimoun ou vle ki pou vin reprezantan ou. Fòm nan oswa lèt la ba lòt moun nan
pèmisyon pou aji onon w.

 Pou ranpli yon fòm "Nominasyon Reprezantan", rele Sèvis Patisipan epi mande fòm
nan. Ou ka jwenn fòm lan sou sitwèb Medicare tou nan
https://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/downloads/cms1696.pdf
oswa sou sitwèb nou an nan www.guildnetny.org. Fòm nan ap bay moun nan
pèmisyon pou aji onon w. Ou dwe ban nou yon kopi fòm ou siyen an; OSWA

 Ou kapab ekri yon lèt epi swa voye lèt la ba nou oswa fè moun ki endike nan lèt la
kòm reprezantan ou an voye l ba nou

 REMAK: Pafwa yon founisè, ka konteste yon desizyon plan an sou peman pou swen
ou. Sa a diferan de yon apèl ki te fèt nan non w. Ou pa bezwen patisipe nan apèl
founisè a..

Konbyen tan mwen gen pou fè yon apèl?
Ou dwe mande yon apèl nan lespas 60 jou almannak soti nan dat ki sou lèt ou te resevwa ki
enfòme ou de desizyon sou kouvèti w lan.
Si w rate dat limit sa a epi ou gen yon bon rezon ki fè w rate li, nou ka ba ou plis tan pou fè
apèl ou an. Egzanp sou bon rezon se: ou te gen yon maladi grav, oswa nou te ba ou move
enfòmasyon sou dat limit pou mande yon apèl.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 9: Sa pou w fè si w gen yon pwoblèm
oswa plent (desizyon sou kouvèti, apèl, doleyans)

 Remake: Si w ap fè yon apèl paske yo te di w yo pral chanje oswa kanpe yon sèvis w ap
resevwa, ou pa gen anpil jou pou fè apèl la si ou vle plan an kontinye ba w sèvis la
pandan pwosesis apèl la. Li "Èske benefis mwen yo ap kontinye pandan Apèl Nivo 1" nan
paj 179 pou jwenn plis enfòmasyon.

Èske mwen ka jwenn yon kopi dosye ka mwen an?
Wi. Rele Sèvis Patisipan nan 1-800-815-0000 moun ki sèvi avèk TTY yo rele 711 epi mande
yon kopi dosye ka w lan. Nou pral bay yon kopi dosye ka w lan san w pa peye anyen.

Èske founisè m ka ba ou plis enfòmasyon sou apèl mwen an?
Wi, oumenm ak founisè ou an ka ban nou plis enfòmasyon pou kore apèl ou an.

Kijan nou pran desizyon sou apèl la?
Nou analize ak anpil swen tout enfòmasyon sou demann ou fè pou kouvèti
sèvis oswa atik yo. Apresa, nou verifye pou wè si yo te swiv tout règleman yo lè IDT a, plan
an oswa espesyalis otorize a te di Non pou demann ou an. Moun k ap fè egzamen an ap
yon moun ki pa nan IDT ou an epi ki pa te patisipe nan desizyon orijinal la.
Si nou bezwen plis enfòmasyon, nou ka mande oumenm oswa founisè w lan yo.

Kilè m ap jwenn repons pou yon desizyon "estanda" sou apèl?
Si apèl ou an se pou medikaman sou preskripsyon Medicaid, nou dwe ba ou repons nou nan
lespas 7 jou almannak soti nan dat nou te resevwa apèl ou an. Pou tout lòt apèl, nou dwe ba
ou repons nou nan lespas 30 jou almannak soti nan dat nou te resevwa apèl ou an. N ap ba
w desizyon nou an pi bonè si eta sante w oblije nou fè sa.
 Men, si ou mande plis tan, oswa si nou bezwen rasanble plis enfòmasyon, nou kapab
pran jiska 14 lòt jou almannak. Si nou deside pran plis tan pou pran desizyon an, n ap
voye yon lèt ki eksplike poukisa nou bezwen plis tan.
 Si ou kwè nou pa ta dwe pran plis tan pou pran desizyon an, ou ka fè yon "doleyans
rapid" konsènan desizyon nou pou pran plis tan an. Lè ou fè yon doleyans rapid, nou
pral reponn doleyans ou an nan lespas 24 èdtan. Pou w jwenn plis enfòmasyon sou
pwosesis pou depoze plent, sa ki gen ladan plent rapid, gade Seksyon 10 nan paj 212.
 Si nou pa ba ou yon repons pou apèl "estanda" w lan nan lespas 7 jou almannak (pou
apèl pou medikaman sou preskripsyon Medicaid) oswa 30 jou almannak (pou tout lòt
apèl), osinon nan fen tan anplis la (si nou te pran li), n ap voye ka w la otomatikman
nan metòd apèl Nivo 2. N ap fè ou konnen lè sa rive. Pou w jwenn plis enfòmasyon sou
pwosesis Apèl Nivo 2, ale nan Seksyon 5.4 nan paj 184.



Si repons nou se Wi pou yon pati oswa pou tout sa ou mande a, nou dwe apwouve
kouvèti a nan lespas 7 jou almannak apre nou resevwa apèl ou pou medikaman sou
preskripsyon Medicaid oswa 30 jou almannak apre nou resevwa lòt kalite apèl ou an.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan



Chapit 9: Sa pou w fè si w gen yon pwoblèm
oswa plent (desizyon sou kouvèti, apèl, doleyans)

Si repons nou se Non pou yon pati oswa pou tout sa ou te mande a, n ap voye yon lèt
ba ou. Lèt la ap fè ou konnen ke nou te voye dosye ou nan Biwo Odyans Administratif
Entegre (Integrated Administrative Hearing Office) pou yon Apèl Nivo 2. Pou jwenn plis
enfòmasyon sou metòd Apèl Nivo 2, ale nan Seksyon 5.4 nan paj 184.

Nan konbyen tan map tande repons osijè

yon apèl "rapid"?

Si w mande yon apèl rapid, nou pral ba ou yon repons nan lespas 72 èdtan apre nou fin
jwenn apèl ou an. N ap ba w repons nou an pi bonè si eta sante w oblije nou fè sa.
 Men, si ou mande plis tan, oswa si nou bezwen rasanble plis enfòmasyon, nou kapab
pran jiska 14 lòt jou almannak. Si nou deside pran plis tan pou pran desizyon an, n ap
voye yon lèt ki eksplike poukisa nou bezwen plis tan.
 Si ou kwè nou pa ta dwe pran plis tan, ou ka ranpli yon “doleyans rapid” sou desizyon
nou an pou pran plis tan. Lè w ranpli yon doleyans rapid, nap reponn a doleyans ou an
nan lespas 24èdtan. Pou w jwenn plis enfòmasyon sou pwosesis pou depoze doleyans
yo, sa ki gen ladan doleyans rapid, gade Seksyon 10 nan paj 212.
 Si nou pa ba w yon repons nan lespas 72 èdtan pou apèl ou an, oswa nan fen tan
anplis la (si nou te pran li), n ap voye ka w la otomatikman nan metòd apèl Nivo 2. N ap
fè ou konnen lè sa rive. Pou w jwenn plis enfòmasyon sou pwosesis Apèl Nivo 2 a, ale
nan Seksyon 5.4 nan paj 184.



Si repons nou se Wi pou yon pati oswa pou tout sa ou te mande a, nou dwe otorize
oubyen bay kouvèti a nan lespas 72 èdtan apre nou resevwa apèl ou an.



Èske benefis mwen yo ap kontinye pandan Apèl Nivo 1?
Si IDT a, plan an , oswa espesyalis otorize a deside chanje oswa kanpe kouvèti pou yon
sèvis, atik oswa medikaman wap jwenn aktyèlman , n ap voye yon avi ba w anvan yo pran
aksyon yo pwopoze a.
Si ou pa dakò avèk aksyon an, ou ka fè yon apèl Nivo 1. N ap kontinye kouvri sèvis, atik
oswa medikaman an si w mande pou yon apèl Nivo 1 nan lespas 10 jou almannak apatide
dat so lapòs ki sou avi nou an oswa anvan dat ki prevwa pou aksyon an anvigè, selon sa ki
fèt pi ta a.
Si ou respekte dat limit sa a, ou ka kontinye resevwa sèvis, atik oswa medikaman an san
okenn chanjman pandan apèl ou an annatant. Tout lòt sèvis, atik, oswa medikaman (ki pa
konsènen nan apèl ou an) ap kontinye tou san okenn chanjman.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 9: Sa pou w fè si w gen yon pwoblèm
oswa plent (desizyon sou kouvèti, apèl, doleyans)

Seksyon 5.4: Apèl Nivo 2 pou sèvis yo, atik yo, ak medikaman yo
(men se pa medikaman Pati D Medicare)
Si plan an di Non nan Nivo 1, kisa k ap rive apresa?
Si nou di non pou yon pati oswa pou tout apèl Nivo 1 w lan, n ap voye ka w la otomatikman
nan metòd apèl Nivo 2 pou Biwo Odyans Administratif Entegre ka egzaminen li.

Kisa yon Apèl Nivo 2 ye?
Yon Apèl Nivo 2 se dezyèm apèl la, ki fèt nan Biwo Odyans Administratif Entegre (IAHO,
Integrated Administrative Hearing Office). IAHO a se yon òganizasyon endepandan ki pa gen
koneksyon ak Plan FIDA GuildNet Gold Plus. IAHO a fè pati Sèvis Odyans Administratif
FIDA nan Biwo Eta a pou Èd Tanporè ak Andikap (OTDA, Office of Temporary and Disability
Assistance).

Kisa ki pral rive nan Apèl Nivo 2 a?
N ap voye otomatikman tout refi Nivo 1 (annantye oswa anpati ) nan IAHO a pou yon Apèl
Nivo 2. Plan ap fè w konnen yo te voye ka w la nan Nivo 2 e ke IAHO pral kontakte w. Avi a
ap bay enfòmasyon tou pou kontakte IAHO a sizoka yo pa fè w okenn siy pou pwograme
odyans Apèl Nivo 2 w lan. Ou dwe resevwa yon Avi Odyans Administratif ki soti nan IAHO a
nan omwen 10 jou almannak anvan dat odyans ou an. Yon Responsab Odyans pral fè
odyans ou an anpèsòn oswa nan telefòn. Ou ka mande nou yon kopi dosye ka w la lè ou rele
Sèvis Patisipan nan 1-800-815-0000, moun ki sèvi avèk TTY/TDD 711.
Apèl Nivo 2 ou an ap swa yon apèl "estanda" oswa l ap yon apèl "rapid". Si ou te gen yon
apèl rapid nan Nivo 1, w ap gen otomatikman yon apèl rapid nan Nivo 2. Anplisdesa, si IAHO
a detèmine ou bezwen yon apèl rapid, yo pral ba ou yonn. Sinon, w ap gen yon apèl
estanda.



Apèl Estanda Nivo 2: Si apèl estanda w lan se pou medikaman sou preskripsyon
Medicaid, IAHO a dwe ba ou yon repons nan lespas 7 jou almannak apre lè li resevwa
apèl ou an. Pou tout lòt apèl estanda, IAHO a dwe ba ou yon repons nan lespas 62 jou
almannak soti nan dat ou te mande yon apèl bòkote plan nou an . IAHO a ap ba w yon
desizyon pi bonè si eta sante w egzije li.



Apèl Rapid Nivo 2: IAHO a dwe ba ou yon repons nan lespas 72 èdtan apre lè li
resevwa apèl ou an.

Èske benefis mwen yo ap kontinye pandan Apèl Nivo 2?
Si ou te kalifye pou benefis ou kontinye lè ou te fè apèl Nivo 1 an, benefis ou pou sèvis, atik
oswa medikaman ki konsènen nan apèl la ap kontinye tou pandan Nivo 2. Ale nan paj 184
pou jwenn enfòmasyon sou benefis ou k ap kontinye pandan Apèl Nivo 1 yo.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 9: Sa pou w fè si w gen yon pwoblèm
oswa plent (desizyon sou kouvèti, apèl, doleyans)

Tout lòt sèvis, atik ak medikaman (ki pa konsènen nan apèl ou an) ap kontinye tou san
okenn chanjman.

Kijan mwen pral konnen desizyon an?
Lè IAHO a pran yon desizyon, l ap voye yon lèt ki eksplike desizyon li pran an epi ki bay
enfòmasyon sou lòt dwa anplis ou genyen pou apèl. Si ou te kalifye pou yon apèl rapid,
IAHO a ap endike w desizyon an nan telefòn tou.



Si IAHO a di Wi pou yon pati oswa pou tout sa ou te mande a, nou dwe otorize atik oswa
sèvis yo touswit (nan yon delè ki pa depase 1 jou ouvrab soti nan dat desizyon an).



Si IAHO a di Non pou yon pati oswa pou tout sa ou mande a, sa vle di yo dakò avèk
desizyon Nivo 1 an. Sa rele “konfimasyon desizyon an.” Sa rele tou “refi pou apèl ou an.”
Ou ka fè plis apèl toujou pou desizyon IAHO a.

Si desizyon IAHO a se Non pou tout oswa pou yon pati nan sa mwen te mande
a, èske mwen ka fè yon lòt apèl?
Si ou pa dakò avèk desizyon IAHO a, ou ka konteste desizyon sa toujou nan Komisyon pou
Apèl Medicare (MAC, Medicare Appeals Council) pou yon Apèl Nivo 3. Yo pa voye desizyon
IAHO a otomatikman nan MAC. Alaplas, w ap gen pou mande apèl la. Y ap mete nan avi
desizyon IAHO a machaswiv sou fason pou fè yon apèl bòkote MAC.
Al gade nan Seksyon 9 nan paj 211 pou jwenn plis enfòmasyon sou lòt nivo apèl yo.

Seksyon 5.5: Pwoblèm peman
Plan FIDA GuildNet Gold Plus gen règleman pou jwenn sèvis, atik ak medikaman yo. Yonn
nan règleman yo sèke sèvis, atik ak medikaman ou jwenn yo dwe kouvri nan Plan nou an .
Yon lòt règleman sèke ou dwe jwenn sèvis, atik ak medikaman ou yo nan men founisè ki
kolabore ak plan nou an . Chapit 3 eksplike règleman yo, sa ki gen ladan règleman spesyal
lè ou fenk enskri nan plan an. Si ou swiv tout règleman yo, lèsa n ap peye pou sèvis, atik ak
medikaman ou yo.
Si ou pa fin sèten si n ap peye pou yon sèvis, atik oswa medikaman mande Kowòdonatè
Swen ou an. Kowòdonatè Swen ou an ap anmezi pou di w si nap gen anpil chans peye pou
sèvis, atik oswa medikaman ou an, oswa si ou dwe mande nou yon desizyon sou kouvèti.
Si w chwazi resevwa yon sèvis, atik oswa medikaman ke plan nou an pa kouvri, oswa si ou
resevwa yon sèvis, atik oswa medikaman nan men yon founisè ki pa kolabore ak plan nou an
lèsa nou p ap peye otomatikman pou sèvis, atik oswa medikaman an. Nan ka sa a, ou ka
oblije peye pou sèvis yo, atik yo oswa medikaman yo oumenm. Si ou vle mande nou peman
, kòmanse li Chapit 7 : Fason pou mande nou peye yon bòdwo ou te resevwa pou sèvis, atik
oswa medikaman ki kouvri. Chapit 7 dekri sitiyasyon kote ou ka bezwen mande nou

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 9: Sa pou w fè si w gen yon pwoblèm
oswa plent (desizyon sou kouvèti, apèl, doleyans)

ranbousman oswa mande pou peye yon bòdwo ou te jwennnan men yon founisè. Li esplike
tou fason pou voye ban nou dokiman ki mande nou peman.

E si mwen te swiv règleman yo pou m jwenn sèvis, atik oswa medikaman yo epi
mwen jwenn yon bòdwo nan men yon founisè?
Nou pa kite founisè yo voye bòdwo ba ou pou sèvis, atik, ak medikaman ki kouvri yo. Sa a
vrè menmsi nou peye founisè a mwens pase sa founisè a chaje pou yon sèvis, atik oswa
medikaman ki kouvri. Si yon founisè faktire w pou nenpòt frè ke nou pat peye, sa a rele
“balans sou faktirasyon.” Ou pa gen obligasyon pou peye balans sou okenn bòdwo.
Si w jwenn yon bòdwo pou sèvis, atik oswa medikaman ki kouvri yo, voye bòdwo a ba nou.
Ou pa ta dwe peye bòdwo a oumenm. Nap kontakte founisè a dirèkteman epi rezoud
pwoblèm nan.

Èske mwen ka mande pou yo ranbouse m pou yon sèvis, atik oswa medikaman
mwen te peye?
Sonje, si ou jwenn yon bòdwo fora ki kouvri sèvis, atik oswa medikaman, ou pa ta dwe peye
bòdwo a oumenm. Men si ou peye bòdwo a, wap jwenn yon ranbousman si ou swiv
règleman yo pou jwenn sèvis, atik, ak medikaman.
Si w ap mande ranbousman, w ap mande plan an oswa Ekip Entè-Disiplinè ou an (IDT)
pran yon desizyon sou kouvèti. Plan an oswa IDT ou an ap deside si sèvis, atik oswa
medikaman ou peye pou yo a kouvri, epi yo pral verifye pou wè si ou te swiv tout règleman
yo pou itilizasyon kouvèti w lan.
 Si sèvis, atik, oswa medikaman ou peye pou yo a kouvri, epi ou te swiv tout règleman
yo, nou pral ranbouse w pou pri tout sèvis, atik oswa medikaman sa yo nan lespas 60
jou almannak apre nou jwenn demann ou an.
Oswa, si ou poko peye pou sèvis, atik oswa medikaman yo, n ap voye peman an
dirèkteman ba founisè ou an. Lè nou voye peman an, se menm bagay ak di Wi pou
demann ou pou yon desizyon sou kouvèti.
 Si sèvis, atik, oswa medikaman yo pa kouvri, oswa si ou pa te swiv tout règleman yo, n
ap voye yon lèt ba ou ki di ou nou p ap peye pou sèvis, atik oswa medikaman yo, e ki
eksplike poukisa.

E si Plan an oswa IDT ou di yo p ap peye?
Si ou pa dakò ak desizyon plan oswa IDT ou an, ou ka fè yon apèl. Swiv pwosesis apèl ki
dekri nan Seksyon 5.3 nan paj 179. Lè w ap suiv machaswiv sa yo, tanpri sonje:
 Si ou fè yon apèl pou ranbousman, nou dwe ba ou repons nou an nan lespas
60 jou almannak apre nou resevwa apèl ou an.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 9: Sa pou w fè si w gen yon pwoblèm
oswa plent (desizyon sou kouvèti, apèl, doleyans)

 Si w ap mande nou ranbouse w pou yon sèvis, atik oswa medikaman ou te deja jwenn
e peye oumenm, ou pa ka mande yon apèl rapid.



Si nou reponn "Non" pou apèl ou an, n ap voye apèl ou an otomatikman nan Biwo
Odyans Administratif Entegre (IAHO). Si sa rive, n ap fè w konnen sa nan yon lèt.
o Si IAHO a anile desizyon an epi li di nou dwe peye ou, nou dwe voye peman an
ba ou oswa ba founisè w lan nan lespas 30 jou almannak. Si repons pou apèl ou
an se Wi nan nenpòt ki etap pwosesis apèl yo apre Nivo 2, nou dwe voye peman
ou mande a ba oumenm oswa ba founisè a nan lespas 60 jou almannak.
o Si IAHO a di Non pou apèl ou an, sa vle di yo dakò ak desizyon an pou pa
apwouve demann ou an. (Sa rele “konfimasyon desizyon an.” Sa rele tou “refi pou
apèl ou an”.) Ou ka konteste desizyon sa a nan Komisyon pou Apèl Medicare
(MAC, Medicare Appeals Council) jan sa dekri nan Seksyon 9 nan paj 211.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 9: Sa pou w fè si w gen yon pwoblèm
oswa plent (desizyon sou kouvèti, apèl, doleyans)

Seksyon 6: Medikaman Pati D Medicare
Seksyon 6.1: Sa pou fè si ou gen pwoblèm pou jwenn yon
medikaman Pati D oswa ou ta vle nou ranbouse ou pou yon
medikaman Pati D
Kouvèti ou kòm Patisipan nan Plan nou an gen medikaman sou preskripsyon ladan tou. Pifò nan
medikaman sa yo se "Medikaman Pati D." Gen kèk medikaman ke Medicare Pati D pa kouvri men
ke Medicaid gendwa kouvri. Seksyon sa a aplike sèlman pou apèl medikaman Pati D yo.
o

Lis Medikaman ki Kouvri yo (Lis Medikaman an), gen ladan kèk medikaman nan nivo 3 ak 4.
Medikaman sa yo pa medikaman Pati D. Apèl oswa desizyon sou kouvèti ki konsènen
medikaman ki nan nivo 3 ak 4 yo swiv pwosesis la ki nan Seksyon 5 nan paj 176.

Èske mwen ka mande yon desizyon sou kouvèti oswa fè yon apèl pou
medikaman sou preskripsyon Pati D yo?
Wi. Men egzanp desizyon sou kouvèti ou ka mande Plan FIDA GuildNet Gold Plus oswa Ekip
Entè-Disiplinè ou an (IDT) pran sou medikaman Pati D ou yo:
 Ou mande plan an oswa IDT ou an fè yon eksepsyon, pa egzanp:
» Mande plan an oswa IDT ou an pou kouvri yon medikaman Pati D ki pa sou Lis
Medikaman ki Kouvri nou yo (Lis Medikaman an).
» Mande plan an oswa IDT ou an pou pa aplike yon restriksyon sou kouvèti pou yon
medikaman (pa egzanp, limit sou kantite nan medikaman ou ka jwenn).
 Ou mande plan oswa IDT ou an si yon medikaman kouvri pou ou (pa egzanp, lè
medikaman w lan sou Lis Medikaman plan yo men nou mande pou ou jwenn
apwobasyon nan men nou anvan pou nou kouvri li pou ou).
» REMAKE: Si famasi w di w yo paka egzekite preskripsyon w lan, ou pral jwenn yon
avi ki eksplike kiyès pou w kontakte pou pran yon desizyon sou kouvèti.
 Ou mande Plan oswa IDT w lan deside pou Plan peye pou yon medikaman sou
preskripsyon ou gentan achte. Sa a se mande yon desizyon sou kouvèti konsènan
peman.

Tèm legal pou yon desizyon konsènan medikaman Pati D yo se "detèminasyon
kouvèti."

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 9: Sa pou w fè si w gen yon pwoblèm
oswa plent (desizyon sou kouvèti, apèl, doleyans)

Si ou pa dakò avèk yon desizyon sou kouvèti ke plan an oswa IDT w lan pran, ou ka fè yon
apèl. Seksyon sa a di w ni fason pou mande desizyon sou kouvèti yo, ni fason pou mande
yon apèl.
Sèvi ak tablo ki anba a pou ede w detèmine ki pati ki gen enfòmasyon pou sitiyasyon w lan:

Nan kiyès nan sitiyasyon sa yo ou
ye?
Èske w bezwen
yon medikaman ki
pa sou Lis
Medikaman nou
yo oswa èske w
bezwen nou pa
aplike yon
règleman oswa
restriksyon sou
yon medikaman
nou kouvri?

Ou ka mande plan
an oswa IDT w lan
fè yon eksepsyon.
(Sa se yon kalite
desizyon sou
kouvèti.)
Kòmanse
ak Seksyon 6.2 nan
paj 189. Epitou
gade Seksyon 6.3
ak 6.4 nan paj 190
ak 191.

Èske ou vle
mande nou
ranbouse w pou
yon medikaman
ou deja jwenn
resevwa epi ou
peye pou li deja?

Èske nou te di w
deja nou p ap
kouvri oubyen nou
p ap peye pou yon
medikaman nan
fason ou vle li
kouvri oswa nan
fason pou peye
pou li?

Ou ka mande plan an
oswa IDT w lan yon
desizyon sou kouvèti.

Ou ka mande plan
an oswa IDT w lan
fè plan an ranbouse
w. (Sa se yon kalite
desizyon sou
kouvèti.)

Ou ka fè
yon apèl. (Sa vle di
w
ap mande plan an
rekonsidere.)

Sote ale pi devan
nan Seksyon 6.4
nan paj 191.

Èske ou vle nou
kouvri yon
medikaman ki sou
Lis Medikaman
nou yo epi ou kwè
ou konsènen nan
nenpòt règleman
oswa restriksyon
plan an (pa
egzanp, jwenn
apwobasyon
davans) pou
medikaman ou
bezwen an?

Sote ale pi devan
nan Seksyon 6.5
nan
paj 195.

Seksyon 6.2: Kisa yon eksepsyon ye?
Yon eksepsyon se pèmisyon pou resevwa kouvèti pou yon medikaman ki pa sou Lis
Medikaman nou Kouvri yo nòmalman, oswa pou sèvi ak medikaman an san sèten règleman
ak limit. Si yon medikaman pa sou Lis Medikaman nou Kouvri yo, oswa li pa kouvri nan fason

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 9: Sa pou w fè si w gen yon pwoblèm
oswa plent (desizyon sou kouvèti, apèl, doleyans)

ou ta renmen an, ou ka mande plan an oswa Ekip Entè-Disiplinè ou an (IDT) fè yon
"eksepsyon."
Lè ou mande yon eksepsyon, founisè ki preskri w lan pral oblije eksplike rezon ki fè ou
bezwen eksepsyon an sou plan medikal.
Men egzanp eksepsyon ke oumenm oswa founisè ki preskri w lan ka mande plan an oswa
IDT w lan fè:
1. Kouvri yon medikaman Pati D ki pa sou Lis Medikaman nou Kouvri yo (Lis Medikaman).
2. Retire yon restriksyon sou kouvèti nou an. Gen règleman oswa restriksyon anplis ki aplike pou
sèten medikaman ki sou Lis Medikaman nou yo (pou jwenn plis enfòmasyon, ale nan Chapit 5).
 Règleman ak restriksyon anplis sou kouvèti pou sèten medikaman konsènen:
» Oblije itilize vèsyon jenerik medikaman an alaplas medikaman mak komèsyal la.
» Jwenn apwobasyon anvan pou plan kouvri medikaman an pou ou. (Pafwa yo rele
sa a "otorizasyon davans.")
» Oblije eseye yon medikaman diferan anpremye anvan pou plan kouvri medikaman
w ap mande a. (Pafwa yo rele sa a "terapi pa-etap.")
» Limit sou kantite. Pou sèten mediakman, plan limite kantite medikaman ou ka
genyen.

Tèm legal pou mande retire yon restriksyon sou kouvèti pou yon medikaman
rele pafwa demann pou yon "eksepsyon fòmilè."

Seksyon 6.3: Bagay ki enpòtan pou konnen sou fason pou mande
eksepsyon
Founisè ki preskri w lan dwe fè nou konnen rezon medikal yo
Founisè ki preskri w lan dwe ba plan oswa Ekip Entè-Disiplinè w lan (IDT) yon deklarasyon
ki eksplike rezon medikal pou mande yon eksepsyon. Lè ou mande eksepsyon an, desizyon
yo pran sou eksepsyon an ap fèt pi rapid si ou mete ladan enfòmasyon sa a ki soti bòkote
founisè ki preskri w lan.
Anjeneral, Lis Medikaman nou an gen ladan plis pase yon medikaman pou trete yon maladi
espesyalman. Yo rele posiblite diferan sa yo "lòt chwa" medikaman. Si yon lòt chwa
medikaman t ap efikas menm jan ak medikaman w ap mande a, epi li pa t ap lakòz plis efè
segondè oswa lòt pwoblèm sante, plan oswa IDT ou an anjeneral pa pral apwouve demann
ou an pou yon eksepsyon.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 9: Sa pou w fè si w gen yon pwoblèm
oswa plent (desizyon sou kouvèti, apèl, doleyans)

Plan FIDA GuildNet Gold Plus oswa IDT w lan pral di Wi oswa Non pou demann ou an
pou yon eksepsyon
 Si plan oswa IDT w lan di Wi pou demann ou fè pou yon eksepsyon, dòdinè
eksepsyon an dire jouk nan fen ane almannak la. Sa a vre toutotan founisè w lan
kontinye preskri w medikaman an epi medikaman an kontinye san danje e efikas pou
trete eta sante ou.
 Si plan oswa IDT w lan di Non pou demann eksepsyon w lan, ou ka fè yon apèl pou
mande yon revizyon desizyon an. Seksyon 6.5 nan paj 195 di kòman pou fè yon apèl.
Pwochen seksyon an eksplike w kijan pou mande yon desizyon sou kouvèti, ansanm ak yon
eksepsyon tou.

Seksyon 6.4: Fason pou mande yon desizyon sou kouvèti konsènan
yon medikaman Pati D oswa ranbousman pou yon medikaman Pati
D, ansanm ak yon eksepsyon tou
Sa pou w fè
 Mande kalite desizyon sou kouvèti ou vle
a. Rele, ekri oswa fakse Kowòdonatè
Swen Sante w oswa Sèvis Patisipan pou
fè demann ou an. Oumenm, reprezantan w
oswa founisè ki preskri w lan ka fè sa. Ou
ka rele Sèvis Patisipan nan 1-800-8150000. (moun ki sèvi avèk TTY yo rele 711).
Ou ka rele Kowòdonatè Swen ou an (Care
Manager) nan 1-800-815-0000. (moun ki
sèvi avèk TTY yo rele 711).
 Oumenm oswa founisè ki preskri w lan
oswa yon lòt moun ki ap aji onon w ka
mande yon desizyon sou kouvèti. Ou ka fè
yon avoka aji onon w tou.
Li Seksyon 4 nan paj 172 pou konnen kijan
pou bay yon lòt moun pèmisyon pou aji
kòm reprezantan w.



Ou pa bezwen bay founisè ki preskri w
lan pèmisyon alekri pou mande yon
desizyon sou kouvèti onon w.

 Si ou vle mande pou plan ranbouse w
pou yon medikaman, li Chapter 7 nan tiliv
sa a. Chapit 7 dekri lè ou ka bezwen

Yon koutje rapid: Kijan pou mande yon
desizyon sou kouvèti konsènan yon
medikaman oswa peman
Rele, ekri oswa fakse Kowòdonatè Swen
Sante w oswa Sèvis Patisipan. Oswa
mande reprezantan w oswa founisè ki
preskri w lan mande yon desizyon sou
kouvèti pou ou. Ou pral resevwa yon
repons pou yon desizyon sou kouvèti
estanda nan lespas 72 èdtan. Ou pral
resevwa yon repons pou ranbousman
pou yon medikaman Pati D ou peye deja
nan lespas 14 jou almannak.

 Si w ap mande yon eksepsyon, mete
ladan yon deklarasyon sipò ki soti
bòkote founisè ki preskri w lan.

 Oumenm oswa founisè ki preskri w lan
ka mande yon desizyon rapid.
(Anjeneral desizyon rapid yo vini nan
lespas 24 èdtan.)

 Li seksyon sa a pou asire ou kalifye
pou yon desizyon rapid! Li chapit la
tou pou jwenn enfòmasyon sou dat
limit desizyon yo.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 9: Sa pou w fè si w gen yon pwoblèm
oswa plent (desizyon sou kouvèti, apèl, doleyans)

mande yon ranbousman. Li esplike tou kijan pou voye dokiman yo ban nou ki mande
pou Plan FIDA GuildNet Gold Plus ranbouse w depans pou yon medikaman ou te
peye.
 Si w ap mande yon eksepsyon, bay "deklarasyon sipò" a. Founisè w lan dwe bay plan
an oswa Ekip Entè-Disiplinè w lan (IDT) rezon medikal pou mande eksepsyon pou
medikaman an. Nou rele sa "deklarasyon sipò."
Founisè ki preskri w lan ka fakse deklarasyon an oswa voye li ban nou pa lapòs.
Osinon founisè ki preskri w lan ka pale avèk nou nan telefòn, epi apresa fakse oswa
voye yon deklarasyon pa lapòs.

Si eta sante w egzije sa, mande yon "desizyon rapid sou kouvèti"
"Dat limit estanda yo" ap aplike sòf si plan an oswa IDT w lan te dakò sèvi ak "dat limit rapid
yo."
 Yon desizyon estanda sou kouvèti vle di plan an oswa IDT w lan ap ba w yon repons
nan lespas 72 èdtan apre yo resevwa deklarasyon founisè ki preskri w lan.
 Yon desizyon rapid sou kouvèti vle di plan an oswa IDT w lan ap ba w yon repons nan
lespas 24 èdtan apre yo resevwa deklarasyon founisè ki preskri w lan.
» Ou ka jwenn yon desizyon rapid sou kouvèti sèlman si w ap mande li pou yon
medikaman ou poko resevwa. (Ou paka jwenn yon desizyon rapid sou kouvèti si w
ap mande nou ranbouse w pou yon medikaman ou te gentan achte.)
» Ou ka jwenn yon desizyon rapid sou kouvèti sèlman si lè w sèvi avèk dat limit
estanda yo, sa kapab lakòz pwoblèm grav pou sante w oswa li ka nwi kapasite w
pou fonksyone.
» Si founisè ki preskri w lan di sante w mande yon "desizyon rapid sou kouvèti," plan
an oswa IDT w lan ap dakò otomatikman pou ba w yon desizyon rapid sou kouvèti,
epi lèt la pral di w sa.
Si w mande yon desizyon rapid sou kouvèti poukont ou (san sipò founisè ki preskri
w lan), plan an oswa IDT w lan ap deside si pou w jwenn yon desizyon rapid sou
kouvèti.
» Si plan an oswa IDT w lan deside eta sante w ou pa ranpli kondisyon pou yon
desizyon rapid sou kouvèti, yap sèvi avèk dat limit la pito.
Wap jwenn yon lèt ki di ou ke. Lèt la di w kijan pou depoze yon doleyans sou
desizyon an pou ba ou yon desizyon estanda. Ou ka depoze yon “doleyans rapid”
epi jwenn yon repons a doleyans ou an nan lespas 24èdtan. Pou w jwenn plis
enfòmasyon sou pwosesis pou depoze doleyans lan, sa ki gen ladan doleyans
rapid, gade Seksyon 10 nan paj 212.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 9: Sa pou w fè si w gen yon pwoblèm
oswa plent (desizyon sou kouvèti, apèl, doleyans)

Tèm legal pou "desizyon rapid sou kouvèti" se "detèminasyon ekspedye sou
kouvèti"

Dat limit pou yon "desizyon rapid sou kouvèti"
 Si plan an oswa IDT w lan sèvi avèk dat limit rapid yo, ou pral jwenn yon repons nan
lespas 24 èdtan. Sa vle di nan lespas 24 èdtan apre plan an oswa IDT w lan resevwa
demann ou an. Oswa, si w ap mande yon eksepsyon, 24 èdtan apre plan an oswa IDT
w lan resevwa deklarasyon founisè ki preskri w lan bay pou kore demann ou an. N ap
ba ou yon repons pi vit si sante ou egzije sa.
 Si plan an oswa IDT w lan pa reponn nan dat limit sa a, n ap voye demann ou an nan
Nivo 2 nan pwosesis apèl. Nan nivo 2 yon Enstitisyon Revizyon Endepandan, pral
revize demann ou an epi bay yon desizyon.



Si repons lan se Wi pou yon pati oswa pou tout sa ou te mande a, nou dwe akòde w
kouvèti a nan lespas 24 èdtan apre nou te resevwa demann ou an oswa apre nou te
resevwa deklarasyon sipò founisè ki preskri w lan.



Si repons lan se Non pou yon pati oswa pou tout sa ou te mande a, w ap resevwa yon
lèt ki eksplike ou poukisa. Lèt la pral eksplike tou kijan ou ka konteste desizyon nou an.

Dat limit pou yon "desizyon estanda sou kouvèti" konsènan yon medikaman ou
poko resevwa
 Si plan an oswa IDT w lan ap sèvi avèk dat limit estanda yo, ou pral jwenn yon repons
nan lespas 72 èdtan apre nou te resevwa demann ou an, OSWA, si w ap mande yon
eksepsyon, apre nou fin resevwa deklarasyon sipò founisè ki preskri w lan. N ap ba ou
yon repons pi vit si sante ou egzije sa.
 Si plan an oswa IDT w lan pa reponn nan dat limit sa a, n ap voye demann ou an nan
Nivo 2 nan pwosesis apèl yo. Nan nivo 2 yon Enstitisyon Revizyon Endepandan ap
fè revizyon demann lan.



Si repons lan se Wi pou yon pati oswa pou tout sa ou te mande a, nou dwe akòde w
kouvèti a nan lespas 72 èdtan apre demann ou an oswa, si w ap mande yon eksepsyon,
apre nou fin resevwa deklarasyon sipò founisè ki preskri w lan.



Si repons lan se Non pou yon pati oswa pou tout sa ou te mande a, w ap resevwa yon
lèt ki eksplike ou poukisa. Lèt la pral eksplike tou kijan ou ka konteste desizyon an.

Dat limit pou yon "desizyon estanda sou kouvèti" konsènan peman pou yon
medikaman ou te gentan achte

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 9: Sa pou w fè si w gen yon pwoblèm
oswa plent (desizyon sou kouvèti, apèl, doleyans)

 Plan an oswa IDT w lan dwe ba ou yon repons nan lespas 14 jou almannak apre yo te
resevwa demann ou an.
 Si plan an oswa IDT w lan pa reponn nan dat limit sa a, n ap voye demann ou an nan
Nivo 2 nan pwosesis apèl yo. Nan nivo 2 yon Enstitisyon Revizyon Endepandan ap fè
revizyon demann lan.



Si repons lan se Wi pou yon pati oswa pou tout sa ou te mande a, nou pral fè peman
pou ou nan lespas 14 jou almannak apre yo te resevwa demann ou an.



Si repons lan se Non pou yon pati oswa pou tout sa ou te mande a, w ap resevwa yon
lèt ki eksplike ou poukisa. Lèt sa a pral eksplike tou kijan ou ka konteste desizyon an.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 9: Sa pou w fè si w gen yon pwoblèm
oswa plent (desizyon sou kouvèti, apèl, doleyans)

Seksyon 6.5: Apèl Nivo 1 pou medikaman Pati D yo
 Pou kòmanse apèl ou an,
oumenm, founisè ki preskri w lan
oswa reprezantan w dwe kontakte
nou.

Yon koutje rapid: Fason pou fè yon
Apèl Nivo 1

 Si w ap mande yon apèl estanda,
ou ka voye yon demann alekri pou
fè apèl ou an. Pou mande yon apèl
ou ka rele nou tou nan 1-888-4476855 (moun ki sèvi avèk TTY yo
rele 711).

 Fè demann lan nan lespas 60 jou

 Si ou vle yon apèl rapid, ou ka fè
apèl ou an alekri oswa ou ka rele
nou.

Oumenm, founisè ki preskri w lan oswa
reprezantan w ka fè demann ou an alekri
epi voye li ban nou pa lapòs oswa fakse li
ban nou. Pou mande yon apèl ou ka rele
nou tou.
almannak apatide desizyon w ap
konteste a. Si ou rate dat limit lan pou
yon rezon ki valab, ou ka fè apèl la
kanmenm.

 Fè demann apèl ou an nan 60
 Oumenm, founisè ki preskri w lan
lespas jou almannak yo ki vini apre
oswa reprezantan w ka rele nou pou
dat ki sou avi ki endike w desizyon
mande yon apèl rapid.
an. Si w rate dat limit sa a epi ou
gen yon bon rezon ki fè w rate li,
 Li seksyon sa a pou asire ou kalifye
pou yon desizyon rapid! Li chapit la tou
nou ka ba ou plis tan pou fè apèl
pou jwenn enfòmasyon sou dat limit
ou an. Pa egzanp, bon rezon pou
desizyon yo.
rate dat limit la ta sizoka ou gen
yon maladi grav ki anpeche w
kontakte nou oswa si nou te ba w
enfòmasyon ki pa kòrèk oubyen ki pa konplè sou dat limit pou mande yon apèl.

Tèm legal pou fè yon apèl bòkote plan an pou yon desizyon konsènan kouvèti
pou medikaman Pati D se “redetèminasyon.”

 Ou gen yon dwa pou mande nou yon kopi enfòmasyon konsènan apèl ou an. Pou
mande yon kopi gratis, rele Sèvis Patisipan nan 1-800-815-0000 moun ki sèvi avèk
TTY/TDD yo rele 711, Lendi jiska Dimanch, 8am rive 8pm.
» Si ou vle, oumenm ak founisè ki preskri w lan ka ban nou plis enfòmasyon pou kore
apèl ou an

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 9: Sa pou w fè si w gen yon pwoblèm
oswa plent (desizyon sou kouvèti, apèl, doleyans)

Si eta sante w egzije sa, mande yon "apèl rapid"
 Si w ap konteste yon desizyon plan an oswa IDT w lan pran konsènan yon medikaman
ou poko resevwa, oumenm ak founisè ki preskri w lan ap oblije deside si ou bezwen
yon "apèl rapid".
 Kondisyon pou jwenn yon "apèl rapid" se menm ak sa yo pou jwenn
yon "desizyon rapid sou kouvèti" nan Seksyon 6.4 nan paj 191.

Tèm legal pou “apèl rapid” se "apèl ekspedye.”

Plan FIDA GuildNet Gold Plus pral egzaminen apèl ou an epi l ap ba ou yon
desizyon
 Nou analize ankò ak anpil swen tout enfòmasyon sou demann ou fè pou kouvèti a. Nou
verifye pou wè si yo te swiv tout règleman yo lè plan an oswa IDT w lan te di Non pou
demann ou an. Nou ka kontakte oumenm oswa founisè ki preskri w lan pou jwenn plis
enfòmasyon. Egzaminatè a se yon moun ki pat pran premye desizyon orijinal
pwoteksyon an.

Dat limit pou yon "apèl rapid"
 Si n ap sèvi avèk dat limit rapid yo, nou pral ba w repons nou an nan lespas 72 èdtan
apre nou resevwa apèl ou an, oswa pi bonè si sante ou egzije sa.
 Si nou pa ba w yon repons nan lespas 72 èdtan, n ap voye demann ou an nan
pwosesis apèl Nivo 2. Nan Nivo 2, yon Enstitisyon Revizyon Endepandan pral revize
desizyon nou an.



Si repons nou se Wi pou yon pati oswa pou tout sa ou te mande a, nou dwe bay kouvèti
a nan lespas 72 èdtan apre nou resevwa apèl ou an.



Si repons nou se Non pou yon pati oswa pou tout sa ou te mande a, n ap voye yon lèt
ba ou pou eksplike ou poukisa nou te di Non epitou lèt la ap fè ou konnen kijan pou
konteste desizyon nou an.

Dat limit pou yon "apèl estanda"
 Si n ap sèvi avèk dat limit estanda yo, nou dwe ba w repons nou an nan lespas 7 jou
almannak apre nou resevwa apèl ou an, oswa pi bonè si sante ou egzije sa. Si w
panse eta sante w egzije sa, ou dwe mande yon "apèl rapid."

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 9: Sa pou w fè si w gen yon pwoblèm
oswa plent (desizyon sou kouvèti, apèl, doleyans)

 Si nou pa ba w yon desizyon nan lespas 7 jou almannak, n ap voye demann ou an nan
pwosesis apèl Nivo 2. Nan Nivo 2, yon Enstitisyon Revizyon Endepandan pral revize
desizyon nou an.



Si repons nou se Wi pou yon pati oswa pou tout sa ou te mande a:
» Si nou apwouve yon demann pou kouvèti, nou dwe ba ou kouvèti a byen vit nan
mezi sante w egzije li a, men pa pita pase 7 jou almannak apre nou resevwa apèl ou
an.
» Si nou apwouve yon demann pou remèt ou lajan pou yon medikaman ou gentan
achte, n ap voye peman an ba ou nan lespas 30 jou apre nou jwenn demann apèl
ou an.



Si repons nou se Non pou yon pati oswa pou tout sa ou te mande a, n ap voye yon lèt
ba ou pou eksplike ou poukisa nou te di Non epitou lèt la ap fè ou konnen kijan pou
konteste desizyon nou an.

Seksyon 6.6: Apèl Nivo 2 pou medikaman Pati D
Si nou di Non pou yon pati oswa tout apèl
ou an, lèsa ou ka chwazi si pou w aksepte
desizyon sa a oswa si pou w fè yon lòt apèl
. Si ou deside ale nan yon Apèl Nivo 2,
Enstitisyon Revizyon Endepandan (IRE) an
pral revize desizyon nou an.
 Si ou vle IRE an egzaminen dosye w
lan, ou dwe fè demann apèl ou an
alekri. Lèt nou voye osijè desizyon
nou an nan Apèl nan Nivo 1 an pral
eksplike fason pou mande Apèl Nivo
2 a.
 Lè w fè yon apèl bòkote IRE an, nou
pral voye dosye ka w la ba yo. Ou
gen yon dwa pou mande nou yon
kopi dosye ka w la,lè ou rele Sèvis
Patisipan nan 1-800-815-0000 (moun
ki sèvi avèk TTY yo rele 711). Nou
gen yon dwa pou chaje w yon frè pou
kopye ak voye enfòmasyon sa yo ba
ou.

Yon koutje rapid: Fason pou fè yon
Apèl Nivo 2
Si ou vle Antite Revizyon Endepandan an
egzaminen dosye w lan, ou dwe fè
demann apèl ou an alekri.

 Fè demann lan nan lespas 60 jou
almanak apatide desizyon w ap
konteste a. Si ou rate dat limit lan pou
yon rezon ki valab, ou ka fè apèl la
kanmenm.

 Oumenm, founisè ki preskri w lan
oswa reprezantan w ka mande apèl
Nivo 2 a.

 Li seksyon sa a pou asire ou kalifye

pou yon desizyon rapid! Li chapit la tou
pou jwenn enfòmasyon sou dat limit
desizyon yo.

 Ou gen yon dwa pou bay IRE an lòt
enfòmasyon pou kore apèl ou an.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 9: Sa pou w fè si w gen yon pwoblèm
oswa plent (desizyon sou kouvèti, apèl, doleyans)

 IRE an se yon òganizasyon endepandan ke Medicare anboche. Li pa gen koneksyon
ak plan, ni li pa yon ajans leta.
 Evalyatè yo nan IRE an pral analize ak anpil swen tout enfòmasyon ki gen rapò ak apèl
ou an. Òganizasyon an ap voye yon lèt ba ou pou eksplike desizyon li pran an.



Tèm legal pou yon apèl nan IRE osijè yon medikaman Pati D se
“rekonsiderasyon.”

Dat limit pou yon "apèl rapid" nan Nivo 2
 Si eta sante w egzije sa, mande Enstitisyon Revizyon Endepandan an yon "apèl rapid."
 Si òganizasyon revizyon an dakò ba w yon "apèl rapid," li dwe ba ou yon repons pou
Apèl Nivo 2 ou an nan lespas 72 èdtan apre li resevwa apèl ou an.

 Si Enstitisyon Revizyon Endepandan an di Wi pou yon pati oswa pou tout sa ou te
mande a, nou dwe otorize oubyen ba w kouvèti medikaman an nan lespas 24 èdtan
apre nou resevwa desizyon an.

Dat limit pou yon "apèl estanda" nan Nivo 2
 Si w gen yon apèl estanda nan Nivo 2, Enstitisyon Revizyon Endepandan (IRE) an dwe
ba ou yon repons pou Apèl Nivo 2 ou an nan lespas 7 jou almannak apre li resevwa
apèl ou an.
» Si IRE an di Wi pou yon pati oswa pou tout sa ou te mande a, nou dwe otorize
oubyen ba w kouvèti medikaman an nan lespas 72 èdtan apre nou resevwa
desizyon an.
» Si IRE an apwouve yon demann pou ranbouse w pou yon medikaman ou te gentan
achte, n ap voye peman ba ou nan lespas 30 jou almannak apre nou resevwa
desizyon an.

Kisa pou fè si Enstitisyon Revizyon Endepandan an di Non pou Apèl Nivo 2 w
lan?
Non vle di Enstitisyon Revizyon Endepandan (IRE) an dakò ak desizyon nou pran pou pa
apwouve demann ou an. Sa rele “konfimasyon desizyon an.” Sa rele tou “refi pou apèl ou
an.”
Si ou vle ale nan pwosesis apèl Nivo 3, medikaman wap mande yo dwe koresponn a yon
sèten montan minimòm. Si kantite lajan mwens pase minimòm nan, ou pa ka kontinye fè apèl
la. Si kantite lajan elve ase, ou ka mande yon apèl nan Nivo 3. Lèt ou te jwenn de IRE ap di
w kantite lajan ki nesesè pou kontinye avèk pwosesis apèl la.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 9: Sa pou w fè si w gen yon pwoblèm
oswa plent (desizyon sou kouvèti, apèl, doleyans)

Seksyon 7: Fason pou mande pou nou kouvri plis jou ou pase
nan lopital
Lè w entène nan yon lopital, ou gen yon dwa pou jwenn tout sèvis lopital ke nou kouvri ki
nesesè pou fè dyagnostik ak trete maladi oswa blesi w lan.
Pandan sejou lopital ou an ki kouvri a, doktè w, Ekip Entè-Eisiplinè (IDT) ak estaf lopital la ap
kolabore avèk ou pou prepare pou jou w ap kite lopital la. Yo pral ede tou pou fè aranjman
pou nenpòt swen ou ka bezwen apre ou fin ale.
 Jou ou kite lopital la yo rele li "dat egzeyat."
 Doktè w, IDT oswa estaf lopital la ap di ou kisa dat egzeyat ou ye.
Si ou panse y ap mande pou w kite lopital la twò bonè, ou ka mande pou rete pi lontan nan
lopital la. Gen yon pwosesis espesyal pi rapid pou fè apèl pou desizyon egzeyat lopital. Se
Òganizasyon Amelyorasyon Kalite (QIO, Quality Improvement Organization) ke Medicare
chwazi a ki regle sa. Nou rekòmande ou toutbon pou itilize metòd rapid la alaplas metòd apèl
regilye ki dekri nan Seksyon 5 paj 176. Men, toulede opsyon yo disponib pou ou. Seksyon sa
a ap fè ou konnen kijan pou mande yon apèl QIO, epitou l ap fè ou sonje chwa apèl ou
genyen avèk plan an.

Seksyon 7.1: Aprann dwa ou nan Medicare
Nan lespas de jou apre ou fin entène lopital la, yon travayè sosyal oswa yon nès ap ba ou
yon avi ki rele Yon Mesaj Enpòtan ki soti nan Medicare konsènan Dwa Ou. Si w pa resevwa
avi sa a, mande nenpòt anplwaye lopital la li. Si w bezwen èd, tanpri rele Sèvis Patisipan 1800-815-0000 (moun ki sèvi avèk TTY yo rele 711). Ou ka rele 1-800-MEDICARE (1-800633-4227) tou, 24 sou 24, 7 jou sou 7. Itilizatè TTY yo, rele 1-877-486-2048.
Li avi sa a ak anpil atansyon epi poze kesyon si ou pa konprann. Mesaj Enpòtan an fè ou
konnen dwa ou antan yon pasyan lopital, ansanm ak:
 Jwenn sèvis Medicare kouvri pandan ou entène lopital la ak apre. Ou gen yon dwa pou
konnen kisa sèvis sa yo ye, kimoun ki pral peye pou yo, ak kote ou ka jwenn yo.
 Patisipe nan nenpòt desizyon sou kantite tan ou entène lopital la.
 Konnen ki kote pou w rapòte nenpòt pwoblèm ou genyen konsènan kalite swen ou yo
nan lopital la.
 Apèl si ou panse y ap egzeyate w nan lopital la twò bonè.
Ou dwe siyen avi Medicare a pou montre ou te resevwa li epi ou konprann dwa ou yo. Lè w
siyen avi a, sa pa vle di ou dakò ak dat egzeyat doktè w oswa anplwaye lopital la te di w la.
Kenbe yon kopi avi ki siyen an dekwa pou ou gen enfòmasyon ki ladan an si ou bezwen li.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 9: Sa pou w fè si w gen yon pwoblèm
oswa plent (desizyon sou kouvèti, apèl, doleyans)

 Pou gade yon kopi avi sa a alavans, ou ka rele Sèvis Patisipan nan
1-800-815-0000. Ou ka rele 1-800- MEDICARE (1-800-633-4227) tou, 24 sou 24, 7
jou sou 7. moun ki sèvi avèk TTY yo, rele 1-877-486-2048. Apèl la gratis.
Ou ka gade avi a sou entènèt tou nan https://www.cms.gov/Medicare/MedicareGeneral-Information/BNI/HospitalDischargeAppealNotices.html.



Si w bezwen èd, tanpri rele Sèvis Patisipan oswa nimewo Medicare ki afiche anwo a.
listed above

Seksyon 7.2: Apèl Nivo 1 nan Òganizasyon Amelyorasyon Kalite
(QIO, Quality Improvement Organization) pou chanje dat egzeyat ou
nan lopital
Si ou vle nou kouvri sèvis ou kòm pasyan ki entène lopital pou yon tan ki pi long, ou dwe
mande yon apèl. Seksyon sa a ap fè ou konnen kijan pou mande yon Apèl Nivo 1 bòkote
Òganizasyon Amelyorasyon Kalite a (QIO). Óganizasyon Amelyorasyon Kalite [Quality
Improvement Organization] a pral fè yon revizyon Apèl Nivo 1 pou wè si dat egzeyat yo
prevwa a apwopriye sou plan medikal pou ou.
Nan New York, Óganizasyon Amelyorasyon kalite a rele Livanta. Pou fè yon Apèl Nivo 1
pou chanje dat egzeyat ou, rele Livanta nan 1-866-815-5440.

Rele touswit!
Rele Òganizasyon Amelyorasyon Kalite a anvan ou kite lopital la epi pa pita pase dat
egzeyat yo prevwa pou ou a. Yon Mesaj Enpòtan ki soti nan Medicare konsènan Dwa Ou
gen ladan enfòmasyon sou fason pou rive jwenn Òganizasyon Amelyorasyon Kalite a.



 Si ou rele anvan ou ale, ou gen dwa
pou rete nan lopital la apre dat egzeyat
yo prevwa pou ou a san ou pa peye pou
li pandan w ap tann pou jwenn desizyon
pou apèl ou an nan men Òganizasyon
Amelyorasyon Kalite a.

Yon koutje rapid: Fason pou fè
yon Apèl Nivo 1 pou chanje dat
egzeyat ou

 Si ou pa rele pou fè apèl, epi ou deside
rete nan lopital la apre dat egzeyat yo
prevwa pou ou an, ou ka oblije peye
tout depans pou swen lopital ou jwenn
apre dat egzeyat yo prevwa pou ou an.

Rele anvan ou kite lopital la epi anvan
dat egzeyat yo prevwa pou ou a.

Rele Òganizasyon Amelyorasyon
Kalite pou Eta ou an nan 1-866- 8155440 epi mande yon “revizyon rapid."

Si w rate dat limit pou w kontakte

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 9: Sa pou w fè si w gen yon pwoblèm
oswa plent (desizyon sou kouvèti, apèl, doleyans)

Òganizasyon Amelyorasyon Kalite a, konsènan
apèl ou an, ou ka fè apèl ou a dirèkteman nan plan nou an Al gade nan Seksyon 7.4
nan paj 203.
Nou vle asire ou konprann sa ou dwe fè ak kisa dat limit yo ye.
 Mande èd si ou bezwen èd. Si w gen kesyon oswa si ou bezwen èd kenpòt lè, tanpri
rele Sèvis Patisipan nan 1-800-815-0000. Ou ka rele Pwogram Enfòmasyon, Konsèy
ak Asistans sou Asirans Sante (HIICAP) tou nan 1-800-701-0501. Ou ka rele Rezo
Endepandan pou Defans Dwa konsomatè (ICAN) tou nan 1-844-614-8800.

Kisa yon Òganizasyon Amelyorasyon Kalite ye?
Se yon gwoup doktè ak lòt pwofesyonèl swen sante gouvènman federal la peye. Ekspè sa yo
pa fè pati nan plan nou an. Medicare peye yo pou verifye epi ede amelyore kalite swen sante
yo pou moun ki gen Medicare.

Mande yon “revizyon rapid."
Ou dwe mande Òganizasyon Amelyorasyon Kalite a yon "revizyon rapid" pou egzeyat ou.
Mande yon "revizyon rapid" vle di w ap mande òganizasyon an sèvi ak dat limit rapid yo pou
yon apèl olye li sèvi avèk dat limit estanda yo.

Tèm legal la pou “revizyon rapid” oswa "apèl rapid" se “revizyon imedyat.”

Kisa ki rive pandan revizyon rapid la ?
 Evalyatè yo nan Òganizasyon Amelyorasyon Kalite a pral mande oumenm oswa
reprezantan w poukisa ou panse kouvèti a dwe kontinye apre dat egzeyat yo prevwa
pou ou an. Ou pa oblije prepare anyen alekri, men ou ka fè sa si ou vle.
 Evalyatè yo pral gade dosye medikal ou, pale avèk founisè ou, epi egzaminen tout
enfòmasyon ki gen rapò ak sejou lopital ou an.
 Anvan midi nan jou ki vini apre evalyatè yo ban nou enfòmasyon sou apèl ou an, ou pral
jwenn yon lèt ki bay dat egzeyat yo prevwa pou ou. Lèt la eksplike rezon ki fè founisè w lan,
lopital la ak noumenm panse li bon pou ou pou yo egzeyate w nan dat sa a.

Yo rele Tèm legal pou eksplikasyon alekri sa a "Avi Egzeyat Detaye.” Ou ka jwenn yon
egzanp si w rele Sèvis Patisipan nan 1-800-815-0000. Ou ka rele 1-800-MEDICARE (1800-633-4227) tou, 24 sou 24, 7 jou sou 7. (Itilizatè TTY yo, rele 1-877-486-2048.) Ou ka
gade avi a sou entènèt tou nan https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-GeneralInformation/BNI/HospitalDischargeAppealNotices.html

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 9: Sa pou w fè si w gen yon pwoblèm
oswa plent (desizyon sou kouvèti, apèl, doleyans)

E si repons lan se Wi?
 Si Óganizasyon Amelyorasyon Kalite [Quality Improvement Organization di Wi pou
apèl ou an, nou dwe kenbe kouvèti sèvis lopital ou yo pandan tout tan yo nesesè sou
plan medikal.

E si repons lan se Non?
 Si Óganizasyon Amelyorasyon Kalite [Quality Improvement Organization an di Non pou
apèl ou an, yo di ke dat egzeyat yo prevwa pou ou a apwopriye sou plan medikal. Si sa
rive, kouvèti nou pou sèvis ou kòm pasyan ki entène lopital pral fini a midi nan jou ki
vini apre Òganizasyon Amelyorasyon Kalite a ba ou repons li an.
 Si Óganizasyon Amelyorasyon Kalite [Quality Improvement Organization an di Non, epi
ou deside rete nan lopital la, lèsa ou ka oblije peye pou kontinye rete nan lopital la.
Depans pou swen lopital ka bezwen pou peye apati midi nan jou ki vini apre
Òganizasyon Amelyorasyon Kalite a ba ou repons li an.
 Si Òganizasyon Amelyorasyon Kalite a refize apèl ou an, epi ou rete nan lopital la apre
dat egzeyat yo prevwa pou ou an, lèsa ou ka fè yon Apèl Nivo 2.

Seksyon 7.3: Apèl Nivo 2 nan Òganizasyon Amelyorasyon Kalite
(QIO, Quality Improvement Organization) pou chanje dat egzeyat ou
nan lopital
Si Òganizasyon Amelyorasyon Kalite a te refize apèl ou an, epi ou rete nan lopital la apre dat
egzeyat yo prevwa pou ou an, lèsa ou ka fè yon Apèl Nivo 2. W ap oblije kontakte
Òganizasyon Amelyorasyon Kalite a ankò, epi mande yon lòt revizyon.
Mande revizyon Nivo 2 a nan lespas 60 jou almannak yo ki vini apre jou kote Òganizasyon
Amelyorasyon Kalite a te di Non pou Apèl Nivo 1 ou an? Ou ka mande revizyon sa a sèlman
si ou te rete nan lopital la apre dat kote kouvèti pou swen ou yo te fini an.
Nan New York, Òganizasyon Amelyorasyon Kalite (Quality Improvement Organization) rele
Livanta. Ou ka rive jwenn Livanta nan 1-866-815-5440.
 Evalyatè yo nan Òganizasyon
Amelyorasyon Kalite a pral analize
ankò ak anpil swen tout enfòmasyon
ki gen rapò ak apèl ou an.
 Nan lespas 14 jou almannak apre yo
te resevwa demann ou an pou yon
dezyèm revizyon, evalyatè yo nan
Òganizasyon Amelyorasyon Kalite a
ap pran yon desizyon.

Yon koutje rapid: Fason pou fè
yon Apèl Nivo 2 pou chanje dat
egzeyat ou
Rele Òganizasyon Amelyorasyon
Kalite pou eta ou an nan 1-866-8155440 epi mande yon lòt revizyon.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 9: Sa pou w fè si w gen yon pwoblèm
oswa plent (desizyon sou kouvèti, apèl, doleyans)

Kisa k ap rive si repons lan se Wi?
 Nou dwe remèt ou lajan pou pati nou responsab peye nan depans pou swen lopital ou
te jwenn depi midi nan jou ki vini apre dat desizyon premye apèl ou an. Nou dwe
kontinye bay kouvèti pou swen ou kòm pasyan ki entène lopital pandan tout tan yo
nesesè sou plan medikal.
 Ou dwe kontinye peye patisipasyon pa ou nan depans yo, epi gen limit kouvèti ki ka
aplike.

Kisa k ap rive si repons lan se Non?
Sa vle di Òganizasyon Amelyorasyon Kalite a dakò ak desizyon Nivo 1 an epi yo pa pral
chanje li. Lèt ou resevwa a ap fè ou konnen kisa ou kapab fè si ou vle kontinye avèk
pwosesis apèl la.
Si Òganizasyon Amelyorasyon Kalite a refize apèl Nivo 2 ou an, ou ka oblije peye tout
depans pou sejou lopital apre dat egzeyat yo te prevwa pou ou an.

Seksyon 7.4: Kisa k ap rive si ou rate yon dat limit apèl?
Si ou rate dat limit apèl Nivo 1 an, avèk Òganizasyon Amelyorasyon Kalite (Quality
Improvement Organization) ou ka fè yon apèl kanmenm dirèkteman bòkote plan nou an
dapre menm metòd ki dekri nan Seksyon 5 anwo a, ki rezime anba la a tou.

Lòt Apèl Nivo 1 pou chanje dat egzeyat ou nan lopital
Si w rate dat limit pou w kontakte Òganizasyon Amelyorasyon Kalite a, ou ka fè yon apèl
bòkote plan nou an. Mande nou yon “revizyon rapid." Yon revizyon rapid se yon apèl ki itilize
dat limit rapid yo alaplas dat limit nòmal yo.
 Pandan revizyon sa a, nou analize tout
enfòmasyon konsènan sejou lopital ou an.
Nou verifye pou wè si desizyon yo pran
konsènan lè ou ta dwe kite lopital la te jis
ak si yo te swiv tout règleman yo.
 N ap itilize dat limit rapid yo alaplas dat
limit nòmal yo pou ba ou repons pou
revizyon sa a. Sa vle di nou pral ba ou
desizyon nou an byen vit nan mezi eta
sante ou mande sa, men pa pita pase 72
èdtan apre ou mande yon “revizyon rapid."

Yon koutje rapid: Fason pou fè
yon Lòt Kalite Apèl Nivo 1
Rele nimewo Sèvis Patisipan nou
an epi mande yon "revizyon rapid"
pou dat egzeyat ou nan lopital.
N ap voye desizyon nou pran an
ba ou nan lespas 72 èdtan.

 Si nou di Wi pou revizyon rapid ou an, sa vle di nou dakò ou bezwen rete nan lopital
la toujou apre dat egzeyat la. Nou pral kenbe kouvèti sèvis lopital ou yo pandan tout
tan yo nesesè sou plan medikal.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 9: Sa pou w fè si w gen yon pwoblèm
oswa plent (desizyon sou kouvèti, apèl, doleyans)

Li vle di nou dakò tou pou ranbouse w pati nou responsab peye pou swen ou te jwenn
depi dat nou te di kouvèti w t ap fini an.
 Si nou di Non pou revizyon rapid ou an, nou di ke dat egzeyat yo prevwa pou ou a
te apwopriye sou plan medikal. Kouvèti nou pou sèvis ou kòm pasyan ki entène lopital
fini nan jou nou te di kouvèti ou ta dwe fini an.
» Si ou te rete nan lopital la apre dat egzeyat yo te prevwa pou ou an, ou ka oblije
peye tout depans pou swen lopital ou te resevwa apre dat egzeyat yo te prevwa a.



Pou asire nou t ap swiv tout règ yo lè nou te di Non pou apèl rapid ou an, n ap voye apèl
ou an nan Biwo Odyans Administratif Entegre (Integrated Administrative Hearing Office).
Lè nou fè sa, sa vle di ka w lan prale otomatikman nan Nivo 2 metòd apèl yo.

Tèm legal la pou “revizyon rapid” oswa "apèl rapid" se “apèl ekspedye.”

Lòt Apèl Nivo 2 pou chanje dat egzeyat ou nan lopital
Si nou pa dakò avèk ou ke dat egzeyat lopital ou an ta dwe chanje, n ap voye enfòmasyon
yo pou Apèl Nivo 2 w lan ba Biwo Odyans Administratif Entegre (IAHO) nan lespas 2 jou
ouvrab apre lè yo te rive pran desizyon Nivo 1 an. Si ou panse nou pa respekte dat limit sa a
oswa lòt dat limit yo, ou kapab depoze yon plent. Seksyon 10 nan paj 212 ap fè ou konnen
kijan pou depoze yon plent.
Pandan Apèl Nivo 2 a, IAHO a egzaminen
desizyon nou te pran lè nou te di Non pou
"revizyon rapid" ou an. Òganizasyon sa a
deside si yo ta dwe chanje desizyon nou te
pran an.
 IAHO a fè yon "revizyon rapid" pou apèl
ou an. Evalyatè yo ba ou yon repons nan
lespas 72 èdtan.

Yon koutje rapid: Fason pou fè
yon Lòt Kalite Apèl Nivo 2
Ou pa oblije fè anyen. Plan an ap
voye apèl ou an otomatikman nan
Biwo Odyans Administratif Entegre
(IAHO, Integrated Administrative
Hearing Office)

 IAHO a pa gen koneksyon ak plan nou
an.
 Yon Responsab Odyans nan IAHO a pral analize ak anpil swen tout enfòmasyon ki
gen rapò ak apèl pou egzeyat lopital ou an.
 Si IAHO a di Wi pou apèl ou an, lèsa nou dwe ranbouse w pati nou responsab peye
pou swen lopital ou te resevwa depi dat egzeyat yo te prevwa pou ou an. Nou dwe
kontinye kouvèti nou an pou sèvis lopital ou yo pandan tout tan yo nesesè sou plan
medikal.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 9: Sa pou w fè si w gen yon pwoblèm
oswa plent (desizyon sou kouvèti, apèl, doleyans)

 Si IAHO a di Non pou apèl ou an, sa vle di yo dakò ak nou ke dat egzeyat lopital yo te
prevwa pou ou a te apwopriye sou plan medikal.
Lèt IAHO a voye ba ou an pral fè ou konnen kisa ou kapab fè si ou vle kontinye avèk
pwosesis revizyon an. Li pral ba ou detay sou fason pou w ale nan yon Apèl Nivo 3, ke
Komisyon pou Apèl Medicare (MAC, Medicare Appeals Council) okipe. Seksyon 9
chapit sa a gen plis enfòmasyon sou lòt nivo apèl yo.

Seksyon 8: Sa pou fè si ou panse si ou panse swen sante
adomisil, swen enfimye kalifye, oswa sèvis nan Etablisman
Reyabilitasyon Konplè pou Pasyan Ekstèn (CORF) ou yo ap fini
twò bonè
Seksyon sa a konsènen kalite swen annapre la yo sèlman:
 Sèvis swen sante adomisil.
 Swen enfimye kalifye nan yon etablisman retrèt kalifye.
 Swen Reyabilitasyon w ap resevwa kòm pasyan ekstèn nan yon Etablisman
Reyabilitasyon Konplè pou Pasyan Ekstèn (CORF) ke Medicare apwouve. Anjeneral,
sa a vle di w ap resevwa tretman pou yon maladi oubyen yon aksidan, oswa w ap
reprann ou apre yon gwo operasyon.



Avèk nenpòt nan twa kalite swen sa yo, ou gen yon dwa pou kontinye resevwa sèvis ki
kouvri yo pandan tout tan founisè w oswa Ekip Entè-Disiplinè ou an (IDT) di ou bezwen
yo.



Lè nou deside sispann kouvri kenpòt nan sa yo, nou dwe di ou sa anvan sèvis ou yo fini.
Lè kouvèti ou pou swen yo fini, n ap sispann peye pou sèvis ou yo.

Si ou panse n ap kanpe kouvèti swen ou yo twò bonè, ou ka konteste desizyon nou an.
Gen yon pwosesis espesyal pi rapid pou konteste kalite desizyon sou kouvèti sa yo. Se
Òganizasyon Amelyorasyon Kalite (QIO, Quality Improvement Organization) ke Medicare
chwazi a ki regle sa. Nou rekòmande ou toutbon pou itilize metòd rapid la alaplas metòd apèl
regilye ki dekri nan Seksyon 5 nan paj 176. Men, toulede opsyon yo disponib pou ou.
Seksyon sa a ap fè ou konnen kijan pou mande yon apèl QIO, epitou l ap fè ou sonje chwa
apèl ou genyen avèk plan an.

Seksyon 8.1: Nou pral fè w konnen davans kilè kouvèti ou ap fini
Ou pral jwenn yon avi omwen de jou anvan nou sispann peye pou sèvis ou yo. Sa a rele Avi
Non-Pwoteksyon Medicare.
 Avi alekri a di ou dat lè n ap sispann kouvri sèvis ou yo.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 9: Sa pou w fè si w gen yon pwoblèm
oswa plent (desizyon sou kouvèti, apèl, doleyans)

 Avi alekri a di ou tou fason ou ka konteste desizyon sa a.
Oumenm oswa reprezantan w dwe siyen avi alekri a pou montre nou te resevwa li. Lè w
siyen li, sa pa vle di ou dakò ak plan an ke li lè pou ou sispann resevwa sèvis.
Lè kouvèti ou fini, n ap sispann peye pou sèvis ou yo.

Seksyon 8.2: Apèl Nivo 1 nan Òganizasyon Amelyorasyon Kalite
(QIO, Quality Improvement Organization) pou kontinye swen ou yo
Si ou panse n ap kanpe kouvèti sèvis ou yo twò bonè, ou ka fè yon apèl. Seksyon sa a ap fè
ou konnen kijan pou mande yon Apèl Nivo 1 bòkote Òganizasyon Amelyorasyon Kalite a
(QIO).
Anvan ou kòmanse apèl ou a, konprann sa ou dwe fè ak kisa dat limit yo ye.
•

Respekte dat limit yo. Dat limit yo enpòtan. Asire ou konprann epi ou respekte dat limit
ki aplike pou bagay ou dwe fè yo. Gen dat limit ke plan nou an dwe respekte tou. (Si ou
panse nou pa respekte dat limit nou yo, ou ka pote yon doleyans. Seksyon 10 nan paj
212 ap fè ou konnen kijan pou pote yon doleyans.)

•

Mande èd si ou bezwen èd. Si w gen kesyon oswa si ou bezwen èd kenpòt lè, tanpri
rele Sèvis Patisipan nan 1-800-815-0000. Oswa, rele Pwogram Enfòmasyon, Konsèy ak
Asistans sou Asirans Sante (HIICAP) nan 1-800-701-0501.

Pandan yon Apèl Nivo 1 , Òganizasyon
Amelyorasyon Kalite a pral egzaminen apèl
ou an epi deside si pou chanje desizyon nou
te pran an.
Nan New York, Òganizasyon Amelyorasyon
Kalite (Quality Improvement Organization) a
rele Livanta. Ou ka kontakte Livanta nan 1866-815-5440. Pou w jwenn enfòmasyon sou
apèl nan Òganizasyon Amelyorasyon Kalite
(Improvement Organization egalman enkli
nan Avi sou Non-Pwoteksyon Medicare. Sa a
se avi ou te jwenn lè nou te di w ke nap
sispann kouvri swen ou.

Yon koutje rapid: Fason pou fè yon
Apèl Nivo 1 nan QIO pou mande
Plan FIDA GuildNet Gold Plus
kontinye swen ou yo
Rele Òganizasyon Amelyorasyon
Kalite pou eta ou an nan 1-866-8155440 epi mande yon lòt revizyon.
Rele anvan ou kite ajans oswa
etablisman k ap ba w swen yo, epi
anvan dat egzeyat yo prevwa pou
ou a.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 9: Sa pou w fè si w gen yon pwoblèm
oswa plent (desizyon sou kouvèti, apèl, doleyans)

Kisa yon Òganizasyon Amelyorasyon Kalite ye?
Se yon gwoup doktè ak lòt pwofesyonèl swen sante gouvènman federal la peye. Ekspè sa yo
pa fè pati plan nou an. Medicare peye yo pou verifye epi ede amelyore kalite swen sante yo
pou moun ki gen Medicare.

Kisa ou dwe mande?
Mande yo yon "apèl rapid." Mande yo yon revizyon endepandan konsènan si li apwopriye
sou plan medikal pou nou sispann kouvèti pou sèvis ou yo.

Ki dat limit ou pou w kontakte òganizasyon sa a?
 Ou dwe kontakte Òganizasyon Amelyorasyon Kalite a pa pita pase midi nan jou ki vini
apre ou te resevwa avi alekri ki di ou kilè nou pral sispann kouvri swen ou yo.
 Si w rate dat limit pou w kontakte Òganizasyon Amelyorasyon Kalite a konsènan apèl
ou an, alaplas ou ka fè apèl ou an dirèkteman bòkote plan nou an . Pou jwenn detay
sou lòt fason sa a pou fè apèl ou an, gade Seksyon 8.4 nan paj 209.

Tèm legal pou avi alekri a se "Avi Non-Kouvèti Medicare (Notice of Medicare NonCoverage).”
Pou jwenn yon egzanp, rele Sèvis Patisipan nan 1-800-815-0000 oswa
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 sou 24, 7 jou sou 7. moun ki sèvi avèk TTY
yo, rele 1-877-486-2048. Oswa gade yon kopi sou entènèt nan
https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-Information/BNI/MAEDNotices.html

Kisa ki rive pandan revizyon Òganizasyon Amelyorasyon Kalite a?
 Evalyatè yo nan Òganizasyon Amelyorasyon Kalite a pral mande oumenm oswa
reprezantan w poukisa nou panse kouvèti pou sèvis yo dwe kontinye. Ou pa oblije
prepare anyen alekri, men ou ka fè sa si ou vle.
 Kilè ou mande yon apèl, plan an dwe ekri yon lèt a oumenm ak Òganizasyon
Amelyorasyon Kalite (Quality Improvement Organization) ki eksplike poukisa sèvis ou
yo dwe sispann.
 Evalyatè yo pral gade dosye medikal ou tou, pale avèk founisè ou, epi egzaminen
enfòmasyon ke plan an te ba yo.
 Nan lespas yon jou konplè apre evalyatè yo gen tout enfòmasyon yo bezwen yo,
yo pral di w desizyon yo. Ou pral resevwa yon lèt ki eksplike desizyon an.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 9: Sa pou w fè si w gen yon pwoblèm
oswa plent (desizyon sou kouvèti, apèl, doleyans)

Tèm legal pou lèt ki eksplike poukisa sèvis ou yo dwe fini an se "Eksplikasyon
Detaye Non-Kouvèti”

Kisa k ap rive si evalyatè yo di Wi?
 Si evalyatè yo di Wi pou apèl ou an, nou dwe kontinye ba w sèvis ki kouvri yo pandan
tout tan yo nesesè sou plan medikal.

Kisa k ap rive si evalyatè yo di Non?
 Si evalyatè yo di Non pou apèl ou an, lèsa kouvèti w ap fini nan dat nou te di w lan.
Nou pral sispann peye pati nou responsab peye pou swen sa yo.
 Si ou deside kontinye resevwa swen sante adomisil, swen kalifye nan etablisman retrèt
oswa sèvis nan Etablisman Reyabilitasyon Konplè pou Pasyan Ekstèn (CORF) apre
dat kouvèti w fini an, lèsa ou pral gen pou peye tout depans pou swen ou yo oumenm.

Seksyon 8.3: Apèl Nivo 2 nan Òganizasyon Amelyorasyon Kalite
(QIO, Quality Improvement Organization) pou kontinye swen ou yo
Si Òganizasyon Amelyorasyon Kalite a te di Non pou apèl Nivo 1 an , epi ou chwazi
kontinye resevwa swen apre kouvèti w pou swen an te fini, ou ka fè yon Apèl Nivo 2 a .
Pandan Apèl Nivo 2 a Òganizasyon Amelyorasyon Kalite ap analize ankò desizyon yo te
pran nan Nivo 1 an. Si yo di yo dakò ak desizyon Nivo 1 an, ou ka oblije peye tout depans
pou swen sante adomisil, swen kalifye nan kay retrèt oswa sèvis nan Etablisman
Reyabilitasyon Konplè pou Pasyan Ekstèn (CORF) yo apre dat lè nou te di kouvèti ou t ap
fini an.
Nan New York, Òganizasyon Amelyorasyon
Kalite a rele Livanta. Ou ka kontakte Livanta
nan 1-866-815-5440. Mande revizyon Nivo
2 a nan lespas 60 jou almannak yo ki vini
apre jou kote Òganizasyon Amelyorasyon
Kalite a te di Non pou Apèl Nivo 1 ou an ?
Ou ka mande revizyon sa a sèlman si ou te
kontinye pran swen apre dat kote kouvèti
pou swen ou yo te fini an.
 Evalyatè yo nan Òganizasyon
Amelyorasyon Kalite a pral analize

Yon koutje rapid: Fason pou fè yon
Apèl Nivo 2 nan QIO pou mande
Plan FIDA GuildNet Gold Plus
kouvri swen ou yo pou plis tan
Rele Òganizasyon Amelyorasyon
Kalite pou eta ou an nan 1-866-8155440 epi mande yon lòt revizyon.
Rele anvan ou kite ajans oswa
etablisman k ap ba w swen yo, epi
anvan dat egzeyat yo prevwa pou
ou a.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 9: Sa pou w fè si w gen yon pwoblèm
oswa plent (desizyon sou kouvèti, apèl, doleyans)

ankò ak anpil swen tout enfòmasyon ki gen rapò ak apèl ou an.
 Òganizasyon Amelyorasyon Kalite a pral pran desizyon li an nan lespas 14 jou
almannak apre li te jwenn demann apèl ou an.

Kisa k ap rive si òganizasyon revizyon an di Wi?
 Nou dwe ranbouse w pati nou responsab peye pou swen ou te resevwa depi dat nou te
di kouvèti ou t ap fini an. Nou dwe kontinye bay kouvèti pou swen yo pandan tout tan
yo nesesè sou plan medikal.

Kisa k ap rive si òganizasyon revizyon an di Non?
 Sa vle di yo dakò ak desizyon pou apèl Nivo 1 an epi yo pa pral chanje li.
 Lèt ou resevwa a ap fè ou konnen kisa pou fè si ou vle kontinye avèk pwosesis apèl la.
Li pral ba ou detay sou fason pou w ale nan pwochen nivo a, ke yon jij okipe.

Seksyon 8.4: Kisa pou fè si w rate dat limit la pou fè Apèl Nivo 1 ou
an?
Si ou rate dat limit apèl Nivo 1 an, avèk Òganizasyon Amelyorasyon Kalite a, ou ka fè yon
apèl kanmenm dirèkteman bòkote plan nou an dapre menm metòd ki dekri nan Seksyon 5
nan paj 176 ki rezime anba la a tou.

Lòt Apèl Nivo 1 pou kontinye swen ou yo pou plis tan
Si w rate dat limit pou w kontakte
Òganizasyon Amelyorasyon Kalite a, ou ka
fè yon apèl bòkote plan nou an. Mande nou
yon “revizyon rapid." Yon revizyon rapid se
yon apèl ki itilize dat limit rapid yo alaplas
dat limit nòmal yo.

Yon koutje rapid: Fason pou fè yon
Lòt Kalite Apèl Nivo 1
Rele nimewo Sèvis Patisipan nou an
epi mande yon "revizyon rapid."

N ap ba ou desizyon nou an nan
 Pandan revizyon sa a, nou analize
lespas 72 èdtan.
tout enfòmasyon konsènan swen
sante nan kay, swen nan etablisman
enfimyè kalifye, oswa swen wap
jwenn nan yon Etablisman
Reyabilitasyon andeyò Lopital [Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility
(CORF)]. Nou verifye pou wè si desizyon yo pran konsènan lè sèvis ou yo dwe fini an
te jis ak si yo te swiv tout règleman yo.
 N ap itilize dat limit rapid yo alaplas dat limit nòmal yo pou ba ou repons pou revizyon
sa a. Nou pral ba ou desizyon nou an byen rapidman nan mezi eta sante ou mande sa,
men pa pita pase 72 èdtan apre ou mande yon “revizyon rapid."
 Si nou di Wi pou revizyon rapid ou an, li vle di nou dakò nou pral kontinye kouvri sèvis
ou yo pandan tout tan yo nesesè sou plan medikal.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 9: Sa pou w fè si w gen yon pwoblèm
oswa plent (desizyon sou kouvèti, apèl, doleyans)

Li vle di nou dakò tou pou ranbouse w pati nou responsab peye pou swen ou te jwenn
depi dat nou te di kouvèti w t ap fini an.
 Si nou di Non pou revizyon rapid ou an, nou di li apwopriye sou plan medikal
pou kanpe sèvis ou yo. Kouvèti nou an fini nan jou nou te di kouvèti a
t ap fini an.
» Si ou kontinye resevwa sèvis apre jou nou te di yo t ap kanpe a, ou ka oblije peye
tout depans pou sèvis sa yo.



Tèm legal la pou “revizyon rapid” oswa "apèl rapid" se “apèl ekspedye.”

Lòt Apèl Nivo 2 pou kontinye swen ou yo pou plis tan
Si nou pa dakò avèk ou ke sèvis ou yo dwe kontinye, n ap voye enfòmasyon yo pou Apèl
Nivo 2 w lan ba Biwo Odyans Administratif Entegre (IAHO) nan lespas 2 jou ouvrab apre lè
yo te rive pran desizyon Nivo 1 an. Si ou panse nou pa respekte dat limit sa a oswa lòt dat
limit yo, ou kapab depoze yon doleyans. Seksyon 10 nan paj 212 ap fè ou konnen kijan pou
fè yon plent.
Pandan Apèl Nivo 2 a, IAHO a egzaminen desizyon nou te pran lè nou te di Non pou
"revizyon rapid" ou an. Òganizasyon sa a deside si yo ta dwe chanje desizyon nou te pran
an.
 IAHO a fè yon "revizyon rapid" pou
apèl ou an. Evalyatè yo ba ou yon
repons nan lespas 72 èdtan.
 IAHO a pa gen koneksyon ak plan
nou an.
 Yon Responsab Odyans nan IAHO a
pral analize ak anpil swen tout
enfòmasyon ki gen rapò ak apèl ou
an.

Yon koutje rapid: Fason pou fè yon
lòt Apèl Nivo 2 pou mande pou plan
an kontinye swen ou yo
Ou pa oblije fè anyen. Plan an ap
voye apèl ou an otomatikman nan
Biwo Odyans Administratif Entegre
(IAHO, Integrated Administrative
Hearing Office)

 Si IAHO a di Wi pou apèl ou an, lèsa
nou dwe ranbouse w pati nou responsab peye pou swen yo. Nou dwe kontinye tou
kouvèti sèvis ou yo pandan tout tan yo nesesè sou plan medikal.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 9: Sa pou w fè si w gen yon pwoblèm
oswa plent (desizyon sou kouvèti, apèl, doleyans)

 Si IAHO di Non pou apèl ou an, sa vle di yo dakò ak nou ke li te apwopriye sou plan
medikal pou kanpe kouvèti sèvis ou yo.
Lèt IAHO a voye ba ou an pral fè ou konnen kisa ou kapab fè si ou vle kontinye avèk
pwosesis revizyon an. Li pral ba ou detay sou fason pou w ale nan yon Apèl Nivo 3, bòkote
Komisyon pou Apèl Medicare , (Medicare Appeals Council). Seksyon 9 nan paj 211 gen plis
enfòmasyon sou lòt nivo apèl yo.Seksyon 9: Fason pou mennen apèl ou pi lwen Nivo 2

Seksyon 9.1: Pwochen etap yo pou sèvis, atik ak medikaman yo
(men se pa medikaman Pati D Medicare)
Si ou te fè yon Apèl Nivo 1 ak yon Apèl Nivo 2 jan li dekri nan Seksyon 5, 7 oswa 8, epi yo te
refize toude Apèl ou yo, ou kapab gen yon dwa pou lòt nivo apèl anplis. Lèt la Biwo Odyans
Administratif Entegre (IAHO, Integrated Administrative Hearing Office) voye ba ou an ap fè
ou konnen kisa pou fè si ou vle kontinye pwosesis apèl la.
Nivo 3 nan pwosesis apèl yo se yon revizyon ke Komisyon pou Apèl Medicare (MAC,
Medicare Appeals Council) fè. Apresa, ou ka gen yon dwa pou mande yon tribinal federal
egzaminen apèl ou an.
Si ou bezwen asistans nan kèlkanswa etap nan pwosesis apèl la, ou ka kontakte Rezo
Endepandan pou Defans Dwa konsomatè (ICAN, Independent Consumer Advocacy
Network). Nimewo telefòn nan se 1-844-614-8800.

Seksyon 9.2: Pwochen etap pou Medikaman Pati D Medicare
Si ou te fè yon Apèl Nivo 1 ak yon Apèl Nivo 2 pou Medikaman Pati D Medicare jan li dekri
nan Seksyon 6, epi yo te refize toude Apèl ou yo, ou kapab gen yon dwa pou lòt nivo apèl
anplis. Lèt la Enstitisyon Revizyon Endepandan an voye ba ou an ap fè ou konnen kisa pou
fè si ou vle kontinye pwosesis apèl la.
Nivo 3 pwosesis apèl yo se yon odyans Jij Dwa Administratif (ALJ, Administrative Law
Judge). Si ou vle yon ALJ egzaminen dosye w lan, medikaman w ap mande yo dwe respekte
yon montan dola minimòm. Si montan dola a mwens pase nivo minimòm nan, ou paka fè plis
apèl. Si montan an wo ase, ou ka mande pou yon ALJ tande apèl ou an.
Si ou pa dakò avèk desizyon ALJ a, ou ka ale bòkote Komisyon pou Apèl Medicare. Apresa,
ou ka gen yon dwa pou mande yon tribinal federal egzaminen apèl ou an.
Si ou bezwen asistans nan kèlkanswa etap nan pwosesis apèl la, ou ka kontakte Rezo
Endepandan pou Defans Dwa konsomatè (ICAN, Independent Consumer Advocacy
Network). Nimewo telefòn nan se 1-844-614-8800.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 9: Sa pou w fè si w gen yon pwoblèm
oswa plent (desizyon sou kouvèti, apèl, doleyans)

Seksyon 10: Fason pou fè yon doleyans
Ki kalite pwoblèm ki dwe doleyans?
"Fè yon doleyans" se yon lòt fason pou di "fè yon plent." Yo itilize pwosesis doleyans la pou
sèten kalite pwoblèm sèlman, tankou pwoblèm ki gen rapò ak kalite swen, tan datant, ak
sèvis kliyan. Men kèk egzanp pou kalite pwoblèm yo regle nan pwosesis doleyans lan.
Doleyans ki konsènen kalite
 Ou pa kontan ak kalite swen ou yo,
tankou pa egzanp swen ou te
resevwa nan lopital.
Doleyans ki konsènen vi prive
 Ou panse yon moun pa te respekte
dwa ou pou vi prive, oswa li te
kominike enfòmasyon konfidansyèl ki
konsènen ou.
Doleyans ki konsènen move sèvis kliyan
 Yon founisè oswa anplwaye te fè
malelve oswa derespektan avèk ou.

Yon koutje rapid: Fason pou fè yon
doleyans
Ou ka fè yon doleyans entèn avèk
plan nou an ak/oswa yon doleyans
ekstèn avèk yon òganizasyon ki pa
konekte avèk plan nou an.
Pou fè yon doleyans entèn, rele Sèvis
Patisipan oswa voye yon lèt ba nou.
Gen diferan òganizasyon ki jere
doleyans ekstèn. Pou w jwenn plis
enfòmasyon, li Seksyon 10.2 nan paj
214.

 Anplwaye Plan FIDA GuildNet Gold
Plus te trete ou mal.
 Ou panse y ap pouse do w soti nan plan an
Doleyans ki konsènen aksesiblite
 Ou paka jwenn aksè fizikman nan sèvis swen sante ak enstalasyon yo nan biwo yon
founisè.
 Founisè w la pa ba ou akomodasyon rezonab ou bezwen tankou yon entèprèt Lang Siy
Ameriken.
Doleyans ki konsènen tan datant
 Ou gen pwoblèm pou jwenn yon randevou, oswa w ap tann twò lontan pou jwenn li.
 Founisè, famasyen oswa lòt pwofesyonèl sante, oubyen Sèvis Patisipan oswa lòt
anplwaye plan an te kenbe w ap tann twò lontan.
Doleyans ki konsènen pwòpte
 Ou panse klinik, lopital oswa biwo founisè a pa pwòp.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 9: Sa pou w fè si w gen yon pwoblèm
oswa plent (desizyon sou kouvèti, apèl, doleyans)

Doleyans ki konsènen aksè nan lang
 Founisè a pa ofri pou ba ou yon entèprèt pandan randevou w lan.
Doleyans ki konsènen kominikasyon ki soti bòkote nou
 Ou panse nou pa ba ou yon avi oswa lèt ou ta dwe resevwa.
 Ou panse enfòmasyon alekri nou te voye ba ou yo twò difisil pou konprann.
Doleyans ki konsènen rapidite aksyon nou yo ki gen rapò ak desizyon sou kouvèti
oswa apèl
 Ou kwè nou pa respekte dat limit nou yo pou pran yon desizyon sou kouvèti
oswa pou reponn apèl ou an.
 Ou kwè apre ou fin resevwa yon desizyon sou kouvèti oswa apèl ki anfavè ou, nou pa
respekte dat limit yo pou apwouve oswa pou ba w sèvis la, oubyen pou ranbouse w
pou sèten sèvis.
 Ou kwè nou pa te transmèt ka w lan ba Biwo Odyans Administratif Entegre (IAHO)
oswa Enstitisyon Revizyon Endepandan an atan.

Èske gen divès kalite doleyans?
Wi. Ou ka fè yon doleyans entèn ak/oswa yon doleyans ekstèn. Ou fè yon doleyans entèn
bòkote plan nou an epi se li ki egzaminen li. Ou fè yon doleyans ekstèn bòkote yon
òganizasyon ki pa afilye ak plan nou an epi òganizasyon an egzaminen li. Si w bezwen èd
pou fè yon doleyans entèn ak/oswa ekstèn, ou ka rele Rezo Endepandan pou Defans Dwa
konsomatè (ICAN) nan 1-844-614-8800.

Seksyon 10.1: Doleyans entèn
Pou fè yon doleyans entèn, rele Sèvis Patisipan nan 1-800-815-0000. (moun ki sèvi avèk
TTY yo rele 711), Lendi jiska Dimanch, 8am rive 8pm. Ou dwe fè doleyans entèn lan nan
lespas 60 jou almannak apre ou te gen pwoblèm ou vle pote plent pou li a.

 Si gen nenpòt lòt bagay ou dwe fè, Sèvis Patisipan ap di w.
 Ou ka ekri doleyans ou an tou epi voye li ban nou. Si ou fè doleyans ou an alekri, nou
pral reponn doelyans ou an alekri.


Tèm legal pou “doleyans rapid” se “doleyans akselere.”

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 9: Sa pou w fè si w gen yon pwoblèm
oswa plent (desizyon sou kouvèti, apèl, doleyans)

Nou reponn pifò doleyans yo nan lespas 30 jou almannak. Si sa posib, n ap reponn ou
touswit. Si ou rele nou pou yon doleyans, nou ka ba ou yon repons pandan menm koutfil la.
Si eta sante ou mande pou nou reponn byen vit, n ap fè sa.
 Si w bezwen yon repons pi rapid akòz eta sante ou, n ap ba ou yon repons nan lespas
48 èdtan apre nou jwenn tout enfòmasyon ki nesesè yo (men pa pita pase 7 jou
almannak apre nou resevwa doleyans ou an).
 Si w ap fè yon doleyans poutèt nou te refize demann ou pou yon "desizyon rapid sou
kouvèti" oswa pou yon "apèl rapid," nou pral otomatikman ba ou yon “doleyans rapid”
epi reponn doleyans ou an nan lespas 24 èdtan.
 Si w ap fè yon doleyans poutèt nou te pran tan anplis pou pran yon desizyon sou
kouvèti, nou pral otomatikman ba ou yon “doleyans rapid” epi reponn doleyans ou an
nan lespas 24 èdtan.
 Si nou bezwen plis enfòmasyon e reta pa nan pi bon enterè w, oswa si ou mande pou
plis tan, nou ka pran jiska 14 lòt jou almanak pou reponn doleyans ou an. Nap fè w
konnen alekri poukisa nou bezwen plis tan.
Si nou pa dakò ak yon pati oswa tout doleyans ou an, n ap di ou sa epi n ap ba ou rezon
nou yo. Kèlkanswa si wi ou non nou dakò ak doleyans ou an, nou pral reponn. Si ou pa dakò
avèk desizyon nou an, ou ka fè yon doleyans ekstèn.

Seksyon 10.2: Doleyans ekstèn
Ou ka pale Medicare sou doleyans ou an.
Ou ka voye doleyans ou an (plent) nan Medicare. Fòm Medicare pou Plent lan disponib nan:
https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx
Medicare pran plent ou yo oserye epi yo pral itilize enfòmasyon sa yo pou ede amelyore
kalite pwogram Medicare a.
Si w gen nenpòt lòt kòmantè oswa enkyetid, oswa si w santi plan an pa abòde
pwoblèm ou, tanpri rele 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Moun ki itilize TTY yo ka rele
1-877-486-2048. Apèl la gratis.
Yo pral voye doleyans ou an ba ekip Medicare ak Medicaid ki sipèvize plan nou an ak
Pwogram FIDA a.

Ou ka bay Depatman Sante Eta New York la enfòmasyon sou doleyans ou an
Pou fè yon doleyans bòkote Depatman Sante Eta New York la (NYSDOH, New York State
Department of Health), rele Sèvis asistans pa telefòn NYSDOH la nan 1-866-712-7197. Yo
pral voye doleyans ou an ba ekip Medicare ak Medicaid ki sipèvize plan nou an ak
Pwogram FIDA a.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 9: Sa pou w fè si w gen yon pwoblèm
oswa plent (desizyon sou kouvèti, apèl, doleyans)

Ou ka fè doleyans nan Biwo a ak Biwo pou Dwa Sivil (Office of Civil Rights)
Ou ka fè yon doleyans bòkote Depatman Sante ak Sèvis Sosyal (Department of Health and
Human Services). Sèvis Biwo pou Dwa Sivil si ou panse yo pat trete w komsadwa. Pa
egzanp, ou ka depoze yon doleyans sou aksè dezabilite oswea asistans lang. Nimewo
telefòn pou Biwo Dwa Sivil la se 1-800-368-1019. Moun ki sèvi avèk TTY yo ta dwe rele 1800-537-7697. Ou ka vizite tou http://www.hhs.gov/ocr pou w jwenn plis enfòmasyon.
Ou ka kontakte tou Biwo Dwa Sivil lokal la nan:
Office for Civil Rights
U.S. Department of Health and Human Services
Jacob Javits Federal Building
26 Federal Plaza - Suite 3312
New York, NY 10278
Telefòn Vwa (800) 368-1019
FAKS (212) 264-3039
TTY (800) 537-7697
Ou ka gen dwa tou dapre Lwa Anfavè Ameriken Andikape (ADA) ak dapre Tit II
ADA New York State: Aktivite Gouvènman Eta ak Gouvènman Lokal yo. Ou ka kontakte
Rezo Endepandan pou Defans Dwa Konsomatè (ICAN) pou jwenn èd. Nimewo telefòn nan
se 1-844-614-8800.

Ou ka fè yon doleyans bòkote Òganizasyon Amelyorasyon Kalite
Lè doleyans yo konsènen kalite swen yo, ou gen de chwa tou:
 Si ou prefere, ou ka fè doleyans ou an ki konsènen kalite swen yo bòkote Òganizasyon
Amelyorasyon Kalite a dirèkteman (san ou pa fè doleyans lan bòkote nou).
 Oswa ou ka fè doleyans ou an bòkote nou ak bòkote Òganizasyon Amelyorasyon
Kalite a. Si ou fè yon doleyans nan òganizasyon sa a, nou pral travay avèk yo pou
rezoud plent lan.
Òganizasyon Amelyorasyon Kalite a se yon gwoup doktè pratisyen ak lòt ekspè swen sante
ke gouvènman federal la peye pou verifye ak amelyore swen yo bay pasyan Medicare yo.
Òganizasyon Amelyorasyon Kalite a rele Livanta. Nimewo telefòn pou Livanta se 1-866-8155440.

CHAPIT 10
Jan pou mete yon pwen final patisipasyon ou nan
Plan FIDA nou

217

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 10: Jan pou mete yon pwen final patisipasyon ou nan
Plan FIDA nou
Tabmatyè
A. Kilè ou kapab mete yon pwen final nan patisipasyon ou nan Plan FIDA nou? ........................... 219
B. Kijan ou kapab mete yon pwen final nan patisipasyon ou nan Plan FIDA nou? ......................... 220
C. Kijan pou antre nan yon Plan FIDA diferan? .............................................................................. 220
D. Si ou soti nan Plan FIDA nou epi ou pa vle yon diferan Plan FIDA, kijan ou kapab resevwa
sèvis Medicare ak Medicaid nan yon sèl plan? .......................................................................... 221
E. Si ou soti nan Plan FIDA nou epi ou pa vle yon diferan Plan FIDA, PACE oswa MAP, kijan
ou kapab resevwa sèvis Medicare ak Medicaid ou? .................................................................. 221
Jan w ap resevwa sèvis Medicare ............................................................................................. 221
Jan w ap jwenn sèvis Medicaid ................................................................................................. 223
F. Jouk lè patisipasyon ou fini, w ap kontinye resevwa sèvis medikal ou ak medikaman ou yo
avèk Plan FIDA nou ..................................................................................................................224
G. Patisipasyon ou ap fini nan sèten sitiyasyon (menmsi ou pa t mande pou li fini)........................ 224
H. Nou pa kapab mande pou yo anile enskripsyon ou nan Plan FIDA nou pou okenn kesyon
ki gen pou wè ak sante ou ......................................................................................................... 226
I. Ou ka gen dwa pou mande pou yon odyans san patipri si Pwogram FIDA mete yon pwen
final nan patisipasyon ou nan Plan FIDA nou ............................................................................ 226
J. Ou gen dwa pou fè yon doleyans avèk GuildNet Gold Plus FIDA Plan si nou mande pou
Pwogram FIDA a mete yon pwen final nan patisipasyon ou nan Plan FIDA nou........................ 226
K. Ki kote ou kapab jwenn plis enfòmasyon sou jan pou mete yon pwen final nan
patisipasyon ou nan Plan FIDA nou?......................................................................................... 227

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan
Chapit 10: Jan pou mete yon pwen final patisipasyon ou nan Plan FIDA nou

Entwodiksyon
Chapit sa a ap fè ou konnen jan ou kapab mete yon pwen final nan patisipasyon ou nan Plan
FIDA nou ak jan ou kapab jwenn aksè nan chwa pwoteksyon Medicare ak Medicaid apre ou
soti nan GuildNet Gold Plus FIDA Plan. W ap toujou kalifye pou avantaj Medicare ak
Medicaid si ou soti nan GuildNet Gold Plus FIDA Plan.

A. Kilè ou kapab mete yon pwen final nan patisipasyon ou nan Plan FIDA
nou?
Ou kapab mete yon pwen final nan patisipasyon ou nan GuildNet Gold Plus FIDA Plan
nenpòt lè. Patisipasyon ou ap fini nan dènye jou mwa nou resevwa demann ou pou chanje
plan ou. Pa egzanp, si nou resevwa demann ou 25 janvye, pwoteksyon ou avèk plan nou an
ap fini 31 janvye. Nouvo pwoteksyon an ap kòmanse nan premye jou mwa k ap vini an.



Pou jwenn enfòmasyon sou chwa Medicare lè ou soti nan Plan nou an, gade tablo ki nan
paj 218.



Pou jwenn enfòmasyon sou sèvis Medicare lè ou soti nan GuildNet Gold Plus FIDA Plan,
gade paj 219.

Jan sa yo se jan ou kapab jwenn plis enfòmasyon sou lè ou kapab mete yon pwen final nan
patisipasyon ou:

 Rele Pwogram Enfòmasyon, Konsèy, ak Èd sou Asirans Sante [Health Insurance
Information, Counseling and Assistance Program (HIICAP)].Nimewo telefòn pou
HIICAP se 1-800-701-0501.

 Rele Medicare nan nimewo 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 sou 24, sèt jou
sou sèt. Moun ki sèvi avèk TTY yo ta dwe rele nimewo 1-877-486-2048.

 Rezo Endepandan pou Defans Dwa Konsomatè (ICAN) ka ba ou tou enfòmasyon ak
asistans gratis avèk nenpòt pwoblèm ou ka genyen avèk Plan FIDA w la. Pou
kontakte ICAN, rele 1-844-614-8800. (Itilizatè TTY rele 711, apresa swiv enstriksyon pou
konpoze 844-614-8800.)

Si ou genkesyon, tanpri rele GuildNet Gold Plus FIDA Plan nan nimewo 1-800-815-0000, Lendi
jiska Dimanch, ant 8am rive 8pm. Moun ki sèvi avèk TTY/TDD, tanpri rele 711.Koutfil la gratis. Pou
jwenn plis enfòmasyon, ale sou sitwèb www.guildnetny.org.
219

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan
Chapit 10: Jan pou mete yon pwen final patisipasyon ou nan Plan FIDA nou

B. Kijan ou kapab mete yon pwen final nan patisipasyon ou nan Plan
FIDA nou?
Si ou deside mete yon pwen final nan patisipasyon ou nan GuildNet Gold Plus FIDA Plan,
rele Koutye Enskripsyon oswa Medicare epi fè yo konnen ou vle soti nan Plan nou an.

 Rele Medicare nan nimewo 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 sou 24, sèt jou
sou sèt. Moun ki sèvi avèk TTY yo ta dwe rele nimewo 1-877-486-2048. Lè ou rele
nimewo 1-800-MEDICARE, ou kapab antre nan yon lòt plan sante oswa plan
medikaman Medicare. Pou jwenn plis enfòmasyon sou sèvis Medicare lè ou soti nan
Plan nou an, gade tablo ki nan paj 218.

C. Kijan pou antre nan yon Plan FIDA diferan?
Si ou vle kontinye resevwa avantaj Medicare ak Medicaid ansanm nan yon sèl plan, ou
kapab antre nan yon Plan FIDA diferan.
Pou antre nan yon Plan FIDA diferan:

 Rele Koutye Enskripsyon an (New York Medicaid Choice) nan nimewo
1-855-600-FIDA, lendi jiska vandredi, ant 8:30 am rive 8:00 pm, epi jou samdi ant
10:00 am ak 6:00 pm. Moun ki sèvi avèk TTY yo ta dwe rele nimewo 1-888-329-1541.
Fè Koutye Enskripsyon an konnen ou vle soti nan GuildNet Gold Plus FIDA Plan epi
ou vle antre nan yon Plan FIDA diferan. Si ou pa byen konnen nan ki plan ou vle
antre, Koutye Enskripsyon an kapab ba ou enfòmasyon sou lòt plan ki nan zòn ou;
OSWA

 Si ou konnen non Plan FIDA ou vle antre a, voye yon Fòm Chanjman Enskripsyon ba
Koutye Enskripsyon an. Ou kapab jwenn fòm nan sou sitwèb
http://www.nymedicaidchoice.com, oswa rele Koutye Enskripsyon an nan nimewo
1-855-600-FIDA si ou bezwen pou li voye youn pa lapòs pou ou. Moun ki sèvi avèk
TTY yo ta dwe rele nimewo 1-888-329-1541.
Pwoteksyon ou avèk Plan nou an ap fini nan dènye jou mwa nou resevwa demann ou.
Pwoteksyon ou avèk nouvo Plan FIDA ou te chwazi a ap kòmanse nan premye jou mwa k ap
vini an.

Si ou genkesyon, tanpri rele GuildNet Gold Plus FIDA Plan nan nimewo 1-800-815-0000, Lendi
jiska Dimanch, ant 8am rive 8pm. Moun ki sèvi avèk TTY/TDD, tanpri rele 711.Koutfil la gratis. Pou
jwenn plis enfòmasyon, ale sou sitwèb www.guildnetny.org.
220

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan
Chapit 10: Jan pou mete yon pwen final patisipasyon ou nan Plan FIDA nou

D. Si ou soti nan Plan FIDA nou epi ou pa vle yon diferan Plan FIDA, kijan
ou kapab resevwa sèvis Medicare ak Medicaid nan yon sèl plan?
Si ou soti nan Plan nou an epi ou vle kontinye resevwa sèvis Medicare ak Medicaid ou
ansanm nan yon sèl plan, ou kapab antre nan Pwogram All-Inclusive Care for the Elderly
(PACE) oswa nan Pwogram Medicaid Advantage Plus (MAP).
Pou antre nan PACE oswa MAP:

 Rele Koutye Enskripsyon an (New York Medicaid Choice) nan nimewo
1-855-600-FIDA, lendi jiska vandredi, ant 8:30 am rive 8:00 pm, epi jou samdi ant
10:00 am rive 6:00 pm. Moun ki sèvi avèk TTY yo ta dwe rele nimewo
1-888-329-1541. Fè Koutye Enskripsyon an konnen ou vle soti nan GuildNet Gold
Plus FIDA Plan epi ou vle antre nan PACE oswa MAP. Si ou pa byen konnen nan ki
Plan PACE oswa MAP ou vle antre, Koutye Enskripsyon an kapab ba ou enfòmasyon
sou lòt plan ki nan zòn ou.

E. Si ou soti nan Plan FIDA nou epi ou pa vle yon diferan Plan FIDA,
PACE oswa MAP, kijan ou kapab resevwa sèvis Medicare ak Medicaid
ou?
Si ou pa vle antre nan yon diferan Plan FIDA, PACE oswa MAP apre ou soti nan GuildNet
Gold Plus FIDA Plan, w ap rekòmanse resevwa sèvis Medicare ak Medicaid ou apa jan sa
dekri anba la a.
Jan w ap resevwa sèvis Medicare
W ap gen yon chwa sou jan w ap resevwa avantaj Medicare ou.
Ou gen twa chwa pou resevwa sèvis Medicare ou.Si ou antre nan youn nan chwa sa yo, w
ap mete yon pwen final otomatikman nan patisipasyon ou nan GuildNet Gold Plus FIDA
Plan.

Si ou genkesyon, tanpri rele GuildNet Gold Plus FIDA Plan nan nimewo 1-800-815-0000, Lendi
jiska Dimanch, ant 8am rive 8pm. Moun ki sèvi avèk TTY/TDD, tanpri rele 711.Koutfil la gratis. Pou
jwenn plis enfòmasyon, ale sou sitwèb www.guildnetny.org.
221

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan
Chapit 10: Jan pou mete yon pwen final patisipasyon ou nan Plan FIDA nou

1. Ou kapab chanje an:

Men sa pou fè:

Yon plan sante Medicare, tankou yon
plan Medicare Advantage

Rele Medicare nan nimewo 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227), 24 sou 24, sèt jou sou sèt.
Moun ki sèvi avèk TTY yo ta dwe rele nimewo
1-877-486-2048 pou yo antre nan nouvo plan
sante Medicare sèlman.
Si ou bezwen èd oswa plis enfòmasyon:
•

Rele Pwogram Enfòmasyon, Konsèy,
ak Èd sou Asirans Sante [Health
Insurance Information, Counseling and
Assistance Program (HIICAP)] nan
nimewo 1-800-701-0501.

W ap sòti otomatikman nan GuildNet Gold
Plus FIDA Plan lè pwoteksyon ou kòmanse
nan nouvo plan an.
2. Ou kapab chanje an:

Men sa pou fè:

Original Medicare ki genyon plan
Medicare apa pou medikaman sou
preskripsyon

Rele Medicare nan nimewo 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227), 24 sou 24, sèt jou sou sèt.
Moun ki sèvi avèk TTY yo ta dwe rele nimewo
1-877-486-2048.
Si ou bezwen èd oswa plis enfòmasyon:
•

Rele Pwogram Enfòmasyon, Konsèy,
ak Èd sou Asirans Sante [Health
Insurance Information, Counseling and
Assistance Program (HIICAP)] nan
nimewo 1-800-701-0501.

W ap sòti otomatikman nan GuildNet Gold
Plus FIDA Plan lè pwoteksyon ou kòmanse
nan Original Medicare.

Si ou genkesyon, tanpri rele GuildNet Gold Plus FIDA Plan nan nimewo 1-800-815-0000, Lendi
jiska Dimanch, ant 8am rive 8pm. Moun ki sèvi avèk TTY/TDD, tanpri rele 711.Koutfil la gratis. Pou
jwenn plis enfòmasyon, ale sou sitwèb www.guildnetny.org.
222

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan
Chapit 10: Jan pou mete yon pwen final patisipasyon ou nan Plan FIDA nou

3. Ou kapab chanje an:

Men sa pou fè:

Original Medicare ki pa gen yon plan
Medicare apa pou medikaman sou
preskripsyon

Rele Medicare nan nimewo 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227), 24 sou 24, sèt jou sou sèt.
Moun ki sèvi avèk TTY yo ta dwe rele nimewo
1-877-486-2048.

NÒT: Si ou chanje pou antre nan Original
Medicare epi ou pa antre nan yon plan
Medicare apa pou medikaman sou
preskripsyon, Medicare ka antre ou nan
yon plan pou medikaman, sof si ou fè
Medicare konnen ou pa vle antre nan plan
an.
Ou ta dwe sèlman sispann pwoteksyon ou
pou medikaman si ou resevwa pwoteksyon
ou pou medikaman nan travay ou, nan yon
sendika, oswa nan lòt kote.Si ou gen
kesyon sou si ou bezwen pwoteksyon pou
medikaman, rele Pwogram Enfòmasyon,
Konsèy, ak Èd sou Asirans Sante [Health
Insurance Information, Counseling and
Assistance Program (HIICAP)] nan nimewo
1-800-701-0501.

Si ou bezwen èd oswa plis enfòmasyon:
•

Rele Pwogram Enfòmasyon, Konsèy,
ak Èd sou Asirans Sante [Health
Insurance Information, Counseling and
Assistance Program (HIICAP)] nan
nimewo 1-800-701-0501.

W ap sòti otomatikman nan GuildNet Gold
Plus FIDA Plan lè pwoteksyon ou kòmanse
nan Original Medicare.

Jan w ap jwenn sèvis Medicaid
Si ou soti nan Plan FIDA, w ap toujou kapab resevwa sèvis Medicaid ou.

 W ap gen yon chans pou chanje pou pran yon plan Swen Sante Kontwole Medicaid
pou Lontan (Medicaid Managed Long-Term Care) pou sèvis ak sipò pou lontan epitou
pou jwenn sèvis sante fizik ak sèvis sante konpòtmantal Medicaid nan Medicaid
Fee-for-Service. Ou kapab chwazi pou sispann resevwa sèvis ak sipò pou lontan yo
nèt. Men, sa ka pran plis tan pou fè yon pwosesis dechaj san danje.
»

Si ou chwazi pou sispann jwenn sèvis ak sipò pou lontan yo nèt, nou dwe garanti
ou p ap gen danje lè ou p ap resevwa sèvis sa yo. Pou fè sa, n ap fè yon
pwosesis dechaj san danje. Sa ta ka pran kèk semèn apati dat ou fè nou konnen
ou vle soti nan sèvis ak sipò pou lontan. Pandan tan sa a, w ap antre nan plan
Swen Sante Kontwole Medicaid pou Lontan (Medicaid Managed Long-Term Care)
ki anba kontwòl menm konpayi ak GuildNet Gold Plus FIDA Plan. Demann ou fè

Si ou genkesyon, tanpri rele GuildNet Gold Plus FIDA Plan nan nimewo 1-800-815-0000, Lendi
jiska Dimanch, ant 8am rive 8pm. Moun ki sèvi avèk TTY/TDD, tanpri rele 711.Koutfil la gratis. Pou
jwenn plis enfòmasyon, ale sou sitwèb www.guildnetny.org.
223

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan
Chapit 10: Jan pou mete yon pwen final patisipasyon ou nan Plan FIDA nou

pou chanjman an nan pwoteksyon Medicare ou p ap pran reta epi l ap anvigè nan
premye jou mwa apre ou fin mande pou chanjman an.

 Si ou t ap jwenn sèvis yo nan egzanpsyon 1915(c) Tranzisyon ak Reyabilitasyon nan
Kay Retrèt (Nursing Home Transition & Diversion) anvan ou te antre nan yon Plan
FIDA, w ap gen posiblite pou re-aplike pou egzanpsyon 1915(c) Tranzisyon ak
Reyabilitasyon nan Kay Retrèt. W ap kontinye resevwa nenpòt sèvis Tranzisyon ak
Reyabilitasyon nan Kay Retrèt (Nursing Home Transition & Diversion) nan Plan nou
an oswa w ap antre nan yon plan Swen Kontwole Medicaid pou Lontan pou resevwa
sèvis Medicaid ou jouk lè nou apwouve aplikasyon ou pou egzanpsyon 1915(c)
Tranzisyon ak Reyabilitasyon nan Kay Retrèt. Koutye Enskripsyon an (New York
Medicaid Choice) kapab ede ou avèk aplikasyon an.

 W ap jwenn yon nouvo Kat ID Patisipan Medicaid, yon nouvo Tiliv Enfòmasyon pou
Patisipan, ak yon nouvo Anyè Pwofesyonèl Swen Sante ak Famasi.

F. Jouk lè patisipasyon ou fini, w ap kontinye resevwa sèvis medikal ou
ak medikaman ou yo avèk Plan FIDA nou
Si ou soti nan GuildNet Gold Plus FIDA Plan, li ka pran tan anvan patisipasyon ou fini epi
anvan nouvo pwoteksyon ou kòmanse nan Medicare ak Medicaid. Gade paj 216 pou jwenn
plis enfòmasyon. Pandan tan sa a, w ap kontinye resevwa sèvis yo, atik yo, ak medikaman
yo avèk GuildNet Gold Plus FIDA Plan.

 Ou ta dwe sèvi avèk famasi rezo nou an pou egzekite preskripsyon ou
yo.Anjeneral, medikaman sou preskripsyon ou garanti sèlman si ou achte yo nan yon
famasi rezo a ak nan sèvis famasi postal nou yo.

 Si ou entène nan lopital nan jou patisipasyon ou fini, anjeneral kantite tan ou pa
pase nan lopital la ap garanti nan plan nou an jouk lè ou egzeyate. Sa ap pase
menmsi nouvo pwoteksyon ou kòmanse anvan ou jwenn egzeyat ou.

G. Patisipasyon ou ap fini nan sèten sitiyasyon (menmsi ou pa t mande
pou li fini)
Ka sa yo se ka lè règ Pwogram FIDA egzije pou patisipasyon ou dwe fini:

 Si gen yon sispansyon nan pwoteksyon Pati A ak Pati B Medicare ou.
 Si ou pa kalifye pou Medicaid ankò.
 Si ou kite zòn sèvis nou nèt.
 Si ou pa nan zòn sèvis nou pandan plis pase sis mwa youn-apre-lòt.

Si ou genkesyon, tanpri rele GuildNet Gold Plus FIDA Plan nan nimewo 1-800-815-0000, Lendi
jiska Dimanch, ant 8am rive 8pm. Moun ki sèvi avèk TTY/TDD, tanpri rele 711.Koutfil la gratis. Pou
jwenn plis enfòmasyon, ale sou sitwèb www.guildnetny.org.
224

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan
Chapit 10: Jan pou mete yon pwen final patisipasyon ou nan Plan FIDA nou

Si ou ale rete nan yon lòt kote oswa si ou fè yon vwayaj long, ou dwe rele Sèvis
Patisipan pou konnen si kote ou pral abite oswa vwayaje a se zòn Plan nou.

 Si ou ale nan detansyon, nan prizon, oswa nan yon sant koreksyonèl pou yon ofans
kriminèl.

 Si ou bay manti sou enfòmasyon sou lòt asirans ou genyen pou pwoteksyon ou pou
swen sante oswa pou medikaman sou preskripsyon.

 Si ou pa yon sitwayen Ameriken e ou pa pa rezide legalman nan Etazini.
Ou dwe yon sitwayen Ameriken oswa ou rezide legalman nan Etazini pou kapab yon
Patisipan nan plan nou an. Sant pou Sèvis Medicare & Medicaid ap enfòme nou si ou pa
elijib pou rete kòm yon Patisipan nan baz sa a. Nou dwe anile enskripsyon w si ou pa reponn
a kondisyon sa a.
Nan nenpòt sitiyasyon ki endike anwo a, Koutye Enskripsyon an (New York Medicaid Choice)
ap voye yon avètisman anilasyon enskripsyon ba ou epi l ap disponib pou eksplike ou lòt
chwa pou pwoteksyon an.
Epitou, nou kapab mande pou Pwogram FIDA retire ou nan GuildNet Gold Plus FIDA Plan
pou rezon ki endike anba la yo:

 Si ou fè espre pou ban nou enfòmasyon ki pa kòrèk lè w ap antre nan plan nou an epi
enfòmasyon ou bay yo afekte kalifikasyon ou pou plan nou an.

 Si ou kontinye aji nan yon jan ki tapajè epi ki fè li difisil pou nou bay swen medikal pou
ou ak pou lòt Patisipan Plan nou an menm apre nou fè ak anrejistre efò nou yo pou
rezoud nenpòt pwoblèm ou ka genyen.

 Si ou konnen ou pa ranpli ak soumèt nenpòt fòm konsantman ki nesesè oswa nenpòt
fòm divilgasyon enfòmasyon pou pèmèt Plan nou an ak pwofesyonèl swen sante yo
gen aksè nan enfòmasyon sou swen sante ak sèvis ki nesesè pou ba ou swen sante.

 Si ou kite yon lòt moun sèvi avèk kat ID Patisipan ou pou li resevwa swen medikal.
»

Si nou mete yon pwen final nan patisipasyon w akòz rezon sa a, Medicare ka fè
Enspektè Jeneral la mennen ankèt sou dosye ou.

Nan nenpòt sitiyasyon ki ekri pi wo la a, n ap fè ou konnen enkyetid nou anvan nou mande
pou apwobasyon Pwogram FIDA pou anile enskripsyon ou nan Plan nou an. N ap fè sa yon
jan pou ou gen posiblite pou rezoud pwoblèm yo anvan. Si pwoblèm yo pa rezoud, n ap fè ou
konnen ankò lè nou soumèt demann lan. Si Pwogram FIDA apwouve demann nou, w ap
jwenn yon avètisman pou anilasyon enskripsyon. Koutye Enskripsyon ap disponib pou
eksplike ou lòt chwa pwoteksyon an.

Si ou genkesyon, tanpri rele GuildNet Gold Plus FIDA Plan nan nimewo 1-800-815-0000, Lendi
jiska Dimanch, ant 8am rive 8pm. Moun ki sèvi avèk TTY/TDD, tanpri rele 711.Koutfil la gratis. Pou
jwenn plis enfòmasyon, ale sou sitwèb www.guildnetny.org.
225

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan
Chapit 10: Jan pou mete yon pwen final patisipasyon ou nan Plan FIDA nou

H. Nou pa kapab mande pou yo anile enskripsyon ou nan Plan FIDA nou
pou okenn kesyon ki gen pou wè ak sante ou
Si ou kwè nou te mande pou yo anile enskripsyon ou nan Plan nou an pou yon rezon ki gen
pou wè ak sante ou, ou ta dwe rele Medicarenan nimewo 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227), 24 sou 24, sèt jou sou sèt.Moun ki sèvi avèk TTY yo ta dwe rele nimewo
1-877-486-2048. Ou kapab rele Medicaid tou nan nimewo 1-800-541-2831.

I. Ou ka gen dwa pou mande pou yon odyans san patipri si Pwogram
FIDA mete yon pwen final nan patisipasyon ou nan Plan FIDA nou
Si Pwogram FIDA mete yon pwen final nan patisipasyon ou nan GuildNet Gold Plus FIDA
Plan, Pwogram FIDA a dwe fè ou konnen rezon li yo alekri. Li dwe eksplike ou tou kijan ou
kapab mande pou pou gen yon odyans san patipri sou desizyon pou mete yon pwen final
nan patisipasyon ou.

J. Ou gen dwa pou fè yon doleyans avèk GuildNet Gold Plus FIDA Plan si
nou mande pou Pwogram FIDA a mete yon pwen final nan
patisipasyon ou nan Plan FIDA nou
Si nou mande pou Pwogram FIDA a mete yon pwen final nan patisipasyon ou nan plan nou
an, nou dwe fè ou konnen rezon nou yo alekri. Nou dwe eksplike ou tou kijan ou kapab fè
yon doleyans sou demann nou pou mete yon pwen final nan patisipasyon ou. Ou kapab
gade Chapit 9 la pou jwenn enfòmasyon sou jan pou fè yon doleyans.



Nòt: Ou kapab sèvi avèk metòd pou fè doleyans lan pou fè konnen lè ou pa satisfè avèk
demann nou pou mete yon pwen final nan patisipasyon ou. Men si ou vle mande pou nou
chanje desizyon an, ou dwe mande pou gen yon odyans san patipri jan sa dekri nan
Seksyon I ki anwo a.

Si ou genkesyon, tanpri rele GuildNet Gold Plus FIDA Plan nan nimewo 1-800-815-0000, Lendi
jiska Dimanch, ant 8am rive 8pm. Moun ki sèvi avèk TTY/TDD, tanpri rele 711.Koutfil la gratis. Pou
jwenn plis enfòmasyon, ale sou sitwèb www.guildnetny.org.
226

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan
Chapit 10: Jan pou mete yon pwen final patisipasyon ou nan Plan FIDA nou

K. Ki kote ou kapab jwenn plis enfòmasyon sou jan pou mete yon pwen
final nan patisipasyon ou nan Plan FIDA nou?
Si ou gen kesyon oswa si ou ta renmen jwenn plis enfòmasyon sou lè nou kapab mete yon
pwen final nan patisipasyon ou, ou kapab rele Sèvis Patisipan nan nimewo 1-800-815-0000,
lendi jiska dimanch, ant 8 am rive 8 pm. Moun ki sèvi avèk TTY yo ap rele 711.
Rezo Endepandan pou Defans Dwa Konsomatè (ICAN) ka ba ou tou enfòmasyon ak
asistans gratis avèk nenpòt pwoblèm ou ka genyen avèk Plan FIDA w la.
Ou ka kontakte ICAN gratis nan 1-844-614-8800 oswa sou entènèt nan icannys.org. (Moun
ki sèvi avèk TTY yo rele 711, apresa swiv enstriksyon pou konpoze 844-614-8800.)

Si ou genkesyon, tanpri rele GuildNet Gold Plus FIDA Plan nan nimewo 1-800-815-0000, Lendi
jiska Dimanch, ant 8am rive 8pm. Moun ki sèvi avèk TTY/TDD, tanpri rele 711.Koutfil la gratis. Pou
jwenn plis enfòmasyon, ale sou sitwèb www.guildnetny.org.
227

CHAPIT 11
Dokiman Enfòmasyon legal

228

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 11: Dokiman Enfòmasyon legal

Sa ki nan Chapit la
A. Enfòmasyon sou lwa yo ............................................................................................................. 229
B. Enfòmasyon sou prensip pou pa gen diskriminasyon ................................................................ 229
C. Enfòmasyon sou Plan nou an kòm yon dezyèm peyè................................................................ 230
Dwa Plan nou an pou Sibwogasyon .......................................................................................... 230
Dwa Plan nou an pou Ranbousman .......................................................................................... 230
Responsablite ou yo .................................................................................................................. 230
D. Konfidansyalite Patisipan ak avètisman sou pratik pwoteksyon enfòmasyon prive .................... 231
E. Enfòmasyon pou fè ou konnen aksyon ...................................................................................... 231

A. Enfòmasyon sou lwa yo
Anpil lwa aplike pou Tiliv Enfòmasyon pou Patisipan yo. Lwa sa yo ka afekte dwa ak
responsablite ou menmsi nou pa ekri oswa eksplike lwa yo nan tiliv enfòmasyon sa a. Lwa
prensipal ki aplike pou tiliv enfòmasyon sa a se lwa federal sou pwogram Medicare ak
Medicaid. Lòt lwa federal ak lwa Eta a ka aplike tou.

B. Enfòmasyon sou prensip pou pa gen diskriminasyon
Tout konpayi oswa ajans ki travay avèk Medicare dwe respekte lwa a. Nou pa kapab trete ou
yon jan diferan poutèt Laj, eksperyans reklamasyon, koulè, kwayans, etnisite, evidans
asirabilite, sèks, enfòmasyon jenetik, lokasyon jeyografik, stati sante, istwa medikal, andikap
fizik oswa mantal, orjin nasyonal, relijyon, oswa sèks..Si ou kwè nou pa t trete ou onètman
pou nenpòt nan rezo sa yo, rele Depatman Sante ak Sèvis Sosyal (Department of Health and
Human Services), Biwo pou Dwa Sivil (Office for Civil Rights) nan nimewo 1-800-368-1019.
Moun ki sèvi avèk TTY yo (moun ki soud, moun ki mal pou tande, oswa moun ki gen
pwoblèm pou pale) ta dwe rele nimewo 1-800-537-7697. Ou kapab ale sou sitwèb
http://www.hhs.gov/ocr tou pou jwenn plis enfòmasyon.

Si ou gen kesyon, tanpri rele GuildNet Gold Plus FIDA Plan nan nimewo 1-800-815-0000, moun ki
sèvi avèk TTY/TDD yo rele 711. Lendi jiska Dimanch, 8am rive 8pm. Koutfil la gratis. Pou jwenn
plis enfòmasyon, ale sou sitwèb www.guildnetny.org.
229

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 11: Avètisman legal

C. Enfòmasyon sou Plan nou an kòm yon dezyèm peyè
Pafwa yon lòt moun gen pou peye anvan pou sèvis, atik, ak medikaman nou bay yo. Pa
egzanp, si ou nan yon aksidan oto oswa si ou pran chòk nan travay, asirans lan oswa
Konpansasyon Travayè gen pou peye anvan.
Plan an gen dwa ak responsablite pou resevwa peman pou sèvis, atik ak medikaman ki
garanti yo lè yon lòt moun gen pou peye anvan.
Dwa Plan nou an pou Sibwogasyon
Sibwogasyon se metòd kote Plan nou an fè yon lòt konpayi asirans remèt li tout oswa yon
moso nan depans ki fèt pou swen sante ou. Men kèk egzanp lòt konpayi asirans:
•

Asirans veyikil-a-motè ou oswa asirans kay ou

•

Asirans veyikil-a-motè oswa asirans kay yon moun ki te lakòz maladi a oswa chòk la

•

Konpansasyon Travayè

Si yon konpayi asirans ki pa Plan nou an ta dwe peye pou sèvis, atik oswa medikaman ki
gen pou wè ak yon maladi oswa yon chòk, Plan an gen dwa pou mande konpayi asirans lan
pou ranbouse nou. Sof si lalwa egzije lòt bagay, pwoteksyon anba kontra asirans sa a Plan
an bay la ap yon pwoteksyon segondè lè yon lòt plan, tankou yon lòt plan asirans sante, ba
ou pwoteksyon pou sèvis, atik, oswa medikaman ki garanti nan FIDA.
Dwa Plan nou an pou Ranbousman
Si ou resevwa lajan nan yon pwosè oswa nan yon aranjman pou yon maladi oswa chòk, Plan
an gen dwa pou mande ou pou ranbouse depans pou sèvis garanti nou te peye pou yo a.
Nou pa kapab fè ou remèt nou plis pase kantite lajan ou te resevwa nan pwosè a oswa nan
aranjman an.
Responsablite ou yo
Lè ou se yon Patisipan Plan nou an, ou dakò pou:

•

Fè nou konnen nenpòt evènman ki ka afekte dwa Sibwogasyon oswa Ranbousman
Plan nou an.

•

Kolabore avèk Plan nou an lè nou mande enfòmasyon ak èd avèk Kowòdinasyon
Avantaj yo, Sibwogasyon, oswa Ranbousman.

•

Siyen dokiman pou ede Plan an avèk dwa li pou Sibwogasyon ak Ranbousman.

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

•

Chapit 11: Avètisman legal

Ban nou otorizasyon pou mennen ankèt, mande epi divilge enfòmasyon ki nesesè
pou fè Kowòdinasyon Avantaj yo, Sibwogasyon ak Ranbousman, nan limit lalwa bay
pèmisyon pou sa.

Si ou pa vle ede nou, ou ka gen pou ranbouse nou pou depans nou peye yo, ansanm ak
peman rezonab pou avoka, nan aplikasyon dwa nou yo anba plan sa a.

D. Konfidansyalite Patisipan ak avètisman sou pratik pwoteksyon
enfòmasyon prive
N ap veye pou tout enfòmasyon, dosye, done ak eleman done ki gen rapò avèk ou,
òganizasyon nou an, anplwaye yo, sou-tretan yo ak asosye biznis yo sèvi, benefisye
pwoteksyon kont divilgasyon ki pa otorize dapre 42 CFR Pati 431, Sou-Pati F; 45 CFR Pati
160; ak 45 CFR Pati 164, Sou-Pati A ak E.
Nou gen obligasyon dapre lalwa pou ba ou yon Dokiman Enfòmasyon ki dekri kijan nou ka
sèvi avèk ak divilge enfòmasyon sou sante ou, ak jan ou kapab resevwa enfòmasyon sa yo.
Tanpri li Dokiman Enfòmasyon sa a sou Pratik Pwoteksyon Enfòmasyon Prive avèk anpil
atansyon. Si ou gen nenpòt kesyon, rele Sèvis Patisipan nan nimewo 1-800-815-0000.

Moun ki sèvi avèk TTY yo rele 711..

E. Enfòmasyon pou fè ou konnen aksyon
Nou dwe itilize yon avi detèminasyon pwoteksyon pou enfòme w de yon refi, tèminasyon, ak
reta oswa modifikasyon nan benefis yo. Si ou pa dakò avèk desizyon nou an, ou ka depoze
yon plent avèk plan nou an.Ou p ap gen pou peye pou okenn nan pwosedi sa yo. Pou jwenn
plis enfòmasyon sou kontestasyon yo, gade Chapit 9 la.

CHAPIT 12
Definisyon mo enpòtan yo

232

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 12: Definisyon mo enpòtan yo
Activities of daily living/ Aktivite pou viv chak jou: Bagay moun fè nan yon jounen nòmal,
tankou manje, sèvi avèk twalèt, abiye, benyen, mache, oswa bwose dan.
Aid paid pending / Èd ki peye annatandan: Ou kapab kontinye resevwa sèvis ak atik ou yo
ki depannde kontestasyon ou pandan w ap tann yon desizyon nan yon Kontestasyon Nivo 1,
2, oswa 3. Pwoteksyon sa a k ap kontinye rele “èd ki peye annatandan” oswa “kontinyasyon
avantaj yo.” Tout lòt sèvis ak atik yo ap kontinye otomatikman nan nivo ki apwouve yo
pandan kontestasyon ou.
Appeal / Kontestasyon: Yon jan pou konteste yon desizyon sou pwoteksyon an si ou kwè
desizyon an pa kòrèk. Ou kapab mande nou pou chanje yon desizyon sou pwoteksyon an
depi ou fè yon kontestasyon. Chapit 9 la bay eksplikasyon sou kontestasyon yo, ansanm ak
sou jan pou fè yon kontestasyon.
Balance billing / Bòdwo pou balans: Yon sitiyasyon lè yon pwofesyonèl swen sante
(tankou yon doktè oswa yon lopital) bay bòdwo pou yon moun lè se sèlmanGuildNet Gold
Plus FIDA Plan ki ta dwe resevwa bòdwo a.Nou pa kite pwofesyonèl swen sante yo “ba ou
bòdwo sou balans”.Paske Plan nou an peye tout depans pou sèvis ou yo, ou pa ta dwe
resevwa okenn bòdwo pwofesyonèl swen sante yo. Rele Sèvis Patisipan an si ou resevwa
nenpòt bòdwo ou pa konprann.
Brand name drug / Medikaman mak komèsyal: Yon medikaman sou preskripsyon yo fè
nan konpayi ki te fè medikaman an okòmansman. Medikaman mak komèsyal yo gen menm
engredyan aktif avèk vèsyon jenerik medikaman yo. Se lòt konpayi ki fè ak vann medikaman
jenerik yo.
Care Manager / Manadjè Swen Sante: Yon moun prensipal ki travay avèk ou, avèk Plan
FIDA, avèk pwofesyonèl swen sante ou yo, epitou avèk Ekip Entè-Disiplinè [Interdisciplinary
Team (IDT)] ou pou asire ou resevwa swen sante ou bezwen an.
Centers for Medicare & Medicaid Services / Sant pou Sèvis Medicare ak Medicaid:
Ajans federal ki responsab Medicare ak Medicaid. Chapit 2 a eksplike kijan pou
kontakte CMS.
Comprehensive assessment / Evalyasyon jeneral: Yon revizyon istwa medikal ou,
bezwen ak preferans ou, ak dènye pwoblèm medikal ou yo. Oumenm ak Ekip Entè-Disiplinè
[Interdisciplinary Team (IDT)] ou sèvi avèk li pou kreye Plan Sèvis ki Konsantre sou Moun
[Person-Centered Service Plan (PCSP)] ou. Tèm nan vle di premye evalyasyon jeneral w ap
genyen lè ou fèk antre nan GuildNet Gold Plus FIDA Plan (oswa nan delè sis mwa apre dat
dènye evalyasyon w si ou te rantre nan GuildNet Gold Plus FIDA Plan nan GuildNet MLTC
oswa GuildNet Gold HMO SNP) ak re-evalyasyon apre w ap genyen omwen chak sis mwa

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 12: Definisyon mo enpòtan yo

men pi souvan si li nesesè akòz chanjman nan bezwen ou yo. Se yon Enfimyè Diplome k ap
fè evalyasyon ak re-evalyasyon jeneral yo lakay ou, ki ka gen ladan lopital, kay retrèt, oswa
nenpòt lòt kote w ap viv nan moman w ap fè evalyasyon an.
Comprehensive outpatient rehabilitation facility (CORF) / Sant reyabilitasyon konplè
pou pasyan ki pa entène: Yon sant medikal ki bay sèvis reyabilitasyon sitou apre yon
maladi, yon aksidan, oswa yon gwo operasyon. Li bay anpil kalite sèvis, tankou terapi fizik,
sèvis sosyal oswa sèvis sikolojik, terapi respiratwa, ègoterapi, òtofoni, ak sèvis evalyasyon
anviwònman kay.
Continuing benefits / Kontinyasyon avantaj yo: Gade “èd ki peye annatandan.”
Coverage decision / Desizyon sou pwoteksyon: Yon desizyon IDT ou, GuildNet Gold Plus
FIDA Plan, oswa nenpòt lòt pwofesyonèl swen sante otorize pran sou si GuildNet Gold Plus
FIDA Plan ap garanti yon sèvis pou ou. Sa gen ladan desizyon sou sèvis, atik, ak
medikaman ki garanti yo. Chapit 9 laeksplike kijan pou mande nou yon desizyon sou
pwoteksyon an.
Covered drugs / Medikaman ki garanti: Tèm nou sèvi pou tout medikaman ki garanti nan
Plan nou an.
Covered services and items / Sèvis ak atik ki garanti: Tèm jeneral nou sèvi pou tout swen
sante, sèvis ak sipò pou lontan, materyèl, medikaman sou preskripsyon ak medikaman san
preskripsyon, ekipman, ak lòt sèvis Plan nou an garanti. Sèvis ak atik ki garanti yo ekri apa
nan Chapit 4 la.
Disenrollment / Anilasyon enskripsyon: Metòd pou pa manm ankò nan GuildNet Gold
Plus FIDA Plan. Anilasyon enskripsyon nan plan ka fèt avèk volonte ou (pwòp chwa ou)
oswa kont volonte ou (pa chwa ou).
Drug tier / Nivo medikaman: Yon gwoup medikaman ki jeneralman menm kalite a (pa
egzanp, medikaman mak, jenerik, oswa medikaman sou kontwa). Chak medikaman ki nan
Lis Medikaman ki Garanti yo nan youn nan kat nivo yo.
Emergency / Ijans: Yonijans medikalse lè oumenm, oswa nenpòt lòt moun ki gen konesans
nòmal lamedsin ak sante, kwè ou gen sentòm medikal ki oblije ou resevwa atansyon medikal
imedyat pou pa pèdi lavi ou, pou pa pèdi yon manm kò ou, oswa pou pa pèdi fonksyon yon
manm kò ou. Sentòm medikal yo ka se yon chòk ki grav oswa yon doulè ki grav.
Emergency care / Swen pou ijans: Sèvis garanti ou resevwa nan yon pwofesyonèl swen
sante ki resevwa bon jan fòmasyon pou bay sèvis pou ijans epi ki nesesè pou trete yon ijans
medikal. Plan an garanti swen pou ijans nan pwofesyonèl swen sante ki pa nan rezo a.
Enrollment Broker / Koutye Enskripsyon: Ajans endepandan (New York Medicaid Choice)
ki travay sou enskripsyon ak anilasyon enskripsyon Plan FIDA yo pou Eta New York.

Si ou gen kesyon, tanpri rele GuildNet Gold Plus FIDA Plan nan nimewo1-800-815-0000, Lendi
jiska Dimanch, ant 8am rive 8pm. Moun ki sèvi avèk TTY/TDD, tanpri rele 711. Koutfil la gratis. Pou
jwenn plis enfòmasyon, ale sou sitwèb www.guildnetny.org.
234

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 12: Definisyon mo enpòtan yo

Exception / Eksepsyon: Pèmisyon pou resevwa garanti pou yon medikaman ki pa garanti
nòmalman oswa pèmisyon pou sèvi avèk medikaman an san sèten règ ak limit.
Explanation of Benefits (EOB) / Eksplikasyon Avantaj yo: Yon rezime medikaman ou te
jwenn pandan yon sèten mwa. Li montre tou peman total GuildNet Gold Plus FIDA Plan ak
Medicare fè pou ou depi 1ye janvye.
Extra Help / Èd siplemantè: Yon pwogram Medicare ki ede moun ki pa gen ase revni ak
ase resous pou yo peye pou medikaman sou preskripsyon Pati D Medicare. Èd Siplemantè
rele tou “Sibvansyon pou Moun ki pa Touche Ase Revni,” oswa “LIS.”
Fair hearing / Odyans san patipri:Yon chans pou ou fè konnen pwoblèm ou nan tribinal Eta
New York epi pou montre yon desizyon nou te pran sou kalifikasyon w pou Medicaid oswa
Pwogram FIDApa kòrèk.
Fully Integrated Duals Advantage (FIDA) Plan / Plan Avantaj ki Konplè Nèt pou Moun ki
Kalifye pou Toulède Pwogram yo: Yon òganizasyon swen sante kontwole ki gen kontra
avèk Medicare ak Medicaid pou bay moun ki kalifye yo tout sèvis ki disponib yo avèk toulède
pwogram yo epitou pou bay moun sa yo nouvo sèvis yo. Plan an fòme avèk doktè, lopital,
famasi, founisè sèvis ak sipò pou lontan, ak lòt pwofesyonèl swen sante. Li gen ladan tou
Manadjè Swen Sante yo pou ede ou kontwole tout pwofesyonèl swen sante ou yo ak sèvis
ou yo. Yo tout ap travay ansanm pou ba ou swen sante ou bezwen an.
Fully Integrated Duals Advantage (FIDA) Program / Pwogram Avantaj ki Konplè Nèt
pou Moun ki Kalifye pou Toulède Pwogram yo: FIDA se yon pwogram demonstrasyon ki
anba kontwòl gouvènman Eta New York ak gouvènman federal la ansanm pou bay pi bon
swen sante pou moun ki gen Medicare ak Medicaid. Dapre demonstrasyon sa a, gouvènman
Eta a ak gouvènman federal la ap teste nouvo metòd pou amelyore jan ou jwenn sèvis swen
sante ou nan Medicare ak Medicaid.
Generic drug / Medikaman jenerik: Yon medikaman sou preskripsyon gouvènman federal
la apwouve pou yo sèvi alaplas yon medikaman mak komèsyal. Yon medikaman jenerik gen
menm engredyan aktif avèk yon medikaman mak komèsyal. Anjeneral, li mwen chè epi li
travay menm jan avèk medikaman mak komèsyal la.
Grievance / Doleyans: Yon deklarasyon ki alekri oswa aloral ki endike ou gen yon pwoblèm
oswa yon enkyetid sou sèvis oswa swen sante ki garanti yo. Sa gen ladan nenpòt enkyetid
sou kalite swen sante ou, pwofesyonèl swen sante ki nan rezo nou, oswa famasi ki nan rezo
nou.
Health Insurance Information, Counseling and Assistance Program (HIICAP) /
Pwogram Enfòmasyon, Konsèy, ak Èd sou Asirans Sante: HIICAP se yon Pwogram Èd
sou Asirans Sante Leta pou New York.HIICAP bay konsèy gratis sou asirans pou moun ki
nan Medicare. HIICAP pa konekte avèk okenn konpayi asirans, plan swen sante kontwole,
oswa Plan FIDA.

Si ou gen kesyon, tanpri rele GuildNet Gold Plus FIDA Plan nan nimewo1-800-815-0000, Lendi
jiska Dimanch, ant 8am rive 8pm. Moun ki sèvi avèk TTY/TDD, tanpri rele 711. Koutfil la gratis. Pou
jwenn plis enfòmasyon, ale sou sitwèb www.guildnetny.org.
235

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 12: Definisyon mo enpòtan yo

Hospice / Ospis: Yon pwogram swen ak sipò pou ede moun yo ki gen yon pronostik tèminal
viv konfòtableman. Yon pronostik tèminal vle di yon moun ki gen yon maladi tèminal e yo
prevwa ke lap gen sis mwa oswa mwens pou l viv. Yon moun ki enskri ki gen yon pronostik
tèminal gen dwa pou l chwazi ospis. Yon ekip pwofesyonèl ki byen fòme ak moun kap bay
swen nan tout aspè nan lavi moun nan, enkli bezwen fizik, emosyonèl, sosyal ak spirityèl.
Plan FIDA GuildNet Gold Plus dwe ba ou yon lis founisè ospis nan zòn jeyografik ou a.
Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) / Rezo Endepandan pou Defans
Dwa Konsomatè (ICAN): Yon biwo kap ede w si ou gen pwoblèm avèk Plan FIDA GuildNet
Gold Plus. Sèvis ICAN yo gratis. Gade Chapit 2] pou w jwenn enfòmasyon sou kijan pou
kontakte ICAN.
Inpatient / Pasyan ki entène: Yon tèm nou sèvi avèk li lèou entène fòmèlman nan lopital la
pou resevwa sèvis medikal espesyalize. Si ou pa t entène fòmèlman, nou ta ka toujou
konsidere ou kòm yon pasyan ki pa entène alaplas yon pasyan ki entène menmsi ou pase
nwit lan.
Integrated Administrative Hearing / Odyans administratif entegre: Yon reyinyon ki fèt
nan Biwo Odyans Administratif Entegre kote ou kapab eksplike pou kisa ou kwè Plan nou an
oswa Ekip Entè-Disiplinè [Interdisciplinary Team (IDT)] ou te pran yon desizyon ki pa kòrèk.
Integrated Administrative Hearing Office / Biwo Odyans Administratif Entegre: Yon inite
ki andedan Biwo Eta New York pou Èd Pwovizwa ak Èd pou Moun Andikape (New York
State Office of Temporary and Disability Assistance) ki fè anpil Kontestasyon Nivo 2 jan sa
dekri nan Chapit 9 la.
Interdisciplinary Team (IDT) / Ekip Entè-Disiplinè: IDT ou ap gen ladan Manadjè Swen
Sante ou, ak lòt pwofesyonèl sante ou chwazi (sa ki gen ladan Pwofesyonèl Swen Sante
Prensipal ou (PCP pou ede ou resevwa swen sante ou bezwen an. IDT ou ap ede ou pran
yon desizyon sou Plan Sèvis ki Konsantre sou Moun [Person-Centered Service Plan (PCSP)]
ou ak pran desizyon sou pwoteksyon an.
List of Covered Drugs (Drug List) / Lis Medikaman ki Garanti yo (Fòmilè): Yon lis
medikaman sou preskripsyon GuildNet Gold Plus FIDA Plan garanti.Plan an chwazi
medikaman ki sou lis sa a avèk èd doktè yo ak famasyen yo. Lis Medikaman an ap fè ou
konnen si gen nenpòt règ ou dwe swiv pou resevwa medikaman ou yo. Lis Medikaman an
rele pafwa yon “fòmilè.”
Long-term services and supports (LTSS) / Sèvis ak sipò pou lontan: Sèvis ak sipò pou
lontan se sèvis ki ede amelyore yon pwoblèm medikal pou lontan. Pifò nan sèvis sa yo ede
ou rete lakay ou yon jan pou ou pa gen pou ale nan yon kay retrèt oswa nan yon lopital.
LTSS vle di pafwa swen sante pou lontan, sipò ak sèvis pou lontan, oswa sèvis ki baze nan
kay ak nan kominote.

Si ou gen kesyon, tanpri rele GuildNet Gold Plus FIDA Plan nan nimewo1-800-815-0000, Lendi
jiska Dimanch, ant 8am rive 8pm. Moun ki sèvi avèk TTY/TDD, tanpri rele 711. Koutfil la gratis. Pou
jwenn plis enfòmasyon, ale sou sitwèb www.guildnetny.org.
236

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 12: Definisyon mo enpòtan yo

Managed Long-Term Care Program (MLTCP) / Pwogram Swen Sante Kontwole pou
Lontan: Pwogram Swen Sante Kontwole pou Lontan se pwogram Medicaid kote moun ki
kalifye yo kapab resevwa sèvis ak sipò pou lontan (LTSS) ki baze nan kominote oswa nan
sant medikal avèk yon plan swen sante kontwole ki gen kontra pou bay sèvis sa yo ak lòt
sèvis Medicaid.
Medicaid (or Medical Assistance) / Medicaid (oswa Èd Medikal): Yon pwogram ki anba
kontwòl gouvènman federal la ak Eta a. Pwogram sa a ede moun ki pa gen ase revni ak ase
resous peye pou swen sante, sèvis ak sipò pou lontan, ak depans medikal yo. Li garanti
sèvis ak medikaman siplemantè ki pa garanti nan Medicare. Pwogram Medicaid yo pa menm
selon Eta a, men yo garanti pifò depans pou peye pou swen sante si ou kalifye pou Medicare
ak Medicaid. Gade Chapit 2 pou jwenn enfòmasyon sou jan pou kontakte Medicaid ki nan
Eta kote w ap viv la.
Medicaid Advantage Plus (MAP) Program / Pwogram Medicaid Advantage Plus: Yon
pwogram plan swen sante kontwole Medicare ak Medicaid ki disponib pou moun ki kalifye
kòm yon lòt mwayen pou Pwogram FIDA. Tanpri gade Chapit 10 la pou jwenn plis
enfòmasyon sou jan pou chwazi MAP.
Medically necessary / Ki nesesè pou rezon medikal: Sèvis ak atik sa yo nesesè pou evite,
dyagnostike, korije, oswa geri pwoblèm medikal ki lakòz soufrans grav, ki menase lavi ou, ki
lakòz maladi oswa enfimite, ki nuizib pou konpetans yon moun pou fè aktivite nòmal, oswa ki
menase pou li lakòz yon andikap enpòtan.Plan nou an ap bay pwoteksyon an dapre dènye
règ pwoteksyon Medicare ak Depatman Sante Eta New York [New York State Department of
Health (NYSDOH)] ki pi favorab, jan sa ekri nan règ yo ak gid pwoteksyon an federal
ak NYSDOH.
Medicare: Pwogram federal asirans sante pou moun ki gen laj 65 ane oswa plis, kèk moun ki
poko gen laj 65 ane epi ki gen andikap, ak moun ki gen maladi ren ki nan dènye etap
(anjeneral ensifizans renal pèmanan ki lakòz moun nan bezwen sou dyaliz oswa fè yon grèf
ren). Moun ki gen Medicare kapab resevwa pwoteksyon sante Medicare yo nan Original
Medicare oswa nan yon plan swen sante kontwole.
Medicare Appeals Council / Komite Kontestasyon Medicare: Ajans ki fè Kontestasyon
Nivo 3 yo, jan sa dekri nan Chapit 9 la.
Medicare-covered services and items / Sèvis ak atik ki garanti nan Medicare: Sèvis ak
atik ki garanti nan Pati A ak Pati B Medicare. Tout plan sante Medicare, tankou GuildNet
Gold Plus FIDA Plan, dwe garanti tout sèvis ak atik ki garanti nan PatiA ak PatiB Medicare.
Medicare Part A/ Pati A Medicare: Pwogram Medicare ki garanti pifò swen sante ki nesesè
pou rezon medikal nan lopital, nan kay retrèt espesyalize, nan kay, ak nan lospis.
Medicare Part B / Pati B Medicare: Pwogram Medicare ki garanti sèvis (tankou tès nan
laboratwa, operasyon, ak vizit nan klinik doktè) ak materyèl (tankou chèz-woulant ak kad pou

Si ou gen kesyon, tanpri rele GuildNet Gold Plus FIDA Plan nan nimewo1-800-815-0000, Lendi
jiska Dimanch, ant 8am rive 8pm. Moun ki sèvi avèk TTY/TDD, tanpri rele 711. Koutfil la gratis. Pou
jwenn plis enfòmasyon, ale sou sitwèb www.guildnetny.org.
237

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 12: Definisyon mo enpòtan yo

mache) ki nesesè pou rezon medikal pou trete yon maladi oswa yon pwoblèm medikal. Pati
B Medicare garanti anpil sèvis pou prekosyon ak sèvis depistaj tou.
Medicare Part C / Pati C Medicare: Pwogram Medicare ki pèmèt konpayi asirans prive yo
bay avantaj Medicare nan yon Plan Medicare Advantage.
Medicare Part D / Pati D Medicare: Pwogram avantaj Medicare pou medikaman sou
preskripsyon. (Nou rele pwogram sa a “Pati D” pou pi kout.) Pati D garanti medikaman sou
preskripsyon pou pasyan ki pa entène, vaksen, ak kèk materyèl ki pa garanti nan Pati A
oswa Pati B Medicare oswa Medicaid.GuildNet Gold Plus FIDA Plan gen Pati D Medicare
ladan.
Medicare Part D drugs / Medikaman Pati D Medicare: Medikaman ki kapab garanti anba
Pati D Medicare. Kongrè a te retire espesifikman kèk kategori medikaman nan pwoteksyon
an kòm medikaman Pati D. Medicaid ka garanti kèk nan medikaman sa yo.
Network pharmacy / Famasi ki nan rezo a: Yon famasi ki dakò pou egzekite preskripsyon
yo pou Patisipan Plan nou an. Nou rele yo “famasi ki nan rezo a” paske yo dakò pou travay
avèk nou. Nan pifò ka yo, medikaman sou preskripsyon ou yo garanti sèlman si ou achte yo
nan famasi ki nan rezo plan nou an.
Network provider / Pwofesyonèl swen sante rezo a: “Pwofesyonèl swen sante” se tèm
jeneral nou sèvi pou doktè, enfimyè, ak lòt moun ki ba ou sèvis ak swen sante. Tèm nan gen
ladan tou lopital, ajans sante nan kay, klinik, ak lòt kote ki ba ou sèvis swen sante, ekipman
medikal, ak sèvis ak sipò pou lontan. Medicare ak Eta a ba yo lisans oswa sètifika pou yo
bay sèvis swen sante. Nou rele yo “pwofesyonèl swen sante rezo a” lè yo dakò pou travay
avèk plan sante a, aksepte peman nou, epi pa fè Patisipan nou yo peye yon kantite lajan
siplemantè. Pandan ou se yon Patisipan Plan nou an, ou dwe sèvi avèk pwofesyonèl swen
sante rezo a pou resevwa sèvis ak atik ki garanti yo, sof anba kèk kondisyon tankou na ka
yon ijans oswa yon swen sante ki nesesè annijans. Pwofesyonèl swen sante rezo a rele
“pwofesyonèl swen sante plan an” tou.
Nursing home or facility / Kay retrèt:Yon kote ki bay swen sante pou moun ki pa kapab
resevwa swen sante yo lakay yo men ki pa bezwen nan lopital.
Organization determination / Desizyon òganizasyon an: GuildNet Gold Plus FIDA Plan fè
yon desizyon òganizasyon lè li, oswa youn nan pwofesyonèl swen sante li yo, pran yon
desizyon sou si sèvis yo ak atik yo garanti oswa sou kantite lajan ou gen pou peye pou sèvis
ak atik ki garanti yo. Desizyon òganizasyon an rele “desizyon sou pwoteksyon”" nan tiliv
enfòmasyon sa a. Chapit 9 la eksplike kijan pou mande nou yon desizyon sou pwoteksyon
an.
Original Medicare (traditional Medicare or fee-for-service Medicare) / Original Medicare
(Medicare tradisyonèl oswa Medicare pou depans pou sèvis): Se gouvènman federal la
ki ofri Original Medicare. Dapre Original Medicare, yo garanti sèvis Medicare lè yo peye

Si ou gen kesyon, tanpri rele GuildNet Gold Plus FIDA Plan nan nimewo1-800-815-0000, Lendi
jiska Dimanch, ant 8am rive 8pm. Moun ki sèvi avèk TTY/TDD, tanpri rele 711. Koutfil la gratis. Pou
jwenn plis enfòmasyon, ale sou sitwèb www.guildnetny.org.
238

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 12: Definisyon mo enpòtan yo

doktè, lopital, ak lòt pwofesyonèl swen sante nan kantite lajan Kongrè a deside. Ou kapab
ale wè nenpòt doktè, nan nenpòt lopital, oswa wè nenpòt lòt pwofesyonèl swen sante ki
aksepte Medicare. Original Medicare gen de pati: Pati A (asirans pou lopital) ak Pati B
(asirans medikal). Original Medicare disponib tout kote nan Etazini. Si ou pa vle nan GuildNet
Gold Plus FIDA Plan, ou kapab chwazi Original Medicare.
Out-of-network pharmacy / Famasi ki pa nan rezo a: Yon famasi ki pa dakò pou travay
avèk GuildNet Gold Plus FIDA Plan pou kowòdone oswa pou bay medikaman ki garanti yo
pou Patisipan GuildNet Gold Plus FIDA Plan. GuildNet Gold Plus FIDA Plan pa garanti pifò
medikaman ou resevwa nan famasi ki deyò--rezo a, sof si kèk kondisyon aplike.
Out-of-network providerorOut-of-network facility / Pwofesyonèl swen sante ki pa nan rezo a
oswa sant medikal ki pa nan rezo a: Yon pwofesyonèl swen sante oswa yon sant medikal
GuildNet Gold Plus FIDA Plan pa ni anplwaye, ni posede, ni opere epi li pa gen kontra pou bay sèvis
ak atik ki garanti pou Patisipan GuildNet Gold Plus FIDA Plan. Chapit 3 bay eksplikasyon sou
pwofesyonèl swen sante ak sant medikal ki deyò rezo a.Ou ka wè pwofesyonèl swen sante ki pa
nan rezo nou an pou resevwa sèvis ou te konn resevwa avèk pwoteksyon Original Medicare ou.Ou
pa bezwen pèmisyon Plan an pou resevwa sèvis Medicare nan menpwofesyonèl swen sante ki pa
nan rezo nou an.Tanpri sonje: Si ou pran sèvis nan men yon pwofesyonèl swen sante ki deyò rezo
a, pwofesyonèl swen sante a dwe kalifye pou patisipe nan Medicare. Nou pa kapab peye yon
pwofesyonèl swen sante ki pa kalifye pou patisipe nan Medicare. Si ou pran sèvis nan men yon
pwofesyonèl swen sante ki pa kalifye pou patisipe nan Medicare, ou dwe peye tout depans yo pou
sèvis ou resevwa a. Pwofesyonèl swen sante yo dwe fè ou konnen si yo kalifye pou patisipe
nan Medicare.
Part A / Pati A: Gade “Pati A Medicare.”
Part B / Pati B: Gade “Pati B Medicare.”
Part C / Pati C: Gade “Pati C Medicare.”
Part D / Pati D: Gade “Pati D Medicare.”
Part D drugs / Medikaman Pati D: Gade “Medikaman Pati D Medicare.”
Partial/MLTC Plan / Plan Pasyèl/MLTC: Yon pwogram plan swen sante kontwole Medicaid
ki disponib pou moun ki kalifye kòm yon lòt mwayen parapò ak Pwogram FIDA pou sèvis ak
sipò pou lontan (LTSS) Medicaid.
Participant (Participant of our plan, or plan Participants) / Patisipan (Patisipan plan
nou, oswa Patisipan plan an): Yon moun ki gen Medicare ak Medicaid epi ki kalifye pou
resevwa sèvis ak atik ki garanti yo avèk Pwogram FIDA, ki antre nan GuildNet Gold Plus
FIDA Plan, epi ki enskripsyon li Sant pou Sèvis Medicare ak Medicaid [Centers for Medicare
& Medicaid Services (CMS)] ak Eta a konfime.

Si ou gen kesyon, tanpri rele GuildNet Gold Plus FIDA Plan nan nimewo1-800-815-0000, Lendi
jiska Dimanch, ant 8am rive 8pm. Moun ki sèvi avèk TTY/TDD, tanpri rele 711. Koutfil la gratis. Pou
jwenn plis enfòmasyon, ale sou sitwèb www.guildnetny.org.
239

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 12: Definisyon mo enpòtan yo

Participant Handbook and Disclosure Information / Tiliv Enfòmasyon pou Patisipan ak
Enfòmasyon pou Divilge: Dokiman sa a, ansanm avèk fòm enskripsyon ou ak nenpòt lòt
dokiman siplemantè, kondisyon siplemantè, oswa lòt pwoteksyon ki pa obligatwa ou chwazi,
ki eksplike pwoteksyon ou, sa nou dwe fè, dwa ou, ak sa ou dwe fè lè ou se yon Patisipan
Plan nou an.
Participant Services / Sèvis pou Patisipan: Yon depatman andedan Plan nou an ki
responsab pou reponn kesyon ou yo sou patisipasyon ou, avantaj yo, doleyans yo, ak
kontestasyon yo. Gade Chapit 2 a pou jwenn enfòmasyon sou jan pou kontakte Sèvis pou
Patisipan yo.
Person-Centered Service Plan (PCSP) / Plan Sèvis ki Konsantre sou Moun: Yon plan
pou ki sèvis ak atik w ap resevwa, jan w ap resevwa yo, ak objektif swen sante ou. Se Ekip
Entè-Disiplinè [Interdisciplinary Team (IDT)] ou ki devlope PCSP ou avèk patisipasyon ou.
Point-Of-Service (POS) Plan / Plan Pwen Sèvis: Nan kèk plan, ou kapab ale deyò rezo a
pou resevwa kèk nan sèvis yo, anjeneral pou yon pi gwo pri. Sa rele yon HMO ki gen yon
chwa pou pwen sèvis (POS).
Primary Care Provider (PCP) / Pwofesyonèl Swen Sante Prensipal: Doktè prensipal ou
oswa lòt pwofesyonèl swen sante ki responsab pou bay anpil sèvis swen sante pou
prekosyon ak sèvis swen sante prensipal ak atik. PCP ou ap yon pati nan Ekip Entè-Disiplinè
[Interdisciplinary Team (IDT)] ou si ou chwazi sa. Si IDTou se PCP ou ap patisipe nan
devlopman Plan Sèvis ki Konsantre sou Moun [Person-Centered Service Plan (PCSP)] ou,
pou fè detèminasyon sou pwoteksyon sou sèvis ak atik yo mande pou ou oswa ou mande,
epitou pou apwouve otorizasyon pou sèvis ak atik k ap fè pati PCSP ou. PCP ou ka se yon
doktè premye swen, yon enfimyè pratisyen, oswa yon asistan doktè. Pou jwenn plis
enfòmasyon, gade Chapit 3.
Prior authorization / Otorizasyon davans: Apwobasyon ki nesesè anvan ou kapab
resevwa kèk nan sèvis, atik, oswa medikaman ki garanti yo. Kèk sèvis, atik, ak medikaman
garanti sèlman si GuildNet Gold Plus FIDA Plan, IDT ou, oswa yon lòt pwofesyonèl swen
sante espesyal otorize yo pou ou.Sèvis ak atik garanti ki bezwen otorizasyon davans yo
make nan Tablo Atik ak Sèvis ki Garanti yo nanChapit 4 la. Kèk medikaman garanti sèlman
si ou resevwa otorizasyon davans GuildNet Gold Plus FIDA Plan oswa IDT ou. Medikaman
garanti yo ki bezwen otorizasyon davans make nan Lis Medikaman ki Garanti yo.
Program of All-Inclusive Care for the Elderly (PACE) / Pwogram Swen Sante Konplè
pou Granmoun Aje: Yon pwogram plan swen sante kontwole Medicare ak Medicaid ki
disponib pou moun ki kalifye kòm yon lòt mwayen pou Pwogram FIDA.Tanpri gade Chapit 10
la pou jwenn plis enfòmasyon sou jan pou chwazi PACE.
Quality improvement organization (QIO) / Òganizasyon pou amelyorasyon kalite: Yon
gwoup doktè ak lòt espè swen sante ki ede amelyore kalite swen sante pou moun ki gen
Medicare. Gouvènman federal la peye yo pou yo tcheke ak amelyore swen sante yo bay pou

Si ou gen kesyon, tanpri rele GuildNet Gold Plus FIDA Plan nan nimewo1-800-815-0000, Lendi
jiska Dimanch, ant 8am rive 8pm. Moun ki sèvi avèk TTY/TDD, tanpri rele 711. Koutfil la gratis. Pou
jwenn plis enfòmasyon, ale sou sitwèb www.guildnetny.org.
240

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 12: Definisyon mo enpòtan yo

Patisipan yo. Gade Chapit 2 a pou jwenn enfòmasyon sou jan pou kontakte QIO pou Eta
kote w ap viv la.
Quantity limits / Limit sou kantite: Yon limit sou kantite yon medikaman ou kapab genyen.
Limit yo ka sou kantite medikaman nou garanti pou chak preskripsyon.
Self-directed care / Swen sante endepandan: Yon pwogram ki ba ou fleksibilite pou
chwazi ak kontwole moun k ap ba ou swen. Oumenm (oswa reprezantan ou) responsab pou
rekrite, pran pou travay, fòme, sipèvize, ak revoke moun k ap pran swen ou yo. Pou jwenn
plis enfòmasyon, gade Chapit 3 ak 4.
Service area / Zòn sèvis la: Yon zòn jewografik kote yon plan sante aksepte Patisipan. Pou
plan ki limite ki doktè ak ki lopital ou kapab ale, anjeneral se zòn kote ou kapab resevwa
sèvis woutin (ki pa pou ijans).GuildNet Gold Plus FIDA Plan ka mande Pwogram FIDA
pèmisyon pou retire ou nan Plan FIDA si ou soti na zòn sèvis Plan FIDA. Pou jwenn plis
enfòmasyon sou zòn sèvis Plan FIDA, gade Chapit 1.
Skilled Nursing Facility (SNF) / Kay Retrèt Espesyalize: Yon kay retrèt ki gen anplwaye
ak ekipman pou bay swen enfimyè espesyalize epi, nan pifò ka yo, sèvis reyabilitasyon
espesyalize ak lòt sèvis sante asosye.
Skilled Nursing Facility (SNF) care / Swen sante nan kay retrèt espesyalize: Swen
enfimyè espesyalize ak sèvis reyabilitasyon yo bay san rete epi chak jou nan yon kay retrèt
espesyalize. Kèk egzanp swen sante nan kay retrèt espesyalize gen ladan terapi fizik oswa
enjeksyon nan venn (IV) yon enfimyè diplome oswa yon doktè kapab bay.
Specialist / Espesyalis: Yon doktè ki bay sèvis swen sante pou yon maladi espesifik oswa
pou yon pati nan kò a.
State Medicaid agency / Ajans Medicaid Eta a: Ajans Medicaid Eta New York se
Depatman Sante Eta New York [New York State Department of Health (NYSDOH)], Biwo
Pwogram Asirans Sante [Office of Health Insurance Programs (OHIP)].
Step therapy / Terapi-pa-etap: Yon règ sou pwoteksyon an ki egzije ou pou eseye yon lòt
medikaman anvan nou garanti medikaman ou mande a.
Urgently needed care / Swen sante ki nesesè annijans: Swen sante ou kapab resevwa
pou yon maladi sibit, yon chòk, oswa yon pwoblèm medikal ki pa yon ijans men ki bezwen
swen touswit. Ou kapab resevwa swen sante ki nesesè annijans nan men pwofesyonèl swen
sante ki pa nan rezo a lè pwofesyonèl swen sante rezo a pa disponib oswa lè ou kapab ale
nan klinik yo.

Si ou gen kesyon, tanpri rele GuildNet Gold Plus FIDA Plan nan nimewo1-800-815-0000, Lendi
jiska Dimanch, ant 8am rive 8pm. Moun ki sèvi avèk TTY/TDD, tanpri rele 711. Koutfil la gratis. Pou
jwenn plis enfòmasyon, ale sou sitwèb www.guildnetny.org.
241

TILIV ENFÒMASYON POU PATISIPAN GuildNet Gold Plus FIDA Plan

Chapit 12: Definisyon mo enpòtan yo

SèvisPatisipan Plan FIDA GuildNet Gold Plus
RELE

1-800-815-0000 Koutfil sa a gratis.
Èdtan yo se Lendi Jiska Samdi, 8am jiska 8pm.
Nou gen sèvis entèprèt gratis pou moun yo ki pa pale
Angle.

TTY

711 Koutfil sa a gratis.
Nimewo sa a se pou moun ki genpwoblèm tande oswa pale.
Ou dwe gen ekipman telefòn spesyal pou rele.
Èdtan yo se Lendi Jiska Samdi, 8am rive 8pm.

FAKS

1-212-769-1621

EKRI

GuildNet Gold Plus FIDA Plan
15 West 65th Street
New York, NY 10023

guildnetinfo@lighthouseguild.org
SITWÈB

www.guildnetny.org

Si ou gen kesyon, tanpri rele GuildNet Gold Plus FIDA Plan nan nimewo1-800-815-0000, Lendi
jiska Dimanch, ant 8am rive 8pm. Moun ki sèvi avèk TTY/TDD, tanpri rele 711. Koutfil la gratis. Pou
jwenn plis enfòmasyon, ale sou sitwèb www.guildnetny.org.
242

15 West 65th Street
New York, NY 10023-6601
Depi lendi jiska dimanch, ant 8 am ak 8 pm
800-815-0000
TTY: 711
www.guildnetny.org

Source Exif Data:

File Type                       : PDF
File Type Extension             : pdf
MIME Type                       : application/pdf
PDF Version                     : 1.6
Linearized                      : No
Author                          : LanguageWorks;CMS
Create Date                     : 2016:12:21 09:24:28-05:00
Modify Date                     : 2016:12:27 10:17:46-05:00
Title                           : 
Has XFA                         : No
Tagged PDF                      : No
XMP Toolkit                     : Adobe XMP Core 5.4-c005 78.147326, 2012/08/23-13:03:03
Metadata Date                   : 2016:12:27 10:17:46-05:00
Creator Tool                    : Adobe Acrobat Pro 10.1.16
Format                          : application/pdf
Creator                         : LanguageWorks;CMS
Document ID                     : uuid:a3883fc8-a3af-4707-8180-d2aad838b2cd
Instance ID                     : uuid:771f3ebb-6011-4561-bad0-62856ee6ee08
Producer                        : Adobe Acrobat Pro 10.1.16
Page Count                      : 258

EXIF Metadata provided by EXIF.tools

Liv Patisipan 2017

Navigation menu

Versions of this User Manual:

Views

Navigation